A. Šercer
Otorinolaringologija
XLIII Hitne intervencije u otorinolaringologiji
A. Šercer
1. Uvod
Kod oboljenja uha, nosa i grla opasnosti po život bolesnika proizlaze iz anatomskih
odnosa tih organa prema endokraniju i prema toraksu. Izmedju furunkula na vršku nosa i na
nozi nema razlike u patološko-anatomskom pogledu, ali je dobro poznata relativna neopasnost
furunkula na koži noge i životna opasnost furunkula na nosu. Slicˇno se može rec´i i za edem
vjedja i edem larinksa; u jednom slucˇaju može se raditi o gubitku vida ili štaviše i oka, a u
drugom o naglom ugušenju. Pravodobno izvedenim zahvatom može se u mnogo slucˇajeva
sprijecˇiti nepovoljan tok bolesti i spasiti život bolesnika.
Hitne intervencije u otorinolaringologiji dolaze uglavnom u obzir kada bolesniku
prijeti: 1. iskrvarenje, 2. ugušenje i 3. proširenje infekcije u styanovita podrucˇja endokranija
ili vrata.
Obicˇno se u konkretnim slucˇajevima mogu ta tri po život opasna faktora strogo
diferencirati, ali teške povrede glave i vrata u prometnim nezgodama, u radu, u sportu, a
navlastito u ratu, mogu kod istog bolesnika zahtijevati hitnu intervenciju istovremeno i zbog
sva tri razloga. Velika opasnost povrede uvjetovana je osobito time što velike žile na licu i
vratu mogu, zbog svog površnog toka, biti tako povrijedjene da u kratkom vremenu dolazi
do potpunog iskrvarenja ili, ako se krvarenje pravovremeno zaustavi, mogu nastati ireparabilna
oštec´enja centralnoga živcˇanog sistema.
Nadalje, i ogranicˇene posttraumatske infekcije na vratu ili na licu mogu katkada prijec´i
ili u endokranij ili u torakalni medijastinum i tako ugroziti život bolesnika. Konacˇno, opasnost
od ugušenja može nastati pri širenju infekcije iz okolice larinksa na rahlo vezivno tkivo ispod
sluznije larinksa, napose u subgloticˇnom prostoru.
2. Krvarenja
Krvarenja mogu biti difuzna iz tkiva, npr. nakon nekih operacija, ili lokalna, npr.
nakon direktnih povreda arterija ili vena prigodom operacija na licu ili na vratu ili unutar
nosa, farinksa i larinksa.
Nakon tonzilektomije ili nakon odstranjenja tumora u jeziku može i difuzno krvarenje
predstavljati ozbiljnu opasnost zbog velikog neprimijec´enog gubitka krvi ili zbog povrede
neke arterije kao što je a. lingualis ili a. pharyngica, a izuzetno može doc´i i do povrede
unutarnje karotide. Ako lokalna primjena sredstava koja pospješuju koagulaciju ili privremena
kompresija rane ne dovedu do povoljnog rezultata, potrebno je pokušati ligaturu odnosne
arterije u samoj rani, ili treba izvesti šav nepcˇanih lukova preko okruglog tampona, ili dubok
1
šav jezika. No ako se na takav nacˇin krvarenje ne zaustavi, i to sasvim pouzdano, treba
odmah pristupiti podvezivanju odnosnih arterija na tipicˇnom mjestu vrata.
Nije razborito gubiti vrijeme traženjem i prepariranjem manjih ogranaka vanjske
karotide, nego se u slucˇaju potrebe može bez štete po bolesnika odmah podvezati vanjska
karotida. I u takvim slucˇajevima krvarenje iz operacione rane u farinksu ili na jeziku ne mora
sasvim prestati, jer anastomoze s arterijama druge strane mogu biti toliko izdašne da krvarenje
iz rane usprkos ligaturi homolateralne karotide iziskuju još uvijek lokalnu aplikaciju tampona
nakvašenih koagulantnim sredstvima.
No ima i slucˇajeva kada je potrebno podvezati i unutarnju karotidu, što redovito
dovodi do tragicˇnih posljedica u obliku hemiplegije ili hemiplegije spojene s afazijom, ako
se mora podvezati lijeva unutarnja karotida. Samo kod djece i mladih ljudi podvezivanje
unutarnje karotide prolazi bez težih posljedica, jer se kolateralni optok krvi dovoljno brzo
uspostavi. Kod odraslih i starijih osoba ne dolazi do komplikacija samo tada ako je stenoza
ili okluzija karotide nastajala polagano, dulje vremena, npr. kod obrašc´ivanja karotide
malignim tumorom, te je bilo dovoljno vremena da se uspostavi kolateralni optok krvi. O
stanju prohodnosti karotide možemo se orijentirati arteriografijom. No kako u hitnim
slucˇajevima nema vremena za slicˇne zahvate, treba ligaturu unutarnje karotide u starijih ljudi
po moguc´nosti izbjegavati (npr. suturom lezije ili plastikom arterijskog zida) i tek u krajnjim
slucˇajevima treba pristupiti ligaturi.
Ako je prijeko potrebno ligirati unutarnju karotidu, tada je bolje i jednostavnije ligirati
a. carotis communis, i to iz dva razloga: zajednicˇku karotidu mnogo je lakše brzo razoktriti
nego unutarnjuy, a osim toga je iskustvo pokazalo da se kolateralni optok krvi uspostavlja
brže i izdašnije ako je podvezana zajednicˇka karotida. To stoji u vezi s funkcijom glomusa
karotikusa koji predstavlja presoreceptorni organ. Pri ligature unutarnje karotide mora ispod
ligature doc´i do povišenja intrakaroticˇkog tlaka, a to dovodi do smanjenja opc´enitoga tlaka
krvi, pa prema tome i do slabije opskrbe mozga krvlju. Podveže li se zajednicˇka karotida,
ucˇini li se, dakle, ligatura ispod bifurkacije, doc´i c´e do smanjenja pritiska u odnosnoj karotidi
iznad bifurkacije, a to c´e izazvati opc´enito povišenje krvnoga pritiska, te c´e se, dakle, olakšati
stvaranje kolateralnog optoka krvi.
Kod težih krvarenja iz nosa, npr. kod nazofaringealnih fibroma, ili kada kod
hipertonicˇkog ili arerioskleroticˇnog krvarenja iz nosa nije moguc´e krvarenje smiriti ni
opetovanim tamponadama, može se pun uspjeh postic´i ligaturom ili kompresijom arterije
maksilaris interne kros sinus maksilaris. Tek ako ligature toga ogranka vanjske karotide ne
dovede to povoljnog rezultata, preporucˇujemo ligaturu vanjske karotide na vratu.
Posebno poglavlje predstavljaju narocˇito opasna krvarenja nakon strijelnih ratnih ili
mirnodopskih povreda karotide na prolazu kroz sinus kavernozus. Takvi bolesnici krvare i na
nos i na usta i nikakva tamponada nosa ili epifarinksa ne može zaustaviti krvarenje. Ni
ligatura zajednicˇke karotide na povrijedjenoj strani ne koristi, jer krv navire kroz circulus
arteriosus iz zdrave karotide i kroz otvor u povrijedjenoj karotid ulazi u sinus kavernozus i
curi kroz polomljene zidove sfenoidnog sinusa u nos i farinks. Samo direktan pristup u
povrijedjeni sinus kavernozus i kompresija karotide na mjestu povrede zaustavlja krvarenje.
