1
Dr. LASLO ŠURJAN
Dr. LASLO PALFALVI
OSNOVI KLINICKE AUDIOLOGIJE
BUDIMPEŠTA l975.
Prevod
Marko Sente
Robert Starek
2
Sadržaj
Predgovor
Uvod
Osnovni pojmovi audiometrije
Merne jedinice zvucnog pritiska korišcene za merenje nivoa buke
Osnovni zakon sluha
Intenzitet zvuka i glasnosti
Patološko pojacanje glasnoce (recruitment)
Zaglušivanje, zamor i adaptacija
Pregled nagluvog bolesnika
Ciljevi i sredstva audiometrijskog pregleda
Mesto audiometrijskog ispitivanja
Osnovna nacela tonalne audiometrije
Ispitivanje praga sluha
Ispitivanje praga vazdušne provodljivost
Ispitivanje praga sluha koštane provodljivosti
Preslušavanje
Maskiranje
Rainville-test
SAL - test
Bekesy-jevo audiometrijsko testiranje
Modifikacija testa po Halm-u
Jerger-ova zapažanja
Iskazivanje recruitmenta
Fowler-ov test (loudness balance test)
Odredivanje širine intenziteta
Odredivanje praga razlikovanja intenziteta po Luscher-u i Zwislocki-om
SISI - test
Audiometrija šumom po Langenbecku
Govorna audiometrija
Slušne probe koje se primenjuju za ispitivanje poremecaja sprovodenja zvuka
Gelle-ovo ispitivanje
Bing-ova proba
Odredivanje Sullivan-ovog indeksa
Ispitivanje adaptacije i zamora sluha
Feldmann-ov test
Hood-ov test
Opadanje praga podražaja po Carhart-u (TDT)
Iskazivanje adaptacije i zamora sluha Ribari-jevom metodom
Ispitivanje prolaznog pomeranja praga
Peyser-ov test
Carhart-ov postupak za iskazivanje TTS - a
Ispitivanje impedance
Merenje impedance
Merenje pritiska bubne duplje (timpanometrija)
Ispitivanje refleksa mišica bubne duplje
Objektivna audiometrijska ispitivanja
EEG audiometrija (ERA)
0
1
1
3
4
4
5
6
8
8
10
11
12
13
15
16
17
18
19
20
22
23
24
24
26
27
28
30
31
34
34
35
35
35
36
37
37
38
38
39
39
40
42
42
44
45
45
3
Electrocochleographia
Objektivna govorna audiometrija
Audiometrijsko ispitivanje centralnih poremecaja sluha
Uobicajene metode ispitivanja
Cisti ton-prag sluha
Patološko pojacanje glasnoce (recruitment)
Govorna audiometrija i razumevanje govora
Adaptacija i zamor sluha
Specijalna ispitivanja
Ispitivanje sposobnosti odredivanja pravca zvuka
Odredivanje vremena reakcije sluha
Ispitivanje neverbalne integracije
Otežana govorna audiometrija
EEG audiometrija
Ispitivanje sluha kod dece
Ispitivanje sluha novorodencadi
Postupci primenljivi nakon pola godine starosti
Ispitivanje sluha iznad tri godine starosti
Audiometrija igrom
"Peep show" metoda
Psychogalvanski reflex test (Electrodermalna audiometrija)
Decija tonalna i govorna audiometrija
Audiološki sistematski pregledi
Procena audioloških rezultata
Utvrdivanje velicine oštecenja sluha
Utvrdivanje mesta oštecenja sluha
Zakljucci koji se mogu izvesti iz pravca toka krivulje
Uporedivanje vazdušne i koštane krive praga sluha
Procena rezultata koji se odnose na opažanje sluha
Dijagnostika oštecanja sluha centralnog porekla
Nekoliko problema habilitacije i rehabilitacije nagluvih i gluvih
Oboljenja sprovodnog aparata
Oštecenja slušnog živca
Habilitacioni i rehabilitacioni problemi gluve i teško nagluve dece
Rehabilitacija odraslih bolesnika kod poremecaja sluha nervnog porekla
Primena slušnih aparata
Uticaj na psihicke posledice nagluvosti
Poboljšanje sekundarnih govornih poremecaja
Ordiniranje slušnih aparata
Osnovni principi ordiniranja slušnih aparata
Nega nosilaca slušnih aparata
Opskrba dece slušnim aparatima
Podaci u prilog epidemiologije nagluvosti
Literatura
48
49
50
50
50
50
51
51
51
51
51
51
52
52
53
53
54
55
55
56
56
56
57
59
60
60
60
61
61
62
63
64
66
67
67
67
68
69
69
73
76
78
79
83
4
Uvod
Poznato je da su se za vreme protekla ~etvrt veka stru~ni pogledi u
otorinolaringologiji vi{e puta promenili. U po~etku je tako izgledalo da se zbog primene
antibiotika, kao i posledica drugih uzroka, krug na{ih zadataka su`ava i da }e stati
razvoj struke.
Nakon kra}eg naglog zastoja usledilo je suprotno od ovoga.
Na{a saznanja iz fiziologije i patofiziologije su se pove}ala, rodile su se nove
dijagnosti~ke metode (npr. audiometrija) a svetlo dana su ugledala i moderna hirur{ka
pomagala (npr. operacioni mikroskop). Pod uticajem svih ovih doga|aja izrodio se
funkcionalni pristup koji je u prvom redu na podru~ju otologije vodio teoretskim i
prakti~nim uspesima.
Audiologija je nepravilno sklopljena re~ gr~ko-latinskog porekla. To je nauka koja
se bavi zvukom kao fiziolo{kom pojavom, sluhom i sa njim povezanim fizi~kim,
hemijskim, biolo{kim, fiziolo{kim i psiholo{kim metodama.
Razlikujemo op{tu ili nau~nu i klini~ku audiologiju.
Biolo{ko funkcionisanje i patolo{ke promene organa sluha su sastavni deo
otologije. Utvr|ivanje i le~enje bolesti uva je zadatak otologa. Za ovaj posao je danas
ve} neophodna klini~ka audiologija, koja se bavi funkcijom sluha u zdravim i patolo{kim
stanjima, utvr|ivanjem stepena i oblika nagluvosti i rehabilitacijom nagluvih.
Sluh je najte{nje isprepleten sa u~enjem govora i sa njegovim razumevanjem i
nezamenljivi je deo u uspostavljanju veza sa okolinom (komunikacija).
Otolog i audiolog su zajedno odgovorni za konzervativno ili operativno la~enje
ljudi sa obolelim uvom.
U daljem tekstu u prvom redu }emo se baviti klini~kim problemima,
audiometrijom, zna~i merenjem, odnosno ispitivanjem sluha.
Mi{ljenje da }e na{a knjiga pru`iti pomo} u pregledima i negovanju oko 1 milion
nagluvih, za pove}anje njihovih komunikacijskih mogu}nosti, kao i za pravilno i
jedinstveno izvo|enje i vrednovanje audiometrijskih testova i njihovih rezultata.
Upoznavanje sa na~elima pregleda i nekoliko prakti~nih putokaza ne ~ini nezamenljivim
temeljnu uve`banost audiometrijskih pregleda i stalno individualno usavr{avanje. Ne ~ini
suvi{nim ~itanje drugih knjiga i saop{tenja koja se bave teorijom audiometrije i
fiziologijom sluha.
Osnovni pojmovi audiometrije
Audiometrija je psihofizi~ko merenje sluha razli~itim zvu~nim dra`ima.
Tokom ispitivanja primenjujemo ~iste tonove fizi~ki ta~no odre|ene frekvencije i
intenziteta, razli~ite {umove, brojeve poznate ja~ine zvuka i jednoslo`ne re~i. Na
ponovljiv na~in poku{avamo odrediti najni`i zvu~ni intenzitet koji je potreban za
opa`anje razli~itih tonova, prag podra`ljivosti. Ali mo`emo ispitati i to koliko glasnim
~uje ispitivana osoba tonove iznad praga, tj. sposobnost odre|ivanja glasnosti, a mo`emo
odrediti i prag bola.
Za audiometrijsko ispitivanje neophodno je ta~no poznavanje frekvencije i
intenziteta tona kojim se podra`uje.
Poznato je da se visina tona karakteri{e brojem vibracija u sekundi.
5
Prakti~na mera za visinu tona je oktava. Idu}i navi{e broj vibracija po oktavi se
udvostru~uje (tj. oktava je logaritamska funkcija sa osnovom 2 frekvencije). Za
ispitivanje upotrebljavamo tonove slede}ih vibracija:
vibr/sec
C
C
C
C
= 64
=128
=256
=512
vibr/sec
=
=
=
=
26
27
28
29
C
C
C
C
=
=
=
=
1024
2048
4096
8192
=
=
=
=
210
211
212
213
Mnogo je komplikovanije merenje ja~ine, intenziteta ili pritiska tona.
Tek primetan intenzitet zvuka srednje frekvencije (prag podra`ljivosti) je
srazmeran prema intenzitetu tona koji se jo{ podnosi bez bola (prag bola) kao 1:1012. Sa
mernim sistemom ovako {irokog intervala ne mo`emo raditi. Problem je olak{ala
primena tzv. Bell jedinice (bell), koji iskazuje koliko je intenzitet (I) jednog tona ve}i
ili manji od po~etnog ili osnovnog tona (I0). Bell predstavlja logaritam sa osnovom 10
koli~nika dva intenziteta:
N (bell) = log (I/I0).
Iz prethodnog proizilazi da za zvu~ni pritisak (P) va`i:
N (bell) = log (P/P0).
Po{to se radi o logaritmu sa osnovom 10, jedan bell zna~i da je izme|u dve
vrednosti intenziteta razlika desetostruka, u slu~aju dva bella razlika je stostruka itd. U
praksi je ovo i dalje prevelika jedinica i zbog toga koristimo "deseti deo" tj. dB
(decibel). Naravno tu nije re~ o raspodeli na deset jednakih (linearnih) delova, nego o
desetom korenu.
Zna~i ako 1 bell ozna~ava desetostruku razliku, onda je
10
dB 10 -ti ozna~ava (=1.26). Formula decibela je:
N (dB) = 10 log (I/I0).
Isto ovo u odnosu na vi{e puta kori{teni zvu~ni pritisak (P),
N (dB) = 20 log (P/P0).
Na osnovu gore navedenog jedan dB je 1,26 - struki, 2 dB predstavlja 1,262 struku razliku itd. Upotrebu decibela, opravdava i to {to je uglavnom 1 ili 2 dB ona
razlika intenziteta glasa, koju ve} znamo razlikovati.
dB je zna~i logaritamski broj koji slu`i za upore|ivanje vrednosti dva zvu~na
pritiska (intenziteta). Zbog toga je uvek neophodno odrediti onaj osnovni intenzitet ili
pritisak, sa kojim mo`emo upore|ivati drugu vrednost. U cilju odre|enih razli~itih i
nekih prakti~nih merenja, me|unarodnim dogovorom prihva}eno je kao osnova 0,0002
dyn/cm2.
Stariji audiometri su tako konstruisani da je 0 dB odgovaralo zvu~nom pritisku od
0,0002 dyn/cm2 na svakoj frekvenciji, kao i na audiogramu. Ako u odnosu na ovu
vrednost odredimo prag nadr`aja kod mladih osoba zdravog slu{nog organa, potpunog
sluha, onda je kriva praga podra`ljivosti linija oblika takvog luka, koja je u blizini
srednjih frekvencija relativno blizu 0,0002 dyn/cm2, dok je prag podra`ljivosti ni`ih i
vi{ih frekvencija dalje.
6
Drugim re~ima ovo zna~i da kod razli~itih frekvencija fizi~ki moramo primeniti
sasvim razli~ite snage zvuka, da bismo na pragu ~ujnosti proizveli istovetan ose}aj
zvuka.
Na ranije {eme audiograma ovu krivu praga podra`ljivosti su ucrtavali uglavnom u
obliku luka. Prag ~ujnosti u patolo{kim slu~ajevima je trebalo upore|ivati sa krivom
linijom {to je prouzrokovalo puno pote{ko}a. Moderni audiometri su ve} tako
konstruisani, da oznaka 0 dB predstavlja prose~nu vrednost praga ~ujnosti mladih dobro
~uju}ih osoba.
Zna~i, na ovom nivou, audiometar po svojim fizi~kim svojstvima daje tonove
razli~ite zvu~ne snage koji izazivaju isti ose}aj zvuka. Zbog ovoga krivu praga ~ujnosti
mo`emo predstavljati pravom linijom, sa kojom ve} lak{e mo`emo upore|ivati patolo{ku
vrednost.
Prag sluha jednog ~istog tona odre|ene frekvencije je onaj najmanji intenzitet ili
pritisak koji u tihoj komori (savr{eno zvu~no izolovana prostorija) u slu{nom organu
ispitivane osobe ve} izaziva ose}aj tona.
Kriva praga sluha je kontinuirano predstavljanje praga sluha odre|enog na vi{e
frekvencija u koordinatnom sistemu visine i intenziteta tona.
Onaj najmanji intenzitet tona koji se odnosi na 0,0002 dyn/cm2a koju uvo tek
registruje nazivamo apsolutnim pragom.
Ukoliko intenzitet tona razli~ite frekvencije pove}amo iznad praga, onda tonove
~ujemo sve glasnije. Pove}anjem intenziteta tona mo`emo posti}i jednu takvu ta~ku, na
kojoj zvuk mo`e prouzrokovati ose}aj bola.
Pragom bola nazivamo onaj najve}i intenzitet ili pritisak ~istog tona, jedne
odre|ene frekvencije koji se bez ose}aja bola ili vrtoglavice mo`e jo{ podnositi.
Kriva praga bola je kontinuirano prikazivanje utvr|enog praga bola na vi{e
frekvencija u koordinatnom sistemu visina tona - glasno}a.
Znamo da frekvencije ~uju}ih tonova mo`e biti izme|u 20 i 20000 Hz. Donja i
gornja granica sluha ~istog tona je na onoj najni`oj i najvi{oj frekvenciji koja u tihoj
komori jo{ mo`e izazvati ose}aj zvuka.
Povr{inu izme|u donje i gornje granice sluha, odnosno izme|u krive praga sluha i
krive praga bola nazivamo normalnim slu{nim poljem odnosno, podru~jem u kojem se
slu{nim organom mogu opa`ati tonovi u punom opsegu.
Normalnu donju granicu sluha nije lako utvrditi iz dva razloga:
1. Te{ko je odvojiti da li jo{ ~ujemo jedan ton ili samo ose}amo uzastopne
pulsacije.
2. Uvo raspola`e sa tako velikom distorzijom na ni`im frekvencijama, da je
vanredno te{ko odlu~iti, da li ~uje osnovni ton ili tzv. subjektivni u uvu nastali harmonik.
Naime de{ava se da je nivo opa`anja ovih harmonika ve}i nego na samom osnovnom
tonu.
Utvr|ivanje gornje granice sluha je ve} lak{e, ali tu postoje evidentne razlike
izme|u pojedinih osoba. Dobro poznajemo zavisnost od `ivotnog doba a znamo i to da
posle 25-30 godina postepeno opada.
Merne jedinice zvu~nog pritiska kori{}ene za merenje nivoa buke
Kao {to smo videli merna jedinica akusti~kog zvu~nog pritiska je dB.
7
Najve}i broj aparata koji mere pritisak zvuka su tako kalibrisani da ja~inu zvuka
mere direktno u decibelima u odnosu na 0,0002 dyn/cm2. Ovako dobijenu vrednost
nazivamo nivoom zvu~nog pritiska (Sound pressure level = SPL). Nivo zvuka je ona
vrednost koju dobijamo kada nivo zvu~nog pritiska korigujemo u cilju pribli`avanja
dejstva zvuka na ljudsko uvo na osnovu odre|enih dijagrama.
Ovi dijagrami su me|unarodno standardizovani u vidu tzv. A, B i c krive (dBA,
dBB, dBC).
I pored razli~itih vrednosti intenziteta tona, osetljivost ljudskog uva je
frekvencijski zavisna {to se vidi na Fletcher-Munsonovim krivama (slika I). Ova
karakteristika uva ~ini nemogu}im konstrukciju takvog aparata, koji bi dao istovetne
odgovore kao ljudsko uvo kod svake vrednosti pritiska zvuka. Cilj upotrebe A, B i C
krive je taj da u odre|enim podru~jima intenziteta pribli`imo odnose koji vladaju u
ljudskom uvu. Na osnovu ovoga primenu pojedinih kriva preporu~ujemo u slede}im
podru~jima (slika 2).
{ema 1
{ema 2
Kriva C je prakti~no ravnomernog toka frekvencija, te je upotrebljiva i za
merenje apsolutnog nivoa zvu~nog pritiska (dB SPL).
Osnovni zakon sluha
Na osnovu Weber-Fechnerovog zakona najmanja promena neke osobine ose}aja
zvuka koja se jo{ mo`e uo~iti (prag razlikovanja zvuka) proporcionalna je koli~niku
promene podra`aja i fizi~kim vrednostima po~etnog podra`aja. Na osnovu ovoga, to je
konstantan broj koji predstavlja odnos potrebne fizi~ke promene i po~etne vrednosti da bi
se ostvarila promena. Ovaj odnos je logaritamski. I povezanost izme|u ose}aja visine
tona i promene frekvencije je logaritamska. Npr. izme|u frekvencije od 125 i 250 Hz
ose}amo istu razliku kao i izme|u tonova frekvencije 4000 i 8000 Hz.
U smislu Weber-Fechnerovog zakona psiholo{ka ja~ina zvuka (glasno}a) se menja
logaritmom veli~ine podra`aja.
Dok je ovaj zakon prakti~no primenljiv u odnosu na ose}aj visine tona dotle se u
odnosu na ose}aj glasnosti ne mo`e upotrebiti. Utvr|eno je da se prag razlikovanja u
okolini praga sluha menja u {irokim granicama i razli~it je na podru~ju visokih i niskih
tonova.
Stepen opa`anja prema Bekesyju ne odre|uje veli~ina razlike praga, nego
podra`eni broj }elija. Odnos izme|u podra`aja i intenziteta ose}aja ne mo`e se ta~no
ispitati (uticaj pa`nje na promene razlike intenziteta na datoj frekvenciji itd.)
Zbog me|usobne povezanosti intenziteta zvuka i glasnosti, a naro~ito zbog
razli~itih patolo{kih varijanti, moramo im obratiti posebnu pa`nju.
Intenzitet zvuka i glasnosti
8
Videli smo da je podra`ljivost organa sluha ograni~ena na jedan frekvencijski
interval. I unutar ovog intervala je potreban jedan odre|eni intenzitet zvuka da bi se
izazvao ose}aj zvuka.
Na srednjim frekvencijama ovo je otprilike 10-l6 wat/cm2. Da nam je uvo od ovoga
osetljivije, onda bi i tzv. Braunovo kretanje ~estica vazduha prouzrokovalo zvu~ni
podra`aj.
[ta je glasnost? To je ona osobina ose}aja zvuka, koja odre|uje mesto tonova u
pravilnom nizu tonova dobijenog na osnovu ose}aja tona. U slu~aju normalne ~ujnosti
me|u tonovima istog intenziteta ja~i ose}aj ~ujnosti }e izazvati tonovi srednjih
frekvencija, nego tonovi vi{ih ili ni`ih.
Pove}anjem intenziteta tona razlike }e biti manje.
Nivo zvu~nog pritiska je u decibelima izra`ena vrednost pritiska zvuka i odnosi se
na me|unarodno priznatu osnovu: XdB = 20 log P/0,0002 cm2. Nivo iznad praga ili nivo
opa`anja (SL) je takav intenzitet ili nivo pritiska, kojem je osnovni nivo ispitivane osobe
kriva praga sluh
X dB = 20 log P/vlastiti prag nadra`aja.
Nivo ja~ine ~ujnosti ili phonska ~ujnost (Loudness Level) je osobena logaritamska
vrednost: 1 phon na frekvenciji od 1000 Hz = 1 dB.
Fonska ~ujnost zvukova ili {umova drugih frekvencija ozna~ava pritisak koji je
potreban da izazove isti ose}aj ja~ine ~ujnosti kao ton frekvencije od 1000 Hz.
U na{em sluhu od velikog zna~aja je odgovaraju}e opa`anje glasnosti. Posebno je
va`no u razumevanju govora.
Za prepoznavanje pojedinih govornih elemenata, glasova, neophodno je ne samo
odgovaraju}e polje frekvencija, nego i jedna povr{ina dosta {irokog intenziteta. Naime,
znamo da govorni glasovi nisu ~isti zvuci nego se sastoje od me{avine velikog broja
tonova razli~ite frekvencije i intenziteta. Prepoznavanje ovih omogu}ava to da
prepoznajemo razli~ite govorne glasove, da razumemo re~i, ~ak i preko toga, da
govornika ili peva~a prepoznamo samo po glasu. Za normalnu percepciju slabijih i ja~ih
delova glasa, za dinamiku i ritam govora, za analizu kolorita glasa neophodna je
normalna percepcija ~ujnosti. Detaljno se moramo pozabaviti patolo{kim poreme}ajem
percepcije ~ujnosti.
Patolo{ko poja~anje glasno}e (recruitment)
Uobi~ajenim audiometrijskim merenjima mo`emo odrediti prag sluha vazdu{ne i
ko{tane vodljivosti. Na osnovu oblika kriva i njihovog me|usobnog odnosa zaklju~ujemo o
mestu slu{nog o{te}enja, ta~nije o tome da li se radi o oboljenju sprovodnog aparata ili
o{te}enjima unutra{njeg uva.
Ispitivanjem dra`ima iznad praga odnosno, ispitivanjem normalnog ili patolo{kog
opa`anja glasno}e dobijamo dodatne informacije.
U slu~aju patolo{kog poja~anja glasno}e iznad praga podra`ljivosti, poja~anjem
intenziteta zvuka porast ose}aja glasno}e je br`i nego u normalnim okolnostima.
Za razumevanje ove pojave moramo znati slede}e ~injenice: ako se zbog nekog
o{te}enja spolja{njeg i srednjeg uva o{te}uje funkcija sprovodnog aparata, prirodno je da
se pove}a prag. Primenom dra`i iznad praga dati ton bolesnik uvek ~uje ti{e nego osoba
9
zdravog uva i to toliko ti{e koliki mu je prag. Ovo je prirodna pojava jer se kod
poreme}aja sprovo|enja tona slabiji i ja~i zvu~ni nadra`aji jednako manifestuju.
Druga je situacija u slu~aju kada do pove}anja praga dolazi zbog o{te}enja
trepljastih }elija koje primaju podra`aj. Nervna vlakna nisu u mogu}nosti da sprovode
slabije ili ja~e podra`aje po zakonu "sve ili ni{ta". Zbog ovoga, ako pove}anjem
intenziteta zvuka postignemo ili pre|emo patolo{ki povi{eni prag trepljastih }elija, tada
osnovna nervna vlakna, sprovode do CNS isto takav podra`aj, kao da gubitak praga i ne
postoji. {to se vi{e di`emo iznad praga to je ova pojava uo~ljivija.
Zamislimo takvo o{te}enja sprovodnog aparata gde npr. na srednjim frekvencijama
gubitak sluha iznosi 50 dB.
Ako bi na istim tim frekvencijama utvrdili prag bola bolesnika, onda bi smo dobili
taj rezultat, da je on tako|e za 50 dB iznad uobi~ajenog praga bola. Ovo bi to zna~ilo
da se razlika izme|u praga sluha i praga bola nije menjala (110-120 dB) tj. da je
percepcija glasno}e normalna.
Nasuprot ovom, u slu~aju oboljenja trepljastih }elija Cortijevog organ iskustvo
nam pokazuje da je mesto praga bola nepromenljivo. Zna~i, umesto razlike izme|u dva
praga sluha os 110-120 dB, pod pretpostavkom da je ispad sluha 50 dB, razlika izme|u
pragova se smanjuje na 60-70 dB (slika 3).
Iz ovog proizilazi da ako intenzitete datih tonova iznad praga pove}amo
identi~nim intenzitetom tona, promena ose}aja glasno}e mora biti ve}a nego kod zdravog
uva ili u slu~aju ~istog provodnog o{te}enja.
Posledice patolo{kog poja~anja glasno}e su te{ke. Iz prethodnog smo ve} videli da
se pojedini govorni zvuci sastoje od me{avine tonova razli~itog intenziteta. Za
razumevanje govora neophodno je da na{e uvo ove delove zvuka zna ta~no opa`ati i po
frekvencijama i intenzitetu. Lako mo`emo zamisliti da u slu~aju oboljenja trepljastih
}elija, gde je prag podra`ljivosti u podru~ju niskih tonova manje, a u podru~ju visokih
tonova izrazitije o{te}en, ve} i promena praga prouzrokuje izobli~enje sluha. {to je ja~i
podra`aj ovo je izrazitije. Neke od delova zvuka bolesnik ne ~uje, druge samo {to
registruje, a jedan deo prouzrokuje suvi{e glasan ose}aj. Zbog ovoga prepoznavanje
elemenata govora postaje maltene nemogu}e.
I u svakodnevnom `ivotu mo`emo zapaziti da npr. stariji ljudi ne razumeju njima
upu}ene re~i, a ako to glasnije ponovimo, onda se uvrede govore}i nam da im ne
vi~emo. U slu~aju jo{ ve}ih o{te}enja, ne razumeju ni glasan govor ("~ujem, ali ne
razumem"
U ovim slu~ajevima i primena slu{nih aparata nailazi na pote{ko}e, a postaju
upotrebljivi tek nakon du`eg obu~avanja.
{ema 3
Moramo jo{ napomenuti, da ovu promenu registrujemo samo u slu~aju o{te}enja
trepljastih }elija, dok samo o{te}enje slu{nog `ivca ne menja opa`anje glasno}e, u
krajnjem slu~aju samo onda (u slu~aju o{te}enja cirkulacije izazvanih tumorima), ako su
trepljaste }elije sekundarno o{te}ene.
Zaglu{ivanje, zamor i adaptacija
10
Ako opa`anje jednog tona istovremeno davanje drugog tona smanjuje, onda
govorimo o zaglu{ivanju ili maskiranju.
Taj ton koji prvo bolje, a kasnije lo{ije ~ujemo, zovemo zaglu{enim ili
maskiranim tonom, nasuprot maskiraju}em tonu.
Ako jedan ton {teti ~ujnosti drugog tona, a ne emituju se istovremeno, nego prvi
ton prethodi drugom, tada govorimo o zamoru sluha. Veli~ina zamora sluha zavisi od
intenziteta zamaraju}eg tona, od du`ine trajanja zvuka, od vremenskog intervala izme|u
dva tona i stepena zamorljivosti organa sluha. U literaturi se susre}emo sa razli~itim
nazivima: naknadno maskiranje, adaptacija, drugo zaglu{ivanje, zamor sluha, prolazni
gubitak sluha, ~ak i akusti~ka trauma. Ovo poslednje zna~i trajno o{te}enje sluha.
Ozna~imo dva tona sa A i B. Izmerimo apsolutni prag tona A, nakon toga u isto
uvo istovremeno emitujemo A i B ton. Izmerimo ponovo prag. U ovom slu~aju izveli
smo jednostavan eksperiment maskiranja i izra`eno u decibelima dobili smo stepen
maskiranja prouzrokovanog tonom B. Veli~ina maskiranja je razlika izme|u dva praga
tona A.
Ako nakon merenja tona A emitujemo ton B odre|eno vreme i nakon odre|enog
vremenskog perioda izmerimo prag tona A, onda smo utvrdili veli~inu zamora sluha.
Bitna razlika izme|u dva ispitivanja je vreme. Dejstvo maskiraju}eg tona postoji
dotle dok se emituje maskiraju}i ton. Naprotiv, zamor ostaje i nakon nestanka
zamaraju}eg tona, ali mu veli~ina nije stalna. Neposredno nakon dejstva tona ima
maksimalnu vrednost, a paralelno se vremenom opada, dok ne do|e na prag pre
zamaranja.
Zbog ovoga, testove zamora uvek moramo izvr{iti u istom vremenskom trajanju.
Zbog maskiraju}ih, odnosno zamaraju}ih tonova moramo izabrati pogodno mesto
za audiometrijsko merenje, jer buka koja dospeva iz okoline na mesto ispitivanja uti~e
na rezultate merenja (vidi: tihu komoru).
Pitanjem zamora i adaptacije su se bavili mnogi, ali su rezultati dosta protivre~ni.
Uzrok ovoga je da u procesu sluha u~estvuju veoma razli~iti fiziolo{ki procesi.
Sni`enu podra`ljivost jednog ~ulnog organa prouzrokuju:
1. adaptacija
2. zamor i
3. trajno o{te}enje.
Na podra`aj tona receptor se prilago|ava dobijenom podra`aju. Adaptacija je u
me|usobnoj vezi sa jonskom razmenom i polarizacijom membrane.
Zamor zavisi od potro{nje kiseonika, utro{ka hranljivih materija i regeneracije.
Ove promene mogu postepeno prouzrokovati trajna o{te}enja tkiva.
Adaptacija i u ve}ini slu~ajeva zamor su jo{ reverzibilni procesi. Iza podra`aja,
prolaskom vremena, dejstvo se smanjuje.
Adaptacija je takva vrsta unutra{nje promene, koja kod podra`ivanja brzo raste do
jedne odre|ene granice, da bi nakon prestanka dejstva dra`i, vrlo brzo, u deli}u sekunde
nestala. Zbog ovoga je njeno iskazivanje vanredno te{ko, jer je vremenski interval
merenja du`i od vremena trajanja adaptacije.
Zamor je progresivno stanje: pove}anim utro{kom rezervi promene mogu biti sve
ve}e.
Dokazano je i to da ve} kontinuirana primena tonova intenziteta praga mo`e
izazvati zamor.
11
Individualne razlike su velike. Pojava je izra`enija u slu~aju starijih osoba nego
kod mla|ih. Kod kontinuiranog emitovanja tona na pragu nadra`aja, prag se mo`e podi}i
za 10-20 dB. Tokom utvr|ivanja praga, zbog gore navedenog, moramo emitovati
isprekidane tonove, koji su dva do tri puta prekinuti u jednoj sekundi.
Pregled nagluvog bolesnika
Cilj pregleda je da se utvrdi stepen nagluvosti, uzrok, mesto o{te}enja i posledice,
kao i utvr|ivanje drugih bolesti sa kojima mo`e biti povezana.
Kao i svako lekarski pregled i pregled nagluvih po~inje anamnezom. Uzimanje
anamneze kao i registrovanje podataka olak{ava formular koji se upotrebljava u
audiolo{kim stanicama (vidi prilog 1). Za ma{insku obradu podataka slu`i Karton br. 2.
Izmena kartona br. 1 je u toku.
U svakom slu~aju moramo obaviti kompletan ORL pregled, ne mo`emo se
zadovoljiti samo morfolo{kim pregledom organa sluha. Rezultate pregleda upisujemo u
gore navedeni karton.
Nakon morfolo{kog pregleda dolazi red na potrebna audiometrijska ispitivanja.
Ovo mo`emo dopuniti eventualnim utvr|ivanjem govornih i psihi~kih poreme}aja.
Moramo voditi ra~una i o drugim dopunskim pregledima (funkcija vestibularisa,
o~ni i neurolo{ki pregled itd.).
Moramo utvrditi kakva je komunikaciona sposobnost bolesnika, kako se uklapa u
okolinu, da li je radno sposoban itd.
Sastavni deo pregleda je bar informativno upoznavanje porodi~ne situacije,
socijalnih prilika i radnog mesta. Sve ovo uti~e na izgradnju pojedina~nog i
rehabilitacionog programa.
Tokom pregleda moramo obratiti pa`nju na puno aspekata. Ne smemo zaboraviti,
da o{te}enje sluha mo`e biti znak ili posledica oboljenja uva ali i drugih bolesti (npr.
neurolo{kih, internisti~kih oboljenja).
I iz gore navedenog se mo`e utvrditi, da se otolo{ki i audiolo{ki pregled ne mo`e
ograni~iti samo na organ sluha, nego treba da obuhvati nagluvog ~oveka i njegovu
okolinu. Ovo je jedina ispravna osnova za izgradnju odgovaraju}eg rehabilitacionog
programa.
Ciljevi i sredstva audiometrijskog pregleda
Cilj audiometrijskog ispitivanja je upoznavanje bolesnikovog sluha. Kao prvi korak
i osnovu ovog cilja predstavlja odre|ivanje praga sluha kako za vazdu{nu tako i za
ko{tanu vodljivost. Dijagnosti~ku vrednost ima i sluh iznad praga, prvenstveno ispitivanje
opa`anja glasnosti kod zdravog i bolesnog uva.
Za upoznavanje sluha potrebna su ispitivanja adaptacije, testa zamora kao i
maskiranje. Ova ispitivanja vr{imo srazmerno relativno jednostavnim, akusti~ki dobro
definisanim zvu~nim pojavama (~istim tonovima odre|ene frekvencije i intenziteta ili
{umovima poznatog spektra).
Zvu~ne promene u svakodnevnom `ivotu su slo`ene i promenljive pa tako i u
slu~aju njihove percepcije sve ove pojave dolaze zajedni~ki do izra`aja. Zbog ovoga kod
ispitivanja sluha postoji potreba i za takvim postupcima pomo}u kojih }emo sve ovo
12
zajedni~ki prou~avati. Najpodesnija zvu~na pojava za ovo je govor. Prema tome
najva`niji deo audiometrije pored ispitivanja ~istim tonom je odre|ivanje razumevanja
govora (govorna audiometrija).
Potpuno audiometrijsko ispitivanje koje }e otkriti sve pojedinosti sluha, u svakom
pojedina~nom slu~aju, bi moglo predstavljati vi{ednevno ispitivanje, {to je u klini~koj
praksi neizvodivo. Zbog ovoga smo ograni~eni samo na ona ispitivanja koja su nam
neophodna. Na primer, prag sluha ne odre|ujemo na svim frekvencijama nego samo po
oktavama ili na nekim mestima po poluoktavama. I od testova iznad praga koristimo
samo one koji su potrebni za razja{njavanje bolesti. Iz sli~nih razloga od preporu~enih
ispitivanja (npr. probe rekrutmana) uvek odabiramo samo one koje na osnovu sluha
bolesnika i aparature kojom raspola`emo i smatramo najuspe{nijim. Naprotiv, ne
mo`emo zasnivati dijagnozu samo na jednom pregledu ili jednoj metodi i ne smemo
zapostaviti ni jedno ispitivanje, ako od njegovih rezultata mo`emo dobiti ta~niju
dijagnozu.
Za razli~ite ciljeve u prometu se nalaze razli~iti tipovi audiometara. Osnovni
model je tzv. klini~ki audiometar uz ~iju pomo} pored odre|ivanja slu{nog praga
mo`emo uraditi i naj~e{}e primenjivana ispitivanja iznad praga sluha.
Sr` audiometra je generator tona, koji proizvodi ~iste tonove odgovaraju}ih
frekvencija potrebne za ispitivanje (slika 4).
[um neophodan za maskiranje dobijamo iz generatora {uma. Mo`emo koristiti
{irokopojasni ili beli {um. Bolji je, frekvenciji ispitivanog tona, odgovaraju}i uskopojasni
{um. Nezavisno jedno od drugoga, intenzitet i ~istog tona i {uma mo`emo regulisati
atenuatorom, kalibrisanim na dB.
Za prenos tona do bolesnika slu`e slu{alice i vibrator.
Emitovanjem tonova u slu{alice ili vibrator, upravljamo sa vi{e prekida~a, na
osnovu `eljenih varijacija.
Za ritmi~ko prekidanje ili modulacije zvu~ne dra`i napred odre|enim vrednostima
slu`i automatski ure|aj. Pored ovoga pomo}u ru~nog prekida~a zvu~na dra` se mo`e
isklju~iti u bilo kom trenutku.
Dopunski ure|aji: ure|aj koji kontroli{e ispravno funkcionisanje aparata, signalni
ure|aj koji pokazuje odgovor bolesnika, poja~alo i mikrofon koji olak{ava kontakt sa
bolesnikom i glavni prekida~ ure|aja.
{ema 4
Zahtevi: da tonovi kojima se ispituje imaju nominalnu frekvenciju i da imaju ~ist
sinusni oblik. Da se 0 dB na atenuatoru stvarno sla`e sa prose~nim, normalnim pragom
sluha. Da vrednosti intenziteta (merene ve{ta~kim uvom preko slu{alice) budu ta~ne. Da
maskirno dejstvo maskirnog {uma bude isto na svakoj ispitivanoj frekvenciji. Prekid tona
treba da bude nagao ali bez klika i bez {uma. Nije zanemarljiva ni pogonska stabilnost i
sigurnost, kao ni lako rukovanje.
U svrhu govorne audiometrije po pravilu slu`i specijalni magnetofon, koji se
priklju~uje na klini~ki audiometar. Regulisanje ja~ine glasa se vr{i atenuatorom
audiometra, a za maskiranje koristimo generator {uma audiometra. Postoje i samostalni
aparati za govornu audiometriju, koji u sebi sadr`e sve potrebne funkcionalne jedinice.
Za pojedine ure|aje se mogu priklju~iti zvu~nici pa se ispitivanje mo`e izvr{iti u
13
slobodnom slu{nom polju. Ovo olak{ava isprobavanje slu{nih aparata. U druge aparate
ugra|uju regulator boje tona ili drugi kanal, pomo}u kojeg se mogu izvr{iti odre|ena
specijalna ispitivanja.
U cilju ispitivanja u slobodnom slu{nom polju po pravilu je potreban poseban
poja~iva~ i zvu~nik koji se mogu priklju~iti na audiometar.
Za ciljeve sistematskih pregleda proizvode nose}e, tzv. audiometre za sistematske
preglede, koji su relativno jeftiniji i sa kojima se lako rukuje. Po pravilu rade samo na
nekoliko frekvencija i u`im granicama intenziteta, sa ve}im rasponom intenziteta (5 dB)
ili samo na 1-2 fiksirana intenziteta. Uglavnom su upotrebljivi za vazdu{nu vodljivost.
Napajanje ure|aja je mogu}e sa akumulatora, niskonaponske mre`e i baterija.
Ispitivanje impendance, elektroencefalografije i elektrokohleografije, kao i refleks
audiometrije kod dece, zahtevaju posebne ure|aje tj. grupe ure|aja. O ovome }emo
detaljnije u odgovaraju}em poglavlju.
Ponekad se i danas postavi pitanje koja je korist i prednost audiometrijskog
ispitivanja sluha u odnosu na znatno jeftinije i jednostavnije ispitivanje pomo}u zvu~nih
vilju{aka.
Nesporna vrednost zvu~nih vilju{aka je da se mogu upotrebiti bilo gde i lako se
rukuje sa njima (npr. bolesni~ka soba), visina tona je stalna i ne kvare se.
Nenadoknadivi nedostatak im je to da im se intenzitet tona stalno menja, te nije stalan.
Zbog ovoga se pojavila potreba da se na|u novi izvori zvuka, koji }e proizvoditi ton
stalne frekvencije i intenziteta, da bude merljiv i da se po `elji mo`e regulisati. Sve ove
zahteve zadovoljava audiometar. Pomo}u audiometrijskih aparata, primenjuju}i zvu~ne
podra`aje poznatih vrednosti, mo`emo upoznati karakteristike sluha jer su one dobro
merljive u svako doba i kod razli~itih pojedinaca, a dobijeni rezultati se mogu
upore|ivati i vrednovati.
I pored ovoga primena audiometrije je granice ispitivanja sluha pro{irila do
neslu}enih razmera. Dok sa zvu~nim vilju{kama mo`emo u najboljem slu~aju proizvesti
ton od 4000 Hz, dotle sa audiometrom mo`emo proizvesti svaki ~uju}i ton. Intenzitet
zvu~nih vilju{aka mo`e biti maksimalno izme|u 60-70 dB. Obim intenziteta audiometra
je 100-110 dB, ali nema tehni~kih prepreka da se proizvede od ovoga i znatno ve}i
intenzitet. Ovako uz pomo} audiometra mo`emo ispitati celo podru~je sluha, tj. mogu}e
je ispitivati sluh pojedinaca, ~iji stepen o{te}enja sluha je takav, da oni ni ne ~uju zvuk
zvu~ne vilju{ke.
Elektroakustika je otvorila takve mogu}nosti za kombinovanje zvu~nih dra`i, za
automatske promene i za konstrukciju sasvim novih ure|aja (npr. ispitivanje
impendance). Sa ovima mo`emo ispitivati i takve osobine slu{nog organa kao {to su
govorni prag sluha, nego i stepen razumljivosti govora.
Govorna audiometrija je re{ila problem standardizacije ispitivanja govora i
omogu}ila je ispitivanje takvih osobina o kojima ranije nismo ni razmi{ljali.
