A. Šercer
Otorinolaringologija II
Klinika
XVIII Strana tijela u otorinolaringologiji
A. Šokcˇic´
1. Uvod
Pod stranim tijelima uha, respiratornih i gornjih digestivnih putova razumijevamo takve
predmete koji se u normalnim prilikama ne nalaze u tim organima.
Strana tijela uha, respiratornih i digestivnih putova dijelimo na endogena i egzogena.
Endogena strana tijela stvaraju se u šupljinama spomenutih organa a egzogena dospiju u te
organe iz izvanjskoga svijeta. Endogena strana tijela mnogo rjedje opažamo od egzogenih.
Egzogena strana tijela dijelimo na živa i neživa, a neživa opet na ona anorganskoga i ona
organskoga porijekla. Medju organskim stranim tijelima potrebno je još razlikovati tijela
vegetabilnog (biljnog) i tijela nevegetabilnog porijekla. Kao posebnu grupu stranih tijela uha,
respiratornih i gornjih digestivnih putova treba još izdvojiti tijela iatrogenog porijekla, tj. ona
koja su posljedica lijecˇnicˇkih intervencija.
Strana tijela uha, respiratornih i gornjih digestivnih putova imaju izvanredno veliko
znacˇenje u svakodnevnoj lijecˇnicˇkoj praksi, jer se veoma cˇesto opažaju, a mogu uzrokovati
ozbiljne, pa cˇak i letalne komplikacije. Zbog toga moramo dobro poznavati simptomatologiju,
dijagnostiku i terapiju ovih stranih tijela. Komplikacije što ih prouzrokuje strano tijelo koje
nije na vrijeme dijagnosticirano i odstranjeno ili koje nastanu zbog nestrucˇnog odstranjivanja,
mogu povuc´i imovinsko-pravnu i krivicˇno-pravnu odgovornost lijecˇnika.
2. Strana tijela zvukovoda
Strana tijela zvukovoda (corpora aliena meatus acustici externi) opažaju se cˇesto. Ona
tamo dospiju slucˇajno, npr. u poljoprivrednih radnika, rudara, mehanicˇara, ili pak budu
namjerno unesena, npr. u djece u igri, u umobolnih osoba; zbog lošeg obicˇaja da se kod
zubobolje, glavobolje i bolova u uhu stavljaju u zvukovod luk, cˇešnjak, kamfor, lišc´e duhana
itd; iz praznovjerja kad se kod bolova želuca stavlja u zvukovod peršunov list ili kada
nerotkinje stavljaju u nj svilu od kukuruza (B. Popovic´) itd.
Kao živa strana tijela možemo, iako rjedje, nac´i u zvukovodu buhe, žohare, stjenice,
noc´ne leptiric´e, komarce, mrave, a veoma rijetko pijavice, stonoge, uholaže i dr. Dista cˇesto
se u zvukovodu opažaju licˇinke raznih muha (myasis auricularis); u Sjevernoj Americi i krpelj
(spinose ear tick), koji je, istina, parazit životinja ali se može nac´i i u cˇovjeka.
Od neživih stranih tijela organskog porijekla možemo nac´i u zvukovodu: razne
sjemenke (graha, kukuruza, pšenice, kave, suncokreta, bundeva, lubenica, dinja i sl.), razne
koštice (trešnje, višnje, šljive i sl.), luk, cˇešnjak, razlicˇne trave, komadic´e cˇacˇkalice ili šibice
1
i dr. Od neživih stranih tijela anorganskog porijekla možemo u zvukovodu nac´i: staklene,
porculanske i metalne kuglice, dugmeta, kamencˇic´e, komadic´e metala, zemlju i sl. Kao
iatrogena strana tijela nadju se u zvukovodu: vata, gaza, odlomljeni komadic´i instrumenata,
talog lijekova i sl.
Endogeno stvaranje stranog tijela u zvukovodu opisano je u literaturi pod nazivom
otolithiasis (Bezold), a pretpostavljalo se da se ono stvara poput drugih endogenih stranih
tijela. Danas se, medjutim, poricˇe moguc´nost endogenog stvaranja stranog tijela u zvukovodu,
jer u njemu ne postoje uvjeti za to.
Strana tijela zvukovoda najcˇešc´e ne uzrokuju vec´e subjektivne smetnje. Zapravo samo
živa strana tijela izazivaju bol u uhu i neprijatno šuštanje zbog micanja. Najcˇešc´e se bolesnici
kod stranog tijela u zvukovodu žale na nagluhost, koja nastaje zbog toga što strano tijelo
potpuno zacˇepi zvukovod ili se oblijepi cerumenom ako nije na vrijeme odstranjeno.
Umjerene bolove c´e uzrokovati strano tijelo ako je pri ulasku u zvukovod ozlijedilo njegovu
stijenku ili bubnjic´, a bolovi c´e se pojacˇavati slijedec´ih dana zbog upalnih promjena. Strano
tijelo u zvukovodu ponekad ne uzrokuje nikakve smetnje i samo tako se može protumacˇiti
cˇinjenica da su u mnogo slucˇajeva strana tijela nadjena u zvukovodu i odstranjena nakon niza
godina (pa i do 50!) pošto su dospjela u zvukovod (Rein, Michel, Politzer i dr). Veoma rijetko
strano tijelo u zvukovodu uzrokuje kašalj, mucˇninu i povrac´anje refleksnim putem preko
ramusa auricularis n. vagi i n. trigeminusa. U starijoj otološkoj i neuropsihijatrijskoj literaturi
opisan je vec´i broj bolesnika s ovakvim poremec´ajima, a medju prvim se opisima navodi kako
je Fabricius Haldanus 1682. godine izlijecˇio neku djevojku, koja je osam godina bolovala od
padavicer, suhog kašlja, anestezije jedne polovice tijela i atrofije lijeve ruke odstranivši joj
staklenu kuglicu iz zvukovoda (Politzer).
Strana tijela zvukovoda vec´inom "ne predstavljaju nikakvu opasnost ni po zdravlje ni
po život bolesnika, premda se ne može rec´i da su potpuno indiferentna, a opasnost po
bolesnika nastupa u onom momentu kada lijecˇnik pocˇne s raznim manipulacijama
pretpostavljajuc´i da su one hitne" (Šercer), tj. kada nestrucˇno odstranjuje strano tijelo.
Dijagnoza stranog tijela u zvukovodu je voma laka, ali se može postaviti samo
otoskopijom. Vec´a strana tijela se nalaze u hrskavicˇnom dijelu zvukovoda, ukoliko nije
pokušavana nestrucˇna ekstrakcija, a manja se mogu nac´i i u kutu izmedju donje stijenke
zvukovoda i bubnjic´a (sinus Meyeri) te se kod nepažljive otoskopije mogu i previdjeti.
Anamnesticˇki podaci su cˇesto puta nepouzdani: bolesnici ponekad i ne znaju za strano tijelo
u zvukovodu, a ponekad opet uporno tvrde (osobito umobolne osobe) da im se u zvukovodu
nalazi strano tijelo i onda kada ga tamo nema. Takve osobe nastojec´i sebi odstrraniti "strano
tijelo" mogu uzrokovati teške povrede ne samo zvukovoda vec´ i srednjeg uha i endokranijuma
(S. Djordjevic´).
Odstranjivanje stranog tijela iz zvukovoda veoma je jednostavan postupak, jer se istom
tehnikom ispiranja kao kod cerumena može odstraniti 99% stranih tijela. Zbog toga svako
strano tijelo zvukovoda treba pokušati odstraniti ispiranjem. Ispiranje zvukovoda je
kontraindicirano ako postoji ruptura bubnjic´a ili se sumnja da je ona nastala, te ako se
pouzdano zna da postoji suha perforacija bubnjic´a ili ako je nastala povreda zvukovoda. Tek
ako se strano tijelo iz zvukovoda nije moglo odstraniti ispravno provedenom tehnikom
ispiranja zvukovoda, potrebno je poduzeti odstranjivanje s pomoc´u instrumenata. Strana tijela
2
zvukovoda, osobito ona okrugla ili mala koja se nalaze u sinusu Meyeri, ne smijemo
odstranjivati pincetom, jer se njome ne mogu odstraniti. Ako postoje ma i najmanje teškoc´e
pri odstranjivanju stranog tijela zvukovoda (pomanjkanje licˇnog iskustva ili odgovarajuc´eg
instrumentarija, neuspio pokušaj odstranjivanja prije nego što je pacijent došao lijecˇniku,
nemirno dijete i sl.), ono se mora odstraniti u otorinolaringološkoj ustanovi, a kod djece i u
narkozi. Za odstranjivanje stranih tijela iz zvukovoda konstruiran je cijeli niz instrumenata,
ali su oni mahom nepotrebni, jer zahvat najlakše izvršimo s pomoc´u lupe ili otomikroskopa
i instrumenata za mikrokirurške intervencije. Na ovaj se nacˇin sva strana tijela zvukovoda,
koja se nisu mogla odstraniti ispiranjem, najlakše i najpouzdanije odstranjuju i ujedno cˇuvaju
stijenke zvukovoda i bubnjic´. Poslije neuspjelih pokušaja ekstrakcije stranog tijela biljnoga
porijekla iz zvukovoda, treba u zvukovod bolesnika ukapavati tekuc´ine koje c´e sprijecˇiti
bubrenje stranog tijela (npr. Spiritus vini concentrati i sl.).