U takvim slucˇajevima preporucˇujemo pristup u povrijedjeni sinus kavernozus kroz zdravi
2
sinus maksilaris (protivne strane) i kroz povrijedjeni sinus sfenoidalis (vidi nazoorbitalna
oboljenja). Takvim pristupom može se direktno vidjeti i tamponirati povreda karotide.
Daljnji primjer vrlo opasnoga krvarenja jesu krvarenja zbog ezofagealnih varikoziteta.
Takva krvarenja zaustavljaju se uspješno jedino sondom po Blakemoreu.
Krvarenje iz dna ezofagusa zaustavlja se pomoc´u balona motiranog oko dvostruke
cijevi od kojih jedna služi za prehranu, a druga za napuhavanje balona kojim se komprimira
ezofagus.
Epistaksis
Krvarenja iz samog nosa zovemo epistaksis. Tehnika zaustavljanja krvarenja iz nosa
ne spada samo u ruke specijalista, nego cˇesto i u ruke lijecˇnika opc´e prakse, pa tome pitanju
moramo posvetiti posebnu pažnju tim više što krvarenje iz nosa, premda može biti bezopasno,
jako impresionira pacijenta i okolinu.
Uzrok krvarenja iz nosa može biti lokalni i opc´i. Pod lokalnim razumijevamo vec´e ili
manje ozljede sluznice nosa, ulceracije ili tumore koji krvare, a pod opc´im uzrocima mislimo
infekciozne bolesti (navlastito influencu), bolesti sistema krvnih žila, bolesti bubrega i jetre,
esencijalnu hipertoniju itd. Vrlo cˇesta su spontana krvarenja u djece i u odraslih koja nastaju
kao posljedica kongestije lica, npr. zbog afekta, vruc´ine ili fizicˇkog napora. Takva krvarenja
mogu nastati bez ikakvog lokalnog povoda. Kindler je na svom materijalu od 433 slucˇaja
opazio da je krvarenje iz nosa u 294 slucˇaja nastalo zbog lokalnih promjena u krvi, a u 139
slucˇajeva zbog opc´ih oboljenja kao što su npr. hemoragicˇna dijateza, arterioskleroza,
hipertonija, zarazne bolesti itd. Odnos opc´ih bolesti prema lokalnim bolestima iznosi dakle
1:2. Vrlo su rijetka vikariirajuc´a krvarenja iz nosa umjesto menstruacije.
U starijih ljudi oba spola treba osobito upozoriti na malene hemangiome koji mogu
biti lokalizovani na skrivenim mjestima ispod donje školjke ili na lateralnom zidu nosa, pa
cˇak i u samom sinusu.
Važno je da lijecˇnik zna iz kojih mjesta u nosu može krvariti, jer samo tada može
odrediti i provesti ispravnu terapiju. Stoga upozorujemo na slike koje nam pokazuju tipicˇna
mjesta iz kojih mogu nastati krvarenja iz nosa. Gotovo uvijek krvari iz arterija ili vena na
septumu. Na slici se vidi kako deformiteti septuma mogu sakriti ogranke najjacˇe nosne arterije
i tako otešcˇati ne samo orijentaciju nego i uspješnu tamponadu. U najvec´em broju slucˇajeva
krvari iz predjela koji se nalazi sprijeda dolje na septumu, a poznat je pod imenom locus
Kiesselbachi, i gdje postoji gusta mreža anastomoza svih septalnih vena i arterija.
S terapijskoga gledišta nije tako važno da lijecˇnik odmah zna uzrok zašto bolesnik
krvari. Samo krvarenje djeluje na bolesnika i njegovu okolinu tako zastrašujuc´e da je prva
zadac´a lijecˇnika da zaustavi krvarenje, a tek tada može tražiti uzrok krvarenja i nastojati da
se krvarenje ne ponovi.
S prakticˇnog gledišta razlikujemo malena ili umjerena krvarenja koja nikada nisu
opasna, a postaju neugodna i dosadna jer snalaze bolesnika u najnezgodnije vrijeme. Naprotiv,
3
teža krvarenja koja nastaju pri jakoj hipertoniji ili sklerozi ili tumoru mogu postati opasna i
po život bolesnika.
Pri umjerenom krvarenju krvari samo iz jedne nosnice i to kap po kap, dok pri teškom
krvarenju krv navire u mlazu ili na jednu nosnicu ili na obje ili štaviše na nos i na usta. Ta
teška krvarenja mogu biti posebno dramatska, pogotovu ako su se vec´ više puta ponovila, te
bolesnik ima osec´aj da stoji pred neposrednom smrti zbog iskrvarenja. Takva teška krvarenja
zahvac´aju, kako rekosmo, vec´inom starije ljude s jakom arteriosklerozom ili hipertonijom; za
takve ljude to veliko krvarenje znacˇi cˇesto pravu blagodat. Lijecˇnik se ne mora suviše žuriti
da ustavi takvo krvarenje, jer c´e krvarenje u vec´ini slucˇajeva samo stati kada krvni pritisak
toliko padne da se rupturirana arterija može slijepiti. Medjutim, ako je krvarenje odviše jako
te bi daljnje cˇekanje moglo biti opasno, mora se pristupiti tamponadi nosa. U prvom redu
treba utvrditi s koje strane nosa bolesnik krvari, što obicˇno ne cˇini osobitu teškoc´u. Mnogo
teže je ustanoviti mjesto iz kojega bolesnik krvari, pa ako to ne uspije, onda se treba barem
orijentirati o dome da li krv dolazi iz prednjeg ili iz stražnjeg dijela nosa. Pri krvarenju iz
prednjeg dijela nosa moc´i c´e se zaustaviti krvarenje tzv. prednjom tamponadom, a pri
krvarenju iz stražnjeg dijela tzv. dubokom tamponadom. Ali ako bolesnik krvari iz one strane
na koju je septum izbocˇen, ili ako na septumu postoji velika krista ili spina te se uopc´e ne
može vidjeti u dubinu, ili ako je krvarenje tako žestoko da se u nosu ne vide uopc´e nikakvi
detalji, tada ne preostaje drugo nego da se provede stražnja tamponada nosa.
Nedovoljna tamponada znacˇi za bolesnika vec´u štetu nego korist, jer ne zatvara mjesto
iz kojega krvari, a tampon svojom prisutnošc´u podražuje sluznicu na još jacˇe krvarenje. Nos,
dakle, treba tamponirati lege artis. Tamponira se najbolje pomoc´u antisepticˇne jodoformove
gaze, 2-3 cm široke. Kod djelomicˇne, tj. prednje tamponade, dovoljna je dužina gaze od 0.5-1
m, a kod duboke tamponade potrebna su i 2-3 m gaze. Tehniku tamponade teško je opisati
s malo rijecˇi, pa stoga upozorujem na odgovarajuc´e slike i opise. Pri dubokoj tamponadi treba
paziti da se vrpca ne spusti u farinks i da svojim podražajem ne provocira gušenje i još jacˇe
krvarenje. To se dogadja cˇesto pa je zato dobro svezati svršetak vrpce svilom i povuc´i ga van.