Mogu}nosti koje su dobijene kori{}enjem audiometra omogu}ile su i velike
promene tehnike ispitivanja, {to je imalo velikog uticaja na usavr{avanje slu{nih aparata.
Zna~i primena audiometrije je pro{irila mogu}nosti i granice kao i ta~nost
audiometrije. U odnosu na ispitivanje zvu~nim vilju{kama prednosti su joj neosporne.
Nesumnjivo je da je audiometrijsko ispitivanje skuplje, osim toga iziskuje bolje uslove
za ispitivanje i zahteva ve}e stru~no znanje, ali je zbog koli~ine i kvaliteta dobijenih
informacija vi{estruko isplativa.
14
Mesto audiometrijskog ispitivanja
Tokom ispitivanja sluha velike probleme prouzrokuju {umovi iz okoline. {um
okoline ima maskiraju}i efekat na ispitivano uvo i zbog toga ne dobijamo stvarnom
stanju odgovaraju}e vrednosti pragova.
Ve} je odavno poznato da {irokopojasni {um maskira ispitivani ~isti sinusni ton.
Po frekvencijskim intervalima mo`emo odrediti taj nivo {uma koji prilikom merenja
praga jo{ ne prekriva ispitivani ton. Ovo je prikazano na {emi 5.
{ema 5
Od ove strogo definisane vrednosti, nivo buke na prose~nom radnom mestu je
znatno vi{i. Iako gumene slu{alice za vazdu{nu vodljivost sti{avaju {umove (za 20-30
dB) ipak, tokom ispitivanja putem ko{tane vodljivosti buka iz okoline prouzrokuje
pote{ko}e. Radi pouzdanih i verodostojnih rezultata ispitivanje treba izvoditi u tihoj
komori.
Tiha komora je specijalno gra|ena prostorija ~iji zidovi obezbe|uju odgovaraju}u
zvu~nu izolaciju od spolja{njih zvukova koji se {ire vazduhom kao i preko zidova
glavnog objekta. Unutra{nji zidovi komore su oblo`eni takvim materijalom koji apsorbuju
buku proizvedenu u tihoj komori.
Tihe komore mogu biti izgra|ene u sklopu glavne zgrade, ali mogu biti izgra|ene
i od gotovih elemenata koji se na licu mesta sklapaju. Sa ovima se uglavnom posti`e
ni`e ubla`avanje buke, te je zbog toga potrebno da mesto za postavljanje tihe komore
bude u startu ti{e.
Ako izmerimo nivo buke po oktavama na mestu koje smo odabrali za postavljanje
monta`ne kabine i od dobijenih vrednosti oduzmemo vrednosti izolacione mo}i kabine,
tada dobijamo uvid u to da li }e nakon montiranja kabine nivo buke biti u dozvoljenim
granicama ili ne.
Neophodno je potrebno napraviti razliku izme|u tihe komore koje slu`e za
ispitivanje sluha i laboratorijske prostorije u kojima se vr{e akusti~ka merenja. Za
laboratorijsko ispitivanje je i to va`no da se kod ispitivanja u slobodnom slu{nom polju
ne stvaraju stoje}i talasi, zbog toga su potrebni komplikovani zidovi lomljene povr{ine,
eventualno piramidnog oblika, oblo`eni stupcima. U prostorijama za ispitivanje sluha ovo
je najmanje va`no, ali je zna~ajna ta~ka gledi{ta spolja{nji izgled prostorije koji uti~e
na du{evno stanje bolesnika, njegovu pa`nju itd.
Osnovna na~ela tonalne audiometrije
Svako audiometrijsko merenje je takav psihofizi~ki postupak u kojem posmatramo
objektivne, fizi~ki ta~no merljive dra`i i subjektivnu biolo{ku reakciju. Zbog toga je
potrebno dalekose`no uzeti u obzir psiholo{ku reakciju ispitivane osobe. Tako na primer
inteligenciju bolesnika, du`inu vremena potrebnog da zvu~na dra` izazove reakciju,
spremnost osobe na saradnju, op{te stanje organizma (npr. umor), zamorljivost slu{nog
organa itd. Stepen obrazovanja, dobar muzi~ki sluh, iskustvo i utreniranost olak{avaju,
dok umor, nepa`nja itd. ote`avaju ispitivanje.
Osim individualnih sposobnosti uspeh ispitivanja zavisi i od na~ina podu~avanja.
15
[ta zapa`a ispitivana osoba?
1. Po~etnu ili krajnju ta~ku jednog ose}aja zvuka, tj. ton koji je na granici
~ujnosti ili na granici bola (najslabiji, tek ~ujan i najja~i ton a koji se jo{ mo`e podneti,
najni`i ton, najvi{i ton itd.)
2. Istovetnost dva ose}aja zvuka (npr. istu glasno}u dva tona).
3. Grani~ne vrednosti jednog slu{nog ose}aja, promene koje su nastale u
intenzitetu ili frekvenciji.
4. Ostalo: npr.. kada }e od jednog tona kome se skra}uje vremenski period
emitovanja nastati pucketanje.
5. Re~i: koje treba da ponovi.
Za pravilno vrednovanje rezultata merenja moramo poznavati i fizi~ke
karakteristike primenjene dra`i i okolnosti ispitivanja. Zna~i frekvenciju i pritisak tona,
kao i to da li se ispitivanje vr{ilo sa slu{alicama ili pomo}u zvu~nika, na tihom ili
bu~nom mestu itd.
Fizi~ke osobine primenjenog zvu~nog podra`aja i prikaz okolnosti merenja ne
predstavlja problem. Me|utim pote{ko}u predstavlja to {to reakcija ispitivane osobe nije
tako jednostavna kao {to se misli. Kod ispitivane osobe zvu~na dra` izaziva od njene
volje zavisne i nezavisne reakcije.
Pitanje je kakvu reakciju mo`emo prihvatiti za procenu sluha bolesnika.
Nakon po~etnog obja{njenja, ispitivana osoba daje odgovor dizanjem ruke, a
naj~e{}e pritiskom na odgovaraju}e dugme tastera. Zna~i mi uo~avamo biolo{ku reakciju
izazvanu tonom ta~no poznatih fizi~kih karakteristika. Ovo ima odre|ene prakti~ne
posledice npr. ako ka`emo da je prag sluha jedne osobe na 1000 Hz 20 dB, to zna~i da
se na 20 dB ne{to de{ava, a ovo se kvalitativno razlikuje od toga {to prati ton na 25 dB.
Tek registrovani ton od 20 dB zna~i to da smo ga jednom emitovali i da ga je ispitanik
registrovao ili i to da ako ga 100 puta ponovimo, da }e ga 100 puta ~uti?
Nije zanemarljivo ni to kako smo na primer odredili navedeni prag intenziteta:
tako da smo pove}ali intenzitet dok ga bolesnik ne ~uje ili tako da smo jedan ve}i
intenzitet smanjivali dok ga ne prestane ~uti? Sve ove vrednosti moramo ta~no odrediti
da bi smo mogli tvrditi da smo utvrdili prag podra`aja.
Tokom ispitivanja, mi u stvari ne znamo to, da li ispitivana osoba stvarno ~uje
emitovani ton ili ne, mi mo`emo registrovati samo odre|ene reakcije. Uglavnom
prihvatamo signale bolesnika ako zna ili `eli da sara|uje sa nama. U ovim slu~ajevima
signalizacija je indikator percepcije tona. Signaliziranje je zna~i subjektivna reakcija na
zvu~nu dra`.
Ako na istoj osobi ponovimo ispitivanje mo`emo dobiti razli~ite rezultate. Zbog
toga -teoretski- moramo kazati da se merenja mogu vrednovati samo posle statisti~ke
analize. Pretpostavimo da na istom tonu prag podra`ljivosti odredimo 100 puta jedno za
drugim, onda kao prag podra`ljivosti mo`emo uzeti prose~nu vrednost pojedinih merenja.
Ni u svakodnevnoj praksi nije dovoljno samo jednom odrediti prag podra`ljivosti, nego
trebamo izvr{iti vi{e merenja na svim frekvencijama. Uglavnom prvo poja~amo, a posle
slabimo ja~inu tona, a kao prag uzimamo prose~nu vrednost rezultata merenja.
Trebamo znati da je emitovanjem isprekidanog tona prag podra`ljivosti ni`i, nego
u slu~aju kontinuiranog tona. Naime, isprekidani ton se lak{e opa`a, a sa druge strane
kontinuirani ton izaziva zamor odre|enog stepena, koji prouzrokuje dizanje praga. Tonove
kojima ispitujemo moramo prekidati najmanje 2-3 puta u toku jedne sekunde.
16
Ispitivanje praga sluha
Polazna ta~ka svakog audiolo{kog ispitivanja je odre|ivanje praga sluha ~istog
tona. Uz pomo} dobro izvedenog odre|ivanja praga sluha mo`emo razdvojiti zdrav sluh
od patolo{kog; mo`emo utvrditi stepen i vrstu gubitka sluha. Vrednosti praga daju osnovu
za upore|ivanje i ispitivanje slu{nih pojava iznad praga i vrednovanje njihovih rezultata.
Dobro odre|ivanje praga sluha nije jednostavan zadatak. Pouzdane rezultate
mo`emo o~ekivati samo onda, ako merenje izvodimo u odgovaraju}im okolnostima, dobro
ba`darenim audiometrom, obazrivo, pridr`avaju}i se pravila izvo|enja pregleda.
Otorinolaringolo{ke prostorije za pregled su manje vi{e bu~ne. Zbog ovoga je
neophodno da se pobrinemo za odgovaraju}u, zvu~no izolovanu prostoriju, u kojoj }emo
izvr{iti audiometrijski pregled.
Kao {to smo napomenuli, ispitivanje sluha spada me|u psihofizi~ka merenja gde
prag sluha merimo fizi~kim karakteristikama podra`aja tona (pritiskom i frekvencijom).
O tome kada smo dostigli prag sluha informi{emo se samo na osnovu signalizacije
bolesnika. Zna~i, moramo se pobrinuti o jednom sistemu signalizacije, pomo}u kojeg }e
ispitivana osoba jednozna~no obave{tavati ispitiva~a o svojim zapa`anjima, izvedenim
bez prisustva nametaju}ih zvukova. U ovu svrhu po pravilu slu`i jedan ili dva tastera
~ijim se pritiskivanjem pred ispitiva~em pali signalna sijalica. U nedostatku ovoga, dobra
metoda je ako bolesnik dizanjem ruke ili prsta signalizira da je ~uo ton. Velika pomo}
za ispitiva~a tokom obe metode je ako bolesnik signalizira ne samo registrovanje tona
nego signal odr`ava sve dotle dok ~uje ton i nadalje, ako istovremeno mo`e i to
signalizirati na koje uvo ~uje emitovani ton. Ta~ne i pouzdane signale mo`emo samo
onda o~ekivati, ako smo bolesnika prethodno bri`ljivo upoznali sa pravilnim na~inom
signalizacije i sa osobinama ispitivanog tona, a postupke prethodno dobro uve`bali.
Tokom celog procesa ispitivanja neophodna je tesna saradnje izme|u bolesnika i
ispitiva~a.
Prirodno, ispitivanje iziskuje ispravan audiometar. Prvenstveno je va`no da nivo od
0 dB bude ispravno odre|en. Kontrola navedenog se mo`e izvr{iti ba`darenim mernim
instrumentom ili ispitivanjem mla|ih, zdravih pojedinaca urednog sluha. Pravilno je ako
dnevno ili bar jednom nedeljno ispitiva~i ispitivanjem na sebi prokontroli{u ispravnost
aparata.
Ako smo sve ove uslove obezbedili, i pregledali u{i bolesnika (zvukovod i bubnu
opnu) onda mo`emo po~eti sa odre|ivanjem praga sluha.
Ispitivanje praga vazdu{ne provodljivost
Utvr|ivanje praga sluha po~injemo sa ispitivanjem vazdu{ne provodljivosti.
U prethodno odgovaraju}e pripremljenoj prostoriji, bolesnika sme{tamo u udobnu
stolicu. Bolesnik ne sme da vidi pokrete ispitiva~a.
Vazdu{na provodljivost se ispituje preko slu{alica. Postavljanje slu{alica iziskuje
posebnu pa`nju. Bitno je da centar slu{alice koji emituje ton bude postavljen neposredno
ispod otvora spolja{njeg slu{nog kanala, a da gumeno jastu~e hermeti~ki zatvara. Samo
}e u ovom slu~aju slu{alice uspe{no obezbe|ivati kod kalibracije pode{enu vrednost.
17
Lo{e name{tene slu{alice slabije izoluju u odnosu na okolnu buku i potpoma`u
preslu{avanje.
Ispitivanje uvek po~injemo na bolje ~uju}em uvu. Prvo ispitujemo sa tonom od
1000 Hz. Svaki ton prvom prilikom emitujemo 20-30 dB iznad o~ekivanog praga sluha
bolesnika, da bi bolesnik jasno upoznao taj ton, na koji treba da usmeri svoju pa`nju.
Prag sluha nalazimo tako da postepeno poja~avamo ton od kalibrisanog najni`eg
intenziteta na audiometru (ascendentni metod). Ovako dobijemo ta~nije rezultate, nego
kada bi polazili sa intenzitetom iznad praga, putem postepenog smanjivanja intenziteta
tona i tako na{li ta~ku nestanka tona (descendentni metod). Eventualno, ove dve metode
kombinujemo. Opa`anje isprekidanog tona je lak{e i ovo tako|e pove}ava ta~nost.
Prekidanje vr{i automatski ure|aj ugra|en u audiometar. Pojedina~na du`ina impulsa tona
mora trajati najmanje 200-300 ms. Ritam prekidanja treba da sadr`i 2-3 impulsa u
sekundi. Prekid treba da bude o{tar, ali bez izobli~enja tona. Kod najve}eg broja
audiometara, postoji ugra|en ru~ni prekida~ tona pomo}u kojeg, zaobilaze}i automatiku,
mo`emo emitovati ton u nepravilnom ritmu.
Nala`enje praga se de{ava postepenom promenom intenziteta tona. Promenu
intenziteta zvuka obi~no vr{imo u skokovima od 5 dB. Ako nam audiometar dozvoljava i
ako postoji potreba onda u blizini praga, promenama intenziteta od 1-2 dB preciznije
mo`emo odrediti prag. Ovo usporava tok pregleda, i zbog toga se kod obi~nih klini~kih
ispitivanja zadovoljavamo sa ta~no{}u od 5 dB.
Tempo pregleda odre|uje vreme reakcije ispitanika. Ovo mo`emo utvrditi na taj
na~in {to }emo na po~etku ispitivanja pre o~ekivanog praga sluha praviti ve}e razmake
(3-4 sec.) izme|u pove}anja skokova intenziteta tona i pratiti brzinu reakcije bolesnika.
Nadalje se prilago|avamo ovom. Intenzitet tona menjamo prose~no nakon 1-2 sec. Ako
smatramo da je vreme reagovanja ispitanika znatno du`e od navedenog, ponovnim
upu}ivanjem nastojim podsta}i bolesnika na ve}u pa`nju i br`e reagovanje.
Tempo ispitivanja, tokom testiranja stalno menjamo. Ovim `elimo izbe}i
mogu}nost da ispitivan osoba navikne na ritam tj. posti}i to da pa`nja bolesnika ostane
budna. Isti cilj ima i to da ton ~iji prag tra`imo, jednom emitujemo du`e, a drugi put
kra}e. Ako istovremeno po`elimo, da nam bolesnik signalizira ne samo momenat
registrovanja tona, nego da nam signalizira i celu du`inu njegovog trajanja, onda sebi
obezbe|ujemo dobru mogu}nost za odr`avanje i kontrolu dobre pa`nje i saradnje
bolesnika.
Mesto praga sluha na svakoj frekvenciji odre|ujemo sa vi{e merenja. Ako
bolesnik u 2-3 navrata signalizira istu vrednost ovo prihvatamo kao stvarnu vrednost
praga sluha. Ako ovo ne mo`emo posti}i ni sa 5-6 merenja, jer je bolesnik nedosledan
signaliziraju}i razli~ite vrednosti, ispitivanje se ne sme preterano produ`iti ponavljanjem,
jer to vodi zamoru bolesnika. U ovom slu~aju prihvatamo prose~nu veli~inu signaliziranih
vrednosti praga kao pribli`an prag sluha, a ako je potrebno, ispitivanje }emo ponoviti u
neko drugo vreme.
Nakon utvr|ivanja prag sluha na 1000 Hz ispitivanje izvodimo na 2000, 4000 i
8000 Hz. Nakon toga se vra}amo na 1000 Hz, gde }emo izvr{iti ponovno kontrolno
merenje. Ako se vrednost ovoga poklapa sa prethodnim, ovo je potvrda za nas da
ispitivanje ima ispravan tok.
18
Naprotiv, ako na|emo zna~ajno odstupanje, to nas upozorava da uzrok odstupanja
na|emo pre nastavka ispitivanja. Tek nakon ovoga se mo`e pristupiti odre|ivanju praga
sluha na preostalim frekvencijama od 500, 250 i 125 Hz.
Kao {to smo videli ispitivanje obavljamo po oktavama. Na me|ufrekvencijama od
3000 i 6000 Hz samo onda vr{imo ispitivanje, ako na nekoj od susednih frekvencija ne
mo`emo utvrditi sluh ili ako na dvema susednim frekvencijama utvrdimo zna~ajne
razlike. U ovom slu~aju dobijeni rezultati ispitivanja na me|ufrekvencijama ta~nije
odre|uju oblik krive praga sluha.
{ema 6
Ovako odre|ene pragove sluha na navedenim frekvencijama bele`imo u {emu
audiograma. Vrednosti koji se odnose na desno uvo obele`avamo sa -0-, a na levo sa -xi na osnovu toga ih razlikujemo.
Vrednosti dobijene za jedno uvo povezujemo kontinuiranom linijom i na ovaj na~in
dobijamo krivu praga sluha vazdu{ne provodljivosti ispitivanog uva.
Tokom ispitivanja izbegavajmo optere}enje bolesnikovog uva du`im vremenskim
davanjem tonova ~iji intenzitet je znatno iznad praga jer to mo`e prouzrokovati zamor
uva pri ~emu se menja prag sluha.
Kada smo na gore opisani na~in utvrdili prag sluha vazdu{ne vodljivosti na oba
uva, mo`emo pre}i na utvr|ivanje praga sluha ko{tane provodljivosti.
Ispitivanje praga sluha ko{tane provodljivosti
Dok se razli~iti autori u pravilima ispitivanja praga sluha vazdu{ne provodljivosti
sla`u, dotle se na polju ispitivanja praga sluha ko{tane vodljivosti susre}emo sa vrlo
razli~itim mi{ljenjima i tehnikama. Uzrok ovome je to {to ton koji se prostire kroz kosti
lobanje podra`uje oba labirinta sa vrlo malim gubitkom energije te je zbog toga sluh oba
uva nemogu}e uvek razdvojiti. Zbog toga jedan deo ispitiva~a vibrator koji emituje ton u
startu stavljaju na ~elo. U ovom slu~aju oba pu`a su prakti~no podra`ena istim tonom, te
se uvo koje se ne ispituje maskiranjem mora isklju~iti iz ispitivanja. Drugi deo
ispitiva~a polazi od toga da vibrator postavljen na mastoidni nastavak, prouzrokuje ve}u
podra`ljivost u bli`em labirintu nego na suprotnoj strani. Ovako u slu~aju jednake
osetljivosti dva labirinta, u{i se mogu odvojeno ispitivati. Naprotiv, ako izme|u praga
podra`ljivosti dva labirinta postoji razlika, onda prag ko{tane vodljivosti uva sa boljim
pragom podra`ljivosti mo`emo odrediti bez maskiranja i samo tokom ispitivanja uva
suprotne strane je potrebno primeniti postupak maskiranja koji je i danas u puno
slu~ajeva problemati~an.
Na osnovu saop{tenja Langenbecka i Portmana te na osnovu sopstvenog iskustva i
mi prihvatamo ono drugo mi{ljenje, zbog toga }emo se u daljem tekstu upoznati sa ovim
postupkom.
U slu~aju asimetri~nog o{te}enja sluha ispitivanja praga ko{tane vodljivosti
po~injemo na boljem uvu. Jednom orijentacionom Weberovom probom mo`emo odlu~iti
na kojem uvu o~ekujemo bolju ko{tanu provodljivost.
Na~in postavljanja vibratora nije zanemarljiv. Jako je zna~ajna razlika na osnovu
toga gde postavljamo vibrator i sa kolikim pritiskom i na kolikoj povr{ini dolazi u
19
kontakt sa povr{inom tela. Postavljanje se mora uvek raditi na istovetan na~in. Potrebno
je da vibrator celom svojom povr{inom nale`e na planum mastoida, ne dodiruju}i u{nu
{koljku jer hrskavica mo`e emitovati ton u zvukovod. Ovo pak mo`e rezultirati
slu{anjem vazdu{nim putem, dok mi ispitujemo sluh ko{tane vodljivosti.
Tok ispitivanja je identi~an sa ispitivanjem praga sluha vazdu{ne vodljivosti.
Utvr|ivanje praga sluha i tu po~injemo sa tonom od 1000 Hz i primenjujemo
ascendentnu metodu. Razlika je samo to da u pravcu ni`ih frekvencija bolesnici ~esto
umesto sluha registruju ose}aj vibracije, osim toga ni vibratori na ovim frekvencijama ne
rade pouzdano. Imaju}i u vidu preciznost merenja, ne postoji potreba za ve}om
precizno{}u od 5 dB. Registrovanje dobijenih rezultata na audiogram se odvija na osnovu
slike 6.
Tokom ispitivanja ko{tane vodljivosti tzv. okluzivni efekat ne smeno izostavit iz
vida. Naime ako prag ko{tane vodljivosti odre|ujemo slobodnim spolja{njim slu{nim
kanalima a potom slu{alicama ili zapu{a~ima zatvorenim spolja{njim slu{nim kanalima,
onda izme|u dva merenja, u zavisnosti od frekvencije mo`emo zapaziti razliku od 5-20
dB. Ova razlika je ve}a na niskim tonovima, dok opada na visokim frekvencijama. Na
osnovu ovoga postoje dve vrste praga ko{tane provodljivosti. Sa slobodnim spolja{njim
slu{nim kanalom odre|eni prag vodljivosti nazivamo relativni ko{tani prag sluha, a sa
zatvorenim spoljnjim slu{nim kanalom apsolutni prag sluha.
Tokom audiometrijskog ispitivanja nastojimo uvek odrediti prag relativne ko{tane
provodljivosti, zna~i tokom ispitivanja spolja{nji slu{ni kanal ispitivanog uva ostaviti
otvorenim.
Kod apsolutne ko{tane vodljivosti registrovani dobitak sluha se mora uzeti u obzir
i tokom maskiranja. Ako spolja{nji slu{ni kanal u cilju maskiranja zatvorimo slu{alicama
ovim dovodimo do izra`aja apsolutnu ko{tanu vodljivost.
Preslu{avanje
Tokom na{ih audiolo{kih ispitivanja, po pravilu `elimo u{i odvojeno ispitivati. Ovo
nastojanje ~esto ometa pojava da na dejstvo primenjenog zvu~nog podra`aja dobijamo
ose}aj zvuka u suprotnom uvu od onog kojeg smo `eleli ispitati. Ovu pojavu nazivamo
preslu{avanjem a prouzrokuju je razli~iti pragovi podra`ljivosti dva uva ili nepovoljni
uslovi sprovo|enja zvuka. Preslu{avanje ~esto puta prime}uje i sam bolesnik
signaliziraju}i ga i na njemu se zasniva test lateralizacije po Weberu. Zapa`anje
bolesnika uvek moramo prihvatati sa odgovaraju}om rezervom jer subjektivna procena
~esto dovodi do gre{aka (npr. bolesnik ne veruje da ~uje ton na lo{ije ~uju}em uvu).
Na preslu{avanje ne smemo misliti samo tokom odre|ivanja praga, jer njegovo
nastajanje ometaju}e deluje i kod ispitivanja iznad praga.
Tokom ispitivanja vazdu{ne vodljivosti preslu{avanje mo`e nastati na dva na~ina:
1. Zvu~ni talasi u uvo sa suprotne strane dospevaju vazdu{nim putem zaobilaze}i
lobanju. Dospevanje tona ovim putem na suprotnu stranu do odre|enog stepena
spre~avaju slu{alice koje prekrivaju u{i ispitanika. Ovaj postupak spre~ava preslu{avanje
za oko 50 dB intenziteta. Zna~i zbog ovoga pored dobro postavljenih slu{alica ovim
putem samo onda mo`e do}i do preslu{avanje ako izme|u praga vazdu{ne vodljivosti dva
uva postoji ve}a razlika od 50 dB.
20
U slu~aju velikog zvu~nog intenziteta iz slu{alice za vazdu{nu vodljivost preko
zvukovoda u njegovu okolinu zra~e zvu~ne oscilacije koje se dalje mogu rasprostirati
ko{tanom provodljivo{}u. Ovim putem mogu sti}i do pu`a sa suprotne strane. Zvu~na
energija koja je sposobna da na ovaj na~in izazove percepciju zvuka je intenziteta oko
70 dB. Po{to je prag preslu{avanja vazdu{nim putem od ovoga znatno manji, ako je
suprotno uvo zdravo ili je o{te}enje sluha perceptivnog karaktera, onda ovaj put ne
dolazi u obzir, ali ako je o{te}enje sluha na suprotnom uvu provodnog karaktera, onda
ovo ometa vazdu{nu provodljivost i stvara povoljne uslove za to da tonovi pristigli
ko{tanim putem izazovu ovaj pogre{an ose}aj zvuka. Ovu vrstu preslu{avanja nazivamo
ukr{tenim preslu{avanjem. Uslov za njeno nastajanje na osnovu gore navedenog, je taj da
razlika praga vazdu{ne provodljivosti izme|u dva uva bude manji od 50 dB, ali da
izme|u praga vazdu{ne provodljivosti ispitivanog uva i praga ko{tane vodljivosti
suprotnog uva na doti~noj frekvenciji razlika bude 70 dB ili ve}a od toga.
Postojanje preslu{avanja }emo lako dokazati i odrediti njegovu veli~inu ako jednoj
ne jedno uvo gluvoj osobi odredimo krivu praga sluha na zdravo uvo a zatim odredimo
prag sluha na gluvom uvu, naravno bez maskiranja. Nakon dostizanja odgovaraju}eg
intenziteta tona bolesnik }e tonove date na gluvo uvo ~uti zdravim uvom. Ovako mo`emo
napraviti krivu preslu{avanja ili "osen~enu krivu". Razlika izme|u dva praga predstavlja
donju granicu preslu{avanja. Preslu{avanje je zavisno od frekvencije, na ni`im tonovima
je manje, a na vi{im tonovima dolazi do pove}anja decibelske vrednosti.
{ema 7
Ako isto ovo ispitivanje uradimo ko{tanom provodljivo{}u, onda }emo videti da se
preslu{avanje javlja ve} na 10-15 dB, a u pojedinim slu~ajevima ve} na 5 dB. U kostima
lobanje rasprostiranje zvu~nih talasa ide sa veoma malim gubitkom energije ({ema 7).
Ako tokom ispitivanja ko{tane provodljivosti registrujemo razliku izme|u pragova
ko{tane provodljivosti od 5-10 dB onda, prilikom ispitivanja uva sa lo{ijom ko{tanom
provodljivo{}u moramo maskirati uvo sa boljom ko{tanom provodljivo{}u.
Maskiranje
Za spre~avanje preslu{avanja u dana{nje vreme odoma}eni postupak je
zaglu{ivanje ili maskiranje. U ovu svrhu najpodesniji bi bio ~isti ton iste frekvencije sa
ispitivanim tonom, jer mu je maskiraju}a sposobnost najefikasnija a najmanje optere}uje
trepljaste }elije pu`a. Upotrebu ovog predlo`io je Feldman, ali njegov postupak nije
uspeo, jednim delom zbog toga {to u dva uva emitovani ton identi~ne frekvencije
bolesnik te{ko mo`e raspoznati ~ak i onda ako jedan ton dajemo kontinuirano a drugi
isprekidano, sa druge strane mogu se pojaviti smetnje u vidu interferencije. Zbog ovoga
je u cilju maskiranja primena {uma mnogo povoljnije. U ovu svrhu beli {um je veoma
rasprostranjen zbog svoje jednostavnosti, iako mu je dejstvo slabije od uskopojasnog
{uma, koji sadr`i komponente oko ispitivanog tona.
Bitan je pravilan izbor izbor maskiraju}eg tona. Ako je on premali, onda ne
spre~avamo preslu{avanje, a ako je prevelik onda preslu{avanje mo`e prouzrokovati i
maskiraju}i ton. Ovo podi`e prag sluha ispitivanog uva, i ovako dobijamo lo{iji prag
stvarnog. Ovo nazivamo premaskiranjem. Ta~no odre|ivanje neophodnog intenziteta
21
maskiraju}eg zvuka ote`ava i to {to je u ovim slu~ajevima prag sluha ispitivanog uva
jo{ nepoznat. Preslu{avanje maskiraju}eg tona, a samom tim i opasnost od premaskiranja
se smanjuje, ako maskiraju}i ton ne dajemo preko slu{alica nego preko malog zvu~nika
koji se primenjuje i u slu{nim aparatima, jer oni jedva da zra~e na okolinu uva.
Bez toga, da iznosimo pojedinosti o svakoj mogu}oj ta~ki gledi{ta koja dolazi u
obzir kod maskiranja, ukratko }emo se upoznati sa najjednostavnijom i najdelotvornijom
metodom.
Pre maskiranja moramo odrediti na kojem intenzitetu bolesnik ~uje maskiraju}i
{um (prag maskiranja). U slu~aju uskopojasnog {uma ovo moramo odrediti posebno na
svakoj frekvenciji. U daljnjem postupku potrebne intenzitete {uma uvek dodajemo na ove
vrednosti praga.
U slu~aju ispitivanja vazdu{ne vodljivosti, opasnost od premaskiranja je znatno
manja, zbog toga intenzitet maskiranja mo`emo srazmerno tome pove}ati. Po pravilu je
dovoljno, ako iznad praga maskiranja maskiramo sa 50 dB. Ovo zajedno sa faktorima
koji spre~avaju preslu{avanje isklju~uje mogu}nost preslu{avanja sa razlikom praga od
90-100 dB.
Kod ispitivanja ko{tane vodljivosti - naro~ito u slu~aju sprovodne nagluvostiodnosi su mnogo komplikovaniji. U ovim slu~ajevima intenzitet maskiraju}eg {uma se
mora obazrivije odabrati. U praksi relativno najjednostavniji, no uprkos toga u najve}em
broju slu~ajeva sa uspehom primenljiv postupak je slede}i:
Na oba uva prvo izvr{imo ispitivanje praga ko{tane vodljivosti bez maskiranja. Iz
ovog se ispostavi na kojem uvu je bolji sluh ko{tane provodljivosti. Bolji ko{tani prag ne
mo`e poticati od preslu{avanja, i tu ne treba ni maskirati. Naprotiv, na strani gore
ko{tane vodljivosti mogu}e je da smo merili preslu{avanje, ter ovo zbog toga moramo
ponovo ispitati sa maskiranjem. U uvo suprotne strane (tj. na uvo bolje ko{tane
vodljivosti) dajemo po mogu}nosti uskopojasni {um, intenziteta 20 dB iznad praga, i prag
ko{tane vodljivosti ponovo odre|ujemo. Ako dobijemo jednake vrednosti sa prethodnim
merenjem, onda je preslu{avanje isklju~eno, jer je maskiranje podiglo prag sluha uva
suprotne strane, a zbog toga bi se trebao di}i i prag preslu{anog tona. Tokom dva
merenja dobijena jednaka vrednost praga ozna~ava stvarni prag.
Druga mogu}nost je ta da je vrednost praga ko{tane vodljivosti merena uz
maskiranje lo{ija, nego bez maskiranja. U ovom slu~aju prethodno merenje je poremetilo
preslu{avanje. Pored srazmerno malog intenziteta maskiranja mogu}e je me|utim, da u
slu~aju ve}ih razlika praga i tokom drugog merenja izmerimo preslu{avanje. Da bi ovo
isklju~ili podi`emo intenzitet maskiranja za 10 dB, i ispitivanje ponovimo. Ponovo
postoje pre|a{nje dve mogu}nosti. Ili }emo dobiti identi~nu vrednost sa prethodnom, {to
potvr|uje stvarni prag ili registrujemo novo pove}anje praga, {to govori za preslu{avanje.
U ovom slu~aju ispitivanje nastavljamo po napred navedenom postupku, podi`u}i
intenzitet maskiranja korak po korak sve dotle, dok uz dva razli~ita intenziteta
maskiranja ne dobijemo identi~nu vrednost praga.
Ovom metodom skoro uvek posti`emo ta~no odre|ivanje praga. Izuzetak
predstavlja slu~aj prirodnog gubitka sluha, gde je velik raspon izme|u vazdu{ne i ko{tane
vodljivosti na uvu sa boljom ko{tanom vodljivo{}u, tj. na maskiranom uvu. U ovakvim
slu~ajevima i ovom metodom mo`e do}i do premaskiranja. U ovom slu~aju se moramo
prikloniti Rainvill-ovoj metodi ili SAL tehnici.
22
Rainville test
U cilju re{avanja problema maskiranja, kod ispitivanja praga ko{tane vodljivosti
Rainvill je l955. godine saop{tio postupak vredan pa`nje. Od klasi~nog ispitivanja
ko{tanom vodljivo{}u se razlikuje po tome, {to ispituju}i ton, kojeg bolesnik treba da
registruje, dajemo vazdu{nim putem. O pragu ko{tane vodljivosti mo`emo zaklju~ivati na
osnovu intenziteta maskiraju}eg tona koji smo emitovali preko vibratora sme{tenog na
planum mastoida. Tra`imo one, ba{ potrebne vrednosti intenziteta, koje su neophodne za
prekrivanje vazdu{nim putem datog ~istog tona, koji je za nekoliko dB iznad praga tona.
{to je nekom bolji ko{tani prag sluha, to nas manjim vrednostima ~uje maskiraju}i {um
ko{tanim putem, i tim je manji intenzitet potreban za prekrivanje ~istog tona emitovanog
vazdu{nim putem. U slu~aju pada praga ko{tane vodljivosti, utoliko je ve}i intenzitet
potreban, koliki je gubitak praga. Intenzitet {uma emitovanog ko{tanim putem potrebnog
za prekrivanje zavisi od praga ko{tane vodljivosti. Prag ko{tane vodljivosti se mo`e
odrediti upore|ivanjem sa vrednostima merenja na|enih kod zdravih osoba.
Prednost ovog ispitivanja sa aspekta preslu{avanja je {to bolesnik registruje ton
emitovan vazdu{nim putem, te zbog toga da ne bi ometalo ispitivanje treba spre~avati
samo preslu{avanje vazdu{nim putem. U ranije navedenom smo videli da se
preslu{avanje vazdu{nim putem javlja samo u slu~aju znatno ve}ih razlika praga, nego
kod ko{tane vodljivosti. Postupak Rainville daje ispravne rezultate u svakom onom
slu~aju, kada se vezdu{nim putem primenjeni ~isti tonovi ~uju u ispitivanom uvu bez
preslu{avanja. Ako se ko{tanim putem emitovani {um eventualno i registruje u suprotnom
uvu putem preslu{avanja, ovo ne uti~e na rezultate ispitivanja.
Tehnika ispitivanja: Prvo merenjima kod osoba sa zdravim sluhom moramo
odrediti normalnu ko{tanu vodljivost odgovaraju}eg intenziteta {uma.
Ispitivanoj osobi, preko slu{alica emitujemo ~ist ton vazdu{nim putem na
uobi~ajenim frekvencijama za ispitivanje praga (po mogu}nosti i tu primenjujemo
isprekidani ton, koji se bolje registruje).
Nakon ovoga, preko vibratora sme{tenog na mastoidni nastavak, postepenim
pove}anjem uskopojasnog {uma odgovaraju}eg ispitivanoj frekvenciji nalazimo najmanji
intenzitet {uma, koji tek prekrije vezdu{nim putem ~uju}i ton. Ovo odre|ivanje izvodimo
na svakoj potrebnoj frekvenciji. Iz rezultata ispitivanja izvedenog na vi{e osoba zdravog
sluha izra~unamo prosek po frekvencijama. Rezultate ispitivanja izvedenog na identi~an
na~in upore|ujemo sa ovim rezultatima. Razlika izme|u dva praga ko{tane vodljivosti
daje veli~inu gubitka praga ko{tane vodljivosti.
SAL test
Ovaj postupak su opisali Jerger i Tillmann 1960. godine. Naziv mu poti~e od
po~etnih slova engleskog imena (Sensorineural Acuity Level). Postupak je modifikacija
Rainville testa. ~isti ton vazdu{nom provodljivo{}u prekrivamo {umom ko{tanim putem.
Kod SAL testa, nasuprot Rainville testu {um ko{tanim putem dajemo stalnim
intenzitetom, a ~istom tonu emitovanom vazdu{nim putem tra`imo onaj najmanji
intenzitet na kojem on postaje tek ~ujan. Zbog ovoga SAL test li~i i na audiometriju
{umom po Langenbecku.
23
Uspeh SAL testa odre|uje to da na kom intenzitetu ~uje ispitivana osoba ~isti ton
vazdu{nom vodljivo{}u, pored {uma datog na fiksiranom intenzitetu. Ovo zavisi od dva
faktora:
1. Kakav je prag sluha vazdu{ne vodljivosti ispitivane osobe. Ovo treba odrediti
pre ispitivanja.
2. Koliko glasnim ~uje ispitivana osoba dati {um fiksiranog intenziteta ko{tanim
putem. Ovo zavisi od praga ko{tane vodljivosti. {to je bolji sluh ko{tanom vodljivo{}u,
tim se glasnije mo`e ~uti {um, i toliko ve}i intenzitet tona vazdu{nom vodljivo{}u je
potreban za to da bi i pored {uma bio ~uju}i. Naprotiv, u slu~aju lo{e ko{tane
vodljivosti, bolesnik slabije ~uje {um, te se intenzitet ~istog tona mora u manjoj meri
podizati za to da bi bio ~uju}i.
Sli~no kao tokom Rainville testa, preslu{avanje ko{tanim putem ne uti~e ni na
SAL test. Rezultat testa odre|uje to kada i kojim uvom se ~uje ~isti ton emitovan
vazdu{nim putem. Testiranje daje ta~ne rezultate sve dotle dok ton emitovan vazdu{nim
putem, ne prouzrokuje preslu{avanje. Ovu mogu}nost treba isklju~iti odre|ivanjem praga
vazdu{ne vodljivosti pre samog testiranja. Preslu{avanje vazdu{nim putem i rezultat SAL
testa je neta~an. Ako je gubitak sluha bolesnika tako velik, da na ispitivanom uvu ne
~uje {um emitovan ko{tanim putem, prirodno je da SAL testiranje ne mo`emo izvesti.
Zna~i primenljivost testa odre|uju i mogu}nosti audiometra.
Tehnika ispitivanja: Za po~etak je neophodno odrediti intenzitet primenljivog
{uma. Svrsishodno je odabiranje tona {to ve}eg intenziteta, jer je tako i u slu~aju je tako
i u slu~aju ve}eg o{te}enja sluha postupak primenljiv. Granicu pove}anja intenziteta
{uma odre|uje tehni~ka mogu}nost audiometra i trpne sposobnosti vibratora. Obe
kategorije su promenljive i zavise od vrste audiometra i zbog toga se te{ko odre|uju.
Jerger je preporu~io da odaberemo takve intenzitete koje (na polovima vibratora)
proizvodi napon od 1 volta. Do kolikog pomeranja praga vazdu{ne vodljivosti dovodi {um
odabranog intenziteta emitovan ko{tanim putem odre|ujemo slede}im koracima. I ovo
odre|ujemo na osnovu prose~ne vrednosti ve}eg broja zdravih osoba. Nakon toga sli~nim
na~inom mo`emo i na bolesnicima izvr{iti pregled. I tu odre|ujemo vrednost odstupanja
vazdu{ne vodljivosti. Na osnovu prose~ne vrednosti normalno ~uju}ih osoba i veli~ine
pomeranja praga bolesnika slede}a formula daje SAL vrednost:
SAL = (NLVz - NLVo) - (BLVz - BLVo),
gde je NLVo = prag sluha vazdu{ne vodljivosti zdravog uva bez {uma,
NLVz = prag sluha zdravog uva uz {um emitovan ko{tanim putem,
BLVo = izmerena vrednost praga sluha vazdu{nom vodljivo{}u bolesnika bez
{uma,
BLVz = prag vazdu{ne vodljivosti bolesnika uz {um.
Pridr`avaju}i se gore navedenih principa, Rainville kao i SAL test zna~e vrednu
pomo} u svakom takvom slu~aju, kada je odre|ivanje praga sluha ko{tanom vodljivo{}u
nesigurno zbog mogu}nosti preslu{avanja.