Živa strana tijela zvukovoda treba uvijek umrtviti prije odstranjivanja. U tu svrhu
možemo upotrijebiti Spiritus vini diluti, kloroform i sl., a ne smiju se upotrebljavati lako
ishlapljive tekuc´ine (Aether sulfuricus, chloraethyl i sl.) jer se njima može podražiti
vestibularni apart. Posebno je potrebno prije pokušaja odstranjivanje umrtviti licˇinke; za to
se preporucˇuju razlicˇita ulja (Oleum petrae, Oleum terebinthinae i sl.), ali se one najlakše
umrtve kloroformom ili sinteticˇkim benzinom. Licˇinke muha se u zvukovodu opažaju prilicˇno
cˇesto i u nas (Križ, Šercer); na slici se vidi muha i licˇinke koje su odstranjene iz zvukovoda
petogodišnjeg dijeteta.
Izuzetno rijetko je potrebno odstraniti strano tijelo iz zvukovoda operativnim putem,
iako je ovaj nacˇin odstranjivanja preporucˇio i primijenio vec´ Paulus Aeginaeta. Operativnim
putem c´emo strano tijelo odstraniti samo onda kada ekstakcija nije uspjela ni s pomoc´u
najsuvremenijeg mikrokirurškog instrumentarija, kao i onda kad je ono zbog nestrucˇnog
odstranjivanja dospjelo u srednje uho i uzrokovalo gnojne komplikacije. Pristup do stranog
tijela može biti retroaurikularan s djelomicˇnim odstranjivanjem stražnje koštane stijenke
zvukovoda, ili po Lempertovoj metodi endauralne trepanacije, a sasvim izuzetno rijetko c´e
se morati napraviti i radikalna trepanacija (Oertel, Uffenorde, Voss i dr).
Ma koliko da je odstranjivanje stranih tijela iz zvukovoda jednostavan i bezopasan
postupak, vjerojatno ni na jednom polju lijecˇnicˇke djelatnosti nije ucˇinjeno toliko i tako grubih
grešaka kao kod nestrucˇnog odstranjivanja stranih tijela iz zvukovoda (Denker).
U literaturi su opisane brojne komplikacije zbog nestrucˇnog odstranjivanja stranog
tijela zvukovoda: rupture bubnjic´a, odstranjivanje slušnih košcˇica (Hasslauer, Körner),
paralize n. facialisa (Stacke, Kretschmann, Šokcˇic´), odstranjivanje modiolusa (Laurens),
meningitis suppurative, abscessus cerebri et cerebelli (Sabatier, Lucae, Fränkel, Zaufal, Lewi,
Moos, Pilcher i dr), pa cˇak i arozija a. carotis internae (Szokalszki). U literaturi je opisano
više od 20 smrtnih slucˇajeva zbog endokranijalnih komplikacija poslije nestrucˇnih
odstranjivanja stranih tijela iz zvukovoda (Denker), ali je sigurno da je taj broj i vec´i jer se
ne publiciraju svi slucˇajevi.
Upravo je neshvatljivo da se još i danas ne baš tako rijetko vide komplikacije koje su
nastale nestrucˇnim odstranjivanjem stranih tijela iz zvukovoda a opravdavaju se potrebom
hitne pomoc´i!
3
3. Strana tijela srednjega uha
Ta se strana tijela (corpora aliena cavi tympani) rjedje opažaju. Strano tijelo može
dospjeti u srednje uho zvukovodom, faringotimpanalnom tubom i povredom temporalne kosti.
Najcˇešc´e opažamo strana tijela u srednjem uhu poslije nestrucˇnog odstranjivanja stranih tijela
iz zvukovoda.
Anamnesticˇki su podaci što ih daje sam bolesnik, kod stranih tijela srednjeg uha
nepouzdani, a osobito kod onih koja su dospjela u srednje uho zbog nestrucˇnog odstranjivanja
stranih tijela iz zvukovoda. Simptomi stranog tijela srednjeg uha jesu: bol u uhu, nagluhost
sprovodnog tipa, ruptura bubnjic´a i upala srednjeg uha. Dijagnozu stranog tijela možemo
postaviti sa sigurnošc´u samo kada se ono vidi kroz rupturu bubnjic´a, a nemali broj stranih
tijela u srednjem uhu je dijagnosticiran tek za vrijeme operacije uha zbog gnojnih
komplikacija koje je strano tijelo uzrokovalo.
Kod stranog tijela u srednjem uhu mogu nastati sve egzokranijalne i endokranijalne
komplikacije kao i kod svake druge gnojne upale srednjeg uha, a od negnojnih komplikacija
opažaju se: luksacija slušnih košcˇica, nagluhost i paralize n. facijalisa. Veoma je rijetka
komplikacija tetanus kod stranog tijela srednjeg uha; u jednog je bolesnika nastao pošto je on
stavljao zemlju u uho s namjerom da izazove egzacerbaciju hronicˇne gnojne upale srednjeg
uha (Buc´ic´).
Strana tijela iz srednjeg uha treba odstraniti, i to bilo mikrokirurškim instrumentima
uz pomoc´ otomikroskopa, bilo radikalnom trepanacijom. Metalna strana tijela (gvoždje, cˇelik)
mogu se uspješno odstraniti s pomoc´u elektromagneta (Haab, Hirschberg, Mandic´ i dr).
4. Strana tijela faringotimpanalne tube
Strana tijela faringotimpanalne tube (corpora aliena tubae pharyngotympanicae) se
rijetko opažaju; u literaturi je opisano svega oko 60 slucˇajeva (Mangabeira-Albernaz). Kao
strana tijela faringotimpanalne tube opisani su: komadic´i prelomljenih bužija (Kiesselbach,
Passow, Marx i dr), dijelovi žitarica i raznih trava (Kiesselbach), komadic´i drveta, Ascaris
lumbricoides (Urbantschitsch, Wagenhäuser, Marx) i dr. Simptomi ovih stranih tijela nisu
karakteristicˇni te se ona otkrivaju kod stražnje rinoskopije ili za vrijeme operacija zbog
gnojnih upala srednjega uha (Passow, Mangabeira-Albernaz).
Strano tijelo mastoida (corpus alienum processus mastoidei) opaža se poslije strijelnih
povreda ili fraktura mastoida. Od živih stranih tijela i u nas je opisan ehinokok (Midžor).
Dijagnozu stranih tijela mastoida možemo postaviti rendgenskom snimkom ako se radi o
netransparentnom stranom predmetu, a ostalih samo za vrijeme kirurške obrade povreda
mastoida. Strana tijela mastoid moraju se odstraniti kirurškim putem, jer mogu uzrokovati
endokranijalne gnojne komplikacije.
Strano tijelo piramide (corpus alienum pyramidis) opaža se samo poslije povreda i to
osobito strijelnih. Simptomi ovih stranih tijela zavisit c´e od oštec´enja koja su ona uzrokovala
dok su prodirala do piramide i potrebno ih je odstraniti kirurškim putem jedino ako pricˇinjaju
velike subjektive smetnje ili ako nastanu gnojne komplikacije.
4
5. Strana tijela nosa
Ova strana tijela (corpora aliena meatus nasi communis seu cavi nasi) dospiju u nosne
šupljine kroz nosnice, hoanama ili prilikom povrede. Kroz nosnice dospiju nepažnjom ili
namjerno (npr. kod djeze za vrijeme igre); zatim slucˇajno (npr. zalutali noc´ni leptiric´) ili kao
iatrogena strana tijela (gaza, odlomljeni komadic´i instrumenata i sl.). Kroz hoane stran tijela
dospiju u nosne šupljine za vrijeme povrac´anja ili zbog pareze ili paralize mekog nepca, a
prilikom povrede kao projektili ili sekundarni projektili.
Kao neživa strana tijela anorganskog porijekla opažaju se: staklene, porculanske i
metalne kuglice, kamencˇic´i, dugmeta, sitniji kovani novac i slicˇni predmeti; od stranih tijela
organskog porijekla opažaju se: grah, kukuruz, kava, sjemenke lubenice, dinje, bundeve,
gumice, papiric´i, razne trave, povrac´ena hrana itd., a nadju se i ektopicˇni zubi.
Živa strana tijela rjedje opažamo iako ni ona nisu izvanredna rijetkost. Tako se mogu
vidjeti: crijevni paraziti (Ascaris lumbricoides, A. oxyuris, A. vermicularis), pijavice, licˇinke
raznih muha itd. Pijavice u nosnim šupljinama opisali su vec´ Hipokrat, Galen, Celzo i drugi
klasici, a one se i danas opažaju u južnim evropskim zemljama, zatim u muslimanskim
zemljama, te u srednjoj Aziji i Kini. Licˇinke raznih muha najcˇešc´e se opažaju u bolesnika s
egzulcerisanim tumorima i oboljenjima koja uzrokuju jaki zadah. U literaturi druge polovice
prošlog stoljec´a opisan je velik broj slucˇajeva sa licˇinkama u nosu pod terminom myasis
narium (Seifert). Licˇinke u nosu se u umjerenom klimatskom pojasu rijetko opažaju, pa tako
i kod nas (Šercer), ali su u nekim tropskim zemljama veoma cˇesti slucˇajevi. U nekim
krajevima Sjeverne Amerike se cˇešc´e opažaju licˇinke krpelji (screw-worm), te je, npr., opisan
slucˇaj gdje je samo kod jednog bolesnika odstranjeno 300 takvih licˇinki, a u jednom slucˇaju
su uzrokovale i smrt bolesnika (Thomson-Negus). U Indiji se licˇinke raznih muha cˇešc´e
opažaju, te se za ovo oboljenje upotrebljava i poseban termin "peenash", i one uzrokuju
ulceracije, destrukciju kostiju, krvarenje iz nosa, sepsu, pa cˇak i meningitis (Lahory).