U svakom slucˇaju treba tamponirati sistematski i cˇvrsto, tj. gazom se mora ispuniti svaki kutic´
nosne šupljine. Gaza mora biti cˇvrsto složena i komprimirana, jer je tlak krvarenja gdjekada
tako jak da krv prodire i kroz punctum lacrimale kada su prednji i stražnji otvor nosa cˇvrsto
zacˇepljeni.
Timme je (1960) za zaustavljanje krvarenja iz nosa preporucˇio tzv. "septotomiju". U
lokalnoj anesteziji ucˇini se incizija srpastim nožic´em obostrano, ali ne na korespondirajuc´im
mjestima, kroz sluznicu, perihondrij i periost, uzduž kriste septuma, i to odostraga prema
naprijed. Na taj nacˇin prerežu se anastomoze koje postoje izmedju glavnih arterija septuma
i njihovih ogranaka. Tako uspijeva i bez tamponade nosa zaustaviti krvarenje.
Vec´ 1935. je Zange preporucˇio "Aderlass" za zaustavljanje krvi.
Pri laganom krvarenju može se obicˇno proc´i i bez tamponade. Bolesnika treba uputiti
da palcem i kažiprstom jedne ruke stisne oba nosna krila cˇvrsto uz septum, da nagne glavu
naprijed i da u tom položaju izdrži nepomicˇno 10-15 minuta. Za to vrijeme ne smije bolesnik
otvarati svaki cˇas nos da se osvjedocˇi je li krvarenje prestalo, nego ga mora zaista neprestano
držati zatvorenim. Ako krvari sa septuma i to sasvim sprijeda, može se pritiskom na nosno
krilo direktno zatvoriti mjesto iz kojega krvari. Ako krvarenje dolazi iz vec´e dubine, nastat
4
c´e zbog stagnacije krvi iza stisnute nosnie koagulum koji c´e sam po sebi tamponirati nos i
tako zaustaviti krvarenje.
Ako je lijecˇnik opc´e prakse zaustavio krvarenje, tada treba da uputi bolesnika
strucˇnjaku koji c´e poduzeti potrebne mjere da se krvarenje ne ponovi. Razlicˇite manipulacije
u nosu u obliku kemijske kauterizacije ili galvanokaustike ne spadaju u ruke prakticˇnog
lijecˇnika. Isto tako smatramo potrebnim odvratiti lijecˇnika od uporabe vate ili gaze
impregnirane razlicˇnim kausticˇnim sredstvima kao što su ferrum sesquichloratum ili
ferropyrin, jer ta sredstva toliko uništavaju sluznicu nosa da to predstavlja za bolesnika veliku
štetu i može postati izvorom daljnjih neugodnosti i komplikacija.
U vezi s krvarenjima iz nosa treba upozoriti i na trauma vanjskog nosa u odraslih i
u djece, koje su cˇesto spojene sa žestokim krvarenjem, te osim zaustavljanja krvarenja
zahtijevaju i znalacˇki postupak u vezi s rekonstrukcijom oblika nosa. O tome vidi pobliže u
poglavlju "Traumatologija u otorinolaringologiji". Za podvezivanje arterije maksilaris interne
preporucˇeni su razlicˇiti instrumenti (Vogel, Timme), a mogu se upotrijebiti i srebrne štipaljke.
No u slucˇaju bilo kakvih poteškoc´a dolazi u obzir samo podvezivanje vanjske karotide.
3. Krvarenja na vratu
Osobito opasna su krvarenja koja nastaju kratko vrijeme ili nekoliko sati nakon velikih
operativnih zahvata na vratu, npr. nakon laringektomije ili faringotomije ili nakon ispražnjenja
cijeloga sistem limfnih cˇvorova na vratu. Takva krvarenja nastaju zbog otrgnuc´a ligature ili
tromba iz vec´ih ogranaka vanjske karotide. Opasnost takvih krvarenja ne sastoji se samo u
kolicˇini izgubljene krvi nego i u preplavljenju dišnih putova tekuc´om krvi koja ispod zavoja
tecˇe u traheju i postepeno tamponira cijelo bronhalno deblo. Ne zaustavi li se krvarenje
dovoljno brzo, nastupa smrt zbog ugušenja. U takvim slucˇajevima mogu se pri obdukciji
videti odljevi cijeloga respiratornog trakta od zgrušane krvi. Tu treba, dakako, najvec´om
brzinom skinuti povoj, odstraniti kanilu i pritiskom prstiju na onoj strani vrata iz koje krvari
zaustaviti krvarenje, a zatim treba nosnim kliještima ili aspiratorom osloboditi dišne putove
od ugrušaka krvi. U tom poslu, u kojem svaka sekunda može spasiti život bolesnika, dolazi
svakom strucˇnjaku upravo dramatski to svijesti od kakve je vrijednosti dovoljno jak i
besprijekoran aspirator. U svakom takvom slucˇaju treba da je sisaljka na dohvat ruke i da
savršeno funkcionira, tj. da u odredjenom cˇasu pouzdano pocˇne sisati i da joj je usisna snaga
tolika, da se dišni putovi za cˇas mogu isprazniti. Na žalost moramo konstatirati da rijetko gdje
postoji takva organizacija i takva mehanika aspiratora koja bi u danom slucˇaju potpuno
zadovoljila.
Pošto je odstranjena krv iz respiratornoga trakta, mora se sašivena rana u dovoljnom
opsegu rastvorit da se krvarec´e mjesto uzmogne pouzdano pregledati i da se žila iz koje krvari
može lege artis podvezati. Za takve slucˇajeve koji se mogu dogoditi u svako doba dana ili
noc´i, treba da je i pomoc´no osoblje narocˇito školovano i na dovoljnoj moralnoj visini.
Razumljivo je da samim zaustavljanjem krvarenja nije završena akcija lijecˇnika. Nakon
obavljenoga hitnog zahvata treba posvetiti pažnju opc´em stanju bolesnika. O težini krvarenja
orijentirat c´e nas bljedoc´a, puls, tlak, disanje i psihicˇko stanje bolesnika, a pretrage krvi, srca,
bubrega i jetre, likvora itd. pružit c´e pouzdane podatke o stanju bolesnika. Osim operativnog
ili fizikalnog zahvata koji smo izveli, treba dakako iskoristiti sva medikamentozna sredstva
5
da se bolesnik što prije izvucˇe iz stanja šoka, infekcije, anemije i hipoksije mozga. Tu nam
stoje na raspolaganju transfuzije krvi, antibiotici, antikoagulancije, vitamin C i K itd., a ne
treba zaboraviti ni sedativa, jer su iskrvareni bolesnici nemirni i zaplašeni.