Bekesyjevo audiometrijsko testiranje
Bekesyjevo audiometrijsko testiranje ima dve osnovne osobenosti:
24
1. Ucrtavanje praga sluha se vr{i automatski, na osnovu registrovanja tona i
signalizacije bolesnika.
2. Iz ucrtane krive mo`emo utvrditi ne samo prag sluha, nego i Bekesyjev prag
razlikovanja, tj i njegovu veli~inu.
Sredstvo za testiranje je automatski audiometar konstruisan na na~elima koja je
postavio Bekesy. Skica njegove konstrukcije prikazana je na {emi 8. Ukratko, funkcioni{e
na slede}i na~in: Formular audiograma je pri~vr{}en na jedan valjak ili metalnu plo~u
(A), koju tokom ispitivanja pokre}e sporim tempom jedan motor (M1). Paralelno sa ovim
se menja frekvencija tona proizvedenog preko generatora tona aparata (G). Jedan drugi
motor (M2) pomera regulator intenziteta tona (D). Ovo je povezano sa jednom pisaljkom
(I), koja ucrtava krivu na audiogramu. Funkcionisanje ovog reguli{e pacijent preko jednog
prekida~a -tastera (J), koji je prikop~an na motor. Na po~etku ispitivanja okretanjem
motora se pove}ava intenzitet tona, a pisaljku na audiogramu pomera u pravcu gubitka
sluha. Ispitivana osoba, ~im primeti ton, pritiska dugme tastera, i ovim menja pravac
okretanja motora. Intenzitet tona nakon ovoga postepeno opada. I pisaljka se kre}e u
suprotnom pravcu, sve dotle, dok bolesnik dr`i pritisnuto dugme tastera. Kada bolesnik
vi{e ne ~uje ton i pusti dugme tastera, onda se ponovo promeni pravac okretanja motora,
i ceo postupak po~inje iz po~etka. Me|utim, u me|uvremenu i motor koji pokre}e
formular audiograma radi, i na ovaj na~in se kontinuirano menja frekvencija. Rezultat
ovoga je pojava jedne cik-cak krive na audiogramu, koja poti~e od dva pravca kretanja
motora.
{ema 8
Prag sluha bolesnika odre|uje zami{ljena linija koja predstavlja srednju vrednost
izme|u zubaca (krenacije) tokom audiometrijske krive ({ema 9). Veli~inu Bekesyjevog
praga razlikovanja odre|ujemo na osnovu veli~ine zubaca.
{ema 9
Pa`ljivije ispitajmo na koji na~in nastaje ova kriva, da bi smo bolje faktore koji
uti~u na prag razlikovanja.
Tokom rasta intenziteta tona dostignemo onu ta~ku kada bolesnik ~uje ton. Ovo
pokre}e onaj proces, tokom kojeg ispitivana osoba, se}aju}i se dobijenih uputstava,
odlu~i da pritiskom na dugme tastera da znak da je ~ula ton, i da ovo sprovede u delo.
Tokom ovog pro|e jedno odre|eno vreme, ~ija du`ina zavisi od individualnih
karakteristika. Me|utim, za ovo vreme regulator intenziteta zvuka na aparatu konstantno
se i dalje pomera, {to ima za posledicu, da zubac ocrtan na audiogramu pokazuje ve}u
vrednost intenziteta, od onog na kojem je ispitivana osoba stvarno ~ula ton. Nakon ovog
intenzitet tona se smanjuje. U ovom slu~aju bolesnik ~uje ton, jo{ i onda, kada je njegov
intenzitet manji, nego {to je bio prethodni prag sluha. Nakon toga u jednoj ta~ki sti`emo
do praga opa`anja sluha smanjuju}i intenzitet tona nakon ~ega sledi opa`anje nestanka
ton, odlika o prekidu signalizacije i njena realizacija. Posledica ovoga je jedan novi vrh
koji je na audiogramu usmeren u suprotnom pravcu od prethodnog.
Razlika izme|u dva zupca ozna~ava jednu odre|enu vrednost u decibelima ~iju
veli~inu mo`emo o~itati sa audiograma. Ovo se uzimaju}i u obzir do sada navedeno
sastoji od dva faktora.
25
1. Odre|uju se dva razli~ita praga dobijena jedan od tona koji se od ne~uju}eg
poja~ava, a drugi koji se od ~uju}eg smanjuje. Do ovog dovodi pojava poznata pod
imenom hysteresis, koja prouzrokuje najve}i deo razlike izme|u dva vrha.
2. Na ovu vrednost u oba pravca se dodaje jedan mali vi{ak intenziteta, koji
poti~e od toga, da se aparat i tokom vremena reakcije ispitanika i dalje okre}e. Ovo je
u slu~aju brzo reaguju}eg, i ta~no signaliziraju}eg bolesnika u odnosu na razliku praga
zanemaruju}e niska vrednost, dok je u slu~aju lo{e signaliziraju}eg bolesnika vi{e dB, i
mo`e zna~ajno pove}ati vrednost praga razlikovanja.
Razdaljini izme|u dva vrha odgovaraju}u decibelsku vrednost na audiogramu
nazivamo pragom razlikovanja po Bekesyju. Njegova veli~ina u normalnim slu~ajevima
kre}e se od 6-12 dB. Ispitivanjima ura|enim na nagluvima utvrdilo se, da mu u
pojedinim slu~ajevima vrednost zna~ajno opada, tada mo`emo odrediti vrednosti i od 1-2
dB.
Izme|u veli~ine praga razlikovanja po Bekesyju i recruitmenta nema direktne
uzajamne povezanosti, jer je recruitment pojava iznad praga, a prag razlikovanja po
Bekesyju merimo na pragu sluha. Ipak, iskustvo nam pokazuje, da }emo izraziti pad
njegovih vrednosti opaziti u takvim slu~ajevima, kada su trepljaste }elije degenerisane, i
kada se recruitment mo`e iskazati i drugim ispitivanjima. Na osnovu ovoga, odre|ivanje
Bekesyjevog praga razlikovanja je ekvivalentan postupak sa testovima recruitmenta.
Naro~ita prednost mu je to, {to je primenljiv i u slu~aju simetri~nog o{te}enja sluha, i
jedan pregled je dovoljan kako za odre|ivanje praga sluha, tako i za odre|ivanje praga
razlikovanja po Bekesyju. Ovo je prijatnije za bolesnika a ispitiva~u zna~i u{tedu
vremena.
Prakti~na uputstva za svrsishodnu tehniku ispitivanja:
Posebnu pa`nju moramo obratiti strpljivom i bri`ljivom podu~avanju bolesnika.
Ispitivanje zavisi od bolesnikove signalizacije. Zbog toga ako je bolesnik nepa`ljiv i ne
prati ta~no uputstva, onda se rezultati testa ne}e mo}i vrednovati.
Na modernim audiometrima promena brzine frekvencije i regulisanje intenziteta
tona se mo`e izvr{iti na vi{e stepeni prenosa. Brzina promene frekvencije odre|uje
vremensko trajanje testiranja. Ve}a brzina skra}uje vreme testiranja, ali sa ta~ke
gledi{ta praga razlikovanja te`e se vrednuje. Zato ovo primenjujemo samo kod dobro
signaliziraju}ih bolesnika, naj~e{}e ga primenjujemo samo u slu~aju skrining testova.
Manja brzina jako produ`uje vreme testiranja, ali daje ta~nije rezultate.
Pravilno odabiranje brzine regulisanja intenziteta zavisi od brzine promene
frekvencije i vremena reakcije bolesnika. Ako je promena frekvencije prebrza, a
regulisanje intenziteta presporo, onda }e se na krivoj broj krenacija smanjiti, a samim
tim i broj informacija; vrednovanje }e biti te`e. Ovo je posebno nepovoljno na strmim
delovima krive praga. Naprotiv u slu~aju brzog regulisanja intenziteta, vreme reakcije
bolesnika dolazi preterano do izra`aja, {to ote`ava vrednovanje praga razlikovanja.
Na po~etku testiranja brzinu promene frekvencije postavljamo na najmanje (ako
za to postoji mogu}nost potpuno ga isklju~im) i vr{imo probu sa srednjom brzinom
promene intenziteta. Kada je bolesnik ovako uve`bao testiranje, onda sa srednjim
brzinama (npr. 1 oktava; 2-5 dB/s) sprovodimo ispitivanje.
Ispitivanje po~injemo od najni`eg tona i sa najni`eg intenziteta u pravcu vi{ih
frekvencija.
Odre|ivanje praga razlikovanja po Bekesyju uvek vr{imo kontinuiranim tonom.
26
Testiranje mo`emo izvr{iti kako vazdu{nim tako i ko{tanim putem. Uklanjanje
preslu{avanja sprovodimo na osnovu pravila opisanih kod ispitivanja praga.
Procena: Prag sluha po Bekesyjevom audiogramu pokazuje kontinuirana linija
povu~ena u srednjoj vrednosti ~ipkaste krive. Veli~inu praga razlikovanja po pojedinim
frekvencijama daje prosek udaljenosti suprotnih {iljaka. Ako je ova vrednost 6 dB ili od
toga ve}a, onda je prag razlikovanja normalan. Na o{te}enje trepljastih }elija upu}uje
vrednost od 4 dB ili manja od toga. U slu~aju da je vrednost izme|u 4 i 6 dB u prvom
redu treba uzeti u obzir vreme reakcije bolesnika. Vrednost praga razlikovanja mo`emo
vrednovati kao patolo{ku ako je on u odnosu na vrednost izmerenu na mestu umerenog
o{te}enja sluha, znatno manji u odnosu na vrednost izmerenu na teritoriji ve}eg
o{te}enja sluha.
Modifikacija testa po Halmu
Na malo mesta je u dana{nje vreme na raspolaganju automatski audiometar.
Me|utim prag razlikovanja po Bekesyju mo`emo odrediti i obi~nim klini~kim
audiometrom, ako njegov regulator intenziteta radi kontinuirano, ili barem u skokovima
od 2 dB. Testiranje i u ovakvom slu~aju se mo`e odigrati istovremeno sa odre|ivanjem
praga, kojeg odre|ujemo i sa uzlaznim i sa silaznim zvu~nim intenzitetom. Tokom
testiranja moramo obratiti pa`nju na dve stvari: Sa strane bolesnika neophodno je da on
jednako ta~no prati i signalizira ne samo pojavu tona, nego i njegovo nestajanje. Sa
strane ispitiva~a je va`no to da sa pa`njom prati svako signaliziranje bolesnika, i da
pored vrednosti praga sluha registruje i decibelsku vrednost razlike izme|u dva signala.
Na ovaj na~in sa malo vi{ka pa`nje - ako na njega unapred mislimo - mo`emo u{tedeti
jedno posebno testiranje.
Na osnovu vrednosti praga razlikovanja utvr|ene gore navedenom metodom, a na
osnovu istih ta~aka gledi{ta mo`emo zaklju~ivati o bolestima trepljastih }elija, ako i na
osnovu rezultata dobijenih pomo}u audiometra sa Bekesyjevim ure|ajem.
Jergerova zapa`anja
Ako audiometrom sa Bekesyjevim ure|ajem uradim odre|ivanje praga prvo sa
isprekidanim, a potom kod iste osobe ovo uradimo i sa kontinuiranim tonom, iz
me|usobnog odnosa dve krive mo`emo izvesti vrlo vredne zaklju~ke. Na ovoj osnovi
Jerger je krive podelio u ~etiri grupe (slika 10):
Tip I : Dve krive prekrivaju jedna drugu i vrednost praga razlikovanja po
Bekesyju je normalan. Ovakve krive dobijamo u slu~aju zdravog sluha ili u slu~aju ~iste
provodne nagluvosti.
Tip II : Dve krive se prekrivaju samo na niskim tonovima. U pravcu visokih
frekvencija krive se razdvajaju, kriva registrovana sa kontinuiranim tonom silazi 10-15
dB ni`e nego kriva isprekidanog tona. Vrednosti pragova razlikovanja su ili normalni ili
na krivoj registrovanoj kontinuiranim tonom pokazuju karakteristi~an pad sluha za
trepljaste }elije. Ovaj tip se opa`a u slu~aju bolesti Kortijevog organa.
Tip III: Kriva registrovana kontinuiranim tonom se u jednoj ta~ki lomi i udaljava
od krive isprekidanog tona. Skretanje mo`e biti veoma zna~ajno, nekada kriva
registrovana kontinuiranim tonom pada okomito do gornje granice mogu}nosti audiometra.
27
{ema 10
Tip IV : Kriva kontinuiranog tona je do kraja paralelna, ali se nalazi zna~ajno
ni`e od registrovane krive isprekidanog tona.
Dva zadnja oblika krive upu}uju na oboljenje VIII mo`danog `ivca, ali uzroke
njegovog oboljenja nalazimo samo u pojedinim slu~ajevima. Nedostatak uzroka zna~i ne
isklju~uje oboljenje VIII mo`danog `ivca.
Kao peti tip mo`emo vrednovati one slu~ajeve kada suprotno prethodnim
slu~ajevima kriva isprekidanog tona ide ni`e nego registrovana kriva kontinuiranog tona.
Ovaj tip su opisali u slu~aju psihogenih smetnji sluha ili kao posledica agravacije
Ova zapa`anja mo`emo dobro upotrebiti u diferencijalnoj dijagnostici o{te}enja
sluha.
Iskazivanje recruitmenta
Pomeranje ose}aja glasnosti prouzrokovanog recruitmentom mo`emo direktno
prou~avati na takvim osobama, kojima je samo jedno uvo bolesno, a drugo zdravo. U
ovim slu~ajevima bolesnik lako mo`e opaziti kako se menja glasnost pri promeni
intenziteta. Putem upore|ivanja nastalog ose}aja glasno}e u zdravom i bolesnom uvu na razli~itim nivoima glasno}e - i koli~inski mo`emo odrediti kolika je razlika opa`anja
glasnosti izme|u dva uva. Ovaj eksperiment je su{tina slede}eg postupka.
Fowlerov test (Loudness balance test)
Tokom testiranja po Fowleru ispitivanoj osobi dajemo u dva uva ~isti ton iste
frekvencije, a njihov intenzitet tako reguli{emo, da u oba uva postignemo potpuno isti
ose}aj glasno}e. Ovu probu mo`emo izvesti na razli~itim frekvencijama i nivoima
glasnosti, na ovaj na~in, maltene, skoro celo slu{no polje mo`emo ispitati u pogledu
opa`anja glasnosti.
U klini~koj praksi svrsishodno je imati u vidu slede}e ta~ke gledi{ta :
Testiranje izvodimo na jednoj ili dve frekvencije. Ovo izabiramo na osnovu krive
praga sluha bolesnika na taj na~in, da razlika sluha bude najmanje 30-40 dB izme|u dva
uva, ali da gubitak sluha goreg uva ne prelazi 80 dB.
Testiranje po~injemo na zdravom ili boljem uvu, 20 dB iznad praga sluha. Ovde
postavljenom intenzitetu tona, tra`imo onaj intenzitet tona iste frekvencije kojeg bolesnik
~uje jednako glasnim.
Za tra`enje jednakog nivoa glasnosti nude se dve mogu}nosti:
1. Da ton dajemo naizmeni~no na oba uva bolesnika (alternalna metoda). Tokom
rada na bolesnom uvu ovaj intenzitet menjamo sve dotle dok bolesnik ne signalizira
izjedna~avanje oba tona. Najve}i broj bolesnika ovom metodom zna najbolje uporediti u
dva uva nastaju}e ose}aje. Prednost ove metode je i to, {to odjednom samo jedno uvo
optere}ujemo, a drugo se odmara. Na ovaj na~in zamaranje sluha znatno manje ometa
ispitivanje.
28
U slu~aju oboljenja Kortijevog organa, recruitment i zamaranje sluha se ~esto
javljaju zajedno. Jedan od znakova zamaranja sluha je opadanje ose}aja glasnosti. Ovako
je mogu}e, da poja~anje glasno}e koje se javlja na po~etku delovanja zvu~ne dra`i pod
kontinuiranim delovanjem tona, zbog postepenog zamaranja sluha, sve vi{e slabi i na
kraju nestane. Ova pojava ~esto mo`e ometati naro~ito testiranja iznad praga. Zato uvek
nastojim, po mogu}nosti, na primeni kratkih zvu~nih podra`aja.
2. Ton dajemo kontinuirano, istovremeno u oba uva (simultana metoda) U ovom
slu~aju posmatramo lateralizaciju. Bolesnik uvek lateralizuje ton na ono uvo, u kojem ga
~uje glasnije. Na osnovu ovoga jednak ose}aj glasnosti posti`emo onda, kada se
lateralizacija iz jednog uva prebaci u drugo, odnosno kada bolesnik ne zna utvrditi u
kojem uvu ~uje ton. Po pravilu tako ose}a kao da mu se izvor zvuka nalazi negde na
sredini glave.
Simultana metoda je pogodna naro~ito kod dece, ili prilikom testiranja manje
inteligentnih osoba, zna~i u onim slu~ajevima kada je te{ko objasniti {ta zna~i
izjedna~avanje ose}aja glasno}e koji se javlja u oba uva. Radi izbegavanja zamora sluha
zajedno sa ~estim prekidima tona moramo obezbediti i odgovaraju}i odmor za bolesno
uvo.
Ako smo odredili vrednost intenziteta na jednom nivou glasnosti potrebnu za
postizanje jednake glasnosti, onda na bolje ~uju}em uvu podi`emo intenzitet ton za 20
dB, i ispitivanje ovako nastavljamo sve dotle dok nam tehni~ke mogu}nosti audiometra to
dozvoljavaju.
Za obele`avanje rezultata testiranja najrasprostranjenija je slede}a metoda:
Na audiogramu bolesnika od ose ispitivane frekvencije malo ulevo obele`avamo
za desno uvo, a udesno pak vrednosti intenziteta tona koje u levom uvu daju isti ose}aj
glasnosti. Vrednosti koje pripadaju jednakoj glasovnoj visini povezujemo pravim linijama.
Me|usobni odnos pravih linija, koje ozna~avaju razli~ite nivoe glasnosti ~ine o~iglednu
razliku izme|u zdravog i patolo{kog slu~aja. U slu~aju normalnog opa`anja glasnosti,
linije su paralelne ({ema 11A). U slu~aju recruitmenta linije konvergiraju u pravcu
rezultata bolesnog uva ({ema 11B).
{ema 11
{ema 12
Manje upotrebljavana, ali metoda koja o~igledno prikazuje kvantitativne promene
recruitmenta je slede}a ({ema 12):
Na jednu osu koordinatnog sistema bele`imo utvr|ene vrednosti intenziteta u
decibelima na zdravom ili boljem uvu, koje slu`i za upore|ivanje. Na drugu osu
bele`imo vrednosti intenziteta koje na ispitivanom uvu daju jednaku glasnost. Vertikale
podignute iz merenjem utvr|enih ta~aka, na mestu gde se seku daje ta~ke jednakog
opa`anja glasnosti. Polo`aj i pravac linije koja povezuje ta~ke dobijene na razli~itim
nivoima glasnosti karakteri{e promene opa`anja glasnosti. U slu~aju obostranog zdravog
sluha dobijamo pravu koja polazi iz nulte ta~ke koordinatnog sistema i zaklapa ugao od
45 stepeni sa obe ose. Ako na jednom uvu postoji gubitak sluha, ali je opa`anje glasno}e
normalno, dobijamo pravu, paralelnu sa prethodnom ali pomerenu u stranu gubitka sluha,
29
proporcionalno njegovom gubitku. U slu~aju recruitmenta linija koja povezuje jednake
nivoe glasnosti, polazi iz ose bolesnog uva i konvergira prema liniji koja ozna~ava
normalan sluha, eventualno je i ukr{ta. U ovom slu~aju, nakon jednog odre|enog nivoa,
tonovi se mogu ~uti glasnije u bolesnom, nego u zdravom uvu (hyperregressio).
Potpuno ta~nu sliku o opa`anju sluha jednog bolesnog uva dobijamo tek onda, ako
to uvo uporedimo sa jednim zdravim uvom. U ovakvom slu~aju rezultati Fowlerovog
testiranja ne samo da se ta~ni i pouzdani, nego se mogu i kvantitativno vrednovati. U
klini~koj praksi, me|utim, i relativni rezultati mogu biti dragoceni. Za ovo nije apsolutno
potrebno, da uvo koje slu`i kao osnova za upore|ivanje bude apsolutno zdravo, ali je
neophodno, da na ovom uvu isklju~imo recruitment sa velikom verovatno}om. Ovakav
primer je konduktivna nagluvost, koja u opa`anju glasnosti ne dovodi do izobli~enja.
Zbog toga, Fowlerov test mo`emo uspe{no primenjivati i u takvim slu~ajevima kada, na
jednom uvu imamo provodni gubitak sluha sa dobrom ko{tanom vodljivo{}u koja pokazuje
normalnu funkciju unutra{njeg uva, a na drugom uvu perceptivno ili kombinovano
o{te}enje sluha. Relativan rezultat mo`emo o~ekivati i onda, kada na jednom uvu imamo
perceptivni gubitak sluha manjeg stepena ili perceptivno o{te}enje samo na pojedinim
frekvencijama, nasuprot izrazitom perceptivnom gubitku sluha na drugom uvu. U ovakvim
slu~ajevima uglavnom mo`emo pretpostaviti, da bolest koja prouzrokuje manji gubitak
sluha (npr presbyacusis) dovodi do manjeg stepena izobli~enja glasnosti, nego bolest koja
dovodi do ve}eg o{te}enja (npr. Meniereova bolest).
Fowlerov test neposredno pokazuje odnose opa`anja glasnosti i zbog toga je jako
pouzdan tj. direktan test za utvr|ivanje recruitmenta. Ali se u praksi ~esto susre}emo sa
odre|enom nesigurno{}u. Jedan od uzroka ovoga mo`e biti ve} vi{e puta pominjani
zamor sluha. Njegovo uklanjanje nastojimo posti}i ispravnom tehnikom ispitivanja. Drugi
uzrok ovoga mo`e biti nastajanje takvog izobli~enja tona u uvu bolesnika, zbog kojeg i
~isti ton iste frekvencije ne prouzrokuje identi~ne ose}aje sluha. Ovo onemogu}ava
potpuno izjedna~avanje zvu~nosti, i mo`e poremetiti izjedna~avanje na osnovu glasnosti.
Na kraju, ~esto se mo`e zapaziti i to, da je sposobnost pojedinih osoba da procenjuju
glasnost nepouzdana. Ne jednom smo iskusili da bolesnik tonove sa razlikom od 20-30
dB ozna~ava identi~nom glasno{}u. Tokom ispitivanja o svemu ovome moramo voditi
ra~una.
Odre|ivanje {irine intenziteta
Razliku izme|u praga sluha i praga bola izra`enu u decibelima nazivamo {irinom
intenziteta. Ovo je u slu~aju zdravog sluha relativno stalna vrednost, na ~istim tonovima
srednjih frekvencija iznosi 140 dB. U slu~aju recruitmenta uprkos pada praga sluha prag
bola se ne menja, ili se u pojedinim slu~ajevima javlja ve} na ni`em intenzitetu nego u
slu~aju zdravog sluha, na ovaj na~in se smanjuje i {irina intenziteta. Zna~i, ako
odredimo veli~inu {irine intenziteta, ovo nam direktno pokazuje da li u konkretnom
slu~aju ima recruitmenta, i ako ga ima kolika mu je veli~ina.
Odre|ujemo prag sluha kod svake nagluve osobe. Tra`enje praga bola nije uvek
preporu~ljivo, jer ton intenziteta 130-140 dB, naro~ito u slu~aju obolelog unutra{njeg uva,
ve} i nakon kratkog vremena prouzrokuje trajna o{te}enja, ili dugotrajno zujanje u{iju.
Zbog ovoga u praksi tra`imo prag neprijatnosti koji le`i za 20-30 dB ni`e od praga bola.
Ovo bolesniku signalizira neprijatan ose}aj trnjenja koji se javlja u uvu.
30
Odre|ivanje praga neprijatnosti podjednako mo`emo izvr{iti {umom ili ~istim
tonovima. Ton audiometra podi`emo sve dotle dok bolesnik ne signalizira, da mu je ton
neprijatan ili se protivi daljem poja~avanju tona. Razlika u decibelima izme|u praga
sluha i ovako odre|enog praga neprijatnosti odre|uje veli~inu {irine intenziteta za
prakti~ne svrhe. Njegova normalna vrednost je 110 dB.
Prednost metode je {to se mo`e odrediti i u slu~aju obostranog oboljevanje u{iju,
a rezultat direktno pokazuje patolo{ko poja~avanje glasnosti.
Srodan postupak prethodnom ispitivanju je proba tolerancije. Jako va`no pitanje
kod odre|ivanja slu{nog aparata je da li ima recruitmenta ili nema. Ako nam druga
tehnika ispitivanja ne stoji na raspolaganju, problem se mo`e vrlo jednostavno re{iti na
slede}i na~in. Na uvo bolesnika stavimo jedan d`epni slu{ni aparat ~ija maksimalna
vrednost poja~avanja je najmanje do 120-125 dB. U mikrofon aparata sa udaljenosti od
15-20 cm govorimo re~i uobi~ajenom ja~inom. U me|uvremenu postepeno pja~avamo
snagu tona. Ako bolesnik izdr`i i maksimalno poja~anje, te i tada ponovi re~i, onda
nema zna~ajnog recruitmenta. Naprotiv, u slu~aju izra`enog recruitmenta {to je ve}e
poja~anje tona to je manja razumljivost, odnosno vrlo rano se protivi pove}anju ja~ine
tona.
Odre|ivanje praga razlikovanja intenziteta po Luscheru i Zwislockiem
(Differential limen)
Razli~iti intenziteti tona prouzrokuju razli~ite ose}aje glasnosti ali, samo u
slu~aju kada vrednost intenziteta tona pre|e jednu odre|enu granicu praga, ona se mo`e
osetiti u obliku promene glasnosti.
Onu najmanju vrednost promene intenziteta koju jo{ tek prime}ujemo nazivamo
pragom razlikovanja intenziteta (differential limen - diferencijalni prag).
U klini~koj praksi i prag razlikovanja intenziteta merimo u decibelima.
Veli~ina praga razlikovanja intenziteta izme|u 250-4000 Herca se jedva menja, te
se vrednosti merenja izvr{enih na razli~itim frekvencijama mogu me|usobno dobro
upore|ivati. Pove}anjem intenziteta kod osoba zdravog sluha vrednosti pokazuju
signifikantno smanjenje. Normalne vrednosti izmerene na razli~itim nivoima intenziteta
prikazani su u tabeli 1.
tabela 1.
Intenzitet iznad
praga sluha
10
20
30
40
50
60
70
80
dB
dB
dB
dB
dB
dB
dB
dB
Normalne vrednosti
praga razlikovanja
1.9-6.0 dB
1.3-3.1 dB
1.1-1.9 dB
0.9-1.5 dB
0.7-1.3 dB
0.6-0.9 dB
0.35-0.7 dB
0.35-0.6 dB
31
90 dB
0.2-0.35 dB
Na osnovu zapa`anja ste~enih na bolesnicima ovaj gubitak stoji u tesnoj
me|usobnoj zavisnosti sa ose}ajem glasnosti. Zbog toga u slu~aju recruitmenta
odgovaraju}e veli~ini patolo{kog poja~anja glasnosti merimo manju vrednost praga
razlikovanja nego {to o~ekujemo u odnosu na intenzitet praga sluha, i ovako u odnosu na
recruitment mo`emo dobiti pouzdane podatke. Izrada tehnike ispitivanja se vezuje za
imena Luschera i Zwislocki.
Tehnika ispitivanja: Promenu intenziteta i modulaciju audiometar vr{i automatski u
pravilnim vremenskim razmacima. (Najbolje odgovara 2-3 modulacije u sekundi).
Veli~inu modulacije reguli{emo prekida~em na vi{e nivoa. Promena intenziteta po
mogu}nosti treba da bude brza o{tra i bez izobli~enja. Spore, postepene promene
intenziteta se te{ko registruju.
Ispitivanje po~injemo na najve}oj vrednosti modulacije, jer }e nju bolesnik sigurno
registrovati. Moduliran i nemoduliran ton dajemo naizmeni~no. Vrednost modulacije
menjamo uvek za vreme kontinuiranog tona. Na ovaj na~in bolesnik lak{e mo`e da
odlu~i da li ~uje promene intenziteta ili ne. Naprotiv, ako dajemo samo modulirani ton i
vrednost modulacije kontinuirano smanjujemo, onda lako mo`emo dobiti pogre{an
rezultat, jer se uvo bolesnika adaptira na ritam modulacije, pa i onda ~uje ton kao
pulsiraju}im kada je on ve} dospeo ispod praga razlikovanja.
Veli~ina praga razlikovanja intenziteta je ona najmanja vrednost modulacije, koju
bolesnik jo{ zapa`a i signalizira.
Odre|ivanje mo`emo izvr{iti na dva na~ina. Mo`emo odrediti veli~inu praga
razlikovanja 40 dB iznad praga sluha bolesnika. Rezultat upore|ujemo sa normalnim
vrednostima datim za nivo od 40 dB. Ako je prag razlikovanja utvr|en kod bolesnika
manji od ove vrednosti onda on govori za recruitment.
U slu~aju druge metode odre|ivanje praga razlikovanja intenziteta izvodimo tonom
intenziteta 80 dB. U ovom slu~aju intenzitet ispitivanja ne zavisi od praga sluha
bolesnika, pod uslovom da izme|u praga sluha bolesnika i intenziteta tona kojim se vr{i
ispitivanje mora biti najmanje 20 dB razlike. Me|utim, za procenu je merodavna razlika
intenziteta izme|u nivoa od 80 dB i praga sluha bolesnika. Protiv recruitmenta govori
ako je utvr|eni prag razlikovanja u granicama normale predvi|enim za ovaj intenzitet.
Ako smo pak dobili manju vrednost praga razlikovanja od normalne, onda ona govori za
recruitment.
Npr. ispitivanje vr{imo tonom od 2000 Hz i 80 dB. Bolesnik jo{ mo`e da razlikuje
modulaciju od 0,6 dB. Prag sluha na 2000 Hz je na 40 dB. Zna~i razlika izme|u praga
sluha bolesnika i nivoa intenziteta ispitivanja je 40 dB. Na ovom intenzitetu vrednost
praga razlikovanja kod normalnih je izme|u 0,9 i l,5 dB. Zna~i utvr|enih 0,6 dB je
znatno ni`e, i potvr|uje postojanje recruitmenta. Utvr|ena vrednost odgovara intenzitetu
tj. glasnosti od 60-70 dB. Za pretpostaviti je da je bolesnik ovako glasnim ~uo ton od 40
dB u odnosu na svoj prag.
Ispitivanje po pravilu izvodimo na jednoj dubljoj i na jednoj vi{oj frekvenciji. Njih
odabiramo na osnovu praga sluha bolesnika. Ovako u slu~aju nishodne ili ushodne krive
mo`emo izvr{iti upore|ivanje na jednom bolesniku i izme|u relativno zdravih i bolesnih
podru~ja. Utvr|ivanje praga razlikovanja se odigrava na srednjim ili velikim
intenzitetima. Na ovim intenzitetima ve} lako dolazi do patolo{kog zamora sluha, koji
32
uti~e na rezultat testiranja. Zbog ovoga tokom ispitivanja moramo voditi ra~una o
odgovaraju}em odmoru potrebnom za uvo.
Uobi~ajena tehnika za obele`avanje rezultata naj~e{}e je kori{}ena slede}a
metoda: na audiogramu na mestu gde se seku ispitivana frekvencija i intenzitet
ucrtavamo jedan mali trougao, a ovde utvr|enu vrednost praga razlikovanja upisujemo
pored.
SISI test
Jerger, Shedd i Harford su 1959. objavili postupak ispitivanja koji je po po~etnim
slovima svog engleskog naziva (Short Increment Sensitivity Index) postao poznat pod
imenom SISI test. Aparaturu potrebnu za njegovo izvo|enje u samom po~etku fabrike
koje proizvode audiometre su stavile u promet kao dodatni deo, ali je u novijim
audiometrima ugra|en u aparat.
Autori su SISI test preporu~ili za utvr|ivanje bolesti Kortijevog organa. Ispitivanje
se zasniva na prepoznavanju malih razlika intenziteta. Ispitivanje se odvija vazdu{nom
vodljivo{}u, 20 dB iznad praga sluha. Promene intenziteta ~ije prepoznavanje ispitivanje
su od 1 dB. Rezultat testiranja odre|uje broj koji pokazuje u kojem procentu ispitivana
osoba registruje kratkotrajne promene intenziteta od jedan dB tona, koji je u odnosu prag
sluha bolesnika ve}i za 20 dB.
Rezultat SISI testa u prvom redu zavisi od toga koliki je prag razlikovanja
intenziteta ispitivane osobe. Ako je nivo ovog ispitivanja ve}i od 1 dB, bolesnik ne
prime}uje promene. Ako je od 1 dB manji onda bolesnik promene opa`a u obliku
promene glasnosti, tim pre sigurnije i ~e{}e {to je manji prag razlikovanja intenziteta.
Tako tokom ispitivanja signaliziranjem posti`e ve}i postotak. Naravno i pa`nja bolesnika
uti~e na ishod ispitivanja, zbog toga ovo moramo imati u vidu.
U poglavlju o Luscherovom ispitivanju upoznali smo se sa merljivim vrednostima
praga razlikovanja na razli~itim nivoima intenziteta, kod zdravih osoba. Ovde nalazimo
da se u 20 decibela prag razlikovanja intenziteta kre}e izme|u 1,3 - 3,1 decibela U
skladu sa ovim, tokom SISI testiranja, normalno ~uju}i promene od 1 dB ne opa`aju ili
samo ponekad (najvi{e u 15%). Isti ovakav rezultat je kod konduktivne nagluvosti i u
slu~aju perceptivne nagluvosti koja ne poti~e od Cortijevog organa. Kako oboljenja
Cortijevog organa idu sa patolo{kim pove}anjem zapa`anja glasnosti, zbog toga prag
razlikovanja intenziteta opada. Ovakav bolesnik registruje i pove}anje intenziteta od 1
dB i tokom SISI testiranja posti`e ve}i procenat, u u izra`enijim slu~ajevima i 100%.
Ispitivanje iziskuje poseban aparat, koji automatski reguli{e pove}anje intenziteta
u pravilnim vremenskim razmacima. Vremensko trajanje pove}anja intenziteta je 200 ms,
a razmak izme|u dva pove}anja je 5 s. Promena intenziteta je 1 dB pove}anja
intenziteta u odnosu na utvr|eni nivo. Aparat u je tako konstruisan da u potrebnom
trenutku mo`e proizvesti i promene intenziteta od 5 dB. Svrha ovog je pobu|ivanje
pa`nje bolesnika i odr`avanje njegove budnosti. Sa ovim prekida~em se mogu tako|e
obustaviti pove}anja intenziteta.
Ispitivanje mo`emo izvr{iti na bilo kojoj frekvenciji, me|utim svrsishodnije je da
ga uradimo na jednoj niskoj i jednoj vi{oj frekvenciji (npr 1000-4000 Hz ili 500-2000
Hz) zavisno od krive praga bolesnika.
33
Tok ispitivanja: Pre svega izvr{imo odre|ivanje praga. Na osnovu rezultata ovog
ispitivanja odabiramo odgovaraju}e frekvencije i odre|ujemo potreban intenzitet, kako bi
se ispitivanje shodno propisanom pravilu izvr{ilo 20 dB iznad praga bolesnika.
Frekvenciju i intenzitet namestimo na audiometru. Bolesnika tako obu~imo da dobro pazi
i da ako opazi promenu glasnosti tona to odmah signalizira preko signalnog ure|aja.
Nakon toga SISI ure|aj postavimo na pove}anja intenziteta od 5 dB da bi smo
upoznali bolesnika sa ispitivanjem pomo}u dobro~uju}ih promena glasnosti tona. Sa
pove}anjima od jedan dB po~injemo tek onda kada signalizacija bolesnika pokazuje da je
on shvatio zadatak.
Bolesnika testiramo sa 20 promena intenziteta od 1 dB u grupi od pet skokova.
Posle svakih pet skokova, ako bolesnik ne signalizira pove}anja, dajemo nekoliko
podra`aja od 5 dB, da bi smo odr`ali pa`nju bolesnika. U suprotnom ako je signalizirao
ve}inu pove}anja, onda izbacimo 1-2 skoka uz pomo} odgovaraju}eg prekida~a kako
bolesnik ne bi navikav{i na pravilan ritam signalizirao i onda kada ne prime}uje
promenu. Testiranje se zavr{ava nakon emitovanja 20 skokova od 1 dB koji se mogu
vrednovati.
Slede}i korak je izra~unavanje rezultata. Obzirom na to da na osnovu 20 skokova
intenziteta treba da izra~unamo koji procenat ovih je bolesnik znao registrovati,
proizilazi da svaka registrovana promena intenziteta iznosi 5%. Krajnji rezultat u
procentima je petostruka vrednost od strane bolesnika opa`enih i registrovanih promena
intenziteta.
SISI = n 5%; gde je n = sa brojem signala bolesnika.
SISI test se brzo izvodi ukoliko raspola`emo sa odgovaraju}im aparatom. Lako je
razumljiv i bolesniku. Prednost mu je i to {to se izvodi na mnogo ni`im intenzitetima od
Luscherovog testiranja, zbog ovoga je mogu}nost nastanka zamora sluha mnogo manja.
Predstavlja laku i jednostavnu metodu za utvr|ivanje bolesti Cortijevog organa
Audiometrija {umom po Langenbecku
Pomo}u Langenbeckove audiometrije {umom ispitujemo sposobnost prekrivanja
~istih tonova pomo}u belog {uma iz ~ijeg stepena zaklju~ujemo o lokalizaciji bolesti
koja je izazvala nagluvost.
Me|usobni uticaj {uma i ~istog tona zavisi od odnosa njihovih vrednosti iskazanih
u apsolutnim decibelima. Zbog toga je neophodno tokom ispitivanja imati u vidu ove
vrednosti pa i prikazivanje vr{iti u apsolutnim decibelima.
Na uop{teno primenjivanim audiogram formularima prag sluha se izra`ava u
odnosu na prose~ni prag sluha, na apsolutnom audiogramu me|utim, 0 db na svakoj
frekvenciji predstavlja zvu~ni pritisak od 0,0002 dyn/cm2.
Uvo|enjem apsolutnog prikazivanja dejstvo {uma na Cortijev organ prema
Langenbecku defini{emo na slede}i na~in: " Dejstvo {uma na svaki deo Cortijevog
organa odgovara dejstvu ~istog tona odgovaraju}e vrednosti decibela na doti~nom mestu".
Drugim re~ima to zna~i da ako na doti~noj frekvenciji ~isti ton, koji odgovara intenzitetu
{uma u apsolutnim decibelima, ne dostigne prag sluha, onda ni beli {um na datom mestu
Cortijevog organa ne mo`e ispoljiti dejstvo.
34
Iz ovog se izvode slede}i zaklju~ci:
1. Decibelska vrednost praga {uma mora odgovarati najvi{oj ta~ki krive praga
apsolutnog audiograma tj. sa ta~kom najve}e osetljivosti uva. Ovu ta~ku Langenbeck
naziva slu{nim optimumom.
2. Krive audiometrije {umom iznad praga teku horizontalno sa apsolutnim dB
vrednostima intenziteta primenjenog {uma.
3. ~isti ton postaje ~ujan samo ako mu vrednost u apsolutnim decibelima dostigne
vrednost primenjenog {uma u dB.
Tehnika pregleda :
Prema Langenbecku pregled vr{imo slede}im redosledom:
1. Odredimo prag {uma. Pragom {uma nazivamo onaj najmanji intenzitet {uma na
kojem ispitivana osoba poja~avaju}i od ne~ujnog po~inje ~uti {um.
2. Odredimo krivu praga. Ove se odvija na na~in opisan u odre|ivanju praga
{uma. Ubele`avanje u dijagram apsolutnih vrednosti vr{i se u odnosu na normalan prag
({ema 13, nagore konveksna lu~na linija).
3. Ubele`avanje kriva {uma. Svrsishodno je ubele`iti jednu krivu blizu praga i
jednu dalje od praga. Prvu ubele`avamo pri {umu vrednosti intenziteta iznad 30-40 dB, a
drugu iznad praga 50-60 dB. Mo`emo odustati od ubele`avanja druge krive, ako je
dijagnoza jasna ve} pri ucrtavanju prve. Prvo ispitujemo na jednom intenzitetu {uma sve
frekvencije i tek nakon toga prelazimo na novi intenzitet {uma.