Od endogenih stranih tijela se u nosnim šupljinama opažaju koštani sekvestri, ektopicˇni
zubi i rinoliti. Koštani sekvestri nadju se kod luesa, kronicˇnih osteomijelitisa ili poslije
povreda, a njihova dijagnoza, kao i dijagnoza ektopicˇnih zuba, nije teška. Rinolit (rhinolith
ili ispravnije rhinolithiasis seu calculi nasales) nastaje taloženjem soli na stranom tijelu,
osušenom sekretu ili nakupini bakterija Leptothrix buccalis (Moure). Nije dokazao da radnici
u tvornicama cementa i rudari više naginju stvaranju rinolita, kako se to ranije pretpostavljalo,
kao što nije dokazao ni primarno nastajanje rinolita. Kod kemijskih analiza našlo se da se
rinoliti sastoje od kalcijeva i magnezijeva fostata i karbonata, tragova željeznog i
magnezijevog oksidata i organskih tvari (mucina i proteina). Ove se soli talože iz nosnog
sekreta, suza i upalnog eksudata (Thomson-Negus). Rinoliti se veoma rijetko opažaju u djece,
a u odraslih cˇešc´e u muškaraca nego u žena. Veoma rijetko se opažaju rinoliti istovremeno
u obje nosne šupljine. Najcˇešc´e su teški 10-15 g ali su opisani i od 85 g (Thomson-Negus),
110 g (Botey) i cˇak 116 g (Abu-Jaudethe).
Anamnesticˇki podaci kod stranih tijela u nosnim šupljinama veoma su nepouzdani, a
osobito u djece, koja od straha ne priznaju da su nešto ugurala u nos.
5
Simptomi stranog tijela u nosnim šupljinama su dosta karakteristicˇni: u pocˇetku se
bolesnik žali na cˇesto kihanje s pojacˇanom muko-purulentnom sekrecijom iz nosne šupljine
u kojoj se nalazi strano tijelo, zatim na otežano disanje, glavobolju i anozmiju. Ako se strano
tijelo zadrži dulje vremena u nosnoj šupljini, sekrecija postaje gnojna i fetidna, nerijetko i
sukrvava. Bolesnik se žali i na subjektivni osjec´aj neugodnog zadaha u nosu a kod djece se
cˇešc´e nalaze u nosnici ragade i na gornjoj usni piodermija.
Dijagnoza stranog tijela u nosnim šupljinama redovito nije teška: vec´a strana tijela se
nalaze izmedju prednjeg pola donje nosne školjke i septuma, manja u donjem nosnom
hodniku, a poslije neuspjelih pokušaja ekstrakcije redovno u srednjem nosnom hodniku ili
stražnjem dijelu donjeg nosnog hodnika. Na strano tijelo u nosnim šupljinama treba uvijek
sumnjati ako se nadje fetidna sekrecija, pa zbog toga treba sluznicu anestezirati 5-10% Solutio
cocaini hydrochlorici (kod djece se to sredstvo ne smije upotrijebiti, vec´ samo 2% Solutio
pantocaini) i anemizirati, te odstraniti sav sekret, jer je strano tijelo uvijek obilježeno
sekretom. Kod rinolita se redovno nadje sivo ili mrkocrno hrapavo strano tijelo u
granulacijama. Rendgenska snimka c´e dati pozitivan nalaz samo kod netransparentnih stranih
tijela.
Terapija stranih tijela u nosnim šupljinama je veoma jednostavna: poslije anesteziranja
i anemiziranja sluzne strano se tijelo odstrani odgovarajuc´om kukicom ili hvataljkom. Okrugla
i glatka strana tijela u nosnim šupljinama se ne smiju odstranjivati s pomoc´u pinceta i slicˇnih
instrumenata, jer se njima strano tijelo ne može odstraniti vec´ se samo gurne još dublje u
nosne šupljine. Strano tijelo se iz nosnih šupljina veoma rijetko može odstraniti ispiranjem
i zbog toga se ovaj postupak ne preporucˇuje. U djece treba strano tijelo iz nosnih šupljina
odstranjivati u narkozi ako se ono nalazi u dubini nosnih šupljina ili ako je dijete plašljivo
i nemirno, a osobito se mora paziti da se pri pokušaju ekstrakcije strano tijelo ne gurne u
epifarinks i da ono ne bude aspirirano.
Kod svih stranih tijela u stražnjim dijelovima nosnih šupljina mogu postojati teškoc´e
u odstranjivanju, pa je zbog toga potrebno izvoditi zahvat s obje ruke, i to tako da se
kažiprstom jedne ruke osigura epifarinks a drugom rukom potisne strano tijelo prema natrag
(Šercer). Veoma rijetko je potrebno odstranjivati strano tijelo iz nosnih šupljina rinotomijom.
Živa strana tijela u nosnim šupljinama treba prije ekstrakcije umrtviti, i u tu svrhu se
preporucˇuju razna ulja (Oleum olivarum, O. petrae, Ol. terebinthinae, Paraffinum liquidum
i dr.), ali se to najlakše postiže kloroformom primijenjenim s pomoc´u spraya, kalomelom u
uljanom tamponu (Seiffert) ili sinteticˇnim benzinom. Kod pijavica u nosu Kinezi primenjuju
ekstrakt jedne biljke, ali se umjesto toga može upotrijebiti poslije anestezije sluznice i
kuhinjska sol u prahu jer su pijavice na nju jako osjetljive i odmah se odlijepe.
Odstranjivanje rinolita iz nosnih šupljina može ponekad biti otežano time što oni
hrapavim ivicama zapinju o sluznicu. Zbog toga ih treba prvo zdrobiti i odstraniti u
komadima, a ako se ni ovako ne mogu odstraniti, treba ih odstraniti rinotomijom.
Neodstranjena strana tijela u nosnim šupljinama mogu uzrokovati komplikacije. Tako
su opisani recidivirajuc´i erizipel lica, flegmona lica, neprohodnost duktusa nazolakrimalisa i
empijem suzne vrec´ice. Kao rijetke komplikacije kod stranih tijela u nosnim šupljinama
opisani su tetanus i meningitis. Rinoliti mogu uzrokovati perforaciju nosnog septuma, atrofiju
6
nosnih školjki, prodiranje prema nazalnim sinusima (Maksimovic´), perforaciju tvrdog nepca,
sepsu i dr.
6. Strana tijela nazalnih sinusa
Ova se strana tijela mogu opažati u svakom od nazalnih sinusa, ali razmjerno rijetko.
Od anorganskih stranih tijela najcˇešc´e se opažaju projektili, rjedje kamencˇic´i i sl., od
organskih komadic´i drveta, koštani sekvestri poslije frakture ili kod kronicˇnog osteomijelitisa,
ektopicˇni zubi i sl. Sva strana tijela najcˇešc´e dospiju u nazalne sinuse za vrijeme povrede, a
rijetko iz nosnih šupljina. Razmjerno su cˇesta strana tijela u maksilarnim sinusima iatrogenog
porijekla: korijen zuba ili cijeli zub koji budu utisnuti u sinus za vrijeme pokušaja ekstrakcije,
zatim komadic´i gaze, odlomljeni komadic´i instrumenata i sl. Od živih stranih tijela se u
nazalnim sinusima opažaki licˇinke raznih muha i Echinococcus (Seiffert, Aboulker). Rinoliti
se kao endogena strana tijela u nazalnim sinusima rijetko opažaju; opisano je 15 slucˇajeva
rinolita u maksilarnim sinusima (Brain). Kao strana tijela u nazalnim sinusima mogu se
smatrati i osteomi kojima je prekinuta peteljka na kojoj su rasli (Eckert-Möbius). Strano tijelo
se u nazalnim sinusima rijetko inkapsulira i znatno cˇešc´e uzrokuje gnojnu upalu, koja može
dovesti do eksteriorizacije upale i komplikacija.
Dijagnoza stranog tijela u nazalnim sinusima može biti teška. Anamnesticˇki podaci su
veoma nepouzdani, rendgenski nalaz je pozitivan samo kod netransparentnih stranih tijela, i
klinicˇkom slikom dominiraju simptomi kronicˇne gnojne upale.
Terapija stranih tijela nazalnih sinusa je iskljucˇivo operativna. Operacija je indicirana
cˇak i onda ako se samo sumnja na postojanje stranog tijela u kojem sinusu, i njome se mora
istodobno sanirati i kronicˇna upala zahvac´enog sinusa. Neodstranjena strana tijela, osobito
cˇeonih sinusa i ethmoidnih c´elija, mogu uzrokovati gnojne endokranijalne i orbitalne
komplikacije.
7. Strana tijela ždrijela
Strana tijela ždrijela možemo - s obzirom na lokalizaciju, simptomatologiju,
dijagnostiku i terapiju - podijeliti na strana tijela epifarinksa, mezofarinksa i hipofarinksa.
Strana tijela epifarinksa (corpora aliena epipharyngis) dosta se rijetko opažaju.
Strano tijelo može dospjeti u epifarinks iz mezofarinksa, iz nosnih šupljina, pa povredom ili
faringotimpanalno tubom. Od anorganskih stranih tijela opažaju se: projektili, metalne žice,
manji komadi kovanog novca, naprstak i sl; od predmeta organskog porijekla: komadic´i
drveta, žitno osje (Wilson), guma za žvakanje i sl; od živih stranih tijela najcˇešc´e se opažaju
pijavice (Sudaka, Hajek, Irvine, Salvadori, Pejic´ i dr). Samo Navarro je u Španjolskoh opisao
145 slucˇajeva pijavica u epifarinksu. Od iatrogenih stranih tijela opažani su odlomljeni komadi
adenotoma.