4. Gušenje
Gušenje može nastati zbog razlicˇitih patoloških procesa kao što su flegmone i edemi
jezika, farinksa, larinksa i subgloticˇnog prostora, navlastito u djece, zatim u slucˇaju stranih
predmeta u larinksu i traheji, nadalje kod difterije, kod velikih rana na vratu itd. U vec´ini
takvih slucˇajeva indicirana je hitna traheotomija, a tek kada je osigurano nesmetano disanje,
treba posvetiti pažnju uzrocˇnom agensu.
Tko je ikada gledao kako mlad cˇovjek umire od ugušenja ili tko je gledao kako se
izvodi traheotomija na cˇovjeku koji je bez daha, a u licu crn od cijanoze, priznat c´e da nema
dramaticˇnije operacije. Nema operacije koja bi mogla više napregnuti sve duševne i tjelesne
sposobnosti operatera, jer život bolesnika cˇesto ovisi o sekundama. Hladnokrvnost operatera
u takvim momentima glavni je preduvjet uspjeha. Zato Sebileau, otac francuske
otolaringologije s pravom kaže: "Nema teže operacije od traheotomije", a malo kasnije taj isti
autor isticˇe paradoksalnu istinu: "Nema ni lakše operacije od traheotomije". Sve ovisi o
momentu kada se traheotomija izvodi. Ako se izvodi u intervalu kada bolesnik lako diše ili
kao profilakticˇna ili preliminarna operacija, tada je to zaista lagana operacija, pretpostavivši
da operater poznaje tehniku operacije. Ali ako se traheotomija izvodi u hitnom slucˇaju, onda
je to zaista veoma teška operacija.
Indikacija za traheotomiju danas je proširena i na stanja u kojima se ne može govoriti
o hitnosti. Osim u klasicˇnim indikacijama, traheotomija se izvodi i u svim slucˇajevima
oštec´enog disanja kod centralnih procesa, npr. kod meningitide, encefalitide, poliomielitide,
tetanusa, kod otrovanja, u dugotrajnim komatoznim stanjima kao i kod teških intratorakalnih
zahvata ili kod teških kraniocerebralnih povreda. Ipak treba naglasiti da i u takvim
slucˇajevima traheotomija cˇesto spašava život bolesnika jer olakšava aspiraciju bronhalnog
sekreta, omoguc´uje bolju medhanicˇku ventilaciju pluc´a i bolju oksigenaciju mozga, tako da
se mogu odvratiti neke po život opasne komplikacije.
Svaki lijecˇnik može prosuditi da li se bolesnik guši ili ne, no potrebno je upozoriti da
ne treba s traheotomijom cˇekati do posljednjeg cˇasa, nego traheotomiju treba izvesti što je
prije moguc´e. Nadalje treba znati da se nikada ne smije ucˇiniti na vratu mali zarez kao što
to preporucˇuju mnogi autori, jer je kroz maleni zarez vrlo teško nac´i traheju koja gdjekada
leži veoma duboko, gdjekada je dislocirana, a gdjekad i pokrivena velikim tumorom štitne
žlijezde. To upozorenje vrijedi osobito za pocˇetnike. Po uputi Sebileaua i prema našem
iskustvu treba na vratu ucˇiniti dug zarez, od jezicˇne kosti preko larinksa sve do juguluma, i
to iz ovih razloga: Kod svakoga pa i najdebljeg cˇovjeka nalazi se vrh štitne hrskavice
neposredno ispod kože te se prstom dade napipati tzv. pomum Adami. Ako prepariramo
larinks pocˇevši od pomuma Adami naniže, moramo ispod larinksa naic´i na traheju koja je
uvijek vezana za larinks, bez obzira na to kako je duboko smještena. Sam larinks je najbolje
i najsigurnije uporište da nadjemo traheju.
Ako za operacije bolesnik prestane disati, možemo mu uvijek spasiti život bar tako da
šiljatim nožic´em prorežemo ligamentum conicum koji se nalazi u medijalnoj liniji na dnu
6
štitne hrskavice. Kroz otvor u lig. conicum možemo provizorno umetnuti tanku kanilu kroz
koju može bolesnik disati tako dugo dok ne isprepariramo samu traheju, te na propisno mjesto
umetnemo odgovarajuc´u kanilu. Taj savjet je vanredno dragocjen i prištedjet c´e bolesnicima
mnogo muke, a lijecˇnicima mnogo uzrujavanja (coniotomia!).
Dugi zarez koji ponajprije raskrije larinks i omoguc´uje operateru da prstom direktno
napipa laringotrahealnu cijev, najsigurnije je jamstvo za uspjeh. Nadalje treba imati na umu
da polagano i sistematsko prepariranje i u hitnim slucˇajevima najbrže dovodi operatera do
traheje.
Medjutim svi ti savjeti vrijede za lijecˇnika koji traheotomira u bolnici gde postoje
najelementarniji uvjeti za asistenciju i za hemostazu; u slucˇaju ratnih prilika postoje posebni
propisi.
Za traheotomiranja znatno c´e se olakšati stanje bolesnika davanjem dovoljnih kolicˇina
kisika cjevcˇicom kroz nos ili, ako to nije moguc´e, upuhavanjem kisika u usta bolesnika kroz
zavinutu usku cijev kao što je tubarni kateter. Kada je provedivo, omoguc´it c´e se hitnim
uvodjenjem traheoskopske cijevi kroz larinks u traheju disanje tako dugo dok se ne izvrši
traheotomija.
Kada je traheotomija uspešno izvedena, treba osobitu pažnju posvetiti organima koji
pri gušenju najviše trpe, a to su srce i bulbarni kardiorespiratorni centar. Analeptici kao
lobelin i koramin još uvijek su nenadmašivi i treba ih dati u pravo vrijeme i u odgovarajuc´oj
kolicˇini. Kod svakog traheotomiranog bolesnika treba da je stalno u pripremi pouzdana
sisaljka za aspiraciju sekreta iz trahealne kanile ili za aspiraciju sekreta iz dubljih dijelova
respiratornog trakta pomoc´u tanke gumene cjevcˇice kao što su npr. tanki uretralni kateteri. Za
svakoga traheotomiranog bolesnika korisno je ako može udisati vlažni ne prehladni zrak
kojemu se po potrebi mogu dodati ljekovite tvari za smirenje podražaja na kašalj i za
smanjenje sekrecije.
5. Hitne intervencije kod upalnih bolesti
Ove intervencije nemaju tako dramatski oblik kao zahvati kod krvarenja i gušenja.
Ipak, usprkos obilatoj upotrebi bakteriostatika i antibiotika, kirurškom zahvatu pripada u
nekim slucˇajevima još uvijek prioritet indikacije. Ne samo funkcije uha i grla nego i život
bolesnika katkada su u opasnosti, ako se operativni zahvat ne izvrši na vrijeme. Spominjemo
akutne i kronicˇne upale srednjeg uha, neke otogene komplikacije kao meningitide, otogone
i rinogene tromboze sinusa kavernozusa, rinogene orbitalne flegmone koje dovode u opasnost
vidni živac i endokranij bolesnika, flegmone baze jezika, parafaringealne flegmone posle
peritonzilarnih apscesa, medijastinalne komplikacije poslije ozljeda jednjaka stranim
predmetima ili endoskopskim instrumentima itd.