4. Nakon ispitivanja zdravijeg uva istim redosledom vr{imo ispitivanje vazdu{ne
vodljivosti na slabijem uvetu. Izme|u je potrebna pauza.
5. Po zavr{etku ispitivanja vazdu{ne vodljivosti oba uva prelazimo na ispitivanje
praga ko{tane vodljivosti.
Vrednovanje rezultata.
l. Vrednovanje po~injemo sa tim da pogledamo koliko se podudaraju najvi{a ta~ka
krive praga tj. slu{ni optimum sa pragom {uma. Dozvoljeno odstupanje (ako nam je
aparat dobro ba`daren) ne sme da iznosi vi{e od 5 dB. Ako je od toga vi{e to nam
ukazuje na to da su odgovori pacijenta neta~ni tj. da ne obele`avaju prag sluha nego
neku vrednost iznad praga.
2. Vrednovanje kriva {uma.
a) U slu~aju zdravog sluha ili konduktivne nagluvosti pojedina~ne krive {uma se
prote`u u nivou intenziteta {uma i pribli`no su vodoravne (slika 13AB).
b) Kod nagluvosti koje poti~u iz trepljastih }elija Cortijevog organa krive {uma
tako|e teku horizontalno i u nivou intenziteta {uma ali na mestu sni`enja perceptivnog
praga direktno se ulivaju u krivu praga (slika 13C)
c) U slu~aju o{te}enja spiralnog gangliona ili stabla `ivca sposobnost prekrivanja
{uma se jako pove}ava. Kao posledica ovoga prilikom ubele`avanja krive {uma ~isti
tonovi postaju ~ujni samo pri ve}em intenzitetu nego intenzitet belog {uma. Kriva {uma
dakle nalazi se ispod nivoa {uma (slika 13D). Langenbeckov pregled je dakle podesan u
prvom redu za dijagnostiku oboljenja spiralnog gangliona i stabla `ivca. U toku pregleda
me|utim pacijent je izlo`en intenzivnom optere}enju {umom {to mo`e dovesti do zamora
sluha. Zato je svrsishodno nakon ubele`avanja svake krive {uma proveriti prag sluha.
35
Znatnije odstupanje praga sluha prema Langenbecku predstavlja znak o{te}enja ili
oboljenja Cortijevog organa.
Govorna audiometrija
Cilj govorne audiometrije je dvostruk:
1. Odre|ivanje govornog praga sluha.
2. Ispitivanje razumljivosti govora.
Sredstva ispitivanja: Magnetofon (ili gramofon) pomo}u kojeg se na
magnetofonsku traku (ili gramofonsku plo~u) snimljene specijalne liste re~i mogu
ponoviti uvek na isti na~in, prvenstveno na istom nivou intenziteta. Prirodno, u ovu svrhu
odgovara samo aparat takvih kvaliteta, koji ima veliku {irinu frekvencija, brzina mu se
ne menja, a veli~ina poja~avanja se mo`e fiksirati.
Intenzitet tona, preko magnetofona datog teksta, na fiksiranom intenzitetu, u cilju
ispitivanja, pomo}u jednog regulatora intenziteta, treba menjati u {irokim granicama (0110 dB). Ovo se mo`e uraditi uklju~ivanjem jednog audiometra, kada regulisanje
obavljamo dB regulatorom. U specijalnim aparatima za govornu audiometriju magnetofon
i regulator ja~ine glasa su ugra|eni u isti aparat.
Ispitivanje govorne audiometrije uglavnom obavljamo vazdu{nim putem. Ako sluh
oba uva `elim ponaosob ispitati, onda koristimo slu{alice.
^esto je neophodno ispitivanje i u slobodnom slu{nom polju. Dejstvo slu{nih
aparata se mo`e ispitati samo na ovaj na~in. Izvor ispitivanja u slobodnom slu{nom polju
je zvu~nik ili grupa zvu~nika koji su dobrog kvaliteta, velike pojasne {irine, koji ne vr{e
izobli~avanje zvuka. Za njihovo funkcionisanje po pravilu je potreban poseban poja~iva~.
Tokom ispitivanja u slobodnom slu{nom polju sa posebnom pa`njom moramo
voditi ra~una o akusti~kim karakteristikama prostorije. Unutra{nja zvu~na apsorpcija je
jednako va`na kao i isklju~enje spolja{njih {umova, jer odbijanje zvuka i stvaranje
~vorova ometa rad.
U cilju omogu}avanja komparabilnosti rezultata izme|u zvu~nika i bolesnika
moramo obezbediti istovetne uslove. Da zvu~nik bude nasuprot ispitaniku, u visini glave,
uvek identi~ne udaljenosti npr. 2 m. Zvu~nik sme{tamo najmanje pola metra od zida a u
prostoriji ga postavljamo asimetri~no. Tokom ispitivanja bolesnik ne sme da pomera
glavu.
Ako ispitiva~ i bolesnik nisu u istoj prostoriji, onda je neophodno, da re~i koje
ponovi bolesnik prosledimo do ispitiva~a preko mikrofona i zvu~nika ili preko slu{alica.
Svrsishodno je nadalje i to da ispitiva~ ~uje preko jednih kontrolnih slu{alica ili preko
zvu~nika re~i dospele do bolesnika. Ispitivanje se vr{i specijalnom zbirkom re~i.
Ma|arski test za govornu audiometriju sastavio je Gotze Arpad ml. Ovaj se sastoji iz
dva dela. Prvi deo sadr`i 100 dvoznamenkastih brojeva, koji se sastoje od tri ili ~etiri
sloga, i podeljen je u grupe od 10 brojeva. Pojedine grupe su sa stanovi{ta zvu~nosti
izjedna~ene i predstavljaju pribli`no istu zvu~nu dra`. Pored ovoga brojevi su podjednako
poznati svim starosnim grupama i obrazovnim nivoima, lako se poga|aju, a redosled im
se te{ko dr`i u se}anju. Njihovo prepoznavanje predstavlja zadatak blizak svakodnevnom
razumevanje govora.
Drugi deo govorne audiometrije je ispitivanje razumevanja re~i. Za ovo su
potrebne takve re~i, ~ija razumljivost ne}e pove}avati njihovo me|usobno kombinovanje.
36
U ovu svrhu slu`i zbirka koja se sastoji od 200 jednoslo`nih re~i. Njeno
sastavljanje se odvijalo uzimaju}i u obzir statistiku ma|arske zvu~nosti, tako da {to
bolje pribli`i osobine ma|arskog jezika. I ova se deli na 10 grupa. Svaka grupa je
akusti~ki i fonetski izjedna~ena, te su ovako sa stanovi{ta ispitivanja jednake vrednosti
(ekvivalentne).
Na rezultat testiranja uti~e i na~in saop{tavanja teksta. Zbog toga je o tekstu
ura|ena jedna mati~na traka sa neophodnim tehni~kim i akusti~kim uslovima i njihovim
ta~nim pridr`avanjem. U cilju jedinstva svrsishodno bi bilo za na{a ispitivanja koristiti
besprekorne kopije na~injene sa ove matice. Ako je pode{enost aparata i kvalitet teksta
besprekoran onda }emo ispitivanjem izvr{enim brojevima kod osoba zdravog sluha dobiti
krivu slu{nog toka. Prag sluha brojevima je 15 dB. Kriva dobijena ispitivanjem re~ima je
strmijeg toka. U ovom slu~aju normalan prag sluha je 25 dB (= 50% razumljivost) i
otprilike na 50 dB dosti`e 100% razumljivost.
Tehnika ispitivanja:
Bolesnika postavljamo na na~in predstavljen kod ispitivanja praga.
Tekst saop{tavamo sa potrebnom proverom intenziteta preko slu{alica, preko
zvu~nika i ko{tanog vibratora. Re~i koje je ~uo, bolesnik saop{tava u pauzi izme|u dve
re~i. Ispitiva~ re~i koje je pacijent pravilno razumeo ubele`ava u obrazac za govornu
audiometriju na kojem je tekst ubele`en na propisan na~in podeljen u grupe. Na osnovu
bele`enja po redovima izra~unavamo procenat re~i koje je pacijent pravilno razumeo i
dobijeni rezultat ubele`avamo na formular govornog audiograma, na liniju vrednosti
intenziteta.
Odre|ivanje praga i ovde po~injemo na bolje ~uju}em uvu. Za uve`bavanje
ispitivanja vr{imo probno testiranje, prose~no na intenzitetu od oko 40 dB iznad vrednosti
praga sluha ~istog tona na govornim frekvencijama (500-1000-2000 Hz). Nakon ovoga, na
ve} spomenutu prose~nu vrednost emitujemo bolesniku prvih 10 brojeva sa 20 dB ve}om
zvu~nom snagom, pa odavde sa razmacima od 10 db razlike sni`avaju}i intenzitet,
emitujemo slede}u grupu od 10 brojeva, sve dotle dok pravilno ponovljen broj elemenata
teksta ne padne ispod 50%. Nakon ovoga, u formi kontrole, sa 5 dB ve}om snagom
zvuka bolesniku emitujemo 10 novih brojeva. Dobijenu vrednost ubele`avamo u {emu
govornog audiograma, pove`emo ta~ke merenja, i ovako dobijemo krivu praga sluha
brojeva. Sa ovog mo`emo o~itati nivo intenziteta potreban za 50% razumljivosti. Izme|u
potrebnog nivoa intenziteta u patolo{kim slu~ajevima i izme|u nivoa intenziteta
potrebnog za 50% razumljivosti u slu~aju normalnog sluha dobijena razlika, daje u
decibelima opadanje praga. Ova vrednost se mo`e direktno o~itati sa niza brojeva
ubele`enih na govornom audiogramu pored linije koja ozna~ava 50% razumljivosti (slika
14).
Prag sluha govorom, na sli~an na~in mo`emo odrediti pronala`enjem intenziteta
potrebnog za razumljivost 50% jednoslo`nih re~i. Najva`niji cilj testiranja izvr{enog
jednoslo`nim re~ima je ispitivanje maksimalne razumljivosti govora.
Kod utvr|ivanja razumljivosti govora uglavnom po~ev od nivoa intenziteta praga
govornog sluha podi`u}i snagu zvuka prvo za 10 a u blizini maksimalne razumljivosti za
5 dB emitujemo ispitivanoj osobi po jedan red (uvek 20 po 20 re~i) probe re~i. Ovim
tra`imo maksimalnu razumljivost izra`enu u procentima. Vrednosti upisujemo u formular
37
govorne audiometrije i povezuju}i ta~ke merenja dobijemo krivu razumljivosti govora. Iz
govornog audiograma mo`emo o~itati prag sluha govora (= 50% poga|anje), maksimalnu
razumljivost tj gubitak razlikovanja (= gubitak diskriminacije).
Nakon postizanja maksimalne razumljivosti mo`emo izvr{iti testiranje na nekoliko
narednih nivoa intenziteta, u cilju utvr|ivanja da li nakon podizanja snage zvuka
razumljivost ostaje nepromenjena (kriva se nastavlja vodoravno), ili ponovo opada (kriva
se okrene u obliku zvona). U praksi i razumljivost od 95% mo`emo smatrati potpunom.
Pove}anjem snage zvuka postignutu najve}u razumljivost nazivamo vrhom razumljivosti.
Dok je oblik krive utvr|ene brojevima i u patolo{kim odnosima po pravilu nepromenljiv,
dotle se oblik zabele`ene krive razumljivosti govora jednoslo`nim re~ima ~esto menja.
Iz ovog mo`emo izvesti slede}e zaklju~ke:
1. U slu~aju provodne ili me{ovite nagluvosti koja ne dovodi do izobli~enja, kriva
u vrednosti (veli~ini) gubitka sluha pomera se prema ve}im intenzitetima, ali joj se oblik
ne menja (slika 15 kriva 1)
2. U slu~aju recruitmenta potpuna razumljivost se ne mo`e posti}i, na podizanje
intenziteta posle jednog maksimuma razumljivost govora opada. Kriva je zvonastog
oblika (slika 15, kriva 2)
3. U slu~aju retrokohlearnog, centralnog o{te}enja sluha razlika izme|u praga
sluha ~istim tonom i govornog praga je ve}a od normalnog. Postoji zna~ajan gubitak
diskriminacije. Kriva govornog sluha je pljosnata, izdu`ena (slika 15, kriva 3).
Pomo}u govorne audiometrije ura|ene putem ko{tane vodljivosti eventualno
mo`emo razdvojiti stvarni sluh ko{tanom vodljivo{}u od krive ose}aja vibracije.
Ispitivanje se izvodi govornim audiometrom, preko vibratora za ko{tanu vodljivost sa
uobi~ajenim uzorcima tekstova i na uobi~ajen na~in. Ako je na audiogramu ~istim tonom
u blizini ose}aja vibracija signaliziran sluh ko{tanom vodljivo{}u stvaran, onda je
ko{tanom vodljivo{}u izmeren prag govornog sluha zbog manjeg gubitka sluha isti kao
vazdu{nom vodljivo{}u. Naprotiv, ako tokom ispitivanja ~istog tona utvrdimo samo ose}aj
vibriranja, onda na govornom audiogramu govorni prag sluha i vazdu{nom i ko{tanom
vodljivo{}u daju istovetnu vrednost praga.
Preslu{avanje se mo`e javiti i tokom ispitivanja govornog sluha, zbog ovoga ako
dva uva `elimo posebno ispitivati, onda u slu~aju razlike praga sluha ~istim tonom od 50
dB i vi{im, kod ispitivanja lo{ije ~uju}eg uva moramo maskirati.
Ispitivanje govornog sluha mo`e se izvr{iti i kod dece. Jednoslo`ne re~i su za ovo
me|utim manje podesne, jer me|u njima ima puno takvih pojmova, koje deca ne poznaju.
Zbog toga ispitivanje izvodimo probom brojeva, kojeg dobro ponavljaju i takva deca koja
sa vredno{}u brojeva nisu na~isto. Poznate su i specijalne liste re~i specijalno
pripremljene za decu. Ove liste sadr`e iz igara i pri~a deci dobro poznate re~i. Ovim
de~ju pa`nju bolje ve`emo i podsti~emo ih na aktivno u~estvovanje u testiranju.
Slu{ne probe koje se primenjuju za ispitivanje poreme}aja
sprovo|enja zvuka
U dijagnostici sprovodnog gubitka sluha odlu~uju}i su prag sluha i otoskopski
pregled. U slu~aju neperforisane bubne opne, pojedine slu~ajne probe nam mogu biti od
pomo}i u ta~nijem postavljanju dijagnoze. Izme|u ovih ve} u doba ispitivanja zvu~nom
vilju{kom veoma {iroko su primenjivali Gelle - ovu i Bing - ovu probu. Audiometrom su
38
obe ta~nije izvodljive, a odre|ivanje Sullivan - ovog indeksa je mogu}e na velikom broju
audiometara.
Gelleovo ispitivanje
Gelle je 1881. godine opisao, da ako u spolja{njem slu{nom hodniku pove}avamo
pritisak, zvuk zvu~ne vilju{ke postavljen na lobanju se sti{ava. Ispitivanje Mach - a i
Kessel - a, kao i Bekesy - ja su utvrdila, da bilo da sni`avamo bilo da pove}avamo
pritisak u slu{nom hodniku, pod normalnim okolnostima, registrujemo sti{avanje zvuka
kako vazdu{nom tako i ko{tanom vodljivo{}u.
U slu~aju vazdu{ne vodljivosti zvuka obja{njenje pojave je to, da i povi{eni i
sni`eni pritisak ograni~ava pokretljivost bubne opne i lanca slu{nih ko{~ica i ovim
spre~ava sprovo|enje tona.
Ako ton emitujemo ko{tanom vodljivo{}u, uslov dobrog sluha i u ovom slu~aju je
taj, da u perilimfi nastane pokretanje takvog stepena, koji }e trepljastim }elijama
Cortijevog organa dati dovoljan podra`aj. Za pokrete perilimfe zatvorene u ko{tani okvir
neophodna su skretanja ovalnog i okruglog prozora. Ako u slu{nom hodniku sni`avamo ili
povi{avamo pritisak to ograni~ava pokrete ovalnog prozora preko lanca slu{nih ko{tica i
zbog ovoga smanjuje sluh ko{tanom vodljivo{}u.
U slu~aju zdravog lanca slu{nih ko{tica i dobro pokretne plo~ice stapesa dakle pri
promeni pritiska slu{nog hodnika sluh slabi. Rezultat Gelle - ovog ispitivanja je
pozitivan. Ako je plo~ica stapesa fiksirana ili je lanac slu{nih ko{~ica prekinut, dejstvo
promene pritiska u slu{nom hodniku ne}e dospeti do perilimfi, te ne dolazi do promene
sluha. Rezultat Gelle - ovog ispitivanja je negativan.
Tehnika ispitivanja: U slu~aju ispitivanja zvu~nim vilju{kama pokrenutu zvu~nu
vilju{ku sa stopalom, sme{tamo na mastoidni nastavak ispitivanog uva, a u slu{nom
hodniku pak Politzer - ovim balonom pneumatskim u{nim levcima komprimujemo vazduh.
U pozitivnom slu~aju bolesnik zvuk zvu~ne vilju{ke ~uje ti{e za vreme trajanja
povi{enog pritiska.
U slu~aju audiometrijskog testiranja preko vibratora ko{tane vodljivosti sme{tenog
na vrh lobanje ili mastoidni nastavak dajemo ton intenziteta 30 - 40 dB iznad praga
sluha. Obzirom da je Gelle - ova proba izrazitija na niskim frekvencijama svrsishodna je
upotreba tona od 250 ili 500 Hz. Pritisak u zvukovodu menjamo sli~no prethodnom
Politzer - ovim balonom ili pneumatskim u{nim levkom. Bolesnik signalizira ako se ton
sti{ao.
Prednosti audiometrijskog ispitivanja je, da je emitovani ton stalan, te ovako
bolesnik promenu glasnosti lak{e opa`a. Audiometrom se mo`e posti}i ja~i intenzitet
tona, nego zvu~nim vilju{kama. Zbog ovoga ispitivanje je mogu}e izvesti i u slu~ajevima
kombinovanog o{te}enja sluha nasuprot smanjenom pragu ko{tane vodljivosti.
U slu~aju otoskleroze Gelle - ovo ispitivanje izvedeno ko{tanom vodljivo{}u br`e
postaje negativno, nego ako ga izvodimo vazdu{nom vodljivo{}u.
Gelle - ovo ispitivanje vazdu{nom vodljivo{}u (najudobnije) najlak{e izvodimo
impendancmetar aparatom Madsenovog tipa. Zapa`anja koja se odnose na ovo
odredi}emo kod impendancmetrije
39
Bingova proba
Ako osobi urednog sluha, kada zvuk zvu~ne vilju{ke stavljene na mastoidni
nastavak tokom svog sti{avanja padne ispod praga sluha, prstom zatvorimo ili na drugi
na~in zapu{imo slu{ni kanal, zvuk zvu~ne vilju{ke ponovo postaje ~ujan.
Obja{njenje ove pojave je razlika izme|u apsolutnog i relativnog ko{tane
vodljivosti.
Bing - ovu probu izvodimo u slu~aju sumnje na otosklerozu. Ako tokom testiranja
pri zatvaranju slu{nog kanala zvuk ponovo postane ~ujan, Bing - ova proba je pozitivan.
Ovo govori protiv fiksacije uzengije. Ako se jednom izgubljeni ton ne mo`e ponovo ~uti
Bing - ova proba je negativna. Ovo ankilozu stapesa ~ini verovatnom.
Odre|ivanje Sullivanovog indeksa
Ako na frekvencijama od 250, 500 i 1000 Hz utvrdimo apsolutni i relativni prag
ko{tane vodljivosti, i na tim frekvencijama na|ene razlike saberemo, na osnovu veli~ine
dobijene vrednosti tako|e se mo`emo orijentisati u odnosu na fiksiranost stapesa.
Zbir razlike praga izmeren na tri frekvencije nazivamo Sullivan - ovim indeksom.
U normalnim okolnostima veli~ina indeksa je oko 20. Zajedno sa opadanjem
pokretljivosti stapesa opada i veli~ina indeksa. U slu~aju ankiloze stapesa je 0 ili mo`e
biti najvi{e 5.
Koristan prakti~an savet, da prvo slu{ni kanal zatvorimo vla`nom ili uljanom
vatom, i ovako izmerimo apsolutnu ko{tanu vodljivost. Potom paze}i na to da se vibrator
ne pomeri sa mesta, ~ep odstranimo i utvrdimo i relativan ko{tani prag. Na ovaj na~in
mo`emo zaobi}i da tokom zapu{avanja slu{nog kanala eventualno pomeren vibrator
ko{tane vodljivosti prouzrokuje gre{ku u merenju.
Ispitivanje adaptacije i zamora sluha
Adaptacija, zamor prouzrokuju prolazno o{te}enje sluha, jer i o{te}enje osetnih
}elija prolazno.
Na nastajanje ove pojave imaju uticaja slede}i faktori:
1. Intenzitet podra`uju}eg tona. Porastom intenziteta raste veli~ina adaptacije i zamora,
odnosno nakon jedne odre|ene granice i verovatno}a i veli~ina trajnog o{te}enja.
2. Vreme trajanja dejstva zvuka. {to du`e traje podra`aj, to du`e traje oporavak, odnosno
to su verovatnija trajna o{te}enja.
3. Dejstvo zvuka u toku vremena. Ubacivanje pauze, istina daje mogu}nost za oporavak,
ipak {tetno dejstvo kratkih neo~ekivanih, jakih {umova, impulsnog karaktera je ve}e,
nego kontinuiranog {uma istovetne energije.
4. Frekvencija i slika boje podra`uju}eg tona.
a) ~isti ton ili uskopojasni {um imaju ve}e zamaraju}e dejstvo, nego {irokopojasni {um
(energija se koncentri{e na manje podru~je Cortijevog organa).
b) Dejstvo tonova ni`e frekvencije je znatno manje, nego tonova vi{ih frekvencija. Uvo
je najosetljivije na frekvencijama izme|u 1000 - 4000 Hz.
40
c) Adaptacija i zamor se mogu utvrditi i izvan frekvencije podra`uju}eg tona, {ta vi{e
maksimalno dejstvo se po pravilu registruje za 1/2 oktave vi{e od frekvencije
podra`uju}eg tona.
5. Stanje podra`enog uva. Rezultati adaptacije i zamora pokazuju dosta velike razlike i
izme|u ljudi zdravih u{iju. U slu~aju bolesti unutra{njeg uva ili ograni~enih ispada sluha
mogu}a su i jako neuobi~ajena odstupanja. Ispitivanja koja }emo navesti, smeraju upravo
na prikazivanje ovih.
Broj testiranja zamora i zamora i adaptacija je velik, zato }emo predstaviti samo
najva`nije. Me|utim karakteristi~ne osobine patolo{kih procesa se mogu iskazati sa
nekim od ovih.
Tokom ispitivanja adaptacije i zamora po pravilu upotrebljavamo dva tona. Taj ton
kojim prouzrokujemo slu{nu pojavu koja predstavlja predmet ispitivanja nazivamo
optere}uju}im tonom. Drugi ton ili niz tonova slu`i za utvr|ivanje nastale promene. Ove
nazivamo ispituju}im tonovima. U ovim testiranjima zna~ajnu ulogu ima i vreme. Zbog
toga je neophodno tokom ispitivanja meriti ga, a kod prikazivanja rezultata obele`iti ga.
Feldmannov test
Stepen adaptacije i zamorljivost sluha Feldmann ispituje eksperimentom
prekrivanja tona.
Optere}uju}i ton je ~isti ton od 1000 ili 2000 Hz, intenziteta od 80 dB.
Prekrivanje vr{imo {irokopojasnim {umom.
Prvo u ispitivano uvo damo ton na 1000 ili 2000 Hz intenziteta 80 dB, a intenzitet
maskiraju}eg {uma audiometra tako|e u ovo uvo dotle poja~avamo, dok on ne prekrije
~isti ton. (Dok ispitivana osoba ve} ne signalizira ~isti ton.) Ovim odre|ujemo vrednost
intenziteta {uma neophodnog za prekrivanje. Nakon ovoga ~isti ton intenziteta 80 dB
kontinuirano dajemo 3 minuta. U me|uvremenu nakon isteka svakog minuta, na opisani
na~in ponovo odre|ujemo neophodan intenzitet {uma za prekrivanje. Nakon toga pravimo
pauzu od jedan minut. Za ovo vreme ne dajemo ni ~isti ton, niti {um, da bi ispitivano
uvo imalo mogu}nost za potpuni oporavak. Nakon jednog minuta odmora ponovo izvr{imo
probu prekrivanja, uklju~ivanjem ~istog tona od 80 dB na kratko vreme.
Vrednovanje: U normalnim slu~ajevima vrednost intenziteta {uma neophodnog za
prekrivanje nakon 3 minuta spu{ta se najvi{e za 20 dB, a nakon jedan minut odmora se
vra}a na po~etnu vrednost. Ako je spu{tanje ve}e od ovoga ili postoji odstupanje i nakon
jedan minut odmora, radi se o patolo{koj adaptaciji.
Hoodov test
Zapa`eno je da tokom du`eg dejstva tona ose}aj glasno}e postepeno opada. Iznad
odre|ene granice ovo opadanje se mo`e nazvati patolo{kim. Tokom ispitivanja Hood ovim testom promene glasno}e mo`emo iskazati probom glasno}a - ravnote`a.
I u ovom slu~aju kao optere}uju}i ton koristimo ~isti ton od 1000 ili 2000 Hz
intenziteta 80 dB. Izjedna~avanje glasno}e u suprotnom uvu vr{imo tonom na ve}
odre|enoj frekvenciji.
Na po~etku testiranja odredimo, koliki intenzitet istog tona u dB - ima je potreban
da u suprotnom uvu postignemo isti ose}aj glasno}e koji je identi~an ose}aju glasno}e u
41
ispitivanom uvu datim optere}uju}im tonom od 80 dB. (Ovo zavisi od praga sluha oba
uva i od eventualno postoje}eg recruitmenta.)
Tokom ispitivanja Hood - ovim testiranjem optere}enje zvukom vr{imo u trajanju
od 3 minuta. Upore|ivanje glasno}e vr{imo na kraju svakog minuta. Nakon ovoga
isklju~ujemo ton. U cilju kontrole, proces o`ivljavamo u razmacima od 1/2 minuta,
ponovnim uklju~ivanjem optere}uju}eg tona intenziteta 80 dB na kratko vreme, i ponovo
vr{imo testiranje ravnote`e glasno}e, sve dotle, dok na osnovu njegovih vrednosti
glasno}a u ispitivanom uvu ne dostigne po~etnu vrednost.
Vrednovanje: U ovakvim slu~ajevima tokom optere}enja zvukom ose}aj glasno}e
ne pokazuju ve}i pad od 20 dB i u roku od jednog minuta se vra}a na prose~nu vrednost.
Patolo{kim se smatra svaki onaj slu~aj gde gubitak glasno}e prelazi 20 dB, ili potpuno
o`ivljavanje ne nastupi u roku od 1 minut.
Opadanje praga podra`aja po Carhartu (TDT)
Carhart je 1957. godine saop{tio test, koji je nazvao "threshold ton decay test".
Ovim testiranjem mo`emo prikazati patolo{ki zamor sluha na pragu sluha.
Ovo Carhart - ovo testiranje se zasniva na tome da je uvo zdravog sluha ton dat
na pragu sluha u stanju opa`ati najmanje tokom 1 minuta (po zapa`anjima i vi{e od 3
minuta). Ako na pragu dat ~isti ton bolesnik prestane ~uti unutar 1 minuta onda se zna~i
svakako radi o patolo{kom nalazu.
Ispitivanje mo`emo izvr{iti ~istim tonom bilo koje frekvencije, poznatog praga
sluha. Nakon ovoga za testiranje odabrani ~isti ton emitujemo na vrednost praga i
merimo vreme. Bolesnik signalizira da ~uje ton. Ako se opa`anje tona prekine pre isteka
1 minuta, i zbog toga bolesnik prekine signalizaciju, podi`emo intenzitet tona sve dotle
dok bolesnik ne ~uje ton. Ispitivanje nastavljamo sad na ovom ve}em intenzitetu.
Merenje vremena zapo~injemo ponovo kod podizanja intenziteta. Ako bolesnik ponovo
izgubi ton unutar jednog minuta, merenje vremena zapo~injemo ponovnim podizanjem
intenziteta tona sve dotle dok ne dostignemo onaj intenzitet, na kojem je bolesnik
sposoban opa`ati ton tokom 1 minuta.
Veli~inu zamaranja predstavlja ona vrednost u dB - ima, koja je potrebna za
podizanje intenziteta tona da bi ga bolesnik mogao neprekidno opa`ati tokom jednog
minuta ({ema 16).
{ema 16
Iskazivanje adaptacije i zamora sluha Ribarijevom metodom
Ribarijevom metodom se podjednako dobro ispituju i adaptacija i zamor sluha
nastali dejstvom tonova iznad praga.
Tehnika ispitivanja: Utvrdimo prag sluha bolesnika na ~istim tonovima od 1000,
2000, 3000 i 4000 Hz. Nakon toga na ispitivano uvo dajemo ~isti ton intenziteta 85 dB
na frekvenciji od 1000 Hz, ili uskopojasni {um koji sadr`i frekvenciju oko 2000 Hz istog
ukupnog intenziteta. Nakon ovoga pomo}u {uma ili ~istog tona intenziteta od 85 dB
odredimo na prethodne ~etiri frekvencije perstimulativni prag sluha isprekidanim ili bar
pulsiraju}im tonom.
42
U slu~aju da je prag sluha lo{iji od 65 dB intenzitet zamaraju}eg tona
pove}avamo tako da razlika izme|u intenziteta praga sluha i zamaraju}eg tona bude
barem 20 dB.
Tokom odre|ivanja perstimulacionog praga nakon svake frekvencije pravimo pauzu
od 1/2 minuta. Nakon ovoga na ispitivano uvo dajemo ~isti ton od 1000 Hz ili {um
oktavske {irine od 2000 Hz kontinuirano tokom 5 minuta. Nakon isteka ovoga, ne
isklju~uju}i zamaraju}i ton, ponovo odredimo perstimuliraju}u vrednost praga na ve}
navedene ~etiri frekvencije. Utvr|ena razlika izme|u vrednosti izmerenih na po~etku
ispitivanja i nakon zamora od 5 minuta je vrednost (veli~ina) adaptacije. Nakon ovoga
isklju~imo zamaraju}i ton i utvrdimo postinulativni prag sluha bolesnika. Ako se on, o
odnosu na prag izmeren pre ispitivanja podigao, onda {topericom merimo, kada }e prag
sluha vratiti na nivo pre testiranja.
Zna~i ispitivanjem dobijemo dve vrednosti: jedna je perstimulaciona adaptacija, a
druga nas obave{tava o veli~ini i du`ini postimulationog zamora sluha.
Postupak je monoauralan, zbog toga se mo`e izvesti kod svih o{te}enja sluha.
Ispitivanje se mo`e izvesti dvokanalnim audiometrom. Bolesnici brzo razumeju zadatak i
dobro obele`avaju pojedina~ne rezultate. Na osnovu iskustva adaptacija je najve}a u
frekvenciji optere}uju}eg tona, a zamor pak za pola do jedne oktave iznad.
Perstimulaciona adaptacija se mo`e iskazati u pojedinim slu~ajevima
retrokohlernog o{te}enja sluha. Postimulacioni zamor velikog stepena ukazuje na
oboljenje Cortyjevog organa.
Ispitivanje prolaznog pomeranja praga
Nakon intenzivnog dugotrajnog dejstva zvuka mo`e se iskazati prolazno pove}anje
praga, koji tokom o`ivljavanja nervnih }elija unutra{njeg uva postepeno nestaje. Ovo po
pravilu obele`avamo skra}enicom TTS (Temporary Threshold Shift). Naj~e{}e se
primenjuje kod zaposlenih u dugotrajnoj buci. Ovim slu~ajevima prag sluha merimo pre
po~etka rada neposredno nakon zavr{etka rada. S obzirom na to da TTS nakon prestanka
dejstva buke ne opada linearno nego eksponencijalno (slika 17), zbog toga je promena
najve}a odmah nakon prestanka buke. Zna~i vreme koje je proteklo od dejstva buke i
po~etka ima veoma veliki uticaj na rezultat testiranja. Maltene je nemogu}e obezbediti
to da ispitanici budu pregledani nakon prestanka dejstva buke ili nakon istog vremenskog
intervala.
U korist bolje uporedljivosti rezultata brojni autori su izradili takav postupak, sa
kojim pod identi~nim uslovima nakon identi~nog tonskog optere}enja mo`emo ispitivati
promene praga sluha. Prikaza}emo samo njihove glavnije oblike.
Peyserov test
Peyser je svoje ispitivanje vr{io ~istim tonom od 1024 Hz. Preporu~ena {ema za
ispitivanje je slede}e:
1. Merenje praga vazdu{ne vodljivosti tonom od 1024 Hz.
2. Optere}enje zvukom tokom 3 minuta tonom od 1024 Hz intenziteta 100 dB.
3. Nakon pauze od 15 minuta ponovo merenje praga, naravno tako|e sa 1024 Hz.
4. Najmanje tihi odmor od 30 - 60 minuta.
43
5. Odre|ivanje praga ko{tane vodljivosti sa 1024 Hz.
6. Optere}enje zvukom u trajanju od 3 minuta intenzitetom od 100 dB, tonom 1024 Hz
vazdu{nom vodljivo{}u.
7. Odre|ivanja praga ko{tane vodljivosti na frekvenciji testiranja.
Vrednovanje: se vr{i upore|ivanjem vrednosti praga vazdu{ne i ko{tane vodljivosti
izmerenih pre i posle optere}enja tonom. Ako se dejstvom optere}enja tonom mo`e
iskazati pad praga sluha vazdu{nom vodljivo{}u izme|u 5 - 10 dB, zamorljivost je
pove}ana. Ako je pad praga sluha vazdu{nom vodljivo{}u ve}i od 10 dB, a ko{tanom
vodljivo{}u ve}i 5 dB, zamorljivost je izra`ena. Pove}anu zamorljivost po Peyser - u
pokazuje tako|e i to ako se 15 sekundi nakon testiranja javi zujanje uva ili pad sluha.
Peyser je upotrebljavao identi~ne tonove za optere}enje tonom i za iskazivanje
zamora. Na osnovu iskustva me|utim TTS nije najizrazitiji u frekvenciji optere}uju}eg
tona, nego 1/2 do 1 oktave vi{lje. Zbog ovoga je Dishoeck postupak modifikovao, pa je
optere}enje tonom vr{io tonom od 2500 Hz, tako|e na 100 dB tokom 3 minuta, a
pomeranje praga ispitivao 3500 Hz.
Carhartov postupak za iskazivanje TTS-a
Carhartov postupak se u osnovi razlikuje od Peyserovog po tome {to ne meri
veli~inu pomeranja praga, nego meri du`inu njegovog trajanja. Tok ispitivanja je slede}i:
1. Odre|ivanje praga vazdu{ne vodljivosti na 3000 Hz.
2. Optere}enja tonom intenziteta 100 dB na 3000 Hz tokom 1 minuta.
3. Serijskim odre|ivanjem tra`imo i merimo ono vreme, koje je potrebno da se prag
sluha tona 3000 Hz u odnosu na po~etni prag vratio na vrednost 20 dB, zatim 10 dB
razlike, i na kraju na po~etnu vrednost.
Nakon optere}enja tonom ovih razmera zdravo uvo veoma brzo o`ivljava. Zbog
toga, ako registrujemo dobro merljivo vreme o`ivljavanja to je znak pova}ane
zamorljivosti sluha.
Poznat je veliki broj sli~nih postupaka testiranja, koji se me|usobno u redu
razlikuju jedan od drugog po tome, da se optere}enje tonom ne vr{i ~istim tonovima
nego ih izvode razli~itim {umovima, ili je pak intenzitet optere}uju}eg tona razli~it ili je
razli~ito vreme optere}enja.
Ova ispitivanja su se uglavnom rodila iz te zamisli, da izme|u veli~ine TTS i
o{te}enja sluha onih koji rade u bu~nim pogonima postoji tesna zavisnost. Tako bi se
ovim ispitivanjima mogao predvideti unapred, ko je taj, kome }e se na trajno dejstvo
pogonske buke ispoljiti pad sluha ve}eg intenziteta. Me|utim ova o~ekivanja se nisu
ispunila. Na nastojanje {tetnih dejstva o{te}enja bukom samo sistematsko kontrolisanje
sluha mo`e blagovremeno skrenuti pa`nju.
Ispitivanje impendance
Impendancom nazivamo otpor utvr|en nasuprot periodi~nim promenama pojava i
pokreta. U slu~aju naizmeni~ne struje govorimo o elektri~noj impendanci, u slu~aju
vibriraju}ih pokreta govorimo o mehani~koj impendanci. Utvr|eni otpor nasuprot zvu~nih
talasa u jednom sistemu za sprovo|enje tona je akusti~ka impendanca.
44
Impendanca se uvek sastoji od vi{e faktora. U slu~aju mehani~kog sistema pa tako i u
slu~aju sprovo|enja zvuka veli~inu impendance odre|uju masa, trenje i elasti~nost (otpor
mase, otpor trenja i rigiditet). Me|utim, ove vrednosti se ne mogu sabrati prosto
matemati~ki nego samo vektorski. Povezanost akusti~ke impendance sadr`i formula po
Johansenu:
z ak = r + ( mf +
2
s 2
)
f
gde je r = trenje, m = masa, s = elasti~nost, tj otpor dobijen iz rigiditeta i f =
frekvencija tona.
Ova formula pokazuje to, da je dejstvo trenja nezavisno od frekvencije, naprotiv
otpor mase raste sa rastom frekvencije, otpor elasti~nosti pak pada.
Glavni zadatak srednjeg uva je: provo|enje tona iz spolja{njeg slu{nog kanala na
unutra{nje uvo. Poznato je da bi direktno prela`enje tona koji se {iri u vazduhu na
perilimfu, zbog razli~ite impendance dve sredine bilo mogu}e samo uz veliki gubitak
energije. Me|utim, umetnuti sistem bubna opna - lanac slu{nih ko{~ica slu`i kao jedan
transformator, koji razli~ite impendance me|usobno prilago|ava. U ovome veliku ulogu
ima i sopstvena impendanca bubne opne i lanca slu{nih ko{~ica, te njena promena dovodi
do zna~ajnih promena sluha.
Merenje impendance srednjeg uva u klini~kom cilju je zapo~eo Metz 1946.
godine. Svoja merenja je vr{io na vi{e frekvencija kompenziraju}im akusti~kim mostom.
Njegov dalji napredak je akusti~ki most po Zwislocki-om, koji se u prvom redu koristi u
Americi.
U evropi je rasprostranjeniji Terkildsenov postupak, koji impendancu meri na
jednoj frekvenciji elektronskim putem. Postupak je mnogo jednostavniji od postupka
Zwislocki. Prednost mu je, {to se tokom ispitivanja pritisak slu{nog kanala mo`e menjati,
{to u odnosu na bubnu duplju omogu}ava dobijanje op{irnijih informacija. Osnovno na~elo
ove dve metode ispitivanja je u stvari identi~no. Na bubnu opnu emitujemo ton, ~iji
jedan deo bubna opna prihvati i putem lanca slu{nih ko{~ica odvede dalje, drugi deo se
odbije od bubne opne. Ovaj odbijeni ton merimo. Od zajedni~kog dejstva brojnih faktora
zavisi me|usobni odnos sprovedenog i odbijenog tona. Najva`niji su : kvalitet bubne opne
(zdrava, zadebljana, atrofi~na), stanje slu{nih ko{~ica (masa, fiksiranost), sadr`aj
vazduha bubne duplje i odnos njenog pritiska prema pritisku koji vlada u slu{nom kanalu,
nadalje funkcija mi{i}a bubne duplje. Dakle ovim pristupom impendancu merimo u nivou
bubne opne, ali rezultati odslikavaju stanje bubne opne i lanca slu{nih ko{~ica, bubne
duplje: mi{i}a bubne duplje, {tavi{e zajedni~ki uticaj stanja unutra{njeg uva.
Aparat konstruisan za merenje impendance po Terkildsenovoj metodi sadr`i vi{e
funkcionalnih jedinica neophodnih za izvo|enje ispitivanja ovim aparatima. Na~elnu skicu
vidimo na slici l8.
A) Aparat za merenje apsolutne akusti~ke impendance
Njegov jedan deo je generator tona (1), koji emituje ton od 220 Hz. Ovaj ton
emitujemo na bubnu opnu intenzitetom od 60-70 dB i ispitujemo njegov odbijeni deo.