Simptomi stranog tijela epifarinksa jesu brojni, ali nisu karakteristicˇni: otežano disanje
na nos s pojacˇanom i, nerijetko, fetidnom sekrecijom iz nosnih šupljina, povišena temperatra,
bol pri gutanju, akutna tubarna opstrukcija i akutna gnojna upala srednjeg uha. Pijavice u
7
epifarinksu pored navedenih simptoma izazivaju povremeno krvarenje iz nosa i epifarinksa,
koje može uzrokovati težu anemiju.
Dijagnozu stranog tijela epifarinksa možemo postaviti stražnjom rinoskopijom,
palapcijom i rendgenskom snimkom ukoliko se radi o netransparentnom stranom tijelu.
Strana tijela iz epifarinksa odstranjujemo u lokalnoj anesteziji ili narkozi s pomoc´u
odgovarajuc´ih savinutih instrmenata, ali se pri tome mora paziti da bolesnik ne aspirira ili ne
proguta strani predmet. Rijetko c´e biti potrebno odstranjivati strao tijelo operativnim putem,
i u tom slucˇaju se preporucˇuje transpalatinalni pristup to epifarinksa (Prˇecechteˇl, Wilson i dr).
Ekstrakcija pijavica izvodi se na isti nacˇin kao i ekstakcija pijavica iz nosnih šupljina.
Strana tijela mezofarinksa (corpora aliena mesopharyngis). Strana tijela dospiju u
mezofarinks gutanjem, nepažnjom, povredom ili pak nastaju endogeno. Od anorganskih
stranih tijela opažaju se: igle, cˇavli, zubrske igle, proteze, u djece vec´e igracˇke, kovani novac
i sl; od organskih: tanke, dugacˇke i oštre kosti kao što su pilec´e ili riblje kosti, komadic´i
drveta, dlacˇice od zubnih cˇetkica i sl; od živih stranih tijela opažaju se pcˇele i ose, a
endogeno se stvaraju tonziloliti (tonsillolithiasis).
Strana tijela mezofarinksa mogu uzrokovati teške komplikacije i to osobito ona koja
su povrijedila retrofaringealna tkiva (Jackson, Ittkin-Sedlezky, Arnold-Som, i dr) ili
parafaringealna tkiva, gdje mogu uzrokovati flegmone (Šercer), cˇak i s letalnim ishodom
(Portmann-Claverie). Pcˇele ili ose koje ulete u ždrijelo mogu svojim ubodom prouzrokovati
jaki edem, i tada je potrebno provesti traheotomiju. Manja strana tijela mogu dospjeti u
tonzilarne lakune i uzrokovati intratonzilarne i peritonzilarne apscese.
Kod stranih tijela mezofarinksa anamnesticˇki su podaci nepouzdani. Bolesnici cˇesto
puta ne znaju o kakvom se predmetu radi i da li je uopc´e zastao, vec´ samo misle da im se u
ždrijelu nalazi strano tijelo. Bolesnici sa stranim tijelom ždrijela žale se na bolove i smetnje
pri gutanju, ali lokalizacija bola nije pouzdana, osim što ispravno oznacˇuju stranu na kojoj
se strano tijelo nalazi (Šercer).
Dijagnoza stranog tijela mezofarinksa može biti veoma laka, ali i veoma teška.
Ponekad se strano tijelo vidi i lako odstrani, a ponekad ga je veoma teško pronac´i. Oštra
strana tijela mogu se zabosti na svakom mjestu u sluznicu mezofarinksa, ali se naješc´e nalaze
u palatinalnim tonzilama, lingvalnoj tonzili, tonzilolingvalnoj brazdi i valekulama. Sasvim
mala strana tijela mogu se zabosti u tonzilarne lakune, zbog cˇega se teško mogu vidjeti, no
ima više nacˇina da se ucˇine vidljivima. Tako se preporucˇuje premazivanje ždrijela
metilenskim plavilom, koje oboji sadržaj lakune plavo, dok se strano tijelo (npr. kost i sl) ne
oboji, ili se bolesniku daje sok od resnica (fructus myrtilli), koji kost oboji tamnomodrom
bojom pa se ona može lakše zapaziti i odstraniti (Imhofer, Mašek). Gdjekad se ni
najbrižljivijim pregledom ne može pronac´i strano tijelo ždrijela, pa je potrebno izvršiti
digitalnu palpaciju (Denker, Šercer), ali ona mora biti veoma pažljivo provedena i uz dobru
anesteziju kako se ne bi palpacijom povrijedilo ždrijelo.
Strano tijelo mezofarinksa mora se odstraniti, ali se odstranjivanje smije vršiti samo
pod kontrolom oka. Za odstranjivanje se mogu primijeniti dugacˇke pincete ili hvataljke. Ako
8
je strano tijelo povrijedilo sluznicu ždrijela, treba odmah bolesniku propisati vec´e doze
antibiotika sa širokim spektrom djelovanja, a ako nastane retrofaringealna i parafaringealna
flegmona, mora se pristupiti kirurškoj terapiji, kako bi se sprijecˇilo nastajanje sepse ili širenje
flegmone u medijastinum i endokranijum.
Strana tijela hipofarinksa (corpora aliena hypopharyngis). Strano tijelo dospije u
hipofarinks najcˇešc´e gutanjem, a kao najvažniji razlozi da ono u hipofarinksu zastane navode
se: paraliza faringealne muskulature, nepažnja kod jela i glomaznost stranog tijela. Najcˇešc´e
zastaju razne oštre kosti, metalni predmeti, zubarske igle, veliki zalogaji hrante itd.
Anamnesticˇki podaci su kod stranog tijela hipofarinksa nepouzdani a ponekad ih je
zbog brzine odvijanja komplikacija uopc´e nemoguc´e uzeti. Simptomi stranog tijela
hipofarinksa zavise u prvom redu od njegove velicˇine.
Manja strana tijela najcˇešc´e zastaju u sinusu piriformisu, te uzokuju bol kod gutanja,
a ako bude povrijedjena sluznica, nastaje emfizem i flegmona vrata. Veoma alarmantan
simptom je povišena temperatura s tresavicama. Dijagnozu stranog tijela hipofarinksa
postavljamo indirektnom ili direktnom laringoskopijom odnosno hipofaringoskopijom. Kao
najbolja metoda preporucˇuje se indirektna laringoskopija po v. Eickenu. U svakom slucˇaju
sumnje na strano tijelo hipofarinksa treba uz veoma dobru anesteziju sluznice, pregledati oba
sinusa piriformisa i retrokrikoidni prostor, jer se strano tijelo upravo na tim mjestima najcˇešc´e
zadrži. Strano tijelo hipofarinksa smije se odstranjivati samo pod kontrolom oka i
odgovarajuc´im hvataljkama. Odstranjivanjem stranog tijela naslijepo i neprikladnim
instrumentima mogu nastati teške povrede i letalne komplikacije, a kod pokušaja vadjenja
oštrih tijela prstima mogu se ona ugurati i u respiratorne putove. Ako je strano tijelo
uzrokovalo ma i najmanju povredu sluznice, moraju se bolesniku što prije pocˇeti davati velike
doze antibiotika sa širokim spektrom djelovanja i, da ne bi uzimao hranu per vias naturales,
kroz nekoliko dana umjetno ga hraniti. Kod pojave flegmone na vratu mora se što prije
napraviti mediastinotomia collaris kako be se sprijecˇilo širenje flegmone u torakalni
medijastinum.
Voluminozna strana tijela hipofarinksa (najcˇešc´e veliki zalogaji slanine, pecˇene prasec´e
kožice i sl) nerijetko zastaju u hipofarinksu i to osobito kod starijih osoba sa slabim zubalom,
kod alkoholicˇara, pri pohlepnom gutanju neprožvakane hrane i kod paralize faringealne
muskulature. Strano tijelo zbog svoje velicˇine ne može proc´i kroz prvo fiziološko suženje
jednjaka, vec´ se jednim dijelom nalazi u tom suženju i iznad njega, a drugim dijelom
djelomice ili potpuno prekrije aditus ad laryngem. Simptomi ovakva stranog tijela hipofarinksa
uvijek su dramaticˇni: bolesnik najcˇešc´e za vrijeme jela pada kao pokošen i gubi svijest, pa
ako mu se najhitnije ne pruži pomoc´, nastaje ugušenje i tzv. bolus-smrt. Takav uzrok smrti
bio je poznat još u anticˇkoj medicini, a i danas se, ne baš tako rijetko, pri sudsko-medicinskoj
obdukciji nadje strano tijelo hipofarinksa kao uzrok smrti. Bolesnika može spasiti od sigurne
smrti samo najhitnija intervencija, tj, digitalna ekstrakcija stranog tijela i umjetno disanje.
Medjutim, ovako unesrec´enima hitna se pomoc´ veoma rijetko pruži na vrijeme. Najcˇešc´e se
u pružanju pomoc´i napravi ono najgore, jer unesrec´enog obicˇno polože na ledja pa mu zbog
gubitka svijesti pad donje vilice i korijena jezika uzrokuje potpunu opstrukciju putova za
disanje.