Pri akutnim upalama srednjeg uha radi se o indikacijama za paracentezu, a pri
kronicˇnim o indikaciji za trepanaciju. Dok je pri akutnim upalama u prvim danima razvitka
glavni simptom bolesti povišena temperatura i bol, dotle pri kronicˇnim nekompliciranim
upalama nema ni temperature ni boli.
7
Hitna indikacija za operativni zahvat nastupa onda kada se pojave znaci prijetec´e
komplikacije. Operativna terapija svih vrsta otogenih komplikacija skopcˇana je s toliko
detaljnih problema i poteškoc´a da je potrebno dobro poznavanje zamršenih uzrocˇnih odnosa.
Neispravno indicirani zahvati zamršuju klinicˇku sliku bolesi i cˇesto otešcˇavaju pa i sasvim
onemoguc´uju izvodjenje zahvata koji bi bolesniku mogao spasiti život. Prvi znaci
komplikacija posljednji su termin do kojega se smije cˇekati s operativnim zahvatom.
Pri kronicˇnim upalama srednjeg uha, dok nema komplikacija, ne postoje ni boli ni
povišene temperature. Sve otogene komplikacije, osim upala labirinta, javljaju se ili
glavoboljama ili abnormalnim temperaturama, a pri labirintidama prevladavaju znakovi
vrtoglavice i gubitka ravnoteže. U svakog cˇovjeka koji boluje od kronicˇne upale srednjeg uha
mogu nastati razlicˇne otogene komplikacije, a svaka od tih dovodi u opasnost život bolesnika.
Premda mastoiditis, koji nastaje u toku akutne ili kronicˇne upale srednjeg uha, ne
predstavlja uvijek direktnu opasnost za život bolesnika, ta opasnost postoji zbog moguc´nosti
daljnjih komplikacija. Navlastito prakticˇni lijecˇnik ne smije kod postojec´e mastoiditide gubiti
vrijeme s bilo kakvim pokušajima konzervativnog lijecˇenja, jer svako odgadjanje operacije
može postati sudbonosno za bolesnika.
Upotreba kemoterapijskih sredstava i antibiotika bez stroge indikacije u lijecˇenju upala
srednjeg uha može uzrokovati vrlo štetne posljedice. Paracenteza, izvedena u pravo vrijeme,
preduvjet je za povoljan tok bolesti bez komplikacija i za dobar funkcionalni rezultat. Samo
ako je osigurana uspješna drenaža srednjeg uha smije se zapocˇeti ili nastaviti antimikrobno
lijecˇenje. No i u takvu slucˇaju treba da se lijecˇenje provde na temelju antibiograma, u
dovoljnoj koncentraciji i dovoljno dugo vremena. Prema tome kako je provedena terapija
možemo slucˇajeve s upalom srednjeg uha podijeliti u tri grupe. U prvu grupu ubrajaju se
slucˇajevi u kojima je provedena ispravna paracenteza, nakon koje slijedi odgovarajuc´a terapija
antibioticima. Brza restitutio ad integrum u takvim je slucˇajevima pravilo. U drugu grupu idu
slucˇajevi s nedovoljnim i više puta prekidanim davanjem antibiotika. Nakon toga slijede
recidivi i oslabljenje sluha. U trec´u grupu ubrajaju se slucˇajevi lijecˇeni samo antibioticima bez
ikakve drenaže srednjeg uha. Tu može doc´i do izmjene toka bolesti koji je slicˇan slucˇajevima
uzrokovanim sa Streptococcus mucosus. U takvim slucˇajevima dolazi cˇesto do mastoiditide
i do drugih komplikacija.
Poznati su slucˇajevi meningitida i labirintida koji su nastali nekoliko tjedana ili,
štaviše, nekoliko mjeseci nakon aplikacije nedovoljnih kolicˇina antibiotika koje su samo
kamuflirale tok bolesti. Opet treba naglasiti da je operativni zahvat primaran, a tek nakon
uspješno izvedenog operativnog zahvata smije se nastaviti lijecˇenju antibioticima. Tu moramo
osobito upozoriti na strogu indikaciju za paracentezu, eventualno i za antrotomiju u
slucˇajevima intoksikacije dojencˇadi, o cˇemu vidi pobliže u poglavlju o bolestima uha, nosa
i grla u dojenacˇkoj i djecˇjoj dobi.
Paracenteza
To je lagan i u vec´ini slucˇajeva neopasan zahvat, koji redovito vrlo povoljno djeluje
na tok bolesti, a zakašnjenje s paracentezom može cˇesto imati sudbonosno znacˇenje za
bolesnika.
8
Paracenteza je uglavnom indicirana:
1. kod visoke temperature ili kod ozbiljnih opc´ih simptoma koji znacˇe pocˇetak bilo
kakve otogene komplikacije;
2. kod jakih boli u uhu i bez osobito visoke temperature; bubnjic´ može biti vrlo
rigidan tako da ni kod znatnog sakupljanja eksudata u srednjem uhu ne dolazi do spontane
perforacije;
3. kod naglog i napadnog sniženja sluha, osobito za visoke tonove; to može znacˇiti
pocˇetak komplikacije u unutarnjem uhu;
4. kod nekih infekcioznih bolesti treba izvesti paracentezu vrlo rano da se predusretnu
teške destrukcije kosti i gluhoc´a koje su komplikacije karakteristicˇne napose za škrlet i za
tifus;
5. kod jako izbocˇenog bubnjic´a; obicˇno iz razloga koji su navedeni pod 2;
6. ako je spontana perforacija nedovoljna pa dolazi do znakova retencije.
Nekoliko od prije spomenutih indikacija može biti izraženo u isto vrijeme.
Ne smijemo smetnuti s uma da paracenteza mora biti uvijek strogo indicirana i da je
bez dovoljno razloga ne smijemo vršiti. Prvo zato što se i pri paracentezi mogu dogoditi neke
neugodnosti, a drugo zato što se pri paracentezi ne može uz najbolju volju jamcˇiti potpuna
asepticˇnost zahvata. Ako izvedemo paracentezu prerano ili bez dovoljno razloga, možemo bez
potrebe unijeti infekciju u inacˇe asepticˇno srednje uho.
Anestezija za paracentezu. U odraslih ljudi dolazi u obzir redovito lokalna anestezija,
u dobro odgojene djece isto tako, a u malene ili zaplašene i netolerantne djece lagana omama
eterom. Kada nije moguc´e provesti omamu eterom, tada se može i u malene djece primijeniti
lokalna anestezija, ali treba dijete pri izvodjenju samog zahvata dobro fiksirati. U svakom
slucˇaju prijeko je potrebno da glava bolesnika bude dobro poduprta, u odraslih na naslonjacˇ
stolca ili na zid, a u djece na prsa ili na rame onoga koji dijete drži. Najbolje sredstvo za
lokalnu anesteziju je tzv. Bonainova otopina koja se sastoji od jednakih dijelova kokaina,
karbola i mentola. Recept glasi:
Rp.
Cocaini mur.
Acidi carbol. c.
Mentholi aa g 2.0
MDS, s. n.