Jedan zvu~nik malih razmera pretvara elektri~ne vibracije u ton. Ton emitujemo na
bubnu opnu preko slu{ne olive sme{tene u spolja{nji slu{ni kanal (3). Slu{ni kanal
moramo sa olivom hermeti~ki zatvoriti, delom zbog toga da se tamo stvori zatvoren
45
zvu~ni prostor, s druge strane da vazdu{ni pritisak u slu{nom hodniku mo`emo menjati.
Na olivi ima tri otvora, kroz jedan emitujemo ton na bubnu opnu, kroz drugi odvodimo
odbijeni ton a kroz tre}i menjamo pritisak vazduha u slu{nom kanalu. Za prihvatanje
tona odvedenog iz slu{nog kanala odnosno za njegovo pretvaranje u elektronsku vibraciju
slu`i mikrofon (4).
slika 18
Merenje se tako de{ava da elektri~ni signal koji poti~e od odbijenog tona,
kompenzujemo jednim drugim signalom. Kompenzacija usledi onda ako se amplituda dva
signala poklopi, ali su im faze suprotne. Zbog ovoga na mernom delu aparata postoje dva
dugmeta za regulaciju. Jednim mo`emo menjati amplitudu (5) a drugim fazu (6). Noviji
aparati elektri~ni signal ~ine jednosmernim, tj izjedna~avanje faza izostaje. Rukovanje
aparatom je zbog ovoga jednostavnije. Stanje kompenzacije (7) pokazuje merni
instrument. Ovo u stvari prikazuje razliku napona koja nastaje izme|u odbijenog tona i
kompenziraju}eg signala. {to je manja razlika izme|u dva impulsa, to je manji otklon
koji pokazuje kazaljka mernog instrumenta. U slu~aju potpune kompenzacije razlika je
nula, pa i kazaljka aparata stoji na polo`aju -0-. U ovom stanju sa skale regulatora
amplitude se o~itava vrednost impendance, na starijim aparatima u proizvoljnim
(nestandardizovanim) jedinicama a na novijim aparatima u akusti~kim ohmima.
B) Ure|aj koji slu`i za merenje pritiska slu{nog kanala i za njegovo menjanje:
sastoji se iz jedne pumpe (8) i iz jednog manometra (9) i preko jedne tanke cevi se
nadovezuje na jedan otvor olive. Pomo}u njega mo`emo kontinuirano menjati i meriti
pritisak vazduha izme|u + 400 i - 400 mm vodenog stuba.
C) Za ispitivanje je neophodan i jedan audiometar. Sa njime mo`emo dati zvu~ni
podra`aj za izazivanje stapedius refleksa.
Tok ispitivanja: testiranje impendancom se mo`e izvr{iti samo u slu~aju
neperforisane bubne opne, zbog toga pre testiranja moramo utvrditi da je bubne opna
zdrava. Istovremeno moramo i zvukovod bri`ljivo o~istiti, jer ve} neznatan cerumen ili
sekret mogu ometati testiranje.
Za ispitivanje impendance nije potrebna saradnje bolesnika. Zbog toga za
bolesnika obezbe|ujemo udoban sme{taj i zamolimo ga da izbegava sve nepotrebne
pokrete.
Nakon ovoga, ve} opisanu olivu sme{tamo u spolja{nji slu{ni kanal tako, da ona
hermeti~ki zatvori spolja{nji slu{ni kanal. Promenom pritiska spolja{njeg slu{nog kanala
uveravamo se o tome koliko je uspelo hermeti~ko zatvaranje spolja{njeg slu{nog kanala.
U slu~aju nepotpunog zatvaranja proizvedeni pritisak u spolja{njem slu{nom
kanalu postepeno nestaje, a vazduh oti~e.
Nakon toga sledi testiranje, koje u sebi sadr`i tri mogu}nosti:
1. merenje impendance,
2. timpanometriju i
3. ispitivanje mi{i}nog refleksa.
Merenje impendance
46
Aparatom emitujemo ton na bubnu opnu a merimo njegov odbijeni deo. Ovo se
prakti~no tako de{ava da se laganim, naizmeni~nim okretanjem regulatora amplitude i
faze tra`i minimalni otklon kazaljke signalnog ure|aja koju na kraju dovodimo u nulti
polo`aj. Ovo je stanje potpunog ga{enja, kada sa skale pode{iva~a amplitude mo`emo
o~itati vrednost impendance.
U slu~aju sprovodnog gubitka sluha od rezultata impendancmetrijskog merenja
o~ekujemo to, da na osnovu dobijenih vrednosti dobijemo diferencijalno dijagnosti~ku
pomo}. Mada je na novijim aparatima za merenje impendance mogu}e meriti vi{e
komponenata impendance ipak je uticaj nemerljivih ili jo{ nepoznatih faktora tako velik,
da iz rezultata jo{ ne mo`emo izvoditi dalekose`ne zaklju~ke. Na osnovu prose~nih
vrednosti izra~unatih na ve}em broju slu~ajeva, kod nekih oboljenja (npr otoskleroza),
mo`emo ustanoviti tendenciju porasta impendance, ali u pojedina~nim slu~ajevima
vrednovati mo`emo samo grani~ne vrednosti.
U vezi ispitivanja impendance zbog ovoga manje sigurnije i vrednije rezultate
mo`emo dobiti takvim postupcima, koji na istom bolesniku pokazuju promene
impendance. Ovim postupcima mo`emo ta~no analizirati faktore koji dovode do promena.
Ovakvi postupci su ispitivanje timpanometrije i refleksi bubne duplje.
Merenje pritiska bubne duplje (timpanometrija)
Impendanca bubne duplje je najmanja onda, ako je vazdu{ni pritisak u bubnoj
duplji i slu{nom kanalu identi~an. Ako je pritisak ve}i na bilo kojoj strani, to spre~ava
vibracije bubne opne i dovodi do pove}anja impendance. Zna~i, ako u spolja{njem
slu{nom kanalu postepeno menjamo pritisak i u me|uvremenu pratimo promene
impendance, onda najmanju vrednost impendance mo`emo izmeriti u tom slu~aju, kada je
u spolja{njem slu{nom kanalu i bubnoj duplji pritisak postoje}eg vazduha identi~an.
Tehnika timpanometrije: prvo u spolja{njem slu{nom kanalu moramo proizvesti
takav vazdu{ni pritisak, koji }e sigurno prema{iti jo{ nepoznati pritisak bubne duplje i
napeti bubnu opnu. Zbog ovoga pritisak u spolja{njem slu{nom kanalu, pomo}u regulatora
pritiska na aparatu, pove}avamo na maksimalnih +400mm vodenog stuba. Nakon toga
pomo}u regulatora amplitude i frekvencije impendancmetra kazaljku mernog instrumenta
dovedemo u polo`aj -0-. Sada pritisak u spolja{njem slu{nom kanalu postepeno
sni`avamo i u me|uvremenu posmatramo kazaljku mernog instrumenta. Opadanjem
pritiska spolja{njeg slu{nog kanala, opada napetost bubne opne a sa ovim i impendanca,
{to signalizira sve ve}i otklon kazaljke. Kad se pritisak na dve strane bubne opne
izjedna~i, impendanca je opala na minimalnu. Ovo signalizira maksimalni otklon
kazaljke. (Naime u odnosu na po~etnu situaciju odstupanje je maksimalno.)
Vrednost koja se mo`e o~itati sa mera~a pritiska u trenutku najve}eg otklona
kazaljke daje pritisak vazduha koji se nalazi u bubnoj duplji u odnosu na spolja{nji
vazdu{ni pritisak.
Ako u spolja{njem slu{nom kanalu dalje sni`avamo pritisak ravnote`a se opet
naru{i i sada ve} pritisak bubne duplje dolazi do prevage, {to bubnu opnu sada u
suprotnom pravcu ponovo zategne i pove}a impendancu. Ovo ozna~ava pribli`avanje
kazaljke instrumenta po~etnom polo`aju.
Ako timpanometrijom nastale promene impendance grafi~ki prika`emo, dobijamo
slede}e mogu}nosti (slika 19).
47
1. Maksimalni otklon kazaljke je (minimalna impendanca) izme|u +50 i - 50 mm
vodenog stuba. U ovom slu~aju se pritisak bubne duplje mo`e uzeti kao normalan, a
funkcija tube je dobra.
slika 19
2. Maksimum otklona je ispod -50mm vodenog stuba. Pritisak bubne duplje pada,
funkcija tube nije zadovoljavaju}a.
3. Maksimum otklona iznad +50 mm vodenog stuba, u tom slu~aju pritisak u
bubnoj duplji je ve}i, {to je izazvano policerovanjem ili duvanjem nosa. Ako pozitivni
pritisak ostaje i nakon gutanja, radi se o ote`anoj prolaznosti tube.
4. Smanjenjem pritiska otklon kazaljke se pove}ava samo malo, ali ne nastaje vrh.
Sadr`aj vazduha bubne duplje je jako sni`en ili ga uop{te nema (npr. u bubnoj duplji se
nalazi sekret). Ovo ozna~ava insuficijenciju tubarne funkcije ili potpunu zatvorenost tube.
Ispitivanje impendance se mo`e upotrebiti i za dokazivanje patolo{ki otvorene
tube. U ovom slu~aju promene pritiska vazduha u epifarinksu koje nastaju prilikom
disanja prenose se i u bubnu duplju putem stalno otvorene tube. Kao posledica ovoga na
bubnoj opni nastaju promene impendance koje se pokazuju otklonima kazaljke
instrumenta koji su jednovremeni sa disajnim pokretima.
Gelleov test. Promena impendance u toku timpanometrije uti~u na sprovo|enje
tona u unutra{nje uvo. Stoga, ako u toku pregleda impendanca raste ispitanik }e zvuk
~uti ti{e, a ako opada onda }e zvuk postati glasniji. U skladu sa ovim u slu~aju
intaktnog lanca slu{nih ko{~ica, zvuk je najglasniji kad su pritisci sa obe strane bubne
opne izjedna~eni a otklon kazaljke instrumenta najve}i. Ovako zapravo zajedno sa
timpanometrijom vr{imo i Gelleov test. U prethodnom slu~aju registrujemo pozitivan
rezultat. Ako je me|utim stapesova plo~a fiksirana ili je lanac slu{nih ko{~ica prekinut
ispitanik ne}e u toku testa osetiti promene glasno}e. U tom slu~aju test je negativan.
Rezultat Gelleovo testa nije uvek ovako pravilan. U nekim slu~ajevima ispitanik ne ~uje
najglasnije zvuk onda kada merimo minimalnu impendancu {to nazivamo inverznim
Gelleovim znakom. Obja{njenje ove pojave je to da mi merimo impendancu na bubnoj
opni, a znatnu ulogu u provo|enju zvuka ima i lanac slu{nih ko{~ica. Mogu}e je da
lanac slu{nih ko{~ica fiksiraju takve priraslice koje se prilikom pomeranja bubne opne
upolje olabavljuju, te je onda provo|enje zvuka bolje. Zato ispitanik ~uje bolje u slu~aju
negativnog pritiska u spolja{njem slu{nom kanalu. U drugom slu~aju pak mogu da budu
labave veze izme|u slu{nih ko{~ica. U tom slu~aju pozitivan pritisak u spolja{njem
slu{nom kanalu pomera bubnu opnu i dr{ku maleusa prema unutra {to dovodi do
zatezanja labavih veza i pobolj{anja provo|enja zvuka. Na kraju postoji mogu}nost da
potpuno atrofi~na bubna opna kao jedno labavo vise}e jedro bude manje pogodna za
preno{enje zvuka. Ako je zategnemo u bilo kom pravcu popravlja se prijem i preno{enje
zvuka.
Iz svega ovog mo`emo zaklju~iti da je korisno obratiti pa`nju na subjektivni
ose}aj ispitanika jer na ovaj na~in mo`emo do}i do dijagnosti~ki vrednih podataka.
Opa`anje promena impendance mo`e da poslu`i i u proceni Valsalvinog,
Politzerovog i Toynbeeovog testa.
Ispitivanje refleksa mi{i}a bubne duplje
48
Na promenu impendance bubne duplje i lanca slu{nih ko{~ica uti~e m. stapedius i
m. tensor tympani. U slu~aju odgovaraju}e osetljivosti na{eg impendancmetra ove
promene se mogu dobro registrovati.
U cilju ispitivanja pri pritisku u slu{nom kanalu koji odgovara pritisku u bubnoj
duplji, kazaljke instrumenta, u skladu sa prethodnim, pode{avamo na nulu (stanje potpune
kompenzacije). Nakon ovoga poku{avamo da izazovemo refleksnu kontrakciju ispitivanog
mi{i}a. Refleksno gr~enje m. stapediusa mo`emo izazvati zvu~nim podra`ajem datim u
suprotno uvo. U slu~aju m. tensora tympani najrasprostranjenije je taktilno podra`ivanje
(dodirom). Ovo mo`emo ostvariti duvanjem vazduha na istostranu orbitu. Ako se mi{i}
kontrahovao, onda se promeni i impendanca. Ovo ozna~ava otklon kazaljke instrumenta.
Potvrda nastanka refleksa je otklon kazaljke koji se poklapa sa vremenom trajanja
refleksa i koji je srazmeran kontrakciji mi{i}a.
Od dva refleksa, refleks m. stapediusa je va`niji. O njemu moramo znati, da
akusti~kim podra`ajem jednog uva refleks mo`e nastati u oba uva. Zbog toga se mo`e
izazvati u slu~aju ispitivanja impendance jednog uva, zvu~nim podra`ajem datim na
drugo uvo. Nadalje moramo znati, da stapedius refleks nastaje kada se dostigne glasnost
od 80-90 dB nezavisno od volje bolesnika. Iz ovog proizilazi vrednost prakti~ne primene
testiranja stapedius refleksa.
Ispitivanje objektivnog recruitmenta. Ako poznajemo prag sluha bolesnika i
odredimo prag stapedius refleksa, razlika izme|u dve vrednosti predstavlja objektivnu
vrednost opa`anja glasnosti ispitivane osobe. Ako se razlika izme|u praga sluha i praga
refleksa poklapa sa 80-90 dB utvr|enih na zdravom uvu, onda je opa`anje glasno}e
normalno. Ako je razlika izme|u pragova manja od 80 dB onda postoji recruitment, ~iju
veli~inu pokazuje smanjenje razlike izme|u pragova.
Objektivno iskazivanje sluha. Zvu~nom dra`i izazvan stapedius refleks je
objektivan dokaz za to da smo u tom uvu, u kojem smo primili zvu~nu dra`, uspeli
posti}i opa`anje glasno}e od 80-90 dB. U slu~aju nepoznatog praga sluha ovo potvr|uje
da na podra`ivanom uvu postoji sluh i da je on takve veli~ine da ispitivana osoba nivo
intenziteta podra`uju}eg tona ~uje barem 80 dB glasnim.
Pozitivan stapedius refleks potvr|uje postojanje sluha kod dece koja ne znaju
govoriti ili u slu~ajevima simuliranja gluvo}e.
Kako je kod normalno ~uju}ih prag stapedius refleksa dosledno 80-90 dB,
o~igledno bi bilo da u slu~aju nepoznatog praga sluha iz praga stapedius refleksa
mo`emo izra~unati prag sluha. Ovo, me|utim, mo`emo utvrditi samo u onom slu~aju, ako
je isklju~en recruitment. Na osnovu iskustva, kod uro|enog ili u dojena~kom dobu
ste~enog gubitka sluha recruitment se nalazi samo ponekad. Zbog toga kod ispitivanja
dece iz praga refleksa sa velikom verovatno}om mo`emo zaklju~ivati i o pragu sluha.
Stapedius refleks se po pravilu razvija ve} u uzrastu od 1/2-1 godine, ~ak i u slu~aju
uro|enog poreme}aja pokretljivosti. Ovako u slu~aju ispitivanja male dece, ako se
stapedius refleks mo`e izazvati na srednjim frekvencijama zvu~nom dra`i od 100-110
dB, mo`emo biti sigurni u to, da dete nema gubitak sluha takvog stepena, koji bi
spre~avao u~enje govora. Povoljna okolnost je i to, da ispitivanje ne prouzrokuje posebne
nelagodnosti, te ga zbog toga i mala deca dobro podnose.
49
Ispitivanje stapedius refleksa je najjednostavnije objektivno ispitivanje sluha.
Jedini nedostatak mu je to {to samo pozitivan refleksni odgovor ima vrednost dokaza.
Ako refleks ne mo`emo izazvati, onda moramo ra~unati sa ve}im brojem mogu}nosti:
l. Akusti~ki podra`eno uvo je gluvo ili je gubitak sluha takvog stepena, da
primenjena zvu~na dra` nije uspela izazvati ose}aj glasno}e od 80 dB.
2. Refleksni putevi su o{te}eni, zbog toga podra`aj u suprotnom uvu ne izaziva
kontrakciju mi{i}a.
3. U suprotnom uvu (u kojem se odigrava impendancmetrijsko testiranje) m.
stapedius iz nekog razloga ne funkcioni{e npr. zbog neke razvojne nepravilnosti ili zbog
priraslica.
Stapedius refleks izazvan akusti~kom dra`i primenjenom u suprotnom uvu
nedostaje u 8-10 % zdrave populacije. Na osnovu ovoga, otsustvo refleksa sa
verovatno}om od najmanje 90% dozvoljava zaklju~iti da se radi o gubitku sluha najmanje
srednjeg stepena.
Topografska dijagnostika pareze n. facialisa. M. stapedius inervi{e n. stapedius
koji poti~e od n. facialisa. u slu~aju pareze ili paralize n. facialisa, ako je o{te}enje n.
facialisa centralno od mesta odvajanja n. stapediusa, onda se stapedius refleks ne mo`e
izazvati, naprotiv u slu~aju o{te}enja nastalih ispod ovoga, refleks je o~uvan. Tokom
izle~enja oduzetosti povratak refleksa se po pravilu javlja prvi.
Utvr|ivanje fiksacije stapesa ili prekida lanca slu{nih ko{~ica. Fiksacija uzengije
spre~ava, da kontrakcija m. stapediusa izazove primetnu promenu impendance. Ova
pojava se mo`e upotrebiti u dijagnostici otoskleroze, ako je ostatak sluha suprotnog uva
dovoljan za izazivanje refleksa.
U slu~aju prekida lanca slu{nih ko{~ica tako|e ne registrujemo promene koje
izaziva stapedius refleks. U oba slu~aja dijagnozu potkrepljuje oko se refleks tenzora
mo`e izazvati.
Stapedius refleks izazvan zvu~nom dra`i normalnog intenziteta je potvrda
normalnog stanja sprovodnog aparata zvuka.
Rana dijagnoza acusticus tumora. Anderson, Barr i Wedenberg su utvrdili zamor
stapedius refleksa u slu~aju tumora akustikusa. U saop{tenjima se patolo{kim vrednuju
ako promena impendance refleksa uzrokovana sa 10 dB zvu~ne dra`i iznad praga
refleksa spadne na pola za 3". Po mi{ljenju autora knjige ovo je najraniji znak akustikus
tumora.
Objektivna audiometrijska ispitivanja
EEG audiometrija (ERA)
Ve} odavno istra`iva~e zaokuplja izrada jedne takve metode ispitivanja koja bi o
stanju sluha bolesnika, dala najta~nije mogu}e informacije, bez njegovog u~e{}a. Ne
uzimaju}i u obzir ve} poznata ispitivanja refleksa, kao npr. auropalpebralni,
kohleopupilarni refleks, koji daju pribli`ne pokazatelje o eventualnim grubim o{te}enjima
sluha prvenstveno u prvim mesecima `ivota i koji su samo u zadnjim decenijama dali
ozbiljnije rezultate.
Rosenau je 1962. godine tokom spavanja registrovao promene krive vazdu{ne
vodljivosti na dejstvo tona. Bodley i Hardy (1948., 1956.) su ponovo primenili
50
psihogalvanski refleks u cilju ispitivanja sluha. Kottmayer (1961) je uveo novu
pletizmografiju. Me|utim ovi postupci se zasnivaju na ispitivanju refleksa izazvanog
dejstvom zvuka.
Sasvim je druga~iji na~in ispitivanja sluha EEG audiometrijom, kojom na
objektivan na~in registrujemo zvu~ne podra`aje dospele sa periferije do kore. Ovaj
postupak ispitivanja danas u svetu sve uspe{nije primenjuju u brojnim institutima, pod
me|unarodno poznatim i prihva}enim imenom ERA (Electric, tj. Evoked Response
Audiometry).
Audiometrijsku osnovu EEG audiometrije predstavlja ono fiziolo{ko zna~enje, na
osnovu kojeg senzorni podra`aji izazivaju karakteristi~ne promene u frekvenciji i
amplitudi osnovne aktivnosti EEG krive. Me|utim, izazvani potencijali su u odnosu na
osnovnu EEG aktivnost mali, jedva primetni. Zbog toga neposredno o~itavanje dobijenog
odgovora na zvu~nu dra` u praksi nije primenljivo. Primena kompjuterske tehnike je
u~inila mogu}im sabiranje kortikalnih potencijala, njihovo ujedna~avanje i na osnovu toga
uvo|enje postupka u klini~ku audiologiju.
Postupak je opravdan u svakom onom slu~aju, u kojem ispitivana osoba ne zna ili
ne `eli sara|ivati sa ispitiva~em.
Od indikacionih podru~ja na prvom mestu treba spomenuti rasvetljavanje smetnji
sluha male dece. Ne postoji zna~ajno vezivanje za `ivotni uzrast, ali je vrednovanje
rezultata nesigurno kod mla|ih od pola godine. Ispitivanje je bezuslovno opravdano u
takvim slu~ajevima, kada je drugim postupcima nemogu}e sa sigurno{}u utvrditi
postojanje nagluvosti, ali je istovremeno njeno rano otkrivanje neizbe`no u cilju {to
ranijeg zapo~injanja le~enja. Poseban problem kod dece je prevazila`enje nemira deteta
za vreme ispitivanja. Uprkos toga {to potencijali dobijeni ispitivanjem zvu~nim
podra`ivanjem, izvedenim za vreme dremanja ili spavanja, odstupaju od onih koji su
dobijeni u budnom stanju, ipak je uspavljivanje dece opravdano u svakom onom slu~aju
kada se odgovaraju}e mirno pona{anje ne mo`e posti}i ni prisustvom roditelja niti nekim
postupkom za skretanje pa`nje (npr. slikovnica).
Dalje indikacije predstavljale bi one neurolo{ke bolesti, kod kojih bolesnik nije u
mogu}nosti sara|ivati sa ispitiva~em. Isto tako mo`e biti opravdana upotreba ERA i u
slu~aju sumnje na agravaciju.
Pored navedenih, prirodno, {irok prostor ima i kod nau~nih ispitivanja.
Ispitivanje se izvodi u elektronski za{ti}enoj i zvu~no izolovanoj prostoriji, a
bolesnik je u le`e}em ili udobno sede}em polo`aju. Odvo|enje potencijala kore (Vpotencijal) se de{ava uz pomo} elektrode od srebrohlorida (AgCl 2) sme{tene na vrhu
lobanje i levi ili desni mastoid, dok se elektroda za uzemljenje stavlja na ~elo.
Sa akusti~kim podra`ajem sinhrono nastale promene potencijala kore su jako
male, i ovi potencijali prolaze}i preko likvora, mo`danica, kostiju lobanje i ko`e glave
znatno oslabljeni sti`u na povr{inu. Zbog ovoga je potrebno 50-150-struko ponavljanje
(naro~ito u slu~aju manje zvu~ne energije) za dobijanje srednjih vrednosti odgovora kore.
Potencijali u kompjuter dospevaju preko odgovaraju}eg poja~iva~a.
Po zavr{etku ispitivanja dobijena sumiraju}a kriva, krive izazvane dejstvom
zvu~nih dra`i se zbog istovetnosti javljaju poja~ane, dok je statisti~ki prosek EEG
aktivnosti, zbog njihovog slu~ajnog postojanja, dospeo ne vrednost blizu nule, i u toku
vrednovanja ne u~estvuje kao zna~ajan ometaju}i faktor.
51
Ispitivanje moramo izvr{iti na vi{e frekvencija (npr. 500-1000-4000 Hz). Podra`aj
~istim tonom treba da traje 200-500ms i da se ponavlja 1-5 sec. Ispitivanje mo`emo
izvoditi vazdu{nom ili ko{tanom vodljivo{}u, eventualno i u slobodnom polju.
Pove}avanje intervala izme|u impulsa pove}ava amplitudu krive prose~ne vrednosti, a
promena ritma je pak neophodna u cilju uklanjanja reakcije adaptacije. Neophodan broj
impulsa zavisi od veli~ine intenziteta tona. U slu~aju ve}e ja~ine tona za postizanje
ta~nog rezultata uglavnom je dovoljan manji broj zvu~nih dra`i (30-50), dok je u slu~aju
tona ni`eg intenziteta, naro~ito u podru~ju praga, neophodno davanje 100-150 impulsa.
Ispitivanje naj~e{}e po~injemo sa velikim zvu~nim intenzitetom, i nastavljamo ga
postepenim sni`avanjem zvu~ne snage.
Na krivoj (slika 20) nakon vremena latencije od 30-50 ms vidimo pozitivan vertex,
rani potencijal, kojeg pojedini pripisuju vratnim mi{i}ima, a ne posledici slu{nog procesa.
Poreklo mu je jo{ diskutabilno. Glavni talas verteksa je negativan i ima latenciju od
150-200 ms, a prati ga jo{ jedan tre}i naknadni talas. Vertex potencijal poti~e iz
primarnih projekcijskih polja, ali verovatno i okolne areje imaju ulogu u njemu. Njegovo
prisustvo ukazuje na ispravnost puteva od pu`a do kore.
slika 20
Kod vrednovanja odgovora dobijenog na zvu~nu dra` najbolje se prepoznaje
negativni glavni talas vertexa, mada mu je oblik do odre|enog stepena promenljiv kod
razli~itih osoba.
Kod ispitivanja normalno ~uju}e, mirne, osobe, ERA iskazani prag sluha sa
ta~no{}u od 5-10 dB prati na tradicionalan na~in dobijenu krivu praga. Vrednovanje krive
je ote`ano zbog popratnih mo`danih elektri~nih smetnji u okolini praga sluha.
Promena pa`nje, emocionalni faktori, kao npr. strah, ja~a svetlost, ometaju
testiranje. Me|utim, na osnovu klini~kih iskustava, ispitivanje odraslih i ve}e, mirne
dece, ne prouzrokuje posebne pote{ko}e, a dobijena kriva se mo`e dobro analizirati. U
slu~aju dece vreme latencije je produ`eno, a kriva strmija, ali joj oblik u odnosu na
odrasle mo`e pokazivati odstupanje ~ak i u slu~aju zdravog sluha.
Kod cerebralno o{te}ene ili u razli~itom stepenu sedirane male dece promena
amplitude i latencije vertex potencijala, njihovo smanjenje tj. izdu`ivanje ~esto daje
sumnjive rezultate. U ovakvim slu~ajevima preporu~ljivo je ponovo izvo|enje ispitivanja,
eventualno sa pove}anim brojem podra`aja. Upore|ivanje novih rezultata sa ranijom
krivom poma`e u ra{~i{}avanju podra`ajnih potencijala.
Uz pomo} ERA-e se `ele ste}i novija saznanja o centralnim poreme}ajima sluha.
Posebno ispituju}i obe hemisfere zna~aj pridajemo prisustvu razlike izme|u amplituda.
Po mi{ljenju nekih ispitiva~a, iz promene oblika vertex potencijala na dejstvo
zvu~nih dra`i promenljive frekvencije intenziteta se mogu izvesti odre|eni zaklju~ci o
tipu perceptivne nagluvosti (periferna ili centralna)
Prednost opisane objektivne metode ispitivanja sluha je ta, da je prakti~no
podjednako izvodljiva u svakoj `ivotnoj dobi, u budnom ili uspavanom stanju i da se
pomo}u nje sa relativno velikom ta~no{}u mo`e odrediti prag ~istog tona. Postupak
isklju~uje saradnju ispitivane osobe, mo`e se reprodukovati, rezultati se mogu bele`iti
ure|ajem za direktno bele`enje, mogu se uslikati i sa ekrana osciloskopa, a EEG znaci
se mogu deponovati na magnetofonskoj traci.
52
Metoda je zbog svoje komplikovanosti, vremenskog trajanja i skupe aparature za
sada jo{ nepristupa~na u svrhu rutinskog ispitivanja.
Elektrokohleografija
Nakon iskustava ste~enih putem ERA i u posedu novih saznanja dobijenih
eksperimentima na `ivotinjama pa`nja nau~nika je ponovo usmerena na elektri~nu
aktivnost ljudske kohlee.
Uprkos tome, {to i ispitivanje potencijala mo`dane kore i ispitivanje akusti~ke
impendance srednjeg uva i stapedius refleksa pru`aju mnoge i va`ne informacije, skoro
direktno ispitivanje funkcije unutra{njeg uva (u pojedinim slu~ajevima) mo`e dati
odgovor i na jo{ postoje}e nedostatke. U ovom cilju su nastojali izraditi jednu
odgovaraju}u i ta~nu neurofiziolo{ku metodu.
Prvi koraci u pravcu merenja ljudskog kohlearnog potencijala su u~injeni u toku
hirur{kih intervencija kod otoskleroze. Lempert, Meltzer, Wever i Lawrence su 1950.
godine u toku fenestracije poku{ali ispitivanje akcionog potencijala kohlee i VIII `ivca
mikrofonom, pomo}u elektrode postavljene na ovalno okno. Uprkos ispravnosti ideje
ispitivanje dugo nije donelo o~ekivani rezultat, s obzirom da su operacione sale
nepodobne za elektrofiziolo{ka ispitivanja zbog elektronskih ure|aja. Ako uporedimo
intenzitet elektri~ne aktivnosti unutra{njeg uva sa npr. elektri~nom aktivno{}u
miokarda, odmah }e nam biti uo~ljiva velika razlika.
U zadnje vreme vi{e timova ispitiva~a je postiglo zna~ajne rezultate u klini~koj
primeni eksperimentalnih iskustava odvo|enjem akcionog potencijala kohlee i VIII `ivca.
Upotreba metoda za ispitivanje aktivnosti nervnih elemenata u prakti~noj audiologiji
uglavnom se vezuje za ime Portmana i saradnika, kao i za Yoshie i saradnike. U
upotrebi su dva na~ina postavljanja elektroda potrebnih za elektrokohleografiju. Jedan je
transtimpanalni, a drugi je ekstratimpanalni. Skloniji hirur{kom re{enju kao npr. Portman
i saradnici, kao i Bigli prednost daju prvoj metodi. Prema njihovoj tehnici izolovana
metalna elektroda se postavlja kroz paracentezu na promontorijum i u~vrsti spolja.
Indiferentna elektroda se mo`e postaviti na u{noj resici, dok se uzemljenje pri~vr{}uje
na ~elo.
Drugi ispitiva~i kao npr. Keidel i Feinmesser za ispitivanja upotrebljavaju
elektrode koje postavljaju u slu{ni kanal tj. na u{noj {koljci. Yoshie primenjuje obe
metode. Prednost transtimpanalno postavljena elektrode je ta da je potencijal odvojen sa
promontorijuma je otprilike 10 puta ja~i nego iz spolja{njeg slu{nog kanala. S obzirom
na to da je elektri~ni potencijal dobijen na zvu~ni podra`aj nizak, za njegovu upotrebu je
neophodan specijalni poja~iva~. Filtriranje odgovora od pozadinske mo`dane aktivnosti,
kao i sumiranje i izra~unavanje srednjih vrednosti vr{i se putem ra~unara. Kao stimulus
najpodesniji je klik dat {irokopojasnim {umom koji se primenjuje ili putem slu{alice ili
putem zvu~nika. U ovu svrhu ~isti tonovi su manje podesni. Za postizanje rezultata koji
se mogu vrednovati u toku jednog ispitivanja nekad je potrebno i vi{e stotina klikova (610 u sec.).
Od indikacionih podru~ja elektrokohleografije spomenu}emo slede}e:
- Upla{ena, za saradnju nesposobna mala deca;
53
- Psihi~ki o{te}ena deca, u slu~aju da ERA ispitivanje nije dalo jasne rezultate;
- Te{ka epilepsija koja mo`e da uti~e na upotrebljivost ERA;
- U slu~aju sumnje na centralnu gluvo}u gde se mo`e dobiti normalan
elektrokohleografski nalaz i istovremeno nesumnjivo negativan ERA nalaz.
Najmanji intenzitet koji jo{ izaziva akcioni potencijal u toku ispitivanja nalazimo
serijom tonova ~iju ja~inu postepeno slabimo. Ova vrednost se naj~e{}e poklapa sa
subjektivnim pragom ~istog tona u slu~aju audiograma sa pravim tokom (slika 21.)
Elektri~ni potencijal prati zvu~ni podra`aj nakon vremenske latencije od 2-4 ms i
prvenstveno daje podatke o aktivnosti slu{nog `ivca. Intenzitet primenjenog klika uti~e na
veli~inu potencijala i zna~ajno opada u blizini praga.
{ema 21
U slu~aju te`e perceptivne nagluvosti zapa`a se ne samo smanjenje amplitude ve}
i promena oblika. Kako klik {irokopojasnog {uma podra`uje kohleu na velikoj povr{ini, u
slu~aju strme descendentne krive (npr. u slu~aju te{kog o{te}enja visokih frekvencija)
ispitivanje nije pogodno za ta~na ispitivanja, jer kriva prikazuje samo prose~ne vrednosti.
Zbog ovoga se pored ve} standardnog {irokopojasnog {uma vr{e ispitivanja i sa klikom
visokofrekventnog uskopojasnog {uma.
Prednost elektrokohleografije je da se mo`e primeniti podjednako i kod ko{tane i
kod vazdu{ne vodljivosti kao i u slobodnom zvu~nom polju, u lokalnoj ili op{toj
anesteziji.
Osim retkih izuzetaka transtimpanalni na~in nije pra}en problemima. Mo`e se
ispitati svaka strana ponaosob, zato je maskiranje nepotrebno. Sa dobijene krive mo`e se
pro~itati i prisustvo recruitmenta. Nedostaci metode su da je nopodobna za dobijanje
potpunog audiograma i da daje podatke samo sa periferije.
Objektivna govorna audiometrija
Walter, Korhuber i drugi su tokom analize EEG krive dobijene odvo|enjem sa
frontalnog korteks, uo~ili na povr{ini negativan, produ`eni talas latencije
(CNV=Contingent Negative Variation), koji se javlja u toku re{avanja odre|enog zadatka,
verovatno kao posledica op{te inhibicije.
Primena ove pojave u klini~koj audiologiji prvenstveno se vezuje za ime Buriana i
sar.
Prisustvo CNV omogu}ava zapa`anje razlike izme|u pojmova. Tokom ispitivanja,
nakon upozoravaju}eg tona primenjeni pojamovi predstavljaju razli~ite, specijalno
izabrane re~i, a iza njih nakon odre|enog vremenskog perioda sledi svetlosni bljesak.
Kompjuterska obrada EEG aktivnosti po~inje sa zvu~nim signalom a zavr{ava se nakon
svetlosnog bljeska. Subjektivno razlikovanje pojmova se mo`e vrednovati kao objektivna
pojava na osnovu CNV nastalog izme|u re~i i svetlosnog bljeska. Postupak tokom jednog
ispitivanja ponavljamo 10 ili vi{e puta.
Na osnovu zapa`anja stimulus ve}e zvu~ne energije u okolini praga sluha u
su{tini izaziva sli~an CNV kod ispitivane osobe. U patolo{kim slu~ajevima se mogu
iskazati razlike izme|u hemisfera, zbog toga mo`e biti opravdana i njihova pojedina~na
54
analiza. Za postizanje sigurnih rezultata mo`e biti neophodno i vi{ekratno ponavljanje
testiranja.
CNV kao kvantitativni metod ispitivanja se mo`e veoma dobro upotrebiti npr. u
slu~aju afazije, ali nije podesan u svrhu takve kvantitativne metode, kao {to je npr.
klasi~na govorna audiometrija. I pored ovoga u vezi testa objektivne govorne
audiometrije i njenog vrednovanja jo{ iskrsavaju problemi, koje ote`avaju njenu {iroku
primenu.
Audiometrijsko ispitivanje centralnih poreme}aja sluha
O centralnom o{te}enju sluha govorimo onda ako pretpostavljamo da je o{te}enje
slu{nih puteva iznad I. neurona (slika 22). Audiolo{ke simptome prirodno moramo
potvrditi i rezultatima neurolo{kih ispitivanja.
Anatomija: prijem zvuka, kao {to je poznato, vr{e }elije Cortyjevog organa.
Podra`aj odavde preko gangliona spirale sti`e do nucleusa cochlearisa (bulbarisa)
ventralnog i dorzalnog (VIII mo`dani `ivac, I. neuron). II. neuron vodi od malopre
spominjanih jedara delom do istostranog, delom do nucleusa corporis trapezoidesa sa
suprotne strane. Zna~i tu se vlakna u odnosu pola - pola ukr{taju. III. neuron vodi do
tuberculum guadrigeminuma, IV. do corpus geniculatuma, i na kraju V. vodi do
Heschelovog girusa mo`dane kore.
Pored aferentnih puteva potvr|eno je i postojanje eferentnih puteva koji uti~u na
rad Cortyjevog organa (Rasmussenova vlakna).
Aferentni akusti~ki putevi su tesno povezani sa difuznim projekcijskim sistemom,
u prvom redu sa retikularnom formacijom.
slika 22
Uobi~ajene metode ispitivanja
^isti ton - prag sluha
Kod jednostranih lezija temporalnog re`nja na uvu sa suprotne strane se mo`e
registrovati pad sluha najvi{e do 10-20 dB. U slu~aju lezije mo`danog stabla,
registrovana su obostrana o{te}enje sluha, iznad 4000 Hz, nervnog karaktera. Kod
oduzetosti pra}enih cerebralnim o{te}enjima sa ekstrapiramidalnim sindromom u 80%
slu~ajeva se mo`e iskazati obostrani, simetri~ni, perceptivni gubitak sluha.
Na osnovu Jergerovih ispitivanja Bekesyjevim audiometrom i u slu~aju
retrokohlearnog i u slu~aju centralnog gubitka sluha kriva praga na~injena kontinuiranim
tonom le`i za 20 dB ni`e nego ona na~injena isprekidanim tonom.
Patolo{ko poja~anje glasno}e (recruitment)
Sa sigurno{}u utvr|eno pove}anje glasno}e smatramo znakom bolesti Cortyjevog
organa. Zna~i, njihovo otsustvo u slu~aju perceptivnog gubitka sluha govori u prilog
retrokohlearnog, eventualno centralnog o{te}enja sluha. Dodu{e, na osnovu pojedinih
zapa`anja, navedeni simptomi su se sa sigurno{}u mogli iskazati i kod retrokohlearnih
55
lezija, zbog sekundarnog o{te}enja pu`a. Zbog toga njihovo postojanje ne mo`e sa
sigurno{}u isklju~iti mogu}nost centralnog o{te}enja.
Na osnovu zapa`anja Luschera, Greinera, Zollnera i Hahlbrocka prag razlikovanja
intenziteta je neuobi~ajeno visok, i pokazivao je vrednosti od 2-4 dB kod pojedinih
slu~ajeva sigurno centralnih o{te}enja.
Govorna audiometrija i razumevanje govora
Najkarakteristi~niji znak za centralno o{te}enje sluha je ako na|emo diskrepancu
izme|u praga sluha ~istog tona i razumevanja govora. Prag sluha govorne audiometrije
kod ispitivanja govorne audiometrije dvoslo`nim brojevima se nalazi na zna~ajno vi{im
decibel vrednostima nego {to je prosek praga sluha ~istog tona na govornim
frekvencijama. Razumevanje govora ispitivano jednoslo`nim re~ima pokazuje jo{ ve}i
diskriminacijski gubitak. Kriva je po pravilu jako otvorena, pljosnata, za razliku od one
koju registrujemo kod bolesti Kortijevog organa koja je oblika zvona.
Adaptacija i zamor sluha
Testovima adaptacije utvr|ena ekstremno velika razlika pobu|uje sumnju na
centralne lezije. Na sli~an na~in se mo`e vrednovati Langenbeckovim testom utvr|eni
maskiraju}i efekat. Ovde mo`emo utvrditi i kod ispitivanja impendance navedeni
patolo{ki zamor stapedius refleksa.
Specijalna ispitivanja
Ispitivanje sposobnosti odre|ivanja pravca zvuka
U eksperimentima na `ivotinjama nakon odstranjenja jedne hemisfere prestaje
opa`anje pravca zvuka, ali ostaje opa`anje visine tona i ose}aja glasno}e.