9
8. Strana tijela larinksa, traheje i bronha
Strana tijela najcˇešc´e dospiju u larinks, traheju i bronhe aspiracijom, mnogo rjedje
povredom, a vec´ veoma rijetko nastaju endogenim stvaranjem. Strana tijela se aspiriraju iz
raznih razloga, a kao najšc´i se navode: 1. nepažnja bolesnika ili njegove okoline, ukoliko se
radi o djeci; 2. neznanje da se strani predmet može udahnuti; 3. profesionalni razlozi; 4.
slabljenje ili pomanjkanje laringealnog zaštitnog mehanizma; 5. oblik, velicˇina i izgled stranog
tijela.
Od stranih tijela anorganskog porijekla opažaju se u larinksu, traheji i bronhima:
metalni predmeti koji mogu biti aspirirani zbog svoje velicˇine (male igracˇke, kovani novac,
igle, cˇavli itd), komadic´i stakla, staklene kuglice, kamencˇic´i i sl. Od stranih tijela organskog
nevegetabilnog porijekla opažaju se: kosti, papiric´i i sl, a od tijela vegetabilnog porijekla:
grah, kukuruz, sjemenke žitarica, koštice trešnje, višnje, ljive, zrno kave, kikiriki, sjemenke
lubenice, dinje, bundeve, suncokreta i sl. Vegetabilna strana tijela uzrokuju najjacˇu reakciju
sluznice na strano tijelo i ona su prognosticˇki najozbiljnija strana tijela traheje i bronha.
Reakcija sluznice se ocˇituje u jakom edemu sluznice i jakoj mukoznoj sekreciji; tako nastaje
vegetabilni traheobronhitis, koji je veoma burna reakcija sluznice traheobronhijalnog stabla
na etericˇna ulja sadržana u sjemenkama (Soulas) a, možda, i alergicˇna reakcija (Jackson).
Vegetabilni traheobronhitis jakom sekrectijom stvara najpovoljnije uslove za bubrenje stranih
tijela i pogoršava prognozu bolesnika quoad vitam.
Živa strana tijela, kao npr. noc´ni leptiric´i, Ascaris lumbricoides (poslije povrac´anja,
kod djece, pcˇele, ose i sl, opažaju se rijetko. Od živih stranih tijela u larinksu i traheji naješc´e
se opisuje pijavica, i to u južnim evropskim, u muslimanskim, i nekim azijskim zemljama.
Pijavica je kao strano tijelo larinksa opažana i kod nas (Fotic´), ali se u spomenutim zemljama
opaža razmerno cˇesto. Tako je npr. Navarro opisao u Španjolskoj 313 slucˇajeva pijavica u
larinksu i 10 slucˇajeva u traheji! Kao najvažniji razlog zbog kojeg pijavice dospiju u
respiratorne puteve navodi se narodno vjerovanje, osobito u muslimanskim krajevima, da je
svaka tekuc´a voda pogodna za pic´e, pa se tako pije voda u kojoj se nalaze pijavice, odnosno
njihova jajašca.
Endogenim stranim tijelima smatramo bronhiolite i pneumolite, ali se oni rijetko
opažaju. Kao endogeno strano tijelo mogle bi se uzeti i kazeozne mase koje kroz perforacije
dospiju u bronhe iz traheobronhalnih kazeozno promijenjenih tuberkuloznih žlijezda.
Patološke promjene u larinksu, traheji, bronhima i pluc´ima ovise o mjestu na kojem
je strano tijelo zastalo, o njegovoj velicˇini, vrsti i obliku, o vremenu koje je prošlo od
aspiriranja i o spazmu onoga dijela respiratornog puta u kojem se strano tijelo zaglavilo.
Simptome stranih tijela larinksa, traheje i bronha dijele prema vremenu nastanka i
prema dijelu respiratornog puta u kojem je strano tijelo zastalo.
Prema vremenu nastanka po Jacksonu se simptomi stranih tijela larinka, traheje i
bronha dijele:
1. na simptome prvog manifestnog stadija ili inhalatorne faze, a to su: jaki kašalj,
osjec´aj gušenja, povrac´anje, nerijetko kratkotrajan gubitak svijesti s popuštanjem sfinktera
10
vezike urinarije i cijanoza. Ovi su simptomi vec´inom toliko dramaticˇni da se za njih s punim
pravom primjenjuje izraz trahealna drama (Soulas);
2. na simptome prvog latentnog stadija, koji nastaju po smirenju simptoma prvog
manifestnog stadija. Ovi su simptomi karakteristicˇni prema tomu da li se strano tijelo zadržalo
u larinksu, traheji ili bronhima. Oni su vec´inom diskretni, pa se zbog toga nerijetko postavlja
pitanje da li jest ili nije nastala aspiracija stranog tijela ili da li ga je bolesnik iskašljao;
3. na simptome drugog manifestnog stadija ili stadija ranih komplikacija, koji se
javljaju 12-24 sata poslije aspiracije stranog tijela. Simptomi su karakteristicˇni prema tomu
da li je strano tijelo zastalo u larinksu, traheji ili bronhima. Kad se radi o djeci i o
vegetabilnim stranim tijelima simptomi se ranije javljaju i teži su negoli kod stranih tijela
drugog porijekla i u odraslih osoba;
4. na simptome drugog latentnog stadija, koji nastaju ukoliko se komplikacije drugog
manifestnog stadija izlijecˇe. U ovom stadiju se javlja povremeni kašalj i sitna krvarenja iz
respiratornih putova, a kod netransparentnih stranih tijela dobije se i pozitivan rendgenski
nalaz;
5. na simptome trec´eg manifestnog stadija ili stadija kasnih komplikacija. Ovi se
simpomi javljaju poslije krac´eg ili duljeg drugog latentnog stadija, te ne predstavljaju izravne
simptome stranog tijela, vec´ simptome komplikacija koje je ono uzrokovalo.
Simptomi stranih tijela donjih dijelova respiratornih putova karakteristicˇni su prema
tomu da li se strano tijelo nalazi u larinksu, traheji ili bronhima.
Strana tijela larinksa (corpora aliena laryngis) u prvom manifestnom stadiju daju
vec´inom sve simptome traheobronhalne drame, a neposredne posljedice ovise o velicˇini
stranog tijela. Velika strana tijela mogu dospjeti u aditus ad laryngem i uzrokovati naglu smrt;
oštra strana tijela (igle, cˇavli, razne žice i sl) zabodu se u sluznicu larinksa, a manje oštra
(tanke, duge kosti, ljuska od jajeta, komadic´i stakla i sl) zastaju u larinksu iznad glasiljki i
najcˇešc´e se nalaze u medijalnoj liniji. U prvom latentnom stadiju se najcˇešc´e nalazi
promuklost i lako otešcˇano disanje, u drugom manifestnom stadiju nastaje otešcˇano disanje
zbog edema i upale sluznice larinksa. Simptomi su tada vec´inom toliko alarmantni da se zbog
njih potraži lijecˇnicˇka pomoc´. U ovom stadiju diferencijalno-dijagnosticˇki dolaze u obzir:
laryngitis subglottica, difterija, Quinckeov edem larinksa, laryngotracheobronchitis infectiosa,
perichondritis laryngis i slicˇna oboljenja. Ukoliko komplikacije drugog manifestnog stadija
prodju, što se u stvari rijetko dogodi, jer one ili dovedu bolesnika lijecˇniku ili uzrokuju smrt
bolesnika, strano tijelo larinka c´e uzrokovati simptome drugog latentnog stadija, i to
promuklost i vec´e ili manje smetnje u disanju. Diferencijalno-dijagnosticˇki dolaze u obzir:
papillomata laryngis, benigni i maligni tumori, tuberculosis laryngis, gumma laryngis, paralize
laringealnih mišic´a i slicˇna kronicˇna oboljenja. U ovom stadiju se najcˇešc´e opažaju metalna
strana tijela, koja uzrokuju vec´e promjene tek kada oksidiraju. Trajna promuklost prije ili
kasnije primora bolesnika da se podvrgne specijalisticˇkom pregledu i lijecˇenju, pa se strano
tijelo otkrije i odstrani. Zbog toga se komplikacije trec´eg manifestnog stadija (perichondritis
laryngis, stenosis laryngis i sl) izvanredno rijetko opažaju.
11
Strana tijela traheje (corpora aliena tracheae) u prvom manifestnom stadiju uzrokuju
vec´inu simptoma traheobronhalne drame, u prvom latentnom stadiju samo voluminozna strana
tijela svojim pomicanjem od karine do glotisa uzrokuju vrlo karakteristicˇan šum, tzv.
balotman (ballotement, grelottement po Dupuytrenu; Klopfgeräusch po Schrötteru). Taj šum
Šercer usporedjuje s vadjenjem cˇepa iz boce. Balotman je izvanredno važan simptom, jer
njega uzrokuju baš ona strana tijela traheje koja svojim postepenim bubrenjem dovode do
opstrukcije lumena traheje. U drugom manifestnom stadiju voluminozna strana tijela dovode
do ugušenja ako nisu na vrijeme odstranjena, manja i oštra strana tijela uzrokuju kašalj sa
sukrvavom ekspektoracijom. Simptomi drugog manifestnog stadija su tako karakteristicˇni i
dramaticˇni da se bolesnici sa stranim tijelom upuc´uju u bolnicu. Na nesrec´u se to nerijetko
dogadja prekasno, zato što se dijagnoza stranog tijela traheje ne postavlja u pravo vrijeme,
pa takva djeca najcˇešc´e umiru za transporta do bolnice. Ako strano tijelo nije uzrokovalo
letalne komplikacije u drugom manifestnom stadiju, to c´e ono u drugom latentnom stadiju
uzrokovati povremeni jaki kašalj s gnojnom i sukrvavom ekspektoracijom. Ako se strano tijelo
ne odstrani ni u ovom stadiju, ono c´e uzrokovati teške i letalne komplikacije (perforciju
stijenki traheje, ezofagotrahealnu fistulu, mediastinitis acuta suppurative i dr).