Od te otopine koja je vrlo gusta, ukapamo bolesniku zvukovod desetak kapi i nagnemo
glavu na protivnu stranu, tako da tekuc´ina potpuno prekriva bubnjic´. Bezuvjetno je potrebno
cˇekati barem 10 minuta. Nakon toga nastupa ne samo potpuna anestezija bubnjic´a, nego je
on i sasvim blijed, tako da se paracenteza može izvesti u najvec´em miru. Bol nastaje samo
onda ako lancetu zabodemo preduboko tako da ozlijedimo sluznicu medijalnog zida srednjeg
uha koja, dakako, nije anesteticˇna. Mjesto kokaina može se u spomenutom receptu propisati
9
jednaka kolicˇina pantokaina pa c´e otopina biti jednako dobra, manje toksicˇna i jeftinija, ali
se do nastupa anestezije mora dulje cˇekati.
Tehnika paracenteze. Ponajprije treba vatomk izbrisati iz zvukovoda suvišnu
Bonainovu otopinu i ušku i zvukovod ocˇistiti alkoholom. Zatim se u zvukovod umetne što je
moguc´e širi sterilni ljevcˇic´ tako da se kroza nj može ne samo dobro vidjeti, nego i slobodno
baratati lancetom. Za pracentezu nisu potrebni nikakvi specijalni ni skupocjeni instrumenti.
Potrebna je samo malena, ali oštra lanceta koja se može pricˇvrstiti na držak pod kutem od
45°. Ta lanceta mora biti sterilna jednako kao i ljevcˇic´i koji se tom prilikom rabe. Najbolje
je držati lancetu uvijek sterilnu i spremnu u posebnoj, vatom zacˇepljenoj, sterilnoj epruveti
na dnu koje se nalazi nešto vate, tako da se vršak lancete ne otupi kada je puštamo u
epruvetu. Pri vadjenju izvadi se cˇep od vate i lanceta se oprezno istrese tako da lijecˇniku
dodje medju prste onaj njen dio koji c´e pricˇvrstiti u držak. Na taj nacˇin vršak lancete ne
dolazi u dodir s prstima. Zatim se pod kontrolom oka uvede lanceta do dna zvukovoda i u
bubnjic´u ucˇini potrebni zarez. Zarez treba napraviti prema opc´im kirurškim pravilima na
mjestu najvec´e izbocˇenosti. Zbog narocˇitih anatomskih odnosa to je gotovo redovito u
stražnjem i gornjem dijelu bubnjic´a. Radi uspješne drenaže zarez treba po moguc´stvu da
zahvati ne samo gornji nego i donji kvadrant.
Od velike je prakticˇne važnosti pitanje treba li zarez izvršiti odozgo dolje, dakle onako
kako je cˇovjek navikao rezati, ili obrnuto, tj. odozdo nagore. Imamo li na umu da pri
otoskopiji uvijek gledamo monokularno, dakle da ne možemo prosuditi dimenzije dubine i da
je bubnjic´ donjim dijelom nagnut unutra, i uzmemo li u obzir da pri paracentezi bolesnik ima
uvijek tendenciju da glavu odmakne od šiljka lancete, vidjet c´emo da se pri pokušaju rezanja
odozgo dolje može dogoditi da samo nabodemo bubnjic´. Naprotiv, ako najprije zabodemo
lancetu dolje, tj. na najudaljenijem dijelu bubnjic´a, i onda dignemo lancetu gore, moramo
prorezati cijeli bubnjiš makar bolesnik i pokušao odmaknuti glavu. Za onoga, dakle, koji nema
mnogo iskustva, bolje je da radi odozdo gore. Tko ima više iskustva, može izvoditi
paracentezu i odozgo dolje, ali u tom slucˇaju mora micati lancetu istodobno dolje i unutra.
U pravilu, paracenteza nije škodljiva za funkciju uha; cˇak i nakon višekratne
paracenteze dolazi do potpune restitucije ad integrum. Upravo je zacˇudno kolika je tendencija
bubnjic´a da zaraste. Katkada moramo nekoliko dana uzastopce ponavljati paracentezu.
Oslabljenje sluha ne nastaje zbog nježnih brazgotina u bubnjic´u, nego zbog rezidua eksudata
u srednjem uhu.
Isto je tako neopravdano bojati se kakvih osobitih komplikacija od samog zahvata.
Istina je, doduše, da se i pri izvodjenju paracenteze mogu dogoditi nezgodni slucˇajevi, kao
npr. lukasacije slušnih košcˇica, ozljeda korde timpani ili jako krvarenje, ali to su vrlo rijetke
nezgode.
Na kraju moramo se dotaknuti još jednog pitanja koje je za mnog prakticˇare od velike
važnosti. Pravilo je da paracentezu treba raditi pod kontrolom oka. Smije li se izvesti
paracenteza i naslijepo, tj. bez kontrole oka? Ako postoji apsolutna indikacija za paracentezu,
a lijecˇnik se ne može pouzdano orijentirati o patološkom nalazu u dnu meatusa, dopuštena je
lijecˇniku opc´e prakse i paracenteza naslijepo. To se može dopustiti nestrucˇnjaku samo kao
izuzetak, jer je neizvršenje paracenteze gdjekada vec´a opasnost za bolesnika nego sama
paracenteza naslijepo. U takvim slucˇajevima lijecˇnik c´e pod istim kautelama asepse i
10
anestezije, koje smo malocˇas opisali, umetnuti bolesniku u zvukovod ne najširi ušni ljevcˇic´
nego najuži, kroz koji još prolazi lanceta i koji ide što dublje u zvukovod, pa c´e uzduž
ljevcˇic´a uvesti lancetu do dna zvukovoda i bubnjic´ naslijepo probušiti. Kod dovoljne pažnje
osjetit c´e eventualno penetraciju lancete kroz tanku i napetu opnu i otpor kosti u srednjem
uhu, što c´e uostalom i bolesnik signalizirati svojom boli. U takvim slucˇajevima nije potrebno
izvoditi zarez, nego se lijecˇnik može ogranicˇiti samo na jedan ili na dva uboda.
Svakom manje iskusnom lijecˇniku može se pri paracentezi dogoditi pogreška da
lancetom ne zabode u bubnjic´ nego u kožu zvukovoda i time izazove bolesniku suvišnu bol
ili da zareže samo površni sloj natecˇenog bubnjic´a, ali da ga ne probuši potpuno. Te pogreške
obicˇno ne nanose štete bubnjic´u, ali mogu dovesti do upale zvukovoda što može biti izvor
daljnjih komplikacija. Još jednom treba naglasiti da strah pred komplikacijama paracenteze
ne smije nikada sprijecˇiti lijecˇnika da je ne izvrši, ako smatra da je paracenteza u odredjenom
slucˇaju apsolutno indicirana.
Konacˇno treba naglasiti da je velika pogreška ako lijecˇnik, u slucˇaju u kojem smatra
paracentezu potrebnom, odustane od nje u nadi da c´e upala srednjeg uha proc´i pod utjecajem
antibiotika. Naprotiv, uvijek treb provesti najprije paracentezu, a tek onda se smije nastaviti
lijecˇenje antibioticima. Antibiotici mogu, doduše, izlijecˇiti mnogu upalu srednjeg uha, ali
mogu i prikriti ozbiljan tok bolesti, produžiti bolovanje i pogodovati nastanku komplikacija.