U odre|ivanju pravca izvora zvuka igraju ulogu:
1. Razlika intenziteta koja se mo`e opa`ati sa oba uva (u prvom redu zbog
uticaja glave i u{ne {koljke na smanjenje rasprostiranja)
2. Zbog nastale razlike u fazama izme|u dva uva (koje prouzrokuje vremenska
razlika u stizanju zvu~nih talasa do u{iju)
3. Mali pokreti glave, koji omogu}avaju promene napred navedenih.
Najmanja vremenska razlika koja se mo`e opaziti je 0.019 ms. Vremenska razlika
od 2 ms ve} rezultuje sa dvostrukim tonom.
Ispitivanje pravca sluha mo`e se izvesti zvu~nicima postavljenim u razli~itim
pravcima ili po Matzkerovoj modifikaciji putem vremenskih razlika proizvedenih
elektronskim ure|ajima.
Odre|ivanje vremena reakcije sluha
Na osnovu rezultata zapa`anja Chochollea vreme reakcije sluha u normalnim
okolnostima je jednako u oba uva. Pove}anjem intenziteta do 40 dB opada u manjoj
56
meri, dok se iznad ovoga ne menja. Normalna vrednost utvr|ena na 1000 Hz i na 40 dB
je 150-200 ms. Vreme reakcije vida je za oko 1/3 du`e od slu{ne.
Imaju}i u vidu navedeno Maspetiol, Semette i Mathieu su izradili metodu za
ispitivanje. Na osnovu njihovih ispitivanja produ`enje vremena reakcije sluha smatraju
karakteristi~nim za povr{ne procese temporalnog re`nja.
Ispitivanje neverbalne integracije
Saop{tili su je Maspetiol i saradnici na osnovu Chocholleovih zapa`anja.
Osnova postupka je zapa`anje, da na dejstvo ~istog tona iste frekvencije ali
manjeg intenziteta datog na suprotno uvo prag razlikovanja intenziteta raste, a na dejstvo
tona druge frekvencije pak pada. Stimulativno ili inhibitorno dejstvo tona datog na
suprotno uvo nastaje u subkortikalnim commisuralnim putevima, te na ovaj na~in
uslovljava njihovu o~uvanost. Zbog toga izostajanje promena opa`anja intenziteta pod
normalnim okolnostima po njima govore u prilog subkortikalne temporalne lezije.
Ote`ana govorna audiometrija
Kako centralno o{te}enje sluha u prvom redu dovodi do pote{ko}a u razumevanju
govora, mnogi su poku{ali ote`ati uslove govorne audiometrije tako, da stvore osetljiviju
metodu ispitivanja od klasi~nog testa govorne audiometrije. Uz njenu pomo} bile bi
prepoznatljive i takve lezije, koji ina~e ne izazivaju pad sluha. Na ovom podru~ju u
prvom redu treba spomenuti Boccu, koji je isprobao ~itavu seriju monoauralnih i
binauralnih testova. Njima je kod 21 bolesnika sa tumorom mozga uspeo iskazati
kontralateralni pad razumljivosti.
Matzker je nakon ve}eg broja objavljenih ~lanaka, 1958. godine referisao u svojoj
knjizi o testu ote`ane govorne audiometrije koga je nazvao "Binauralni Horsinthesis
Test". Su{tina postupka je ta da tekst sastavljen od 41 re~i podeli na dva frekvencijska
pojasa. Niski pojas sadr`i frekvencije samo od 500-800 Hz, dok visoki sadr`i samo one
izme|u 1500-2400 Hz. Oba pojasa su odvojeno nerazumljiva. Ako osoba zdravog
centralnog nervnog sistema ~uje istovremeno oba pojasa, jednog na levo a drugog na
desno uvo onda mo`e da razume tekst. Po Matzkeru mesto sabiranja je mesto
prekap~anja slu{nih puteva u truncusu cerebri. Ovim postupkom je od 38 slu~ajeva sa
tumorom mozga u 32 slu~aja dobio pozitivan rezultat. Matzker je ovaj test na{iroko
primenjivao i u slu~ajevima obolelih od presbiakuzije.
Feldmann je ispitivao {ta se de{ava tada, kada u dva uva istovremeno
saop{tavamo razli~ite tekstove. Na osnovu njegovih zapa`anja usmeravanjem pa`nje se
lako mo`e prati posebno svaki tekst ~ak i onda kada izme|u njih postoji zna~ajna nrp
razlika od oko 40 dB. Sa zdravim centralnim nervnim sistemom iznad ovog mogu}e je i
to da sa raspodelom pa`nje istovremeno mo`emo pratiti oba teksta. Nakon centralnih
o{te}enja (npr commotio cerebri) ova funkcija pretrpi o{te}enje. Feldmann je svoj
postupak prikazao javnosti pod nazivom "Dichoti~ni diskriminiraju}i test"
EEG audiometrija
57
Jedno od najsavremenijih sredstava za ispitivanje centralnih slu{nih puteva je
kompjuterskim vrednovanjem dopunjena EEG pregled. Njegove detalje }emo raspravljati
u posebnom poglavlju.
Na{a saznanja koja se odnose na centralna o{te}enja sluha su nepotpuna. Pojedina
opa`anja su ~esto me|usobno suprotna. Tuma~enje promena dobijenih specijalnim
ispitivanjima sluha su nesigurna. Zbog toga oni nisu podesni za to, da pru`e zna~ajnu
pomo} u topografskoj dijagnostici kod svih slu~ajeva centralnih promena sluha. Nasuprot
ovom dobro su upotrebljivi za to da se utvrde poreme}aji sluha nastali kao posledica
perinatalnih ili nakon povreda nastalih cerebralnih o{te}enja te o{te}enja sluha koji su
posledica mo`danih o{te}enja nastalih zbog starosti i za dobijanje podataka potrebnih za
njihovo bli`e upoznavanje.
Ispitivanje sluha kod dece
Uobi~ajeno primenjivane metode audiolo{kih ispitivanje se sla`u u tome da se
rezultat temelji na bolesnikovom zapa`anju i saop{tavanju. Ovo je ~esto izvor neta~nosti
rezultata, a u pojedinim slu~ajevima je i uzrok nemogu}nosti izvo|enja testiranja. Kod
ispitivanja dece ovi problemi se pove}avaju. Ispod jednog odre|enog `ivotnog doba,
odnosno stepena razvoja, standardno kori{}ene metode ispitivanja se uop{te ne mogu
primeniti. Ova starosna granica zavisi od psihi~kih sposobnosti deteta, od spremnosti na
saradnju i od sluha. Kod razumnog, dobro kooperiraju}eg i relativno dobro ~uju}eg deteta
ispitivanje praga sluha se po pravilu ve} sa pet godina starosti mo`e izvr{iti na
uobi~ajen na~in. Me|utim, interes deteta zahteva da se o njegovoj slu{noj sposobnosti
informi{emo mnogo ranije, po mogu}nosti jo{ u dojena~kom dobu. Svo ovo podsti~e na
iznala`enje takve metodologije koja }e se od do sad postoje}ih razlikovati po tome da
}emo se uz njenu pomo} mo}i orijentisati bez aktivnog u~e{}a ispitivane osobe, u
konkretnom slu~aju deteta. Rodila su se brojna nova testiranja, ali u svakom pogledu
zadovoljavaju}i postupak do danas jo{ nemamo. S obzirom na veliki broj preporu~enih
postupaka u okvirima na{e knjige upozna}emo se samo sa onima koji su
najrasprostranjeniji ili su najprikladniji za svakodnevnu primenu u praksi.
Uzimanje anamneze u slu~aju dece je posebno zna~ajno. Detaljno se moramo
informisati o porodi~noj optere}enosti, o toku trudno}e, o bolestima majke, o okolnostima
poro|aja i o bolestima deteta.
Tokom uzimanja anamneze interesujmo se i o op{tem dr`anju deteta, i ovo
posmatrajmo i sami tokom celog toka ispitivanja deteta. Uro|ena nagluvost je ~esto
pra}ena i smetnjama intelektualnih sposobnosti. Rasvetljavanje ovih slu~ajeva je najte`i
zadatak. U ovim slu~ajevima saradnja de~ijeg psihologa zna~i veliku pomo}.
Bavljenje sa decom iziskuje mnogo strpljenja, domi{ljatosti, sposobnosti i pre
svega mnogo vremena. ^esto puta prvom prilikom ve} se i to ra~una kao uspeh, ako
pobedimo strah deteta i ako se on sprijatelji sa ispitiva~em i prostorom. Stvoriti
pouzdano mi{ljenje o sluhu mo`emo po pravilu samo nakon vi{ekratnih ispitivanja i
posmatranja.
U odnosu na ispitivanje sluha nema donje starosne granice. Bez obzira koliko
malo bilo dete, ako se pojavi sumnja na o{te}enje sluha, odmah moramo nastojati da
upotrebom svih raspolo`ivih sredstava utvrdimo stanje sluha.
58
Prirodno, primenjena sredstva i postupci se menjaju na osnovu uzrasta i stepena
razvoja deteta.
Ispitivanje sluha novoro|en~adi
Novoro|en~ad neposredno nakon ro|enja na jaku zvu~nu dra` reaguju refleksima.
Iz njihovog nastajanja ili odsustva mo`emo zaklju~ivati o sluhu.
MOROV refleks : na iznenadni zvu~ni podra`aj ja~ine 80-100 dB, novoro|en~e
reaguje mi{i}nim refleksima. Ispru`a telo u formi odgurivanja, le|a zategne unazad, a
rukama na~ini pokret obgrljavanja.
Auropalpebralni refleks po BECHTEREVU na jaku zvu~nu dra` uo~ava se
zatvaranje o~nih kapaka, a kod zatvorenih o~iju stezanje o~nih kapaka. Sa ovim je
srodan cochleopupullarni refleks. Kod njega se opa`a na dejstvo zvu~ne dra` skupljanje
zenica, iza ~ega nastaje {irenje zenica.
Utvr|ivanje praga bu|enja po WEDENBERGU : ne osnovu iskustva novoro|en~e
se mo`e probuditi sa bukom od 70-75 dB iz dubokog sna i 50-55 dB iz povr{nog sna.
Mora se, me|utim, uzeti u obzir da se dubina sna i kod odraslih individualno razlikuje i
da se te{ko mo`e utvrditi.
Kod primene akustikus refleksa trebamo imati u vidu da se kod novoro|en~adi
sposobnost refleksnog odgovora brzo iscrpi. Ovo to zna~i, da brz refleksni odgovor
dobijen kod prvog podra`aja, postaje nepouzdan nakon vi{ekratnog ponavljanja, a zatim
nestane. Zbog toga u jednom nizu koristimo samo nekoliko zvu~nih podra`aja. Ako je na
njih odgovor nesiguran, nakon pauze od nekoliko minuta probajmo sa drugim zvu~nim
podra`ajem, ili ispitivanje ponovimo u nekom drugo vreme.
Ponovljeno pozitivan refleks potvr|uje sluh, dok negativan rezultat jednog
testiranja samo upozorava na to, da testiranje treba ponoviti u drugom vremenskom
periodu, i da testiranje trebamo obaviti i drugom metodom.
Sa vi{e metoda i u razli~itim vremenskim periodima registrovano otsustvo
refleksa potvr|uje o{te}enje sluha velikog stepena ili gluvo}u, ali i te{ka cerebralna
o{te}enja mogu biti uzrok odsustva refleksa, zbog toga ovu mogu}nost moramo isklju~iti.
Najmanji intenzitet zvuka potreban za izazivanje refleksa (prag refleksa) ne samo
da se individualno razlikuje, nego i u istom slu~aju u razli~itim vremenskim intervalima
mo`e biti razli~it. Zbog napred opisanog procesa iscrpljivanja on mo`e biti promenljiv i
tokom jedne jedine serije testiranja. Zbog toga na osnovu navedenih ispitivanja o pragu
sluha mo`emo izvoditi samo pribli`ne zaklju~ke.
Kao zvu~nu dra` primenjujemo iznenadan, kratki zvuk velikog intenziteta.
Novoro|en~e nije osetljivo na ~iste tonove.
U su{tini u ovu grupu spadaju i metode preporu~ene za skrining ispitivanje sluha
novoro|en~adi. U ovom cilju, kako pretpostavljamo da velika ve}ina ispitivanih ima
normalan sluh, preporu~ujemo zvu~ne dra`i manjeg intenziteta a po frekvencijskoj {irini
bolje definisane. U ovom cilju rado primenjujemo Pauka-ovu metodu, koji kao zvu~nu
dra` primenjuje na magnetofonsku traku snimljen pla~ novoro|en~eta. Za novoro|en~e
ovo je najfiziolo{kija i najimpresivnija zvu~na dra`. U sli~ne svrhe Gotze upotrebljava
sivi {um sa veoma dobrim rezultatima.
59
Bilo koji zvu~ni podra`aj da koristimo, indikator sluha je promena pona{anja
novoro|en~eta. Ovo se mo`e manifestovati time da novoro|en~e koje se mrda prestane
sa pokretima, ili mirno le`e}e novoro|en~e po~ne da se mrda ili zapla~e.
Naro~ito kod jakih zvu~nih dra`i se javlja ve} opisani MOROV refleks pla{enja.
Postupci primenljivi nakon pola godine starosti
Novoro|en~e koje se normalno razvija otprilike sa pola godine po~inje obra}ati
pa`nju na okolinu. Ako mu neka zvu~na dra` pobudi pa`nju, onda se okrene prema
izvoru zvuka. Ovaj orijentacioni refleks mo`emo jako dobro upotrebljavati za ispitivanje
sluha. Od pomo}i nam mo`e biti i majka ili staratelj deteta, ako posmatra, kako dete
reaguje na pet zanimljivih zvu~nih dra`i: maj~in glas, tanjir, zve~anje ka{ike, zvuk
zve~ke ili zvi`daljke.
Na osnovu napred navedenog vi{e autora je izradilo razli~ite sisteme za
ispitivanje. Tokom ovih ispitivanja nisko i visokotonskim zvu~nim dra`ima, razli~itog
intenziteta i pravca nastojimo dobiti pribli`ne podatke o pragu sluha. Treba uzeti u obzir
i to da li izme|u dva uva postoji zna~ajna razlika sluha.
Na ovoj ideji po~iva i Boel-ov test, koji se primenjuje jednostavno i u {irokom
krugu. Najsvrsishodnije je ako dete sedne u krilo ispitiva~a, koji sa predmetom `ivahne
boje poku{ava vezati pa`nju deteta. (Izvorno ovo je crvena plasti~na palica, ali mo`e biti
i crvena olovka.) Pri pokretanju palice dete se okrene u pravcu palice. (vizuelni
podra`aj, orijentacioni refleks). Nakon ovoga zazvonimo jednim malim zvonom, i
posmatramo, koliko dete tra`i izvor zvuka iako ga ne vidi. (Zvu~ni podra`aj orijentacioni refleks.) Barr nagla{ava, da uspeh testiranja zavisi od toga, koliko smo
uspeli uspostaviti kontakt sa detetom. Kod deteta sa smanjenim intelektualnim
sposobnostima ovo je manje mogu}e. Na osnovu ovoga ispitivanje je ujedno i psiholo{ki
test. Ovo se me|utim odnosi i na najve}i broj sli~nih ispitivanja koja iziskuju saradnju
ispitanika.
U audiolo{kim stanicama u kojima stoji na raspolaganju odgovaraju}a prostorija i
oprema, ~esto primenjuju slede}u metodu:
U prostoriji za ispitivanje postavimo zvu~nike u razli~itim pravcima. Dete sedi na
sredini prostorije na tepihu ili stolici i igra se. Zvu~ni podra`aj emitujemo preko
zvu~nika, iz razli~itih pravaca. Nakon 1,5-2 godine kao podra`aj ve} mo`e poslu`iti i
~isti ton. Posmatramo to kako dete reaguje na zvuk. Razumno dete, zdravog sluha, se
okre}e u pravcu zvuka, tra`e}i izvor zvuka. Kao rezultat velikog strpljenja i vi{e puta
ponovljenog posmatranja, ako ispitivanje izvodimo menjanjem intenziteta i visine tona,
ovim postupkom mo`emo pribli`no odrediti i prag sluha.
U uzrastu iznad 1-1.5 godine zvu~nim podra`ajem izazvani stapedius refleks dobro
se primenjuje u iskazivanju sluha. Opa`anje refleksa se vr{i ispitivanjem impendance.
Testiranje ne izaziva posebnu neprijatnost, zbog toga ga i ovako mala deca dobro
podnose. Dobro se primenjuje i u slu~ajevima mentalne zaostalosti ili cerebralne
oduzetosti, jer ne postoji potreba za aktivnom saradnjom deteta tokom ispitivanja. U
slu~aju dobrog sluha (prose~no prag sluha iznad 30 dB) refleks se mo`e izazvati u 90%
slu~ajeva. Nasuprot ovom nedostatak refleksa sa istom ovakvom verovatno}om ukazuje
na takav stepen pada sluha, koji ~ini neophodnim opskrbljivanje slu{nim aparatom i
60
slu{nom edukacijom. Prednost ispitivanja impendance je i to {to uz njenu pomo} mo`emo
objektivno ispitivati tubarnu funkciju.
Ispitivanje sluha iznad tri godine starosti
Iznad tri godine starosti intelektualne sposobnosti deteta su takvog stepena, da se
sa njime mo`e uspostaviti odgovaraju}i odnos, te na ovaj na~in mo`emo ra~unati i na
aktivnu saradnju. Zbog toga je sada ve} cilj ta~no odre|ivanje praga sluha.
Audiometrija igrom
Barr joj je izradio osnovu. Su{tina joj je da dete na zvu~ni podra`aj, kroz igru,
~ini neke ponavljaju}e aktivnosti. Ovo mo`e biti slaganje kocke na kocku, karike na
kariku ili pokretanje elektri~nog voza. Za pripremanje ispitivanja potrebno je odre|eno
uve`bavanje, da se dete upozna sa ispitivanjem, odnosno da se uzajamna povezanost
izme|u zvu~nog podra`aja kondicionira.
Na po~etku ispitivanja primenjujemo ja~u zvu~nu dra`, a dete zajedno sa
asistentom uzima igra~ku, {to se u slu~aju igre sa kockama sastoji u tome, da na zvu~ni
signal stavi jednu kocku na sto. Slede}u kocku mo`e staviti na sto samo onda, kada se
zvu~ni signal ponovo za~uje. Prvi put po pravilu uspeva samo toliko, da dete i samo
izvodi "igru". Slede}om prilikom smanjujemo intenzitet zvu~nog podra`aja, i na ovaj
na~in nastojim {to vi{e pribli`iti prag sluha. Kasnije prelazimo na druge frekvencije.
Ovako na kraju ako ispitivanje izvr{imo sa slu{alicama i na vi{e frekvencija, pre ili
kasnije mo`emo odrediti pribli`an prag sluha.
"Peep show" metoda
Opisali su je Dix i Hallpike 1947. godine.
Dete sedi ispred jedne kutije koja je opremljena jednim ekranom i zvu~nikom.
Ispitiva~ i audiometar su van vidokruga deteta ili su sme{teni iza prozora koji je do pola
amalgamiran. Na po~etku ispitivanja zajedno sa emitovanim tonom u zvu~nik upali se i
jedna mala sijalica. Ovo upozorava dete na to, da pritisne jedno dugme. Ako ovo uradi
kao nagradu dobija jednu sliku na ekranu. Kada smo dete na ovo nau~ili, izostavimo
svetlosnu dra`, a promenljiva slika iz pri~e }e biti vidljiva samo onda, ako dete dugme
pritisne istovremeno sa zvu~nim podra`ajem. Stalno promenljive slike dr`e budnu pa`nju
deteta, koje zbog ovoga u ispitivanju rado u~estvuje i trudi se na dobru saradnju.
Ispitivanje se mo`e izvr{iti i slu{alicama, te na ovaj na~in mo`emo utvrditi
relativno dobar prag sluha na oba uva.
Psihogalvanski refleks test (Elektrodermalna audiometrija)
Bordley, Hardy i Richter su ga opisali 1948. godine. Su{tina postupka je izgradnja
uslovnih refleksa. Jedan neprijatan Galvan- ili Farad-ov podra`aj pove`emo sa zvu~nim
podra`ajem, refleksni odgovor }e biti promena otpora ko`e, koji odgovaraju}im
instrumentom mo`emo izmeriti. Ako je uspela izgradnja uslovnog refleksa, izostavimo
61
neprijatan elektronski podra`aj. I sada ve} samo na dejstvo zvuka, bez saradnje
bolesnika ili i protiv njegove volje nastaje refleksni odgovor.
Faradov podra`aj dajemo preko elektrode sme{tena na ekstremitet. Otpor ko`e
merimo preko elektrode sme{tene na dlan ili tabanu (tu je ve}i broj znojnih `lezda, ve}a
je promena otpora). Zvu~nu dra` iz audiometra dajemo preko slu{alica.
Iako su ovaj postupak preporu~ivali sa velikim odu{evljenjem, za ispitivanje dece,
nije se pro{irila naro~ito zbog neprijatnog podra`aja. Postoje i drugi izvori gre{aka, te
joj upotreba danas vi{e nije opravdana.
Na dejstvo zvuka mo`e se promeniti ritam disanja ili i brzina pulsa. Njihovo
opa`anje potvr|uje postojanje sluha. Promene disanja mo`emo registrovati pneumografom.
Promena nastaje samo na tonove iznad praga, i samo ponovljena pozitivna reakcija se
mo`e vrednovati.
Najsavremenija i zaista objektivna metoda je ERA i ECOG. (Op{irnije pogledaj
odgovaraju}em poglavlju.) ERA se mo`e primenjivati ve} u dobu odoj~eta (1/2 godine
starosti), ali iziskuje ozbiljnu opremljenost i znanje. Ispitivanje je dugotrajno. Primena
mu je opravdana u svakom onom slu~aju, kada jednostavnijim metodama ne posti`emo
cilj. Zasada jo{ nije rutinska metoda.
De~ija tonalna i govorna audiometrija
Audiometrijsko odre|ivanje praga se mo`e najranije izvr{iti kod dece uzrasta 4-5
godina, prose~nih intelektualnih sposobnosti. Me|utim za u~enje testa potrebno je vi{e
strpljenja i ne{to vi{e dosetljivosti. Interesovanje deteta npr. mo`emo bolje pobuditi ako
mu ka`emo da }e iz slu{alica ~uti cvrkutanje ptica, cviljenje mi{eva ili brundanje
medveda. Pored ovoga svrsishodno je ako odstupaju}i od metode primenjene kod odraslih
dva uva ne jedno za drugim, nego paralelno ispitujemo, menjaju}i bez reda zvuk u oba
uva. Umesto pritiskanja na dugme tastera pouzdanije je, ako dete uvek poka`e, u kojem
uvu ~uje ton.
Od pete godine starosti ve} naj~e{}e se i ispitivanje govorne audiometrije mo`e
izvesti, ali samo sa vi{eslo`nim re~ima. U ovu svrhu koristimo specijalne zbirke re~i ili
ispitivanje izvodimo brojevima.
Specijalnu zbirku re~i podobnu za ispitivanje dece sastavio je Gotze A. ml.
(F.O.G: 1974, XX. 14-21)
Audiolo{ki sistematski pregledi
Sistematski pregled je ispitivanje svakog ~lana izvesne populacije sa odre|enim
ciljem, na osnovu identi~nih principa, identi~nim metodama. Populacija mo`e biti jedno
izabrano godi{te, mo`e biti stanovi{tvo jedne teritorije ili npr. svaki radnik jednog
preduze}a.
U slu~aju audiolo{kog sistematskog pregleda cilj je od ispitivanih osoba,
izdvajanje nagluvih i obolelih od u{iju. Principi i primenjena metodologija se menjaju na
osnovu populacije odabrane za sistematski pregled.
U dana{nje vreme u centru pa`nje se nalazi sistematski pregledi zaposlenih u
bu~nim pogonima. U ovom slu~aju populaciju svrsishodno mo`emo podeliti u dve grupe:
novi i stari radnici. Kao novi radnik se ra~una onaj koji jo{ nije radio u bu~nom
62
preduze}u. Starim radnikom se ra~una svaki onaj, koji ve} du`e vreme (vi{e meseci)
radi u buci koja prelazi dozvoljene grani~ne vrednosti (N. 80).
U slu~aju novih radnika uvek moramo uraditi kompletan otolo{ki pregled i
testiranje praga sluha. Za rad u buci mo`emo preporu~iti samo radnike sa zdravim
u{ima. Onima koji pate od provodne nagluvosti preporu~ujemo le~enje uva, a u slu~aju
potrebe preporu~ujemo operaciju. U slu~aju perceptivne nagluvosti, bolesnika moramo
posebno po{tedeti od dejstva buke. Ako je potrebno, sluh im popravljamo sa slu{nim
aparatom. Njega naravno ne mo`emo koristiti na mestu gde je buka. Kompletno
odre|ivanje praga sluha pre zapo{ljavanja va`no je ne samo zbog procene radne
sposobnosti, nego slu`i i kao osnova za upore|ivanje kod ranog otkrivanja i davanja
stru~nog mi{ljenja kod eventualno kasnije nastalih o{te}enja bukom.
[est meseci nakon otpo~injanja rada u buci, a potom barem trogodi{nje treba
kontrolisati sluha. Cilj ovoga je rano otkrivanje eventualno nastalih o{te}enja bukom. Ako
je pre zapo{ljavanja izvr{eno kompletno odre|ivanje praga sluha, onda kontrolno
ispitivanje mo`emo izvr{iti, samo na 4000 Hz, tonom intenziteta 20 dB, jer
se o{te}enje bukom javlja najpre na ovoj frekvenciji.
Mnogi godinama rade u buci koja prelazi grani~ne vrednosti bez toga da redovno
kontroli{u sluh. Ovim starim radnicima i ispitivanje sluha je neophodno.
Me|utim ne mo`e se uvek uraditi kompletno ispitivanje praga sluha i pod
odgovaraju}im uslovima, zbog velikog broja onih koji ~ekaju na ispitivanje. Zbog toga
smo ~esto sistematske preglede radili samo na ~etiri frekvencije, 500-1000-2000-4000
Hz, tonom intenziteta od 20 dB. Ako neko ispituju}i ton ne ~uje na bilo kojoj
frekvenciji, ili ima bilo kakve tegobe od strane u{iju, onda je potrebno kompletno
audiolo{ko ispitivanje, jer bez ovoga ne mo`emo dobiti ta~nu i kona~nu dijagnozu.
Mogu}nost koju pru`a sistematski pregled treba iskoristiti ne samo za smetnje
sluha, nego i za otkrivanje drugih bolesti uva, nosa i grla. Sistematski pregled se ne
mo`e svesti samo na otkrivanje o{te}enja sluha i bolesti uva, nego mora dati i predloge
za neophodno le~enje, operacije ili slu{ni aparat.
Prvi deo sistematskog pregleda se mo`e uraditi i u preduze}u, u jednoj za
preglede podesnoj prostoriji. Mora se me|utim obezbediti da prostorija u kojoj se vr{i
ispitivanje bude u takvoj meri tiha, da okolna buka ne ometa opa`anje ispituju}ih tonova
od 20 dB intenziteta. Ovo ispitiva~ mora prokontrolisati svojim u{ima, svaki put perije
po~etka ispitivanja, a ako se poka`e potrebnim, onda i u toku ispitivanja.
Sistematsko ili kompletno audiolo{ko ispitivanje se sme izvr{iti samo pre
po~injanja rada u buci a pri radu u buci najranije nakon 12 sati odmora provedenog u
ti{ini. Dalje ispitivanje odabranih vr{i se u audiolo{koj stanici ili audiolo{koj ordinaciji.
Za ostala pitanja vezana za {tetno dejstvo buke upu}ujemo na knjigu Surjan Weinstein: O{te}enja sluha - o{te}enja vida i na rad Pinter - Palfalvi : {tetno dejstvo
buke. (U knjizi Timar: "Profesionalna oboljenja".)
Jedan od va`nih ciljeva sistematskih pregleda je rano otkrivanje bolesti u{iju
de~ijeg uzrasta i njihovo le~enje. Op{te je poznato, koliko su katari tube i pozne
posledice otitisa ~esti u de~ijem dobu. Na vreme sprovedeno le~enje u ovakvim
slu~ajevima mo`emo spre~iti trajna o{te}enja sluha.
Na`alost, roditelji ~esto ne obra}aju pa`nju na lak{e simptome, zbog toga moramo
ciljano tra`iti o{te}ene. Za sistematski pregled sluha, uprkos rasprostranjenosti, {apatom
izvedeno ispitivanje nije dovoljno. Na ovaj na~in o{te}enja sluha lak{eg stepena odnosno
63
ona koja se javljaju na niskim frekvencijama, ostaju neotkrivena. I isklju~ivanje uva koje
se ne ispituje je po pravilu nedovoljno. Ovako jednostrani procesi ~esto ostaju
neotkriveni. Sistematski pregled sluha se mora uraditi bar na ~etiri frekvencije (5001000-2000 i 4000 Hz) tonom intenziteta od 20 dB. Napred navedenih uslova se i ovde
moramo pridr`avati. Otkriveni se dalje moraju ispitati i opskrbiti. Opravdano je da
ispitivanje ponovimo u 3. i 7. razredu osmogodi{nje {kole. U zadnjoj prilici kod onih sa
trajnim o{te}enjima moramo dati i savet u smislu profesionalne orijentacije.
U slu~aju kongenitalnog i perinatalnog o{te}enja sluha interes dece zahteva da se
habilitacija sluha zapo~ne {to je najpre mogu}e. Samo se na ovaj na~in mo`e obezbediti
to da u~enje govora ne do`ivi ozbiljna zaka{njenja. Ranu dijagnozu obezbe|uje samo
ciljano istra`ivanje. Njegovu realizaciju obezbe|uju sistematski pregledi novoro|en~adi i
dojen~adi.
Mi{ljenje autora o optimalnom vremenu sistematskog pregleda nije jedinstveno.
Jedni se zala`u za to da ispitamo svako novoro|en~e. Za ovo pogodnim smatraju prvih
pet dana novoro|en~eta. Ovo vreme se ~ini odgovaraju}im i zbog toga jer se ispitivanje
mo`e izvr{iti na poro|ajnom odeljenju. U vezi metoda ispitivanja upu}ujemo na poglavlje
koje se bavi ispitivanjem sluha novoro|en~adi.
Po mi{ljenju druge grupe autora prvo ispitivanje treba izvr{iti samo sa {est
meseci starosti. U mla|em uzrastu primena slu{nog aparata ima ozbiljnih smetnji, s
druge strane bilo koje ispitivanje sluha primenjen u uzrastu novoro|en~eta ima dokaznu
vrednost samo u pozitivnom slu~aju. Broj novoro|en~adi koja bez o{te}enja sluha ne
reaguju - u odnosu na oko 2% o{te}enih sluhom - je tako velik, da ovo dovodi u pitanje
neophodnost i uspe{nost sistematskog pregleda koji obuhvata svako novoro|en~e. Ta~ka
gledi{ta koja se ozbiljno mora uzeti u obzir je i to, da ako rezultat jednog nesigurnog
ispitivanja dospe do spoznaje roditelja, onda on za njih predstavlja pola godine dugo,
eventualno potpuno neopravdano uzbu|enje i sumnju.
Mi tako mislimo, da je na svaki na~in opravdano ispitivanje sluha ve} u uzrastu
novoro|en~eta, kada postoje faktori naklonjenosti o{te}enju sluha ili gluvo}e.
Takvi su:
a) ako je majka tokom trudno}e prele`ala te{ku bolest, ili infekciju (rubeola,
toksoplazmoza itd.), oko je prele`ala operaciju ili je primala ototoksi~ne lekove,
eventualno je bila izlo`ena dejstvu zra~enja;
b) ako se u porodici mo`e utvrditi nasledno o{te}enje sluha;
c) u slu~aju prevremenog ro|enja ili u slu~aju ikterusa;
d) ako je novoro|en~e do`ivelo poro|ajnu traumu, ili je ro|eno u asfiksiji,
e) ako na novoro|en~etu na|emo bilo koju razvojnu anomaliju;
f) u slu~aju icterus gravis neonatorum.
Ako ispitivanje sluha pobu|uje sumnju na o{te}enje sluha, dete dr`imo na
posmatranju, ali definitivno mi{ljenje roditeljima saop{tavamo samo onda, ako sumnju
potkrepimo i kasnijim ispitivanjima.
Ispitivanje sluha koje obuhvata svako novoro|en~e u uzrastu od {est meseci je ve}
opravdano. Predlog je od brojnih predlo`enih metoda najjednostavnije izvodljiv Boelovim
testom, iako posmatranje reakcije deteta i tu iziskuje veliko iskustvo. Za dalje ispitivanje
izabranih primenjuju se najpouzdanije metode, ispitivanje impendance ili u slu~aju
potrebe izvo|enje ERA.
64
Procena audiolo{kih rezultata
Od starih metoda, ispitivanja sluha izvr{eno {apatom i govorom za konverzaciju
daje nam orijentacione informacije o veli~ini nagluvosti, a ispitivanje zvu~nim
vilju{kama pru`a podatke koji ukazuju na mesto smanjenja funkcije. Me|utim rezultati
ispitivanja izvr{enih od strane razli~itih ispitiva~a, na razli~itim mestima i u razli~ito
vreme, pomo}u razli~itih zvu~nih vilju{aka, jedva su se mogli reprodukovati i na
objektivan na~in uporediti. Audiometrija je ne samo prevazi{la ove nedostatke nego je
pru`ila i nove finije dijagnosti~ke mogu}nosti.
Na osnovu klini~kog i funkcionalnog ispitivanja a nakon upore|ivanja rezultata
ustanovljavamo dijagnozu.
Smetnje sluha mo`emo klasifikovati sa vi{e aspekata:
1. Prema mestu opadanja funkcije
2. Prema uzroku patolo{ke promene
3. Prema stepenu o{te}enja
Ranije smo se zadovoljavali sa razdvajanjem o{te}enja sprovodnog sistema od
perceptivnog sistema. Kasnije smo unutar o{te}enja sluha nervnog porekla razdvojili
promene unutar pu`a i tzv. retrolabirintarne regije. Danas pak te`imo finijoj
diferencijalnoj dijagnostici tzv. centralnih lezija.
Pre nego pre|emo na detalje, moramo spomenuti, {to je promena perifernije, tim
je dijagnoza jednostavnije i sigurnija. {to je bolest centralnije lokalizacije, tim je vi{e
nesigurnosti, i zbog toga dijagnozu treba u~initi pouzdanijom sa vi{e vrsta, vi{e puta
ponovljenih ispitivanja.
Utvr|ivanje veli~ine o{te}enja sluha
Kao osnovu za odre|ivanje stepena o{te}enja uglavnom uzimamo prosek utvr|enih
vrednosti praga na frekvencijama od 500-2000 Hz.
Na osnovu najjednostavnije podele, ako je prose~na vrednost izme|u 0-30 dB,
onda govorimo o lakom o{te}enju, izme|u 30 i 60 dB o srednjem, dok je u slu~aju
vrednosti koje padaju izme|u 60 i 90 dB o{te}enje sluha te{ko. U slu~aju krive koja se
spu{ta ispod nivoa od 90 dB re~ je o sa gluvo}om grani~nom ili potpuno gluvom uvu.
Za uop{teno informisanje, za brzo ocenjivanje jednog konkretnog slu~aja gornja
podela je odgovaraju}a. Me|utim, ako mislimo i na to {ta o{te}enje sluha zna~i za
bolesnika, ako `elimo dobiti vi{e pomo}i u odabiranju odgovaraju}e uspe{nog slu{nog
aparata, onda preporu~ujemo uzimanje u obzir jedne druge podele prikazane na tabeli 2.
tabela 2
U odre|ivanje stepena o{te}enja sluha moramo uzeti u obzir i `ivotnu dob
bolesnika. Na 23. {emi nazna~ili smo prose~nu i maksimalnu vrednost praga kod starijih
osoba, {to mo`emo objasniti prezbiakuzijom. U slu~aju ve}ih o{te}enja od ovih moramo
zna~i tragati i za drugim uzrocima.
65
{ema 23
U svakodnevnoj praksi mo`e postojati potreba za utvr|ivanje procenta o{te}enja.
Za ovo preporu~ujemo slede}u podelu:
tabela 3 -- Procenat gubitka radne sposobnosti prouzrokovan gubitkom sluha:
Naravno kod odre|ivanja moramo uzeti u obzir tok krive i rezultat govorne
audiometrije.
Utvr|ivanje mesta o{te}enja sluha
Kod procene audiometrijskih kriva moramo uzeti u obzir:
1. tok kriva, odnosno vrednost praga razli~itih frekvencija (24. {ema) kao i
2. odnos vazdu{ne i krive ko{tane vodljivosti (25. {ema).
24. {ema
25. {ema
Zaklju~ci koji se mogu izvesti iz pravca toka krive
Linija krive praga mo`e biti pribli`no vodoravna, zna~i otprilike jednak gubitak na
svakoj frekvenciji. Ovo ~esto nalazimo u slu~aju o{te}enja sprovodnog aparata, mada se
mo`e na}i i kod oboljenja perceptivnog aparata. Prirodno moramo uzeti u obzir i krivu
ko{tane provodljivosti. Gubitak od 60 dB je onaj maksimalni gubitak koji se jo{ mo`e
smatrati ~istim provodnim poreme}ajem sluha.
Na provodnu nagluvost naj~e{}e ukazuje uzlazna kriva, sa lo{ijim sluhom na
niskim i boljim sluhom na visokim tonovima. Naj~e{}i uzrok joj je fiksiranost bubne
opne - lanca slu{nih ko{~ica, dok o{te}enje dubokih tonova perceptivnog tipa nalazimo
kod Meniereovog sindroma, u ranoj fazi bolesti.
Silazna kriva, ili u pravcu visokih tonova pove}an gubitak praga sluha ukazuje na
oboljenje perceptivnog aparata.
Prelomljena kriva, nagli pad na frekvencijama od 2000-4000 Hz tako|e je znak
bolesti aparata za percepciju zvuka.
Ograni~eni pad praga sluha na uskoj teritoriji, naj~e{}e na tonovima frekvencije
4000 Hz, javlja se tako|e u slu~aju perceptivnog o{te}enja, i naj~e{}e se mo`e iskazati
kod akusti~ke traume.
Re|e se javlja kriva, polu i nadole lu~no povijena, u obliku korita ili obliku slova
U i upu}uje na o{te}enja unutra{njeg uva (cirkulatorne smetnje?), eventualno
retrolabirintarna o{te}enja.
Upore|ivanje vazdu{ne i ko{tane krive praga sluha
Ako su obe krive istog toka (najvi{e 10-15 dB razlike), onda je re~ o oboljenju
perceptivnog aparata.
66
Ako na razli~itim frekvencijama postoji otprilike jednaka razlika, a ko{tana
vodljivost je pribli`no normalna, onda uzrok o{te}enja moramo tra`iti u sprovodnom
aparatu sluha.
Ako je o{te}ena i ko{tana vodljivost, ali je razlika izme|u vazdu{ne i ko{tane
krive praga ve}a od l5 dB, onda je o{te}enje sluha me{ovitog tipa.
U slu~aju nadole povijene krive, kada je razlika izme|u dve krive na ni`im
tonovima ve}a, a na vi{im manja, onda je tako|e re~ o me{ovitom o{te}enju.
Utvr|ivanje veli~ine razlike izme|u krive vazdu{ne i ko{tane vodljivosti (razmak
vazduh - kost, Cochlearis reserv") je od odlu~uju}eg zna~aja, u indikovanju operacija za
pobolj{anje sluha. Prirodno, tamo gde razmak vazduh - kost ne postoji ili je jako mali,
operacija u cilju pobolj{anja sluha ne dolazi u obzir, jer pomo}u operacije mo`emo
uticati samo na funkciju sistema za preno{enje sluha.
Procena rezultata koji se odnose na opa`anje sluha
U poglavlju pisanom o opa`anju glasnosti videli smo, da se patolo{ko pove}anje
glasno}e javlja onda, ako su o{te}ene trepljaste }elije pu`a. Me|utim, do pogre{ne
dijagnoze mo`emo sti}i onda, ako uradimo samo jednu vrstu ispitivanja i samo jednom
prilikom. Ozbiljna osnova za formiranje na{eg mi{ljenja, mogu biti usagla{eni nalazi
eventualno vi{e pute ra|enih ispitivanja.
Ako u slu~aju perceptivnog o{te}enja sluha, ni ponovljenim testiranjem ne
utvrdimo patolo{ko pove}anje glasno}e, onda moramo tra`iti retrokohlearno o{te}enje
sluha, jer normalnu funkciju trepljastih }elija mo`emo smatrati utvr|enom.
Utvr|ivanje recruitmenta mo`e biti dvosmisleno. Naime, mo`e se dogoditi, da je
npr. zbog bolesti VIII mo`danog `ivca o{te}en i centralni deo aparata. Patolo{ko
pove}anje glasno}e potvr|uje samo o{te}enje trepljastih }elija, ali ne isklju~uje
retrolabirintarna oboljenja.