Strana tijela bronha (corpora aliena bronchi) u prvom manifestnom stadiju uzrokuju
vec´inu simptoma traheobronhalne drame; u prvom latentnom stadiju ne postoje objektivni
simptomi, osim što se kod auskultacije cˇuje zviždanje pri kraju ekspirija (Jackson). U drugom
manifestnom stadiju nalaze se simptomi bronhalnih i bronhopulmonalnih upala te emfizem
i atelektaza, vec´ prema tome da li je strano tijelo, potpuno, djelomice ili poput ventila
zacˇepilo lumen bronha. U ovom stadiju mogu nastati spontani pneumotoraks i emfizem
medijastinuma. Diferencijalno dolaze u obzir nespecificˇne i specificˇne bronhalne i
bronhopulmonalne upale. Zaljecˇenjem komplikacija drugog manifestnog stadija, strano tijelo
bronha c´e uzrokovati simptome drugog latentnog stadija u kojem su karakteristicˇni recidivi
bronhopulmonalnih upala i sukrvava ekspektoracija. U trec´em manifestnom stadiju javljaju
se komplikacije kod kojih se cˇesto i ne pomišlja na moguc´nost postojanja stranog tijela u
bronhu: asthma bronchale, abscessus pulmonum, bronchiectasiae, gangrena pulmonum,
mediastinitis acuta suppurativa, pyopneumothorax i dr. Nerijetko se bolesnici sa stranim
tijelom godinama lijecˇe od navodne tuberculosis pulmonum ili abscessus pulmonum.
Dijagnozu stranog tijela larinksa, traheje i bronha postavlja se na osnovu
anamnesticˇkih podataka, klinicˇkog, rendgenološkog, laringološkog i traheobronhoskopskog
pregleda.
Anamnesticˇki podaci bolesnika sa stranim tijelom donjih dijelova respiratornog puta
cˇesto puta su nepouzdani, a osobito u djece koja su aspirirala strano tijelo u igri bez kontrole
odraslih osoba. Treba imati na umu da u preko 50% slucˇajeva bolesnik ne zna da li je
aspirirao strano tijelo. Kod djece obicˇno ni roditelji to ne znaju, pa ni prakticˇni lijecˇnik.
Jackson tvrdi, da c´e se cˇesto mladi lijecˇnik u anamnezi prije interesirati za Bangovu bolest,
nego c´e pomisliti na aspirirano strano tijelo. Obicˇno se strana tijela smatraju kuriozitetom u
medicini. Kod male djece refleks kašlja i moc´ ekspektoracije je vrlo slaba. Medjutim, i kod
najmanje sumnje na strano tijelo moraju se poduzeti sve pretrage kako bi se ili iskljucˇilo
postojanje stranog tijela u respiratornom putu ili, u protivnom slucˇaju, kako bi se ono
ˇ ekanje da prakticˇnom lijecˇniku bude dijagnoza potpuno jasna dovodi do toga da
odstranilo. C
se bolesnik kasno upuc´uje u otorinolaringološku ustanovu u kojoj se može strano tijelo
odstraniti.
12
Pri pregledu bolesnika inspekcijom može se nac´i inspiratorni stridor, uvlacˇenje
juguluma i zaostajanje jedne polovine toraksa u disanju. Perkusijom se može nac´i atelektaza
ili emfizem (s iste ili s druge strane pluc´a), kod auskultacije simptom zviždanja pri kraju
ekspiracije, balotman (koji se redovno cˇuje i na udaljenost!) i simptomi bronhalne upale.
Rendgenskim pretragama c´e se nac´i pozitivan nalaz samo kod netransparentnih stranih tijela,
ali se kod skopije mogu nac´i i indirektni simptomi: emfizem, atelektaza, spontani
pneumotoraks, medijastinalni emfizem te Holzknechtov simptom pomicanja medijastinuma
i paradoksalno kretanje dijafragme (pojava da se ona kod inspirija diže umjesto da se spušta).
Kod rendgenskih pregleda se uvijek mora izvršiti skopija pluc´a, jer sama grafija može dovesti
do potpuno pogrešnih zakljucˇaka. Izuzetno c´e se kod stranih tijela bronha morati primijeniti
i bronhografija.
Direktni laringoskopski i traheobronhoskopski pregledi su najvažniji postupci u
dijagnostici stranih tijela donjih respiratornih putova, i ovi pregledi ne smiju izostati ni kod
jednog bolesnika sa sumnjom na strano tijelo. Pored toga ne treba izostaviti ni ezofagoskopiju,
osobito u djece jer i strano tijelo jednjaka može kompresijom traheje uzrokovati simptome
stranog tijela traheje (Šercer). Danas se 99% stranih tijela larinksa, traheje i bronha može
odstraniti direktnom laringoskopijom odnosno traheobronhoskopijom, pa su, prema tomu, one
metode izbora u ekstrakciji stranih tijela. Golema vec´ina stranih tijela može se odstraniti
gornjom ili peroralnom traheobronhoskopijom, a samo je kod voluminoznih stranih tijela koja
se drobe potrebno do navršene cˇetvrte godine vršiti donju traheobronhoskopiju. Kod stranih
tijela bronha trec´eg reda pri ekstakciji se primenjuje kostofrenicˇni bronhoskopski tubus po
Jacksonu uz biplanu rendgensku kontrolu, a samo izuzetno se ona odstranjuju s pomoc´u
elektromagneta ili aspiracijom.
Konzervativna je terapija stranih tijela bezuspješna i njome se strano tijelo ne može
odstraniti, pa prema tomu ona predstavlja vitium artis. Spontano se iskašljava samo 2-4%
stranih tijela, a to je tako nizak postotak da se ne smije uzimati u obzir. Kao što je teški
vitium artis cˇekati da se jave simptomi drugog manifestnog stadija bez moguc´nosti
intervencije u svakom momentu, nije nimalo manja greška davati bolesniku codein, morfij,
sedative i sl, jer oni svojim ublažujuc´im djelovanjem prikrivaju simptome. Primjena
antibiotika je opravdana zato što se s pomoc´u njih smanjuju upalne promjene u
traheobronhalnim putovima i što se njihovom upotrebom u znatnoj mjeri poboljšavaju rezultati
traheobronhoskopskih ekstrakcija.
Tek ako se strano tijelo iz larinksa, traheje i bronha ne može odstraniti ni
najsuvremenijim bronhoskopskim instrumentarijem, dolazi u obzir kirurška terapija. Kod
stranih tijela larinksa primijenit c´emo laringofisuru, kod stranih tijela traheje traheotomiju, a
kod stranih tijela bronha preporucˇuju se bronchotomia anterior (Richard, Richmore, Curtiss
i dr), bronchotomia posterior (Quenu, Schwarz) i pneumotomia; najcˇešc´e se, medjutim,
primenjuje lobectomia (Jackson, Soulas, Mounier-Kuhn, Norris, Papo-Šokcˇic´ i dr), jer njome
ne samo što se odstranjuje strano tijelo vec´ se lijecˇe komplikacije koje je ono uzrokovalo.
9. Strana tijela jednjaka
Stranim tijelom jednjaka (corpus alienum oesophagi) smatra se predmet koji zastane
u jednjaku za vrijeme gutanja, pa tako remeti njegovu funkciju i uzrokuje veoma ozbiljne
komplikacije ako se ne odstrani na vrijeme (Schlemmer). Stranim tijelom jednjaka može
13
postati svaki predmet s kojim cˇovjek dolazi u dodir i za koji postoji ma i najmanja moguc´nost
da se proguta (Jackson).
Strano tijelo dospije u jednjak najcˇešc´e slucˇajno progutano, a samo se rijetko susrec´u
slucˇajevi hotimicˇnog gutanja stranih tijela u psihopata ili samoubojica. Kod gutanja stranih
predmeta utjecˇu slijedec´i faktori: 1. licˇni, kao što su: životna dob, spol, zanimanje i dr.
Poznato je da djeca cˇešc´e gutaju strana tijela nego odrasli, a odrasli opet cˇešc´e u nekim
zanatima (npr. krojacˇice) jer dok rade drže u ustima igle, cˇavle, pribadacˇe i slicˇne predmete.
2. Pomanjkanje zaštitnog mehanizma; npr. u snu, u narkozi, pijanom stanju, epilepticˇnom
napadaju i sl. 3. Psihicˇki faktori: uzbudjenost, strah, smijeh i sl. 4. Medicinski faktori: gutanje
zubarskih igala, zubnih proteza i mostova, i sl. 5. Osobine samoga tijela: velicˇina, oblik, oštri
i šiljati rubovi i sl. i 6. nepažnja, kao najvažniji faktor. Potpuno je tacˇna tvrdnja da bi strana
tijela jednjaka bila izvanredno rijetka kada bi se mislilo na to da se neki strani predmet može
progutati i da on može zastati u jednjaku.