6. Tromboze kavernoznog sinusa
Posebno se moramo osvrnuti na osobito malignu komplikaciju, tj. na trombozu sinusa
kavernozusa bilo otogenog ili rinogenog podrijetla. Relativno povoljni rezultati postignuti
posljednjih godina uporabom golemih kolicˇina bakteriostatika i antibiotika doveli su do
fatalnog "zaboravljanja" primarnog pravila da u svakom slucˇaju propagacije infekcije prema
endokraniju treba što prije i što radikalnije odstraniti prvotno žarište. "Zaboravljanje" tog
pravila i "vjera" u moc´ antibiotika dovela je do prekasnih i bezuspješnih intervencija. Pri
otogenoj trombozi kavernozusa samo se od sebe namec´e eliminiranje primarnog žarišta u
obliku totalne trepanacije, evakuacije tromboziranog sinusa sigmoideusa, gornjed i donjeg
petrozusa i ligature vene jugularis ispod utoka vene facijalis. Kod rinogene tromboze je
prekidanje vene facijalis i vene angularis termokauterom ili galvanokauterom ili
dijatermijskom iglom takodjer condition sine qua non svakog pokušaja spasavanja od
neposredne smrtne opasnosti. No time nisu iscrpljene sve moguc´nosti naše borbe za život
bolesnika. Treba u prvom redu otvoriti i radikalno isprazniti bolesni sinus, a to su, ako se ne
radi o vanjskom nosu ili o gornjoj usni, redovito stražnje ethmoidne c´elije ili sinus sfenoidalis.
Otvaranje stražnjih etmoidnih c´elija i sinusa sfenoidalisa indicirano je u svakom slucˇaju, bez
obzira na to da li su sinusi bolesni ili je tromboza nastala venoznim putem kroz orbitu, jer
tek kada je otvoren sinus, dolazi na red najvažniji zahvat, a to je otvaranje lateralnog zida
sfenoidnog sinusa i drenaža kavernoznog sinusa kroz nos.
U tu svrhu preporucˇujemo pristup s kontralateralne strane nosa, kao što je opisano kod
povreda karotida na njenom prolazu kroz sinus kavernozus, jer je na taj nacˇin lateralni zid
sfenoidnog sinusa direkto pristupacˇan kontroli oka. To je bez sumnje težak, ali i prijeko
potreban zahvat u svakom slucˇaju tromboze sinusa kavernozusa. Štaviše, i u slucˇaju otogene
tromboze kavernozusa smatramo potrebnim, uza sve prije spomenute zahvate, još i otvaranje
toga sinusa kroz nos. Tek kada je hitno ucˇinjeno sve što je spomenuto, moramo sudbinu
11
bolesnika prepustiti medikamentima. Tako dugo dok nam nije poznat antibiogram uzrocˇnika,
dolaze u obzir antibiotici širokog spektra uz istodobno aplikaciju bakteriostatika, a kasnije,
naravno, ista sredstva selektivnog djelovanja. Dakako pri tom treba dati antibiotike koji
prolaze kroz meningealnu barijeru.
7. Posebni slucˇajevi
1. U slucˇajevima nagle nagluhosti ili gluhoc´e potrebna je takodjer hitna intervencija,
jer što dulje traje štetni agens to jacˇe je oštec´enje unutarnjeg uha i to manja je vjerojatnost
da c´e naša intervencija biti korisna. No i u slucˇajevima kada se stanje sluha više ili manje
popravi, nemoguc´e je ustvrditi da je poboljšanje sluha nastalo baš zbog našeg zahvata, jer je
teško pronac´i uzrok nagle gluhoc´e i odrediti kauzalnu terapiju. Kako iz poglavlja o
labirintopatijama vidimo, nagla gluhoc´a može nastati kao posljedica virusne infekcije,
alergicˇnog edema kohlearnog aparata ili spazma jednog ogranka ili cijele a. auditive interne.
Sigurna dijagnoza vrlo je rijetko moguc´a, a dijagnozu vjerojatnosti postavljamo po nekim
opc´im i popratnim simptomima. Intervencija lijecˇnika još istog dana ili nekoliko sati nakon
nastupa gluhoc´e predstavlja pravi izuzetak. U vec´ini slucˇajeva lijecˇnicˇka intervencija nastupa
ili kasno ili prekasno.
Prema tome na koji agens mislimo, upotrebljavat c´emo vitamin B1 i vitamin B12,
kortizon, adrenalin, antihistaminike, naknadnu desenzibilizaciju, vazodilatatore, nikotinsku
kiselinu, blokadu ganglion stelatuma novokainom, acetylcholin, magnezijev sulfat, ogranicˇenje
tekuc´ine, neslani dijetu itd. Uspjeh terapije izuzetno je dobar, a vec´inom pokazuje malo
uspjeha.
2. Cervikofacijalne povrede. Kod karniofacijalnih kao i kod cervikofacijalnih
traumatizama nije važno samo zaustaviti krvarenje i osloboditi respiratorni trakt nego treba
misliti i na uklanjanje opasnosti endokranijalnih infekcija. O uklanjanju opasnosti
endokranijalnih krvarenja vidi pobliže u poglavlju o traumatologiji u otorinolaringologiji.
3. Hitna tonzilektomija. Kod lokalnih ili opc´ih komplikacija angine rijetko postoji
hitna indikacija za tonzilektomiju. Donedavna se uopc´e nije mislilo na to da bi tonzilektomija
mogla biti hitna u smislu hitne intervencije. Istom posljednjih nekoliko decenija postalo je to
pitanje aktualno i to povodom tonzilektomije izvedene za vrijeme peritonzilarnih flegmona
ili apscesa. Incizije na tipicˇnim mjestima dovode u najvec´em broju slucˇajeva do brzog i
potpuno ozdravljenja. Ipak se mora priznati da ima, iako vrlo rijektih, slucˇajeva u kojima
obicˇna incizija nedostaje, pa makar i bila najizdašnija, nego se flegmonozni proces u ždrijelu
dalje širi i prijeti bolesniku još težim komplikacijama. Ako se u takvim izuzetnim slucˇajevima
izvede ektomija, može se postic´i brzo i glatko ozdravljenje. Tako je nastala operaciju koju
Nijemci zovu Abscesstonsillektomie, a Francuzi tonsillectomie à chaud.
Prije se operiralo samo u intervalu te se s operacijom uvijek cˇekalo barem nekoliko
tjedana nakon angine ili apscesa. Sada se, medjutim, izuzetno operira i za vrijeme floridne
peritonzilarne flegmone. Takva tonzilektomija nije zapravo novum jer ju je vec´ 1859.
preporucˇio u izuzetnim slucˇajevima Chassaignac, te je nakon njega ostao o tome neprekidni
trag u francuskoj i engleskoj literaturi. Njemacˇki autori s Linkom na cˇelu, ohrabreni nekim
povoljnim rezultatima, postali su propagatori ideje da se tonzilektomija za postojanja apscesa
ne izvodi samo izuzetno nego, naprotiv, redovito u svakom slucˇaju peritonzilarne flegmone
12
ili apscesa. Razumljivo je da je takav zahtjev naišao na otpor velikog broja autora. Kao
rezultat diskusije i brojnih iskustava stecˇenih u posljednjih nekoliko godina možemo rec´i ovo:
tonzilektomija "à chaud" danas je zaista priznata kao korisna i prijeko potrebna, štaviše kao
spasavajuc´a operacija u nekim slucˇajevima, ali ona nije još priznata kao principijelna operacija
kod svakog peritonzilarnog apscesa.