Normalno opa`anje glasno}e nalazimo kod:
1. u slu~aju zdravog organa sluha,
2. u oboljenjima sprovodnog aparata sluha,
3. kod oboljenja VIII mo`danog `ivca (npr. kod tumora n. acusticusa, ako
Cortyjev aparat sekundarno nije o{te}en),
4. kod funkcionalnih nagluvosti,
5. u takvim prezbiakuzijama, kod kojih je samo ganglion spirale o{te}en.
Patolo{ko uve}anje glasno}e izazivaju:
1. Meniereova bolest,
2. trauma acusticusa (N. VIII) i akusti~na trauma,
3. labirintoze,
4. hereditarna, progresivna nagluvost,
5. stara~ke nagluvosti koje su posledica atrofije trepljastih }elija,
6. toksi~na o{te}enja labirinta,
7. o{te}enja sluha prouzrokovana cirkulatornim o{te}enjima.
67
8. takve retrolabirintarne promene, koje sekundarno, npr zbog staze, o{te}uju
funkciju unutra{njeg uva.
Na osnovu dosada{njeg mo`emo dakle ustanoviti stepen o{te}enja sluha, i mo`emo
razdvojiti oboljenja sprovodnog i perceptivnog aparata jedna od drugih. U okviru ovih
drugih mo`emo dijagnostikovati oboljenja trepljastih }elija pu`a, odnosno retrolabirintarna
o{te}enja.
Me|utim, svi ovi podaci nam daju samo pribli`no obave{tenje o tome, da kako
ispitivana osoba razume govor. Zbog ovoga moramo uraditi i govornu audiometriju.
Procenu rezultata smo spomenuli ve} u poglavlju koje govori o testiranju.
Prag sluha govorne audiometrije ozna~ava onaj intenzitet tona, koji je neophodan
za u~e{}e u normalnom `ivotu. Ipak moramo znati i to da li se sa pove}anjem
intenziteta pove}ava i razumljivost. Moramo tra`iti najvi{i procenat razumljivosti. Koliki
je gubitak razumljivosti?
Dijagnostika o{te}enja sluha centralnog porekla
Upore|ivanjem tonalne i govorne audiometrije dobijamo dalje diferencijalno
dijagnosti~ke mogu}nosti. U slu~aju kohlearnih oboljenja naime na srednjim
frekvencijama prag podra`aja ~istim tonovima i prag govorne audiometrije su pribli`no
su u skladu. U intrakranijalnim bolestima nema ovako uske povezanosti. Na osnovu ta~no
izvedenih ispitivanja, mo`e se zaklju~ivati o bolestima mo`danog stabla, odnosno
korteksa.
U slu~aju jednostranih lezija mo`danog stabla, o{te}enje razumevanja govora je
istostrano, dok je kod o{te}enja korteksa obi~no sa suprotne strane.
Srednje ili te{ko o{te}enje ~istih tonova i lo{e razumevanje govora skre}e pa`nju
na oboljenje mo`danog stabla.
Relativno dobar sluh ~istim tonom, ali te{ko o{te}eno razumevanje govora,
upu}uje na intrakranijalne promene, ali ne pokazuje diferencijaciju strane, jer mo`e biti
posledica istostranog procesa mo`danog stabla ili zbog procesa u kori sa suprotne strane.
Srednje ili te{ko o{te}enje ~istim tonom i te{ko o{te}enje razumevanja govora
te{ko se mogu procenjivati, jer uzrok mo`e biti posledica centralnog ili perifernog
o{te}enja.
Nedostatak patolo{kog poja~anja glasno}e upu}uje na retrolabirintarno oboljenje,
ali ni njegovo utvr|ivanje ne isklju~uje mogu}nost intrakranijalnog oboljenja.
Na ispitivanja vezana za retrolabirintarna odnosno centralna oboljenja upu}ujemo
na napisano na 48 strani.
Nekoliko problema habilitacije i rehabilitacije nagluvih i gluvih
Pitanja rehabilitacije nagluvih mo`emo prodiskutovati sa aspekta razli~itih bolesti
u{iju, i raspraviti sa socijalno medicinske ta~ke gledi{ta, projektuju}i probleme nagluvih
na masu sveta, pa ~ak i na celo dru{tvo.
Uslov rehabilitacije osim otolo{kih i audiolo{kih pregleda nagluvih je s druge
strane poznavanje poreme}aja govora i psihe. Na osnovu ovog odgovaraju}e bolesnikovoj
68
starosti, uzimaju}i i obzir porodi~ne i socijalne probleme, moramo napraviti individualni
program.
Ovaj program se mo`e sastojati od slede}ih zadataka:
1. pobolj{anje funkcije uva,
2. poja~avanje tonova,
3. auditorni trening, auditivno vaspitanje,
4. u~enje ~itanja sa usta,
5. ispravljanje gre{aka u govoru,
6. psihoterapija,
7. socijalna potpora (savetovali{te za profesionalnu orijentaciju),
8. saradnja sa Savezom gluvih i nagluvih.
1. Za pobolj{anje funkcije uva onda postoje mogu}nosti, ako je nagluvost
prouzrokovala bolest spolja{njeg ili srednjeg uva. Na o{te}enje unutra{njeg uva se mo`e
samo izuzetno retko uticati.
2. U slu~aju poreme}aja provodnog aparata koji se ne mogu pobolj{ati operativnim
zahvatom i u slu~aju nagluvosti nervnog porekla dolazi na red poja~avanje tonova,
primena aparata koji pobolj{avaju sluh.
3. Slu{na edukacija i slu{ni trening su neophodni kod svake uro|ene ili u ranom
detinjstvu nastale gluvo}e ili te{ke nagluvosti.
4. Posmatranje pokreta usta i lica su osnova razumevanju govora kod potpune
gluvo}e ili te{ke nagluvosti, ako komunikacijsku sposobnost bolesnika nije mogu}e
odgovaraju}e popravila ni slu{nim aparatom.
5-6. Popravljanje govornih gre{aka sekundarno izazvanih nagluvo{}u i ~esti uticaji
psihi~kih o{te}enja, zna~ajan su deo i habilitacionog i rehabilitacionog programa. Na ove
probleme u daljem tekstu }emo se jo{ vratiti.
7. Sa procenom socijalnih problema, sa otvaranjem pogodnih radnih mesta za
gluve i nagluve, sa organizacijom specijalnih savetovali{ta za njihovu profesionalnu
orijentaciju, u na{oj zemlji se jo{ jedva bavimo. Bilo bi pravilno i ispravno, kadi bi u
audiolo{kim stanicama u ovom cilju zaposlili socijalne radnike.
Tu moram navesti primer iz Mi{kolca koji je za slediti. Rukovodstvo `upanije i
stru~njaci glavne regionalne bolnice inicirali su osnivanje specijalnog odeljenja za
u~enike u privredi (krojenje, {ivenje, knjigovesci itd.)
8. Dr`avno udru`enje gluvih i nagluvih okuplja hendikepirane, zastupa interese,
stara se o kulturnom i zabavnim mogu}nostima itd. Zbog zajedni~kog o{te}enja
hendikepirani jedni druge poma`u, podupiru, i na ovaj na~in potpoma`u prihvatanje
sudbine. Zbog ovoga audiolozi moraju potpomagati delatnost udru`enja, makar time da
svojim bolesnicima skre}u pa`nju na njega.
Oboljenja sprovodnog aparata
Bolesti spolja{njeg i srednjeg uva pru`aju najve}e mogu}nosti za popravljanje
funkcije uva. Trenutno nam nije cilj prikazivanje operacija za popravljanje sluha, zbog
toga mo`emo obraditi samo nekoliko pitanja.
Najva`nije bolesti su otoskleroza, hroni~na upala srednjeg uva i timpanoskleroza.
69
Na razvojne anomalije koje relativno retko zahvataju spolja{nje i srednje uvo ovde
ne `elimo skrenuti pa`nju.
a) Hirur{ko le~enje otoskleroze, kao i svaka druga operacija u cilju pobolj{anja
sluha, je tim uspe{nija, {to se pre uradi, onda kada se jo{ ne registruju ozbiljnija
o{te}enja unutra{njeg uva.
Nakon operacije u najve}em broju slu~ajeva dolazi do zna~ajnog pobolj{anja
sluha, ali se mo`e desiti i to da oslabi. Zato odjednom smemo operisati samo jedno i to
gore uvo. Ako se nakon operacije pobolj{anje sluha poka`e kao trajno, nakon godinu ili
bolje dve mo`e do}i na red operacija drugog uva. Isto ovo moramo re}i u vezi hroni~nih
upala srednjeg uva, kao i u vezi timpanoskleroze.
b) Hroni~na upala srednjeg uva: tokom proteklih 25 godina valjda su se gledi{ta o
le~enju ove bolesti najuo~ljivije promenila. Upalne bolesti uva danas ne samo da ho}emo
le~iti, i otkloniti komplikacije, nego svim sredstvima nastojimo o~uvati ili vratiti funkciju
uva.
O~uvanje funkcije, i nastojanje pobolj{anja funkcije u manjem stepenu prirodno
postojali su i u danas ve} mo`e se re}i klasi~noj otologiji. Izuzetni prosvetitelji u
doma}oj otologiji Fleischman L. - German T. - st- Gotze A. - Krepu{ka G. - Rejto S i
njihovi u~enici su uvek nagla{avali, da odstranjuju}i patolo{ka tkiva, ako je mogu}e, tako
o~istimo bubnu duplju, da funkcionalni delovi budu sa~uvani. Poznati su oni rezultati koje
smo postigli tzv. konzervativnom radikalnom operacijom.
U slu~ajevima hroni~ne upale srednjeg uva sa centralnom perforacijom, zbog
o~uvanja sluha samo smo onda operisali, kada je sluh bolesnika ve} bio jako lo{, jer je
operacija naj~e{}e dovodila do daljeg pada sluha. Ba{ zbog ovoga tu je najve}a promena
u odnosu na pro{lost. Danas isti~emo to, da ve} onda moramo operisati, kada je
o{te}enje sluha malog stepena a patolo{ki promene jo{ nisu velike.
Timpanoplasti~ne operacije su se pro{irile nakon saop{tenja Wullsteina (1952) i
Collnera (1951, 1954.). Su{tina operacije je odstranjenje patolo{kog tkiva srednjeg uva,
vra}anje funkcije struktura srednjeg uva, nadoknada nedostaju}ih delova lanca slu{nih
ko{~ica i bubne opne, te obezbediti sprovo|enje tona.
Ranije su u vezi sa ovom metodom isticali mogu}nost pobolj{anja sluha. U novije
vreme radije govorimo o zahvatima konzervacije sluha. Naime, ispravnije je ako
operi{emo u ranom stadijumu, kada strukture srednjeg uva nisu ili su jo{ samo malo
o{te}ene, a sluh je jedva smanjen. U ovakvim slu~ajevima rezultati na{eg zahvata su i
onda dobri, i ako nismo postigli pobolj{anje sluha koje se mo`e iskazati, jer smo
odstranili hroni~no zapaljenje, i istovremeno sa~uvali jo{ zadovoljavaju}i sluh, kao i
spre~ili dalje propadanje funkcije. [to je zapaljenje starije, tim su rasprostranjenije
patolo{ke promene, i tim manje nalazimo funkcionalnih struktura. Rekonstrukcija bubne
duplje i u ovakvim slu~ajevima mo`e rezultirati pobolj{anjem sluha. Me|utim, mnogo je
lak{e o~uvanje funkcije, spre~avanje daljeg propadanja, u jednom slu~aju sa malim
stepenom o{te}enja, nego popravljanje jednog ve} lo{eg sluha. Ovako, zna~i, onda treba
operisati kada sluh jo{ nije o{te}en.
Isto tako umesto konzervativnog le~enja moramo izabrati {to raniji zahvat. Na
dejstvo konzervativne terapije prolazno prestajanje curenja uva i isu{enje bubne duplje i
ne smatramo dobrim rezultatom. Tzv. zasu{uju}e le~enje ima svoje mesto u
preoperativnoj pripremi. Ni u ovom slu~aju ne treba lokalno primenjivati antibiotik,
delom zato {to mo`e izazvati lokalnu alergijsku reakciju, a delom zato, jer ceo
70
organizam mo`emo u~initi preosetljivom u odnosu na antibiotike, {to mo`e u jednom
kasnijem aktu le~enja imati tragi~ne posledice.
Nakon uvo|enja timpanoplasti~nih operacija sa velikim odu{evljenjem smo radili
rekonstrukciju bubne duplje u slu~aju hroni~nih otitisa sa holesteatomom. U velikoj
ve}ini slu~ajeva postizali smo dobre rezultate, ali smo me|utim u nekoliko slu~ajeva 56 godina nakon operacije zapazili ponovno stvaranje holesteatoma. Ba{ zbog ovoga,
naro~ito u slu~aju velikih holesteatoma, ponovo vidimo opravdanom staru radikalnu
operaciju uva, koju kasnije- u dobro odabranim slu~ajevima- prati rekonstrukcija bubne
duplje. Hirur{ko re{avanje ivi~nih perforacija sa holesteatomom je jo{ predmet diskusija.
Izgleda da }e se jedinstveni stav te{ko izgraditi.
Tokom diskusije o hroni~nim upalama srednjeg uva, posebno moramo spomenuti
ne retke hroni~ne otitise me|u malom decom. Sa ta~ke intelektualnog razvoja dece bilo
bi idealno, ako bi se sve neophodne intervencije uradile jo{ pre {kolskog uzrasta. U
detinjstvu izvr{ene rekonstruktivne operacije me|utim, ne idu uvek sa o~ekivanim
rezultatom. Le~enje dece - u odgovaraju}im indikacijama - moramo po~eti sa
odstranjenjem tre}eg krajnika ili le~enjem eventualno latentnih ili manifestnog sinusitisa.
Ako ovo ne bude popra}eno prestankom upale uva, onda je slede}i zadatak koji moramo
da izvr{imo tzv. saniraju}a operacija (antrotomia) i tek nakon izvesnog vremena mo`emo
izvr{iti timpanoplastiku. Zna~i u detinjstvu ~esto moramo izvr{iti operaciju u dva ili vi{e
aktova.
c) Priraslice bubne opne, tympanosclerosis: Ako u {upljini srednjeg uva nastanu
ireverzibilne o`iljne promene, i za "restituciju ad integrum" nema vi{e mesta, onda se u
slu~aju izle~enja stvaraju o`iljno tkivo razli~ite rasprostranjenosti i debljine. Ovo ometa
funkciju sprovodnog aparata, i ovako dovodi do nagluvosti. Isto to vidimo i u slu~aju
organizacije sekreta i hematoma bubne duplje. Razvoj klini~ke slike mo`e biti identi~an
kod serozne, gnojne, bakterijske, abakterijske ili alergijske upale. Le~enje akutnih otitisa
antibioticima pove}ava u~estalost nastanka priraslica.
Pravilno le~enje ranih upala, rano operisanje ne samo da potpoma`e prestanak
upale, nego je i najdelotvornija prevencija u nastajanju priraslica. U krajnjem stadijumu
sa hirur{kim intervencijama sli~nim onima koje se izvode kod otoskleroze i hroni~nog
otitisa u jednom broju slu~ajeva sluh je popravljiv. Me|utim operacije su te`e, a
rezultati nisu tako dobri, kao u navedenim slu~ajevima, i ba{ zbog ovoga moramo ~e{}e
odre|ivati slu{ni aparat.
O{te}enja slu{nog `ivca
Najve}i deo na{ih nagluvih bolesnika ima perceptivno o{te}enje sluha razli~itog
porekla. I unutar ovih se naj~e{}e susre}emo sa patolo{kim poreme}ajima trepljastih
}elija Cortyjevog organa.
Nagluvosti nastale zbog oboljenja unutra{njeg uva izazvanog razli~itim uzrocima
po pravilu su nepopravljiva. U najve}em broju slu~ajeva, sluh bolesnika ni ne slabi, sve
dotle, dok prezbiakuzija ne prouzrokuje dalji pad funkcije. Nasuprot ovom neopravdan je
terapijski nihilizam, sa kojim hiperosetljive bolesnike prepu{tamo sudbini.
a) Najuspe{nije se mogu uplivisati oni slu~ajevi koji spadaju u grupu "naglih
nagluvosti", "naglih ispada sluha" (sudden deafness). Kod o{te}enja sluha nastalih u toku
nekoliko minuta ili sati zbog razli~itih razloga, posti`emo zna~ajno i trajno pobolj{anje
71
sluha u polovini slu~ajeva. Bolesnike moramo odmah uputiti u bolnicu, jer je jedan od
uslova za postizanje `eljenog rezultata neodlo`no zapo~injanje terapije. U nastajanju
klini~ke slike u~estvuju psihi~ki faktori ili imaju takve posledice (stres - dejstvo).
Promena sredine, i staranje o bolesniku istovremeno zna~e i psihoterapiju. Le~enje i u
zapu{tenim slu~ajevima nije uvek neuspe{no, ali se pobolj{anje javlja u manjem broju
slu~ajeva i u manjem stepenu.
b) le~enje bolesti unutra{njeg uva nepoznatog porekla je ve} mnogo bezizglednije.
Od 800 bolesnih u{iju, le~enih sli~no napred navedenom na~inu, samo u 8% slu~ajeva
smo dobili dobar i trajan rezultat, dok se u 60% slu~ajeva sluh nije promenio. Nasuprot
istovetnoj terapiji u 32% slu~ajeva smo registrovali dalje pogor{anje. Ipak smo obavezni,
da iskoristimo sve mogu}nosti za popravljanje sluha, za spre~avanje daljeg propadanja i
za ubla`avanje mu~nog zujanja.
c) U~estalost i te`ina tegoba prouzrokovanih prezbiakuzijom nam zadaje mnogo
briga. Nesumnjiva je ~injenica, da se na degenerativne procese trepljastih }elija pu`a ne
mo`e uticati. Upadljivo je me|utim da se veliki broj bolesnika `ali "~ujem ali ne
razumem". Preko pu`a koji patolo{ki funkcioni{e, do mozga sti`e mali broj i izobli~ene
informacije, ~iju obradu zna~ajno ote`ava istovremeno pogor{anje snabdevenosti mozga
krvlju (aterosclerosis). Ova ideja je vodila Palfalvia (1969) na to da se bavi
eksperimentisanjem sa uticajima na mo`danu cirkulaciju. U brojnim slu~ajevima se i
popravilo razumevanje govora, prividno bez promene vrednosti praga.
O{te}enje obrade informacija je uzrok i tome, da je primena slu{nih aparata ~esto
bezuspe{na, ili aparat nau~e koristiti samo nakon jako dugog uve`bavanja i slu{ne
edukacije.
U navedene tri grupe o{te}enja slu{nog `ivca mogu se uvrstiti oni bolesnici,
kojima medikamentozno le~enje mo`e biti manje vi{e uspe{no. Valjda tu mo`emo
spomenuti i Meniereovu bolest. Medikamentozno le~enje ima odlu~uju}u ulogu kako u
smanjenju vrtoglavice, tako i u pobolj{anju sluha.
U slu~aju Meniereove bolesti osim medikamentoznog le~enja potrebne su i neke
rehabilitacione metode. Prirodno kod te`ih formi napred opisanih patolo{kih promena, a i
kod neuspe{nog le~enja uzimamo u obzir donje rehabilitacione mogu}nosti.
I sa ta~ke rehabilitacije moramo razdvojiti u detinjstvu nastale i u odrasloj dobi
ste~ene nagluvosti nervnog porekla.
Habilitacioni i rehabilitacioni problemi gluve i te{ko nagluve dece
Slu{nim vaspitanjem gluve dece u na{oj zemlji se ve} odavno bave. Prvi zavod za
gluvoneme je po~eo sa radom 1802. godine u Vacu. Pionir savremenog pristupa slu{nog
vaspitanje dece je bio i u Evropi priznat Barczi Gustav.
Bolesti perceptivnog aparata zvuka mo`emo podeliti na uro|ene i ste~ene.
Gluvo}e ste~ene u ranom detinjstvu, naro~ito one koje su oformljene pre nau~enog
govora mo`emo svrstati u istu grupu sa uro|enima naro~ito sa ta~ke gledi{ta za
preduzete mogu}nosti. U isto vreme moramo napraviti razliku izme|u potpuno gluvih i
onih sa manje - vi{e ostataka sluha, jer su metode i sredstva sa kojima se bavimo njima
razli~iti.
Habilitaciju i rehabilitaciju ne smemo po~eti u {koli, kada se deca mogu primiti u
zavod za gluve, nego mnogo ranije. Gluvu i te{ko nagluvu decu moramo snabdeti
72
aparatom velike snage ve} u uzrastu puzanja odnosno u slu~aju ostataka sluha
odgovaraju}e aparate za popravljanje sluha. Naime ni sa ovima ne}e ~uti govorni glas
sali }e bar osetiti vibracije. Na ovaj na~in se smanjuje siroma{tvo podra`aja, i nastane
ona osnova, koja kasnije zna~i veliku pomo} u slu{nom vaspitanju i razvijanju sluha.
Zadatak audiologa je najranija mogu}a dijagnoza i obuka roditelja za osnovno
slu{no vaspitanje deteta. Kasnije se u audiologiji detetom bave iskusni terapeuti, ali se
mora obezbediti stalni otolo{ko - audiolo{ki nadzor.
Rehabilitacija odraslih bolesnika kod poreme}aja sluha nervnog porekla
Primena slu{nih aparata
Pitanje odabira aparata obra|ujemo u posebnom poglavlju. Zna~ajan deo
rehabilitacije nagluvih naro~ito onih sa perceptivnim tipom, je primena odgovaraju}ih
aparata. U izboru aparata medicinski i psiholo{ki aspekti su ravnomerno zastupljeni. Pre
nekoliko godina nabavka slu{nih aparata je predstavljala nepremostiv problem. Dok danas
primereno o{te}enju sluha, mo`emo dati delom doma}e a delom uvezene aparate mada
smatramo da je neophodan dalji razvoj snabdevenosti brojem i kvalitetom. Bolja
snabdevenost u kvalitetu, zna~i i to, da aparat mo`emo prilagoditi na oba uva.
Upotreba aparata i navikavanje na njega nisu previ{e jednostavni. Zbog toga
maltene svaki bolesni more uzeti u~e{}a u jednom te~aju slu{nog vaspitanja.
Primenu aparata mo`e naime ote`ati vi{e faktora:
1. Aparat poja~ava ne samo govorne tonove, nego i svu buku iz okoline. Ovo
nervira, neprijatno je, jer bolesnik iz jednog tihog sveta, naglo ulazi u jedan glasan,
bu~an svet.
"Odvajanje" govornih tonova od buke nije lako. Ovo je zadatak koji se jako te{ko
mo`e uve`bati.
2. Bolesnici ~uju samo sa jednim uvom, zna~i odre|ivanje pravca zvuka im je
jako lo{e.
3. Prag podra`ljivosti bolesnika naj~e{}e nije ravnomerno o{te}en, dakle tonovi
koji ulaze se izobli~uju. Pravilnim odabiranjem i name{tanjem aparata nastojimo se
prilagoditi postoje}oj krivi praga, pa ipak bolesnik dobija takve podra`aje, koji ne
odgovaraju uvek zapam}enoj slici o govornom tonu.
4. Na izobli~enje tona uti~u ne samo promena uobi~ajene me|uzavisnosti
frekvencija - tonska visina nego i patolo{ko opa`anje glasno}e. {to je dobijeni podra`aj
ve}i, tim je izobli~enje izrazitije.
5. Ve} smo spomenuli, da i obrada podataka dospelih u mozak mo`e pretrpeti
o{te}enja. Osim ovoga, naro~ito u starijoj dobi i u slu~aju centralnih smetnji sluha
produ`i se vreme reakcije, razumevanje re~i postaje sporije. Zbog toga se bolesniku
svakodnevni govor ~ini preterano brzim.
6. Starije osobe te{ko nau~e pravilno koristiti slu{ni aparat, promenu baterija,
akumulatora itd. I ovo moraju nau~iti u audiolo{koj stanici.
7. U slu~aju te`e nagluvosti nije dovoljno samo pove}ati akusti~ku dra`, zbog toga
razumevanje govora moramo potpomo}i i vizuelnim podra`ajima (o~itavanje sa usta).
73
8. Bolesnici trenutno o~ekuju previ{e od slu{nih aparata i zbog toga su razo~arani,
ogor~eni. Zna~i moramo ih upoznati sa veli~inom nedostataka i sa mogu}nostima
ostvarenja slu{nih aparata.
Ako bolesnici ne mogu uzeti u~e{}a u audiolo{kim stanicama i ordinacijama, na
ve} pomenutim te~ajevima slu{nog vaspitanja, onda prepisane ve`be, uz pomo} ~lanova
porodice treba uraditi kod ku}e.
Ve`be mogu biti slede}e:
1. Bolesnik nakon uklju~ivanja aparata tokom dana vi{e puta i polagano neka ~ita
naglas nekoliko re~enica, da na ovaj na~in vizuelni utisak i akusti~ki podra`aj vlastitim
glasom deluju istovremeno.
2. Nakon ovoga neka neko drugi pro~ita isti ovaj tekst. Na po~etku tako, da to
vidi i bolesnik, a nakon odgovaraju}eg uve`bavanja uzimamo ispred bolesnika knjigu, da
ve} poznate re~i samo preko aparata ~uje i prepozna.
3. Kao tre}u ve`bu izvr{imo prethodni zadatak odvojeno mu{kim i `enskim
glasom.
4. U slu~aju o{te}enja velikog stepena neka bolesnik posmatra lice govornika i
pomeranje usnica kod izgovaranja ve} poznatih re~enica.
5. Slede}i korak mo`e biti to, da od ve} uve`banih re~i, oformimo nove re~enice.
I na kraju postepeno mo`emo pre}i na nove, jo{ ne uve`bane re~i, re~enice.
Ovakve slu{ne vaspitne ve`be u slu~aju oboljenja slu{nog `ivca su neophodne, ali
su i kod sprovodnih nagluvosti korisne.
Uticaj na psihi~ke posledice nagluvosti
Va`an deo u rehabilitaciji nagluvih je le~enje sekundarno nastalih psihi~kih i
govornih poreme}aja.
Prekid veze izme|u bolesnika i njegove okoline, manje vi{e jo{ razumljiva
dinamika govora, gubitak ritma i puno}e ose}aja, te{ko}e bolesnika kod obavljanja radnih
zadataka, strah od radne nesposobnosti, mogu biti izvori te{kih psihi~kih o{te}enja, ~ije
ubla`avanje nije zadatak samo audiologa. Bolesnik mora osetiti, da svi koji se njime
bave: lekar, medicinska sestra, prodavac slu{nih aparata i distributer, itd da mu `ele
pomo}i.
Op{te je poznata ~injenica, da slepe svi `ale, poma`u, a gluve pak ismevaju. Jo{ i
rodbinu treba obu~iti da ne izgube strpljenje u odnosu na bolesnika. Neka ga obaspu
brigom, ljubavlju, jer ga samo na taj na~in mogu vratiti u porodi~ni krug i krug
prijatelja, iz kojeg su isklju~eni zbog svog nedostatka.
U te{kim slu~ajevima mo`e biti potrebna i pomo} lekara ~iji se bave
psihoterapijom.
Prirodno je da se psihi~ke posledice nagluvosti ne javljaju samo u odrasloj dobi
nego i u de~ijem uzrastu.
Pobolj{anje sekundarnih govornih poreme}aja
74
U slu~aju te{ko nagluvih te{ko}e ne izaziva samo to da bolesnici ne ~uju dobro,
ono {to im se ka`e, nego i to, da i njih ne razumeju dobro. Bolesnici su izgubili kontrolu
nad sopstvenim glasom, i zbog toga se mogu razviti i sekundarne govorne gre{ke. Bez
toga da ovde op{irnije raspravljamo o gre{kama izgovora, samo toliko `elimo
napomenuti, da kao posledica oboljenja sprovodnog aparata, govor bolesnika postane tih,
monoton, dok je u slu~aju o{te}enja `ivca govor preglasan, vi~u}i.
U oba slu~aja puno je gre{aka prilikom izgovora, zbog toga je neophodno, da
foneti~ari i logopedi odgovaraju}om glasovnom obukom i govornim ve`bama uzmu
u~e{}a u popravljanju komunikacijskih sposobnosti bolesnika.
Ordiniranje slu{nih aparata
Slu{ni aparati su takve minijaturne elektroakusti~ke sprave, koje u prvom redu
poja~avaju zvuk, ali mogu biti pogodni i za korekciju izobli~enja tona nastalu zbog
bolesti uva.
Najva`niji zahtev u odnosu na jedan slu{ni aparat sa ta~ke gledi{ta jednog lekara
je, da na osnovu veli~ine o{te}enja sluha, dovede do potrebnog poja~anja tona na {to
ve}oj frekvencijskoj {irini, sa promenama odgovaraju}im bolesnikovom izobli~enju sluha,
po mogu}nosti bez ometaju}ih {umova i izobli~enja. Uzev{i u obzir psihi~ku osetljivost
nagluvih, nije zanemarljivo ni to, da se aparat dobro prikriva, a da mu je no{enje i
upotreba jednostavna.
Fabrike za proizvodnju slu{nih aparata pu{taju u promet serije koje se sastoje od
vi{e tipova aparata, koji slu`e za popravljanje nagluvosti. Podatke karakteristi~ne za
pojedine tipove saop{tavaju u prospektima. Ovi podaci daju uputstvo na osnovu kojeg
mo`emo odabrati aparat koji najbolje odgovara nagluvosti bolesnika. Me|utim, `elimo
naglasiti, da kod izbora slu{nog aparata definitivnu odluku mo`emo doneti samo ako smo
izabrani aparat neposredno isprobali na bolesniku. Subjektivnu procenu bolesnika prilikom
odre|ivanja slu{nog aparata ne mo`emo ostaviti van pa`nje.
Od karakteristika aparata, u prvom redu treba uzeti u obzir slede}e podatke.
1. Veli~inu akusti~kog poja~anja. Ovi se mogu dati po osnovu me|unarodnih normi
(HAIC) prosekom na vi{e frekvencija ili maksimalno poja~ani u zavisnosti od
frekvencije. Ovaj podatak pokazuje sa koliko dB poja~ava aparat jedan odre|eni ton kada
je polo`aj regulatora ja~ine u maksimalnom polo`aju.
2. Maksimalna izlazna snaga ozna~ava to, koliki je onaj maksimalni intenzitet
zvuka, na ~ije emitovanje je sposoban aparat, u okviru dozvoljenih granica izobli~enja.
3. Pojasna {irina daje informaciju o tom, u kojim frekvencijskim granicama aparat
pru`a odgovaraju}e poja~anje.
4. Raspored frekvencija (prenosna kriva). Ovi o~igledno pokazuju kako razli~ito
pode{eni ili razli~iti slu{ni aparati, poja~avaju tonove razli~ite frekvencije, u odnosu
jedni na druge.
Veli~ina akusti~kog poja~anja i maksimalna izlazna snaga zajedni~ki odre|uju, za
korekciju kojeg stepena nagluvosti je podoban aparat. O ovom po pravilu mo`emo
pretpostaviti i iz tipa slu{nog aparata.
Jednostavnije, aparate manje snage, fabrike uglavnom ozna~avaju oznakom
"universal" ili "standard". (Skra}enica ove oznake je : U)
Aparat ve}e snage i po pravilu boljeg kvaliteta je "super" (oznaka S)
75
Za korekciju nagluvosti velikog stepena je podesan aparat velike snage nazvan
"push pull" (oznaka PP). Ovo u stvari ozna~ava jednu vrstu kop~anja, koji nasuprot
racionalnoj potro{nji struje omogu}uje veliku snagu.
Pojasna {irina upu}uje na kvalitet aparata. {to je {iri frekvencijski raspon aparata,
tim je savr{eniji povra}aj zvuka. Aparat koji radi u naro~ito {irokom pojasu snabdevamo
oznakom "wide - range" (WR).
Gubitak sluha nije po pravilu iste veli~ine na svakoj frekvenciji. Pribli`no
ravnomeran gubitak sluha naj~e{}e nalazimo u slu~aju smetnji sprovo|enja, ~esto se
me|utim vi|a u provodnim nagluvostima i to, da je gubitak sluha na dubljim tonovima
izrazitiji. Za perceptivni gubitak sluha je najkarakteristi~nija kriva praga koja pada
prema visokim frekvencijama, mada u pojedinim tipovima (npr. kod Meniereove bolesti)
mo`emo na}i ba{ suprotnu, uzlaznu krivu. Kod odre|ivanja slu{nih aparata ne smemo
izostaviti iz vida tok krive praga sluha. Aparat tako treba izabrati, da njegovo
poja~avanje bude najja~e na onim frekvencijama, na kojima je gubitak sluha najizrazitiji.
O ovom najbolji putokaz daje raspored frekvencija, kojeg moramo poravnati sa krivom
praga sluha bolesnika.
Za ravnomeran povra}aj zvuka u po~etku su bili podesni samo gajtanski aparati.
Poja~avanje tona zau{nih aparata ili onih ugra|enih u dr{ku nao~ara ~e{}e se prostire na
vi{e frekvencije. Ovi su naro~ito podobni kod kriva koje padaju prema visokim
frekvencijama, uzimaju}i u obzir napred navedeno. Me|utim tamo gde dominira gubitak
dubokih tonova, ovi aparati su jako nepovoljnih karakteristika. U novije vreme se
proizvode i nalaze u prometu i aparati sa kerami~kim ili "elektret" mikrofonom. Zau{ni i
slu{ni aparati u obliku nao~ara izgra|eni sa ovim mikrofonom mnogo ravnomernije
rasprostiru poja~anje na dublje frekvencije od prethodnih. Pomo}u ovoga je postalo
mogu}e popravljanje gubitka sluha na dubokim frekvencijama zau{nim ili aparatom u
obliku nao~ara. Primenjuju}i ove mikrofone u gajtanskim aparatima, mo`emo jo{ vi{e
ra{iriti pojasnu {irinu u pravcu niskih tonova. (Npr. umesto 200 Hz mo`emo pro{iriti na
100 ili 60 Hz i pravcu donje granice pojasa). Ovakve aparate mo`emo iskoristiti i na
ostacima sluha iskazanim samo na niskim frekvencijama.
Kod aparata snabdevenih kerami~kim mikrofonom kao znak raspoznavanja
uglavnom je oznaka X ; a za "elektred" mikrofon: E. Prednost poslednjeg je {to je
otporan ne mehani~ke faktore. Ta~nije podatke daje raspored frekvencija aparata.
U cilju bolje adaptacije zvuka slu{nog aparata sa pragom sluha bolesnika,
raspored frekvencija gajtanskog aparata se mo`e menjati takozvanim regulatorom boje
tona. Kod prekop~avanja na vi{i zvu~ni nivo - pored identi~nog polo`aja regulatora
ja~ine - u pravcu niskih tonova poja~anje postepeno pada, ovako dolazi do zna~aja
srazmerno bolje poja~anje visokih frekvencija. Kod prekop~avanja na ni`i zvu~ni nivo
isto ovo se de{ava u suprotnom pravcu. Ova mogu}nost postoji kod novijih, dobro
kamufliranih tipova aparata, dobrog kvaliteta.
Prelazna kriva slu{alice priklju~ene gajtanskim aparatima uti~e na raspored
frekvencija celog aparata. Zbog toga adaptaciju u odnosu na prag sluha bolesnika
mo`emo potpomo}i izborom odgovaraju}e slu{alice.
Nabrojane mogu}nosti menjanja rasporeda frekvencija slu`e tom cilju, da pored
neophodnog poja~anja tona, izobli~enje tona uzrokovano evidentnim odstupanjem
osetljivosti na razli~itim frekvencijama {to savr{enije korigujemo. Me|utim u ve}ini
76
nagluvih po perceptivnom tipu razumevanje govora ote`avaju i izobli~enja koja se
javljaju iznad praga podra`aja - koja se iskazuju u opa`anju glasno}e -. Bolesnici sa
prisutnim recruitmentom zbog gubitka praga sluha ne ~uju tihe tonove, zbog toga su
prisiljeni na kori{}enje slu{nog aparata. Istovremeno razlika izme|u praga sluha i praga
neprijatnosti odnosno praga bola se smanjuje.
slika 26
Zbog ovoga, ako u slu{ni aparat dospeju glasni govor ili jaka buka, njihovo dalje
poja~avanje za ra~un bolesnika postaje nepodno{ljivo. Ovakvi bolesnici su nesposobni za
no{enje slu{nog aparata koji linearno poja~ava. Zna~i postoji potreba za takvim
aparatom, gde preteranom poja~avanju zvukova dospelih u aparat mo`emo odrediti
odre|enu granicu. Postoji vi{e vrsta ovakvih mogu}nosti (slika 26.).
1. Se~enje vrha (Peac - clipping. PC) U aparat ugra|uju takve elemente, koji
spre~avaju, da izlazna snaga pre|e preko jedne odre|ene granice. Ova metoda sigurno
{titi od toga, da aparat daje tonove ne podno{ljive snage za bolesnika, ali proizvodi i
jedno novo izobli~enje. Pobolj{anje govora se zna~i ne popravlja na odgovaraju}i na~in,
ili se eventualno jo{ i pogor{ava.
2. Automatski regulator zvu~ne snage (Automatic Volumen Compression, AVC).
Kod ovog sistema kod pove}anja intenziteta tona dospelog u slu{ni aparat, izlazna
energija se ne pove}ava srazmerno, ve} postepeno zaostaje. Veli~inu zaostajanja
odre|uje stepen delovanja AVC ure|aja. Po pravilu, aparatom sa ugra|enim kamufliranim
regulatorom, mo`e se odgovaraju}e potrebnom podesiti. Slu{ni aparati sa AVC ure|ajem
ravnomerno rade u celom intenzitetskom intervalu, i u stvari kod recruitmenta izaziva
suprotno dejstvo od uo~enog patolo{kog pove}anja glasnosti. Ni ovaj sistem se ne mo`e
nazvati savr{enim, u prvom redu zbog toga, jer AVC stupa u funkciju samo u slu~aju
jakog tonskog upada, {to iziskuje odre|eno vreme. Za ovo vreme aparat prenosi jake
tonove. Ovako tonovi koji kratko traju, kao npr jedno zalupljivanje vrata, i pored AVC
ure|aja posti`e nepodno{ljivu glasno}u. Me|utim nakon sti{avanja tona dejstvo AVC-a
prestaje postepeno, samo nakon jednog izvesnog vremena. Ako je vreme stupanja u
dejstvo i iskop~avanja duga~ko na dejstvo tonova promenljivog intenziteta nastaje
kolebanje intenziteta, koje opet prouzrokuje izobli~enje. Na ovome poma`u u novije
vreme izra|eni sistemi AUP, LDC, DRC, itd.), koji u prvom redu skra}enjem vremena
stupanja u dejstvo nastoje proizvesti bolji kvalitet tona. AUP sistem je kombinacija AVC
i PC, preko kojeg se pravilnim izborom ograni~avaju}ih nivoa mo`e zaobi}i dolazak
jakih impulsnih tonova u uvo. Vreme regulacije AVC-a: uklju~ivanje 20-30 ms,
isklju~enje 200 ms.
Razvoj elektronike je u~inio mogu}im promenu vremene regulacije poja~avanja po
izboru (stupanje u dejstvo 2-5 ms, iskop~avanje 40-100 ms).
Iz ovog su se izrodila dva sistema, LDC (Linear Dinamic Compression) i DRC
(Dinamic Range Compression), koji patolo{ko poja~anje glasnosti nastalo zbog
recruitmenta, kompenzuju pomeranje odnosa zvu~na dra` - ose}aj glasnosti.
Normalan put sluha je vazdu{nom vodljivo{}u, zna~i ovo je i najprirodniji na~in
popravljanja sluha (korekcije). Zbog ovoga je velika ve}ina slu{nih aparata vazdu{nim
putem. Samo u izuzetnom slu~aju mo`e biti opravdana upotreba ko{tane vodljivosti za
korekciju sluha. Ako za to postoji potreba, slu{ni aparati daju mogu}nost i za ovo. Za
77
gajtanske aparate umesto slu{alice za vazdu{nu vodljivost mo`e se priklju~iti i ko{tani
vibrator. Moramo me|utim znati, da ovako veli~ina poja~avanja opada za oko 30 dB, i
promeni se redosled frekvencija aparata.
Neophodnu energiju za rad slu{nih aparata daju male baterije ili akumulatori koji
se mogu menjati. Akumulatori se uglavnom moraju puniti nakon 8-12 sati rada. Me|utim
sa baterijom iste veli~ine isti taj aparat radi 1-2 nedelje. Starijim bolesnicima, kojima
punjenje i menjanje akumulatora predstavlja problem, upotreba baterija je pogodnija.