Strano tijelo zastane u jednjaku bilo zbog osobina samoga jednjaka bilo zbog osobina
stranog tijela. Od promjena na jednjaku najvažnije su stenoze (poslije oesophagitis corrosiva,
tumora, kardiospazma, rijetko u plastikom napravljenom jednjaku, i sl) i kompresije jednjaka
(tumori medijastinuma, aneurisma arcusa aortae i sl). Strano tijelo može zastati i u potpuno
normalnom jednjaku ako je nesrazmerno veliko u odnosu prema lumenu jednjaka, ako su mu
ivice oštre ili šiljate te se zabode u sluznicu jednjaka, ili ako se uzdužna osovina stranog tijela
ne poklapa s uzdužnom osovinom jednjaka (npr. tanke, dugacˇke kosti i sl).
Strana tijela jednjaka se po Šerceru dijele: 1. Na abnormalno velike zalogaje, koji zbog
velicˇine ne mogu proc´i kroz jednjak i koji katkada dosežu velicˇinu kokošjeg jajeta. 2. Na
zalogaje i predmete koji nisu abnormalno veliki, ali zastaju zbog stenoze jednjaka. 3. Na
plosnate kosti koje zbog oblika zastaju u jednjaku. 4. Na zubne proteze, koje su redovito
oštec´ene, a osim njih se mogu nac´i zubi, krune i mostovi. 5. Na šiljate predmete, koji ne
moraju biti veliki, ali se s jednim ili oba kraja zabodu u stijenku jednjaka. Ovakvi su
predmeti: šiljate pilec´e ili riblje kosti, igle i sl. 6. Na okrugle plosnate predmete koje djeca
u igri stavljaju u usta (metalni novac, dugmeta, razne igracˇke i sl).
Kod nas se u odraslih osoba kao strano tijelo jednjaka najcˇešc´e opažaju zalogaj mesa,
hrskavica i kost, zbog lošeg zubala ili stenoza jednjaka; u djece se najcˇešc´e opažaju metalni
novic. U inozemnim statistikama se navodi kost kao najcˇešc´e strano tijelo jednjaka, a kao
razmjerno cˇesta strana tijela igle osiguracˇe i zubne proteze, koje se kod nas rjedje opažaju.
Rijetko se u jednjaku kao strana tijela mogu nac´i neobicˇni predmeti: tako je Haslinger
odstranio bajunet iz jednjaka bolesniku koji je oponašao gutacˇa macˇeva, a opisani su kao
strana tijela kljucˇevi, žlice, viljuške i slicˇni predmeti.
Strani predmeti u jednjaku zastaju na mjestu gdje je njegog lumen sužen, a u
nepromijenjenom jednjaku najcˇešc´e izmedju prvog i drugog fiziološkog suženja. Na ovom
mjestu strano tijelo zastaje zbog toga što ga poprecˇno-prugasti mišic´i protjeraju kroz prvo
fiziološko suženje jednjaka ali glatki mišic´i više nemaju tu snagu da ga protjeraju u niž
dijelove jednjaka i želudac. U prvom fiziološkom suženju zastat c´e samo ono strano tijelo
koje se zabolo u stijenku jednjaka, a u suženju na kardiji c´e se nac´i strano tijelo gotovo jedino
poslije neuspjelih pokušaja ekstrakcije (Šercer).
14
Simptomi stranog tijela jednjaka dijele se: 1. na simptome invazije stranoga tijela koji
nastaju u trenutku gutanja stranog tijela i odmah poslije toga; i 2. na simptome zadržavanja
stranog tijela u jednjaku; ti se simptomi dijele na simptome opstrukcije, iritacije i
komplikacije.
Simptomi invazije stranog tijela jesu: psihicˇko uzbudjenje zbog saznanja da je
progutano strano tijelo, osjec´aj gušenja, spontano ili provocirano povrac´anje, bol i poremec´aj
u gutanju.
Simptomi opstrukcije jesu: disfagija, i to od neznatnih smetnji ili bola kod gutanja
(odynophagia pa do potpuno onemoguc´enog gutanja bilo kakve pa i tekuc´e hrane (aphagia);
povrac´anje, i to osobito poslije uzimanja hrane; kašalj zbo zastoja sline u hipofarinksu i
njenog prodiranja u larinks; bol i osjec´aj stranog tijela. Simptomi iritacije jesu: supferbilne
temperature, umjerena leukocitoza, ubrzana sedimentacija eritrocita, pojacˇan bol i još više
otežano gutanje. Svi ovi simptomi nastaju zbog upale sluznice jednjaka oko stranog tijela i
kranijalno od njega. Simptomi komplikacija jesu: septicˇne temperature s drhtavicama,
medijastinalni emfizem koji se redovno širi na vrat, edem na vratu, povrac´anje sukrvicˇavog
sadržaja jednjaka ili same krvi, aroziona krvarenja itd. Nijedan simptom stranog tijela nije
potpuno pouzdan kod postavljanja dijagnoze; ponekad se susrec´u bolesnici sa stranim tijelom
u jednjaku i minimalnim subjektivnim simpomima, drugi put su subjektive smetnje vrlo velike
a u jednjaku ne postoji strano tijelo. Medjutim, kod svake ma i najmanje sumnje na strano
tijelo jednjaka moraju se poduzeti sve dijagnosticˇke mjere kako bi se što prije postavila
dijagnoza i strano tijelo odstranilo. Ne smije se cˇekati da se jave izraziti simptomi
komplikacija stranog tijela.
Dijagnoza stranog tijela jednjaka postavlja se na osnovu anamnesticˇkih podataka,
klinicˇkog pregleda bolesnika, rendgenoloških pregleda jednjaka i medijastinuma i
ezofagoskopijom.
Anamnesticˇki podaci su cˇesto puta veoma nepouzdani: bolesnici cˇesto uopc´e ne znaju
da su progutali neki strani predmet, a nije rijedak slucˇaj da se nadje sasvim drugacˇiji predmet
od onoga što bolesnici navode da su progutali; djeca pak veoma cˇesto iz straha prešute da su
progutala strani predmet. Medjutim, kod svakog anamnesticˇkog podatka o stranom tijelu
jednjaka moraju se odmah poduzeti sve mjere da se dijagnoza što ranije postavi.
Kod klinicˇkog pregleda bolesnika treba obratiti pažnju na nalaz na vratu i na disanje
bolesnika. Pri palpaciji se može nac´i osjetljivost vratnog dijela jednjaka kod stranih tijela u
prvom fiziološkom suženju, dok nalaz edema i emfizem na vratu upuc´uju na perforaciju
jednjaka. Kod svake sumnje na strano tijelo jednjaka mora se izvršiti najpažljiviji pregled
mezofarinksa, hipofarinksa i larinksa, jer se strano tijelo može i u njima zadržati. Kod stranih
tijela u sinusu piriformisu i jednjaku veoma je cˇesto pozitivan Jacksonov simptom, tj.
zadržavanje sline u sinusu piriformisu zbog poremec´aja u gutanju.
Rendgenoskopski nalaz je veoma važan kod svakog stranog tijela jednjaka iako je
pozitivan samo kod netransparentnih stranih tijela i komplikacija. Kod skopije je potrebno
jednjak pregledati u oba kosa položaja, pazec´i osobito na eventualno prugasto rasvijetljenje
duž jednjaka, koje je najraniji simptom perforacije jednjaka (Minnigerode). Kod skopije
jednjaka zbog sumnje na strano tijelo Jackson inzistira na tome da se svaki puta izvrši i
15
skopija želuca i crijeva, jer strano tijelo može proc´i kroz jednjak a zastati u želucu ili
crijevima. Rendgenografija daje nešto pouzdanije podatke te se njome mogu prikazati i ona
strana tijela koja se skopijom ne vide, ali ju treba uvijek napraviti u II kosom položaju.
Medjutim, ni rendgenoskopija ni rendgenografija jednjaka nisu potpuno pouzdane
dijagnosticˇke metode, jer se njima mogu dijagnosticirati samo netransparentna strana tijela.
Štaviše, iskustvo je pokazalo da se cˇak i ona mogu previdjeti! Vrijednost rendgenoskopije i
grafije ne povec´ava se u znatnijoj mjeri primjenom kontrastnih sredstava, pa se zbog toga ne
preporucˇuje davati kontrastna sredstva i takav nacˇin pretrage bolesnika treba izostaviti
(Šercer). Kod sumnje na strano tijelo treba poduzeti daljnje dijagnosticˇke procedure i u
slucˇaju negativnog rendgenskog nalaza, jer se zbog oslanjanja samo na rendgenološki nalaz
nerijetko kasno šalje na ezofagoskopski pregled.
Bužiranje jednjaka radi postavljanja dijagnoze stranog tijela jednjaka ili njegove
propulzije u želudac, danas je najteži vitium artis. Kod nas se još uvijek povremeno provodi
bužiranje jednjaka u dijagnostici i terapiji stranih tijela jednjaka usprkos brojnim
publikacijama u kojima se upozorava na štete od tavka bužiranja (Mašek, Šercer i dr). Danas
se više ne upotrebljavaju ni razne kuke i drugi instrumenti za vadjenje stranog tijela iz
jednjaka naslijepo (Trousseau, Graefe, Kirmisson, Fergusson i dr), i njihova primjena se
takodjer smatra kao vitium artis.
Kod postavljanja dijagnoze stranog tijela jednjaka najviše se griješi u tome što se cˇeka
spontana eliminacija stranog tijela povrac´anjem ili spuštanjem u želudac. Takvo cˇekanje je
veoma štetno jer komplikacije koje može uzrokovati strano tijelo mogu nastati vrlo brzo
nakon što je ono progutano.