Istina je, doduše, da postoji neka analogija izmedju peritonzilarnih i periodontalnih
gnojnih upala, pa kada kod gnojnih upala koje proizlaze iz zuba stojimo na stanovištu da
uvijek treba ponajprije odstraniti zub uzrocˇnik, moglo bi se rec´i da i kod gnojnih procesa koji
proizlaze od tonzila treba tražiti odstranjenje same tonzile. Ta analogija je samo prividna.
Izmedju okoline zuba i okoline tonzile postoje u anatomskom pogledu tako goleme razlike
da ono što kod zuba smatramo prirodnim i logicˇnim, kod tonzile možemo priznati samo
izuzetno. Tonzilektomiju "à chaud" smatramo opasnom i možemo je dozvoliti samo tada kad
od bolesti prijeti bolesniku vec´a opasnost nego od same operacije. Takvi su slucˇajevi vrlo
rijetki, pa i mi stoga rijetko priznajemo indikaciju za tonzilektomiju "à chaud". Ta je
indikacija onda u svakom slucˇaju i hitna, jer je to ultimatum refugium koji se mora hitno
izvesti. U toj formi smtramo je zaista pravim obogac´enjem naših terapijskih metoda, jer može
da gdjekojega bolesnika spasi od smrti ili da mu barem prištedi mnoge neugodnosti, a katkada
i traheotomiju ili cervikalnu medijastinotomiju.
4. Corpora aliena. Ne samo medju laicima nego i medju lijecˇnicima vlada opc´enito
mišljenje da strano tijelo iz vanjskog zvukovoda treba što prije odstraniti. To mišljenje je
sasvim krivo. Strana tijela, organska, anorganska ili živa, u zvukovodu ne predstavljaju
nikakvu opasnost ni po zdravlje ni po život bolesnika, premda se ne može rec´i da su potpuno
indiferentna. Opasnost za bolesnika nastupa u onom cˇasu kada lijecˇnik pocˇne razlicˇnim
manipulacijama u uhu u pretpostavci da su hitne. Opisan je cˇitav niz letalnih meningitida
poslije pokušaja ekstrakcije stranih predmeta iz zvukovoda. Laurens je promatrao slucˇaj kada
je lijecˇnik pri pokušaju vadjenja stranog tijela iz zvukovoda slomio oštru žlicˇicu koju je
Laurens našao pri naknadnoj operaciji ne u srednjem uhu nego u samom labirintu. Kada se
radi o stranim predmetima u zvukovodu, smije lijecˇnik opc´e prakse samo pokušati
odstranjenje jedinim inofenzivnim sredstvom, a to je ispiranje mlakom vodom. Ako mu to ne
uspije, mora bolesnika poslati strucˇnjaku. Znati cˇekati i ostati hladnokrvan, to je jedno od
najodlicˇnijih svojstava iskusnog lijecˇnika.
Isto se tako opc´enito smatra da je lijecˇnicˇka intervencija kod stranih predmeta u
ezofagusu, traheji ili bronhu vrlo hitna. Doista u svakom takvom slucˇaju potrebna je hitna
pomoc´, ali nju ne može pružiti lijecˇnik opc´e prakse, nego samo narocˇito školovan strucˇnjak
kojemu stoje na dispoziciju sve tekovine najmodernije tehnike. Prije ekstrakcije potrebne su
posebne pripreme, jer se ekstrakcija stranog tijela iz gornjeg dijela respiratornog ili
digestivnog trakta ima uvijek smatrati veoma ozbiljnim zahvatom. Nikada ni najiskusniji
strucˇnjak ne bi smio zaboraviti mudri savjet velikog majstora iz Filadelfije, Ch. Jacksona, koji
je rekao: "Ekstrakcija stranog predmeta nije nikada tako urgentna, a da se ne bi moglo prije
samog zahvata razmisliti što i kako se ima ucˇiniti. Bolje je izgubiti jedan sat, jedan dan, pa
i više, da se pripravi zahvat tako da bude okrunjen uspjehom, nego da se samo improvizira
i time riskira neuspjeh". Osobito naglašujemo da to pravilo vrijedi u punoj mjeri i za svakog
strucˇnjaka. Strucˇnjak mora uvijek imati dovoljno vremena da proucˇi program rada i da
promišljeno uskladi sporost s brzinom akcije. Nije dosta da strucˇnjak bude samo upuc´en u
tehniku traheoskopije i ezofagoskopije, nego mora biti i dobro izvježban; osim toga mora
13
imati uza sebe cijelu ekipu dobro izvježbanog i iskusnog osoblja, a pri ruci treba da su mu
sva tehnicˇka pomagala koja c´e mu omoguc´iti da bude dorastao svakoj situaciji. Samo u
bolnicˇkim ustanovama gdje se slicˇni zahvati tako rec´i dnevno izvode, mogu se ti zahvati
smatrati bezopasnima, inacˇe je traheoezofagoskopija mnogo vec´a opasnost za bolesnika nego
samo strano tijelo zbog kojega se izvodi.
Ako je još prije ekstrakcije ili za vrijeme ekstrakcije došlo do perforacije jednjaka, to
se ocˇituje kratkotrajnim poboljšanjem klinicˇke slike, boli popuste, gutanje postaje lakše,
temperatura padne, ali vec´ nekoliko sati kasnije ili vec´ drugi dan stanje se pogoršava. U takvu
slucˇaju ponovna je ezofagoskopija kontraindicirana, jer c´e se pritiskom tubusa proces u
medijastinumu propagirati. Ako je povreda u gornjem dijelu ezofagusa, potrebna je hitna
cervikalna medijastinotomija sa širokom drenažom i konstantnom aspiracijom sekreta.
Bolesnik mora ležati u krevetu vec´i dio dana potpuno horizontalno bez jastuka pod glavom,
a preko dana treba nožni dio kreveta neko vrijeme (po pola sata) više puta podic´i da glava
bude niža od toraksa.
Nalazi li se povreda ezofagusa u donjem dijelu, potrebna je extrapleuralna vanjska
torakotomija, a pri subdijafragmalnim lezijama dolazi u obzir laparotomija.
Razumije se samo po sebi da su u takvim slucˇajevima antibiotici i kardiovaskularna
sredstva indicirana prema potrebi i u dovoljnoj kolicˇini.
O problematici prve pomoc´i kod kombustije ezofagusa vidi posebno poglavlje o
kombustijama ezofagusa.
5. O incidentima pri anesteziji vidi poglavlje o anesteziji u otorinolaringologiji.
14
Download

1 A. Šercer Otorinolaringologija XLIII Hitne intervencije u