U najve}em broju aparata za olak{anje telefoniranja ugra|en je tzv telefonski
kalem. Ovaj preuzima vibracije sa slu{nog transformatora ili sa magnetskog navoja
telefonskog aparata putem indukcije. Osim ovoga podoban je i za to, da nagluvi u
bioskopskoj sali ili dvorani za predavanja, koja je snabdevena indukcijskom petljom, da
bez spolja{njih ometaju}ih {umova prati program, ili kod ku}e ne ometaju}i druge radio
ili televizor.
Slu{ni aparati s obzirom na spolja{nju formu mogu biti:
a) d`epni sa gajtanom ili na drugi na~in u obliku kutije;
b) zau{ni, koji se zaka~inje na uvo (HDO);
c) ugra|en u dr{ku od nao~ara i
d) aparat koji se sme{ta u uvo (IDO).
Mikrofon, poja~iva~ i izvor struje su kod gajtanskih aparata su ugra|eni u jednu
zajedni~ku kutiju. U njoj nalazimo prekida~e i poja~iva~ zvu~ne energije. Slu{alica
veli~ine dugmeta gajtanom je vezana za aparat. Slu{alica poja~ani ton emituje u
spolja{nji slu{ni kanal. Dobru adaptaciju u odnosu na spolja{nji slu{ni kanal obezbe|uje
slu{na oliva. Ona se pravi individualno na osnovu otiska, tako da ta~no zatvara spolja{nji
u{ni kanal, ali da ne uzrokuje neprijatan pritisak, napetost. Lo{e adaptirana oliva ne
samo da je neudobna, i eventualno mo`e izazvati i dekubitus, nego i ometa i dobro
dejstvo zvuka. Labavo prianjaju}a oliva pogoduje nastajanju mikrofonije, {to je
neprijatno, i prouzrokuje zvi`danje koje je neprijatno ne samo za nagluvog nego i za
njegovu okolinu. Gajtanski aparat bolesnik nosi u d`epu ili skriven u odelu, ali gajtan i
slu{alica ostaju vidljivi, zbog ovoga ovakve aparate ne mo`emo uvrstiti me|u skrivene
aparate. I bolesnici zaziru od njih. Ipak, ne mo`emo biti bez ovog tipa aparata, jer u
slu~aju nagluvosti velikog stepena ili kod izobli~enja velikog stepena, zadovoljavaju}e
pobolj{anje sluha mo`emo posti}i samo ovakvim aparatima.
Najbolje se mo`e sakriti zau{ni aparat. Aparat je sa svim delovima malih
razmera, i sme{ten je u plasti~noj futroli boje tela. On se zaka~inje providnom
plasti~nom cevi na u{nu {koljku tako, da je aparat zaklonjen u{nom {koljkom.
Istovremeno ova plasti~na cev slu`i za sprovo|enje zvuka u spolja{nji slu{ni kanal.
Precizno prianjanje u spolja{nji slu{ni hodnik obezbe|uje oliva. Precizno zatvaranje
spolja{njeg slu{nog hodnika uz ve}e poja~anje je tu posebno zna~ajno, jer su zvu~nik i
mikrofon veoma blizu jedan drugog, zbog toga veoma lako dolazi do mikrofonije. Ovo
odre|uje i gornju granicu poja~avanja aparata. Mada se i u ovoj formi izra|uju aparati
velike snage sa 60-65 dB akusti~kog poja~anja, ali ovo samo retko znamo iskoristiti, jer
se po pravilu ve} kod znatno slabijeg poja~anja javlja mikrofonija. Ovako u prvom redu
dobra ili lo{a adaptacija olive u slu{nom kanalu odre|uje maksimum poja~anja tona koji
se mo`e posti}i.
78
Zau{ni aparati se izra|uju u veoma velikom izboru, te me|u njima skoro za
svakog nagluvog do 60-65 dB mo`emo na}i odgovaraju}i. Prednost sa aspekta kvaliteta
zvuka mu je to {to nema trenja ode}e a prijem zvuka je iz okoline uva, tj odvija se iz
mnogo prirodnijeg pravca. Zbog ovoga, ~esto i pored manje pojasne {irine i nasuprot
manje savr{enog rasporeda frekvencija posti`emo sa njima bolji rezultat, nego sa
gajtanskim aparatima. Me|utim njihovu primenu u spolja{njem prostoru ~esto ote`ava,
{to hujanje vetra koje zahvata aparat izaziva jaku buku.
Od skrivenih slu{nih aparata kod nas je najtra`eniji onaj skriven u dr{ci nao~ara.
Akusti~ka i elektronska konstrukcija im je uglavnom je identi~na zau{nim aparatima. I
ovde poja~ani zvuk u spolja{nji slu{ni kanal vode providna plasti~na cev i oliva. I tu je
va`no dobro prianjanje olive. Izuzetno se izra|uju i oblici za ko{tanu vodljivost. Prenos
zvuka se u ovom slu~aju odvija preko vibratora ugra|enog u dr{ku nao~ara koja tesno
prianja na povr{inu mastoida. Ovaj oblik aparata je najmanje upadljiv na mu{karcima,
dok se kod `ena zau{ni aparata mo`e najlak{e kamuflirati odgovaraju}om frizurom. Kod
odre|ivanja aparata sa nao~arima moramo misliti i na to, da starije nagluve osobe zbog
prezbiopije po pravilu imaju razli~ite nao~are za blizinu i daljinu.. U ovakvim
slu~ajevima istovremena korekcija sluha i vida mo`e se zna~i re{iti samo bifokalnim
nao~arima.
Ve} je vi{e preduze}a stavilo u promet slu{ne aparate koji se mogu smestiti u
uvo. Ovi stvarno minijaturni aparati se sme{taju u cavum conchae. Poja~ava samo
umereno, zahteva specijalan, mali izvor elektri~ne energije. Istovremeno, ne mo`e se ni
na koji na~in bolje prikriti od zau{nih aparata.
Osnovni principi ordiniranja slu{nih aparata
Slu{ni aparat se sme izdati samo na predlog otologa koji poznaje audiologiju.
Odre|ivanju slu{nog aparata moraju prethoditi:
1. otolo{ki pregled,
2. audiometrijsko ispitivanje praga sluha (eventualno i iznad praga),
3. ispitivanje govorne audiometrije.
Zadatak otolo{kog pregleda je u prvom redu da odredi, da li se nagluvost o kojoj
je re~ mo`e le~iti na drugi na~in (terapijom ili operacijom), tj. ne iziskuje li dalje
ispitivanje (npr. sumnja na tumor akustikusa). Ordiniranje slu{nog aparata je samo onda
opravdano ako nagluvost nije mogu}e popraviti na drugi na~in, ili ako bolesnik ne
prihvata preporu~enu operaciju ili le~enje.
Prilikom otolo{kog pregleda moramo obratiti pa`nju i na to, nema li takve
promene, koja }e spre~avati no{enje slu{nog aparata. Uro|ena ili ste~ena atrezija
spolja{njeg u{nog kanala spre~ava no{enje aparata za vazdu{nu vodljivost. Jako cure}e
uvo ili ekcematozna upala spolja{njeg u{nog kanala, tako|e spre~ava no{enje u{ne olive,
ali se le~enjem po pravilu mo`e otkloniti.
Ako se na osnovu otolo{kog pregleda odlu~imo za slu{ni aparata, onda je slede}i
korak odabiranje odgovaraju}eg slu{nog aparata. U ovome nam je najva`niji oslonac
tonalni audiogram. U prvom redu pa`nju usmeravamo na govorne frekvencije
(250,500,1000,2000 Hz). Ako gubitak praga vazdu{ne vodljivosti na ovim frekvencijama
ne dosti`e 30 dB, gubitak sluha je tako malog stepena, da primenu slu{nih aparata ~ini
nepotrebnim. Ako je gubitak sluha iznad 40 dB, onda ga aparati sa manjim poja~anjem
79
dobro popravljaju, a gubitak sluha izme|u 40 i 60 dB iziskuje aparat srednje ja~ine. Od
ovoga ve}i gubitak sluha ~ini potrebnim upotrebu aparata velike snage. Gubitak sluha
koji prelazi 90 dB se mo`e korigovati samo gajtanskim aparatima velike snage.
Audiogram pokazuje i to kakav je tok krive praga sluha vazdu{ne vodljivosti. Jako
je bitno, da se frekvencijski opseg izabranog aparata poklapa sa krivom praga sluha
bolesnika. U slu~aju ve}eg pada praga sluha prema visokom frekvencijama takvi aparati
su odgovaraju}i, ~ija prenosna kriva na visokim frekvencijama pokazuje ve}e poja~anje,
ili se regulatorom nivoa tona mo`e obezbediti podizanje podru~ja visokih tonova. U
slu~aju gubitka sluha na niskim tonovima na gajtanskim aparatima regulator nivoa zvuka
kop~amo u odgovaraju}i polo`aj, a izme|u zau{nih aparata i aparata u obliku nao~ara
biramo one sa kerami~kim ili elektret mikrofonom.
Na govornom audiogramu u prvom redu obra}amo pa`nju na maksimalnu
razumljivost. Ako ova dosti`e 80 do 100%, onda je vrlo verovatno, da se sluh bolesnika
mo`e dobro popraviti i sa relativno jednostavnim aparatima. Ako se me|utim zbog
recruitmenta kriva okrene unazad, onda je neophodno primeniti jednu od varijanti za
ograni~avanje snage zvuka (AVC, PC, LDC itd.). Pravilno je ako se u ovakvom slu~aju o
stepenu recruitmenta uverimo drugom, za ovu svrhu pogodnom metodom.
Ako je maksimalna razumljivost ispod 50%, ovo upu}uje na tako te{ka
izobli~avanja, na kojem samo najpa`ljivije odabiranje slu{nog aparata i strpljivo
navikavanje na slu{ni aparat mo`e pomo}i, ali ne u svakom slu~aju.
Moramo misliti i na to, da samo jedan deo smetnji razumevanja govora poti~e od
izobli~avanja shvatanja tona. Zna~ajan deo, naro~ito u starijoj `ivotnoj dobi, uzrokuje
usporena centralna obrada sa periferije poslatih informacija. Na ovo upu}uje i `alba koju
~esto ~ujemo: "~ujem, ali ne razumem". U ovim slu~ajevima osim promi{ljeno odabranog
slu{nog aparata, strpljivo navikavanje na slu{ni aparat, a poglavito razumevanje rodbine.
Puno vi{e poma`e lagano i razgovetno ponoviti pogre{no razumljene re~i, nego glasniji
ili slu{nim aparatom poja~an, nestrpljiv govor.
Prilikom ordiniranja slu{nog aparata moramo odlu~iti i o tome na kojem uvu
nagluva osoba da nosi slu{ni aparat. Kao putokaz i ovde slu`e prag sluha i govorni
audiogram.
Pribli`no potpun popravak sluha u stvari samo onda mo`emo dosti}i, ako na oba
uva ponaosob ordiniramo po jedan slu{ni aparat. Ovo je stereofonska opskrba slu{nim
aparatima. Ako na jedan slu{ni aparat priklju~imo dve slu{alice, ovim upo{ljavamo oba
uva, ali u oba uva emitujemo isti podra`aj. U ovom slu~aju izvodimo opskrbu
binauralnim aparatom, nasuprot monoauralnom, kada slu{nim aparatom popravljamo sluh
samo jednog uva.
Normalne odnose sluha najbolje mo`emo pribli`iti stereofonskim aparatima. U
ovom slu~aju istovetne zvu~ne slike sa malim odstupanjem dospevaju do oba uva. Ovu
malu razliku intenzitet jednim delom prouzrokuje ometaju}i uticaj glave i u{ne {koljke,
drugim delom zbog razli~ite razdaljine izme|u izvora zvuka i oba uva i iz toga nastale
vremenske i fazne razlike. Na osnovu ovoga znamo lokalizovati tonove u prostoru. Ako
zna~i te`imo ka prostornom sluhu, potrebna su dva posebna slu{na aparata, kojima
mo`emo opa`ati ove male razlike zvu~anja. Me|utim iz ovoga proizilazi i to, da se dve
zvu~ne slike me|usobno moraju poklapati, jer jako odstupanje jedne od druge ~ini
njihovo me|usobno upore|ivanje i procenjivanje nemogu}im. Zbog ovoga je istinski
stereofonski sluh mogu}e posti}i samo onda, ako je gubitak sluha na oba uva simetri~an
80
i ako ga korigujemo istim tipom i na isti na~in pode{enim aparatom. Ako iznad ovoga
te`imo i sluhu koji odre|uje pravac, onda se i prihvat tonova mora odvijati iz
uobi~ajenog pravca. U ovom slu~aju takve aparate treba odabirati, koji su frontalnog
prijema glasa, tj otvor mikrofona je ispred u{ne {koljke, nasuprot uobi~ajene prakse,
kada je otvor mikrofona na za{ti}enijem mestu, i sme{ten je iza u{ne {koljke.
Snabdevenost stereo aparatima osim {to obezbe|uje prostornu orijentaciju sluha
ima i druge brojne prednosti. Slu{anje sa dva uva daje tu mogu}nost, da pa`nju
usmerimo na zvuke pristigle na jedno ili drugo uvo, i ovime u na{oj spoznaji razdvojimo
informacije pristigle iz dva uva. Ako ih vi{e govori odjednom u prvom redu na ovaj
na~in znamo razdvojiti zvu~ne podra`aje i potpomo}i slu{anje `eljenog razgovora.
Pomo}no sredstvo za ovo je ako gledamo u govornika i posmatramo mu usta i lice. U
slu~aju sluha sa jednim uvom nagluva osoba je upu}ena isklju~ivo na ovu pomo}.
I u slu~aju velikog gubitka diskriminacije uo~avamo prednosti stereofonskog
slu{anja. Slu{anje sa dva uva pru`a dvostruke informacije za ra~un centralnog nervnog
sistema, {to potpoma`e razumevanje govora. Ovome se pridru`uje jo{ i to, {to sa dva
uva ~ujemo bolje za oko 3 dB, te je ovako potrebno srazmerno manje poja~anje zvuka.
Nije zanemarljiva ni ta ta~ka gledi{ta, ako se jedan aparat pokvari, onda jedan
rezervni aparata stoji na raspolaganju bolesnika.
Sve ove prednosti mo`emo posti}i samo u slu~aju simetri~nog gubitka sluha. Ako
je razlika praga sluha vazdu{ne vodljivosti ve}a od 20 dB, ili je tok kriva jako razli~it,
onda danas jo{ ne mo`emo posti}i prostornu orijentaciju sluha. U slu~aju velike razlike
sluha zvu~ni utisci koji poti~u iz dva uva vi{e ometaju nego {to poma`u.
U slu~aju opskrbljivanja binauralnim slu{nim aparatom, za jedan aparat mo`emo
prikop~ati dve slu{alice i na ovaj na~in isti zvu~ni podra`aj vodimo u oba uva. Ovo ne
obezbe|uje stereofonsko slu{anje, jer jednim mikrofonom primljen zvuk, daje identi~nu
zvu~nu sliku i identi~ne informacije za ra~un oba uva. Ali s druge strane postoji ta
prednost da anga`uje oba uva. U prvom redu ga primenjujemo kod nagluve male dece,
da uz pomo} ovoga u oba uva sti`e odgovaraju}i zvu~ni podra`aj.
U snabdevanju sa stereofonskim slu{nim aparatima danas postoje jo{ i materijalne
prepreke, i zbog toga odre|ivanje slu{nog aparata u prete`nom broju slu~ajeva vr{imo
samo na jedno uvo. Kod pribli`no simetri~nog gubitka sluha (unutar razlike od 20 dB)
poveravamo na bolesnika da odabere na koje uvo `eli da nosi slu{ni aparat. Ako je
me|utim razlika na dva uva ve}a od ove, onda mi moramo odrediti, a bolesnika uveriti o
ispravnosti na{e odluke.
U tom slu~aju, ako izme|u sluha dva uva postoji zna~ajna razlika, slu{ni aparat
uvek odre|ujemo na bolje ~uju}e uvo, jer na ovom mo`emo posti}i savr{enije pobolj{anje
sluha. Izuzetak su oni slu~ajevi, kod kojih je na uvu sa boljim pragom sluha, znatno
lo{ije razumevanje, nego na drugom. S obzirom na to, da poja~anje snage zvuka slu{nim
aparatom uvek predstavlja manji problem, nego korekcija izobli~enja, u ovakvom slu~aju
dajemo slu{ni aparat na slabije ~uju}e uvo.
^est je slu~aj, da bolesnik ~uje lo{e samo na jedno uvo, a na drugom uvu je
pribli`no normalnog sluha. Na lo{ije uvo datim slu{nim aparatom u prete`nom broju
slu~ajeva ne mo`emo pomo}i. Na lo{ije uvo odre|enim slu{nim aparatom mo`emo
posti}i toliko, da bolesnik bliske tonove ~uje i ovim uvom, ali pravo stereofonsko
slu{anje zbog razli~itih zvu~nih slika ne mo`emo posti}i ni u ovim slu~ajevima.
81
Sva ova pravila va`e u velikoj ve}ini, ali se me|u njima mogu na}i i izuzeci. U
ovakvim slu~ajevima uzimaju}i u obzir individualne karakteristike, u prvom redu
neposrednu probu aparata ili pravilnije odlu~ujemo na osnovu rezultata probnog no{enja.
Prilikom odre|ivanja slu{nog aparata moramo odlu~iti i o tome da li da aparat
bude za vazdu{nu ili ko{tanu vodljivost. Moramo znati, da je slu{ni aparat za ko{tanu
vodljivost samo nu`no re{enje, za koje se samo onda opredeljujemo, ako no{enje aparata
za vazdu{nu vodljivost ima nepremostive prepreke. Za ko{tanu vodljivost su pogodni za
primenu samo gajtanski ili pojedini specijalni aparati ugra|eni u dr{ku nao~ara. U
slu~aju ko{tane vodljivosti akusti~ko poja~anje opada otprilike za oko 30 dB. Zbog toga
je preduslov za odre|ivanje ovakvog slu{nog aparata dobar prag ko{tane vodljivosti.
Zna~ajan zahtev u slu~aju aparata u vidu nao~ara za ko{tanu vodljivost, je da vibrator
ugra|en u dr{ku nao~ara nale`e celom povr{inom i odgovaraju}im pritiskom nale`e na
povr{inu mastoida. Svako pomeranje ili pad pritiska naru{ava provodljivost zvuka. Ovime
opada poja~anje zvuka, a kvari se i kvalitet zvuka.
Spolja{nji oblik slu{nog aparata odre|ujemo na osnovu `elje i materijalnih
mogu}nosti bolesnika, uzimaju}i u obzir gore navedene principe.
U slu~aju o{te}enja sluha razli~itog stepena i tipa, od kod nas trenutno postoje}ih slu{nih
aparata u prometu, malu orijentaciju o tome koji najbolje odgovara u kom slu~aju
pru`aju nam tabele 4 i 5.
Tabela 4
Tabela 5
Nega nosilaca slu{nih aparata
Nagluvu osobu opskrbljenu slu{nim aparatom ne mo`emo prepustiti samoj sebi.
Ovakav bolesnik stalno iziskuje stru~ni nadzor, razumevanje i strpljenje okoline i u
pojedinim slu~ajevima prakti~no spadnu na pomo} celog dru{tva.
Va`no je da ve} prilikom odre|ivanja slu{nog aparata nagluvu osobu uverimo u
njegovu neophodnost, ali ga moramo upoznati i sa njegovom stvarnom vredno{}u. Slu{ni
aparat poja~a tonove koji se zbog gubitka sluha ne ~uju, i u~ini ih ~uju}im i za nagluve.
Me|utim zajedno sa korisnim i `eljenim tonovima, velika koli~ina nepotrebnih {umova i
buke postaje ~uju}a, {to nagluvoj osobi jako smeta, naro~ito ako ve} odavno ~uje lo{e i
ako se odvikla od glasova, ili ako se nagluvosti pridru`io i izraziti recruitment. Bolesnik
bi pak voleo da ~uje samo govor a ne i {umove i buku. Me|utim slu{ni aparat poja~ava
sve tonove koji dospeju do njegovog mikrofona koji se spadaju u frekvencijsko podru~je,
bez obzira na to, da li je to koristan govorni ton ili neprijatan {um. O ovoj ~injenici
nagluvog treba na vreme obavestiti. Istovremeno mu moramo objasniti i to da ove tonove
~ujemo i mi, ali se s njima ne bavimo, nego ih potisnemo u podsvest.
U slu~aju nagluvosti nastale u odraslom uzrastu mo`e smetati i to, {to se preko
aparata promeni boja glasa. Govorni glas nije isti takav kakav je bolesnik navikao za
vreme zdravog sluha ili tokom nagluvosti. Ovoj promenjenoj boji glasa se postepeno
treba navi}i, i ponovo mora nau~iti prepoznavati govorne tonove. Ovo u slu~aju
82
recruitmenta visokog stepena ili u slu~aju starijih bolesnika ~esto iziskuje veliko
strpljenje i uporno ve`banje.
Bolesnika koji nosi slu{ni aparat treba obu~iti o primeni slu{nih aparata.
Istovremeno kontroli{emo ispravnost slu{nog aparata, i ta~nost adaptacije slu{ne olive.
Podesimo za ra~un bolesnika najpodesniju snagu tona, boju tona, i ako je neophodno, i
veli~inu ograni~enja zvu~ne snage. Nakon ovoga objasnimo bolesniku namenu i upotrebu
prekida~a na aparatu, promenu akumulatora, njihovo punjenje i na~in ~uvanja a i
skladi{tenja. Damo savet o tome kako bolesnik da sakrije aparat (u d`ep, ispod odela, u
kesu, na vrat itd., tako da to ne bude upadljivo, ali da otvor mikrofona u cilju prijema
tonova ostane slobodan, i da se ne `ulja o ode}u. Objasnimo mu zna~aj i na~in primene
kod telefoniranja.
Nakon ovoga dajemo savet o na~inu ve`banja sa aparatom:
Cilj auditivnog treninga (hear training) je:
1. Da se nau~i upotreba slu{nog aparata
2. Da se navikne no{enje slu{nog aparata
3. Da se navikne na promenjene zvu~ne podra`aje, i da se nau~i njihovo
prepoznavanje
4. Razvoj slu{ne pa`nje
Starijim bolesnicima ~esto predstavlja problem stavljanje slu{nog aparata,
ume{tanje slu{ne olive u spolja{nji u{ni kanal, kao i da nau~e upotrebljavati prekida~e i
regulator ja~ine. Sve ovo olak{ava ve`banje pred ogledalom ili pomo} rodbine.
No{enje slu{nog aparata po pravilu nije te{ko nau~iti, kao no{enje nao~ara ili
zubne proteze.
Najvi{e problema predstavlja navikavanje na ton slu{nog aparata, prirodno ne u
podjednakoj meri kod svakog nagluvog. U slu~aju provodne nagluvosti po pravilu nema
puno pote{ko}a.
S druge strane, jedan broj nagluvih po perceptivnom tipu veoma sporo se navikava
na aparat. U ovakvim slu~ajevima bezuslovno moramo pru`iti aktivnu pomo}, u
suprotnom nagluvi gube volju, i radije oskudeva u sluhu i bira sa ovim prate}u izolaciju,
nego da podnese sa poja~anim tonovima prate}e neprijatnosti.
Navikavanje na glas slu{nog aparata u ovakvim slu~ajevima uspeva samo
postepeno. O osnovnim principima ku}nog ve`banja upoznali smo u poglavlju o
rehabilitaciji.
Tokom postupka navikavanja na slu{ni aparat i navikavanje na buku iziskuju
pa`nju. U onim slu~ajevima kada je nagluva osoba sama, treba da uklju~i slu{ni aparat.
Treba da obrati pa`nju na {umove koje ~uje preko aparata, i neka proba prona}i njihovo
poreklo (uli~na buka, kucanje sata, otvaranje vrata, buka koraka). Eventualno neka i sam
proizvodi buku, i neka obrati pa`nju na njihov ton preko aparata. Ako poznamo poreklo
{umova, znamo izme|u njih odabrati za nas zna~ajne, te manje pa`nje obra}amo na
suvi{ne.
Mnogo nagluvih ose}a da im nedostaje u`ivanje bioskopa i pozori{ta. Tu po
pravilu problem ne stvara slabost aparata nego odjekivanje dvorane. Zbog toga samo oni
znaju u`ivati u predstavi, koji su se potpuno navikli na svoj aparat. Veliki napredak za
ra~un nagluvih bi zna~io, kada bi na pojedinim mestima u gledali{tu stru~no postavili
induktivne sisteme, i ovako nagluvi bez smetnji, uz pomo} telefonskog umetka slu{nog
aparata, slu{ali predstavu.
83
Strpljivim i postepenim auditivnim treningom po pravilu postignemo cilj i kod
te{kih slu~ajeva. U nekim slu~ajevima ovo nije dovoljno. Zbog toga svaku nagluvu osobu
opskrbljenu slu{nim aparatom povremeno moramo naru~ivati na kontrolni pregled, i ako
vidimo to, de se sa aparatom ne snalazi na odgovaraju}i na~in, moramo se ponovo
pozabaviti njime.
Za ra~un onih koji na osnovu na{ih uputstava ne mogu u ku}nim uslovima navi}e
na slu{ni aparat, moramo organizovati posebne ve`be, koje se mogu odvijati i u grupama.
Na ovim ve`bama sa magnetofona emitujemo takav tekst, u kojem se pojavljuje u
svakodnevnom govoru prisutni oblici veza. U prvoj fazi ve`banja, negluvi re~i slu{aju ne
samo preko slu{nog aparata, nego i ~itaju sa umno`enog teksta. Svaku re~ glasno ponove,
da i sopstvenim glasom ponovo ~uju tekst. Kasnije izostavimo ~itanje, ali tekst koji ~uju
uvek ponove. Trening ~ini prijatnijim, ako uve`bavanje teksta zavr{avamo sa kratkom
prijatnom muzikom, nakon koje u~esnici mogu me|usobno popri~ati. Dobro je ako me|u
njima ima i nekoliko takvih nagluvih, koji slu{ni aparat ve} uspe{no koriste. Ovo uliva
poverenje u po~etnike.
U slu~aju te{ke nagluvosti i u slu~aju lo{eg razumevanja govora upotrebu slu{nog
aparata treba dopuniti ~itanjem sa usana, mada ve}i deo nagluvih nehoti~no posmatra
lice i pomeranje usana govornika i ovako automatski do odre|enog stepena postaje ~ita~
sa usana. Ipak u pojedinim slu~ajevima je neophodno njegovo u~enje i ve`banje.
Ovako rad sa nagluvima je nekad pedago{ki, psiholo{ki, nekad u odre|enom smislu
i psihijatrijski zadatak. Za njega su neophodne velika sposobnost i naro~ito ljubav prema
bolesniku.
Snabdevanje dece slu{nim aparatima
Do sada navedeno se u prvom redu odnosi na odrasle nagluve osobe. U slu~aju
dece me|utim moramo posebno uzeti u obzir nekoliko ta~ki gledi{ta. Znamo da nagluvost
ometa razvoj govora, zbog toga po mogu}nosti dete ve} u vreme po~etka razvoja govora,
zna~i {to ranije moramo opskrbiti slu{nim aparatom. Ovome je po pravilu samo to
smetnja, da se nagluvost u ranom detinjstvu jo{ te{ko otkriva. Kada je nagluvost na
odgovaraju}i na~in ve} utvr|ena, opskrba slu{nim aparatom ne sme vi{e kasniti. U datom
slu~aju zbog ovoga ve} i sa pola godine starosti mo`emo odrediti slu{ni aparata.
Malom detetu odre|ujemo gajtanski aparat. Dajemo ga binauralno da bi smo
stimulisali oba uva. Ako ne znamo odrediti ta~nu veli~inu nagluvosti, ali je verovatno da
se ona ne grani~i sa gluvo}om, onda odre|ujemo samo aparat srednje ja~ine. U slu~aju
gajtanskog aparata i u ovim slu~ajevima maksimalna snaga dosti`e do 120 dB. S druge
strane ako je nagluvost velikog stepena ili se grani~i sa gluvo}om, onda postoji potreba
za slu{nim aparatom velike snage.
U slu~aju kada se mogu utvrditi ostaci sluha na podru~ju dubokih frekvencija,
posebnim aparatom nastojimo iskoristiti ~uju}e tonove, ili barem pobuditi ose}aj
vibriranja. U ovom cilju pogodan je aparat OTICON Vocal trainer odnosno TP 72,
DANAVOX SMP ili VIENNA, Regina X 600.
Na osnovu rezultata eksperimenata samo u slu~aju dokazanih ostataka sluha na
niskim frekvencijama se mogu u~initi osetljivim i visoke frekvencije. U ovom cilju su
konstruisali aparat pod imenom transposer, koji razli~ite govorne frekvencije preme{ta u
dublje pojaseve. Ovako preobli~en govor je za normalno uvo neprepoznatljiv, ali ako
84
neko, u ranom detinjstvu pomo}u njega po~ne u~iti slu{ati, bit }e sposoban za
razumevanje govora koji je svesno izobli~en.
U slu~aju dece treba iskoristiti svaku mogu}nost, da njim u~inimo mogu}im
opa`anje tonova, i uz pomo} ovoga jednim delom razumevanje govornih tonova, a drugim
delom da potpomognemo razvoj govorne sposobnosti.
U slu~aju nagluvog deteta sa odre|ivanjem slu{nog aparata istovremeno treba
neodlo`no zapo~eti auditorni trening i razvoj govora. Ovo je specijalan defektolo{ki
zadatak, zbog toga njegova na~ela i metode ovde ne}emo detaljisati. Kontrola u{iju dece
i pa`ljivo pra}enje razvoja je zadata otologa - audiologa, koji se me|utim u svakom
slu~aju konsultuje sa defektologom.
Ako je razvoj deteta ve} po~eo, onda se i sluh mo`e ta~nije ispitati. Kada znamo
utvrditi ta~nu krivu praga sluha, onda odgovaraju}e ovom modifikujemo i slu{ni aparat.
Ve}oj deci mo`emo odrediti i skriveni slu{ni aparat, uz ~iju pomo} se otvara mogu}nost
za obezbe|enje stereofonskog slu{anja. Njegova stvarna prednost dolazi do izra`aja u
ovim slu~ajevima.
Podaci u prilog epidemiologije nagluvosti
Oni koji se bave audiologijom moraju poznavati sva ona pitanja koja veliki broj
nagluvih prijavi, a ne samo raditi ispitivanja sluha pojedinih bolesnika.
Na tabeli 6 vide se podaci Audiolo{ke stanice Instituta za postdiplomsku nastavu i
Regionalne bolnice u Mi{kolcu sastavljeni iz podataka 32.397 nagluvih,
njihovo
vrednovanje ura|eno je pomo}u ra~unara.
Tabela 6
Prvi ispitivani problem je bio distribucija bolesnika po starosti i polu. Sa
grafikona 27 se mo`e o~itati, da broj nagluvih iznad 40 godina starosti zna~ajno raste. I
to mo`emo utvrditi, da je broj nagluvih mu{karaca ve}i (58,6%), nego `ena (41,1%),
nasuprot tome da je broj `ena u populaciji ve}i za 3%. Za rasvetljavanje uzroka
pomeranja razdvojili smo ispitanike iz Mi{kolca i Budimpe{te. Mi{kolc je naime centar
te{ke industrije i zbog ovoga je bila o~ekivana ~e{}a pojava nagluvosti vezana za
zanimanje.
Izme|u mu{karaca i `ena Mi{kolca razlika je bila 13,8%, ali je i me|u
budimpe{tanima bilo na|eno za 5,7% mu{karaca vi{e.
U cilju daljeg razja{njenja pitanja ispitali smo distribuciju razli~itih bolesti po
polu. U najve}em broju patolo{kih formi distribucija mu{karaca i `ena odgovara onoj
koja se mo`e na}i u populaciji sa izuzetkom slede}ih:
a) Odnos starijih od 65 godina u populaciji je 39,5% mu{karaca i 60,5% `ena.
Naprotiv me|u obolelima od Prezbiakuzije smo na{li 52,6% mu{karaca i 47.4% `ena.
Zna~i, nasuprot u populaciji zapa`enih 21% vi{e `ena u ovoj bolesti smo na{li
5,2% vi{e mu{karaca.
Uzrok velike razlike verovatno nije u tome, da su mu{karci skloniji prezbiakuziji,
nego u tome, da su tokom `ivota vi{e izlo`eni dejstvu buke nego `ene.
{ema 27
85
b) Buka pokazuje svoju etiolo{ku ulogu, jer smo zbog dejstva buke me|u
ispitanicima na{li 80.3% mu{karaca i 19,7% `ena. Uzrok velike razlike je najverovatnije
to {to u bu~nim pogonima nalazimo zaposlen ve}i broj mu{karaca.
c) Dominaciju mu{karaca smo na{li i u slu~aju o{te}enja sluha povezanog sa
industrijskim trovanjima. Istovremeno smo utvrdili, da drugi toksi~ni faktori u istom
odnosu o{te}uju sluh i `ena i mu{karaca.
d) Interesantan i nere{iv problem je i taj da smo me|u obolelima od hroni~nog
otitisa na{li 12% vi{e mu{karaca.
e) Me|u otoskleroti~nim slu~ajevima dominacija `ena je poznata, mi smo na{li
69,4% `ena i 30,6% mu{karaca.
f) Me|u senzoneuralnim gubicima sluha nepoznatog porekla razlika je minimalna,
a u svim ostalim bolestima ve} nije bila registrovana nikakva razlika izme|u broja `ena
i mu{karaca.
Na osnovu gornjeg zapa`anja, u najve}em broju poreme}aja funkcije
predominaciju mu{karaca mo`emo objasniti sa zanimanjem. Nasuprot ovome imamo taj
utisak, da `ene imaju ve}u otpornost u odnosu na razli~ite faktore koji o{te}uju sluh. Za
potvr|ivanje ovog utiska potrebna su dalja ispitivanja.
Slede}i ispitivani problem je bio ispitivanje morbiditeta razli~itih bolesti. Od
senzoneuralnog o{te}enja sluha patilo je 58,7% na{ih bolesnika, dok smo sprovodne
smetnje sluha na{li samo u oko 1/4 slu~ajeva. Me{anih, spornih ili prelaznih smetnji
sluha na{li smo u 16,1% slu~ajeva.
Detaljnije ispitivanje nismo radili po bolesniku, nego u odnosu na obolele u{i. Ako
smo istovremeno dijagnostikovali dve vrste bolesti (akusti~ku traumu i o`iljke ili
hroni~ni otitis i prezbiakuziju) onda smo nazna~ili obe dijagnoze ({ema 28). Detaljne
podatke prikazujemo na tabeli br 7, na kojoj odvojeno prikazujemo budimpe{tanske i
bolesnike iz Mi{kolca.
{ema 28
Iz tabele se vidi, da je naju~estalije oboljenje prezbiakuzija i akusti~ka trauma,
kao i senzoneuralne nagluvosti nepoznatog porekla.
Veliki je broj o`iljavanja bubne opne i kao i hroni~nih otitisa.
Me|u bolesnicima dve audiolo{ke stanice mo`e se ustanoviti izvesna razlika,
izme|u kojih bih `eleo ista}i hroni~ne otitise. U odnosu na budimpe{tanskih 10%
u~estalost u ovoj bolesti u Mi{kolcu je iznad 14%. Obja{njenje ovoga mo`e biti to da je
u stanicu u Mi{kolcu stizao ve}i broj bolesnika sa sela, gde je otolo{ka za{tita sigurno
lo{ija nego u gradu.
Ispitali smo distribuciju jednostranih i obostranih slu~ajeva u razli~itim
oboljenjima. Rezultate ispitivanja prikazujemo na {emi 29. Razlika vulnerabilnosti
prirodno predstavlja sasvim drugi problem u oboljevanje srednjeg uva, i drugo u
slu~ajevima o{te}enja srednjeg uva.
Upadljivo je, da je u slu~aju obostranih hroni~nih patolo{kih procesa naj~e{}e
skoro simetri~no. Jako retko (ispod 3%) smo na{li jednostranu ivi~nu perforaciju sa
holesteatomom, a na drugoj strani centralnu perforaciju.
86
U onim slu~ajevima u kojih je na osnovu etiologije bilo o~ekivano simetri~no
o{te}enje (tabela 8)- nezavisno od etiologije oboljenja unutra{njeg uva - smo na{li u 1720% takvo asimetri~no o{te}enje sluha, u kojima je razlika izme|u dve strane bila ve}a
od 20 dB. Ovoj ~injenici uzrok do danas nije poznat.
Sa epidemiolo{ke, teorijske i prakti~ne ta~ke gledi{ta jednako su va`ni stepen
o{te}enja sluha u razli~itim oboljenjima ({ema 30). Bolesnici se uglavnom samo onda
{ema 29
javljaju na slu{nu probu, ako im je nagluvost takvog stepena, da zna~ajno uti~e na
razumevanje govora. Ba{ zbog ovoga je interesantno, da je u slu~aju o{te}enja slu{nog
{ema 30
`ivca (prezbiakuzija, akusti~ka trauma, nagluvosti nepoznatog porekla) vi{e lakih i
srednjih, nego te{kih nagluvosti i gluvo}a. Nasuprot ovome kod onih koji su se javili
zbog nagluvosti sprovodnog tipa dominiraju te{ki gubici sluha.
Za pretpostaviti je da se u slu~aju perceptivnog o{te}enja sluha srazmerno malom
pove}anju praga pridru`uje ve}i poreme}aj razumevanja govora, nego u slu~ajevima
provodnog o{te}enja. Iz ovoga mo`emo zaklju~iti da se perifernim o{te}enjima `ivaca
mogu pridru`iti i centralna o{te}enja. Potvrda ove pretpostavke ~ini neophodnim
izvo|enje daljih testiranja.
Voleli bi smo skrenuti pa`nju na to, da toksi~na o{te}enja unutra{njeg uva u 2/3
ispitivanih uzrokuju ototoksi~ni antibiotici, a u 15% kinin ili natrium salicilicum.
Kod nekoliko bolesti u{iju izvr{ili smo ispitivanje stepena o{te}enja sluha u
odnosu na `ivotni uzrast bolesnika, odnosno du`ine trajanja bolesti.
Zaklju~ili smo, da odnos lakih i srednjih o{te}enja u slu~ajevima hroni~nog otitisa
i priraslica opada paralelno sa `ivotnom dobi (31. {ema). Istovremeno u slu~ajevima
senzoneuralnih nagluvosti nema ovako pravilne me|uzavisnosti.
{ema 31
Interesantno je i ovo zapa`anje, da je broj hroni~nih otitisa otprilike do 25-30
godine `ivota ravnomerno raste, dok se u starijim godi{tima javlja u jednakom broju. U
isto vreme u~estalost procesa koji su pra}eni priraslicama raste paralelno sa staro{}u.
*
Osim navedenog, nakon kratkog upoznavanja epidemiolo{kih podataka jo{ jedno
temeljno pitanje moramo raspraviti.
Koliki je broj nagluvih u populaciji.
U na{em materijalu obra|eni 18 495 bolesnika iz Mi{kolca i Bor{odske `upanije,
predstavlja otprilike 2,5% populacije.
Na osnovu podataka iz literature moramo ra~unata i najmanje na oko 10%
o{te}enih. Poznato je da je u~estalost uro|enih o{te}enja oko 0,2%. Na osnovu rezultata
doma}ih i stranih sistematskih pregleda {kolskog uzrasta broj o{te}enih je 4-6%. Iznad
87
65 godina o{te}enja razli~itog stepena prakti~no se javljaju u 100%. Na osnovu svega
ovoga moramo ra~unati sa oko 10% nagluvih, o od njih kod blizu polovine o{te}enje
sluha je takvog stepena, da to uzrokuje ozbiljne smetnje u razumevanju govora.
Ove podatke treba uzeti u obzir u dalekose`nom planiranju otorinolaringolo{kih
odeljenja i audiolo{kih stanica. Kao {to smo videli, za 6 godina u `upaniji Mi{kolc i
Bor{od nagluvost je na|ena u 2,5 % stanovni{tva. Iz ovog proizilazi to, da pored
sada{njih radnih mogu}nosti treba jo{ 18 godina, da se svih 10% nagluvih ispita.
Me|utim u me|uvremenu se menjaju generacije, i u isto vreme u populaciji koja pripada
audiolo{koj stanici u Mi{kolcu zbog bu~nih preduze}a, pretpostavlja se da je broj
nagluvih znatno ve}i od prose~nih 10%.
Ovaj primer smo spomenuli samo za to, da prilikom planiranja audiolo{kih stanica
koje }e se graditi u budu}nosti, osim potreba u vremenu (na 1 bolesnika najmanje 1/2
sata) imamo u vidu i broj bolesnika koji se o~ekuje.
Download

Dr. LASLO ŠURJAN Dr. LASLO PALFALVI OSNOVI KLINICKE