Dijagnoza stranog tijela najpouzdanije se postavlja ezofagoskopijom, i ona se mora
izvršiti kod svakog bolesnika sa sumnjom na strano tijelo! Ezofagoskopija je ujedno i
najsigurnija metoda ekstrakcije stranog tijela jednjaka jer se jedino s pomoc´u ezofagoskopskog
instrumentarija može ekstrahirati strano tijelo pod kontrolom oka. Pri ezofagoskopskom
odstranjenju stranog tijela jednjaka moraju se primijeniti odgovarajuc´i ezofagoskopski tubusi
i hvataljke, a na svaki se nacˇin treba kloniti raznih improvizacija. Suvremeni ezofagoskopski
instrumentarij i anestezija omoguc´uju ekstrakciju i onih stranih tijela koja su ranije pricˇinjala
stanovitih teškoc´a pri ekstrakciji.
Ezofagoskopijom se može ekstrahirati 99% stranih tijela jednjaka (Jackson), i njena
se prava vrijednost vidi tek onda kada se zna da su prije ezofagoskopskog odstranjivanja
strana tijela u 60% slucˇajeva uzrokovala letalne komplikacije (mediastinitis suppurative,
aroziona krvarenja iz raznih krvnih žila pa cˇak i iz aorte). Izuzetno rijetko c´e se za
odstranjivanje stranih tijela jednjaka morati primijeniti kirurški put. Kod stranih tijela jednjaka
u prvom fiziološkom suženju ili izmedju prvog i drugog fiziološkog suženja primenjuje se
oesophagotomia cervicalis. Ovim putem je i kod nas odtranjivano strano tijelo jednjaka
(Subbotic´, Cˇacˇkovic´, Wickerhauser, Koen, Šercer, Papo, C´iric´). Kod stranih tijela u kardiji
ili izmedju druggog fiziološkog suženja i kardije preporucˇuje se gastrotomia i retrogradna
ezofagoskopija, a kod stranih tijela u drugom fiziološkom suženju oesophagotomia
transthoracalis (Enderlin, Nehrkorn, Holmer-Sellon, Grey-Turner, Papo-Šokcˇic´ i dr).
16
Pri postavljanju indikacije za ezofagoskopsku ekstrakciju ili kiruršku intervenciju kod
stranog tijela jednjaka ne bi se trebalo osvrtati na moguc´nost spontane eliminacije stranog
tijela iz jednjaka ili moguc´nost zadržavanja takva tijela u jednjaku godinama bez težih
komplikacija. Ovakvi su slucˇajevi doduše poznati u literaturi, ali se navode kao rijetkosti. Kod
nas su ih opisali Šercer, Alkalaj, Šokcˇic´ i dr. Danas vrijedi kao pravilo da svakog bolesnika
sa sumnjom na strano tijelo treba uputiti što hitnije u otorinolaringološku ustanovu koja
raspolaže s potrebnim ezofagoskopskim instrumentarijem, kako bi se dijagnoza stranog tijela
jednjaka što prije postavila i strano tijelo ekstrahiralo na vrijeme i dok još nije uzrokovalo
komplikacije.
10. Upute lijecˇniku
Na kraju želimo istaknuti pravila Jacksonove klinike, koja treba imati na umu kod
svake sumnje na strano tijelo u jednjaku.
Ezofagoskopija je indicirana u svakom slucˇaju kada sumnjamo na strano tijelo.
Apsolutna kontraindikacija ne postoji. Ni aneurizme, pa cˇak ni ozbiljna kardiovaskularna
oboljenja ne mogu predstavljati kontraindikaciju za opreznu ezofagoskopiju.
1. Kada sumnjaš na strano tijelo, ne vrši endoskopiju nepripravan. Ne upotrebljavaj
endoskop samo da bi se orijentirao o položaju stranog tijela. Bolje je da si uvijek pripremljen
za svaku, pa i najtežu soluciju. Uvijek vrši preliminarna ispitivanja.
2. Oprezno se približavaj mjestu gdje sumnjaš da je strano tijelo, tako da ne mimoidješ
s tubusom ni najmanji njegov dio.
3. Ne zahvac´aj strano tijelo u žurbi cˇim ga ugledaš.
4. Valja dobro promotriti oblik, velicˇinu i položaj stranog tijela i njegov odnos prema
okolnim strukturama prije nego što c´e se upotrijebiti hvataljka (izuzetak je deseto pravilo).
5. Preliminarna endoskopska promatranja stranog tijela moraju biti izvršena prije nego
što se ono dodirne.
6. Imaj na umu da je prvi pokušaj hvatanja uvijek najbolji, zato dobro procijeni oblik
i velicˇinu i stranog tijela i hvataljke.
7. Kod dugih stranih tijela dobro motri gdje su mu završeci. Kod igala pribadacˇa i
slicˇnih stranih tijela uvijek gledaj gdje im je vršak, Njega najprije nadji i oprezno mu se
približuj. Pazi da ga ne prijedješ s tubusom. Ako je vršak zaboden u stijenu jednjaka, to
mjesto dobro motri i pazi da ga ne mimoidješ.
8. Drži na umu da se duga strana tijela mogu uhvatiti pogodnom hvataljkom u sredini,
te da se mogu savinuti u ustima tubusa i pod njegovom zaštitom izvuc´i bez opasnosti od
perforacije.
9. Imaj na umu da su najcˇešc´i grubi i siloviti trzaji greške koje mogu dovesti do
letalno završetka.
17
10. Strana tijela koja se nalaze u larinksu i farinksu mogu se zbog lakog pomicanja
i pada u dublje dišne putove uhvatiti na svakom vidljivom dijelu stranog tijela, a nacˇin kako
c´emo ga odstraniti treba odrediti tek nakon fiksacije stranog tijela.
11. Zbog naprijed navedeniih cˇinjenica najbolje je nagnuti stol tako da glava leži niže.
U slucˇaju da strano tijelo kod hvatanja isklizne, ono c´e tada pasti u nazofarinks.
12. Katkada je potrebno izvršiti ezofagoskopiju i kod bronhalnih slucˇajeva, ili obratno,
bronhoskopiju kod ezofagealnih. Za svaki slucˇaj neka budu sterilni tubusi bronhoskopa i
tubusi ezofagoskopa, da bi se mogli ako ustreba odmah upotrijebiti. Imaj na umu da se kod
endoskopije pri odstranjivanju stranih tijela cˇesto dogadjaju iznenadjenja.
13. Ne vuci strano tijelo dok nisi siguran da si ga dobro uhvatio, te da c´eš ga moc´i
izvuc´i bez traume. Ne vuci jako. Budi siguran da si na ispravnom putu, ali nemoj biti previše
siguran.
14. Drži pod paskom strano tijelo u neposrednoj blizini usta tubusa, a zatim fiksiraj
tubus prema gornjim zubima palcem i kažiprstom lijeve ruke dok ne umetneš hvataljku i ne
uhvatiš strano tijelo.
15. Ne ozljedjuj okolno tkivo ukoliko ne možeš odstraniti strano tijelo.
16. Kod bronhoskopije pazi da ne uhvatiš hvataljkom racˇvište pojedinih bronhalnih
otvora. Otvori hvataljku tako da je u paralelnom položaju s racˇvištima, a ne pod kutom od
90°. Ako se to ne da izvesti, nastoj sebi pomoc´i s ustima samog tubusa tako da pokriješ jedan
omanji bronhalni otvor.
17. Ako za vrijeme bronhoskopije bolesnik prestane disati, ili ako njegovo stanje
postane kriticˇno zbog kardijalnih ili bilo kojih drugih uzroka, ne izvlacˇi tada bronhoskop
dokraja. Dovoljno je toliko ga povuc´i da distalni dio bude oko 1 cm udaljen od bifurkacije.
Na taj nacˇin c´e oba pluc´na krila biti ventilirana i moc´i c´e se bolje insulfirati kisik. Kod
ezofagoskopije je pak obrnuto. Ako nastupi dispneja i ako se pojave kardijalni simptomi, treba
odmah izvuc´i tubus. Nakon toga potrebno je izvršiti direktoskopiju i insuflirati kisik.
18. Pri bronhoskopiji valja s velikim oprezom upotrebljavati zavinute kuke za hvatanje
stranog tijela u bronhalnim ograncima.
19. Pazi da ne gurneš strano tijelo prema dolje, jer što se dublje smjesti, to teže c´e se
dati izvaditi.
2. Ako vec´ ne možeš ucˇiniti dobro, nastoj barem da ne škodiš. Ako nisi naškodio,
možeš uspjeti u slijedec´im pokušajima.
Centri gdje se vrši endoskopija trebalo bi da imaju biplani fluoroskop i seriju
elektromagneta, koji mogu dobro poslužiti pri odstranjivanju metalnih stranih tijela. Takav
instrumentarij u rukama vješta endoskopicˇara znatno bi smanjio morbiditet i mortalitet.
18
Kod perforacija ezofagusa nastaju znaci infekcije, javlja se cervikalni ili medijastinalni
emfizem, pneumotoraks ili unutarnje krvarenje. Kada se to desi pri odstranjivanju stranih
tijela, mora se izvesti gastrostomija. Bolesniku se ništa ne smije davati per os. Tekuc´inu, u
formi infuzija, prima parenteralnim putem. Nastane li medijastinitis, treba izvršiti
medijastinotomiju. Kod gornjih perforacija medijastinum se drenira cervikalnim putem, a ako
je zahvac´en donji medijastinum, onda transtorakalnim pristupom.
19
Download

1 A. Šercer Otorinolaringologija II Klinika XVIII Strana tijela u