ЗАХТЕВ ЗА УПИС ДЕТЕТА У ПРЕДШКОЛСКУ УСТАНОВУ „___________________________“
БРОЈ ЗАХТЕВА : ________________
• У КОЈИ ВРТИЋ ЖЕЛИТЕ ДА УПИШЕТЕ ДЕТЕ:
1. _________________________
2. _________________________
3. _________________________
• ДА ЛИ СТЕ КОНКУРИСАЛИ У НЕКУ ДРУГУ УСТАНОВУ: _________________________________________________
• ОБЛИК РАДА КОЈИ ВАМ ОДГОВАРА:
1. ЈАСЛЕ
2. ВРТИЋ
3. ПРИПРЕМНИ ПРЕДШКОЛСКИ ПРОГРАМ ПОЛУДНЕВНИ
4. ПРИПРЕМНИ ПРЕДШКОЛСКИ ПРОГРАМ ЦЕЛОДНЕВНИ
5. ПЕТОДНЕВНИ БОРАВАК
6. РАЗВОЈНА ГРУПА
• ЖЕЉЕНИ МЕСЕЦ УПИСА _________________________
• РАДНИ СТАТУС РОДИТЕЉА (заокружити):
МАЈКА 1. запослена (приватна/државна фирма) 2. власник фирме 3. редован студент 4. незапослена 5. остало
___________________
ОТАЦ 1. запослен (приватна/државна фирма) 2. власник фирме 3. редован студент 4. незапослен 5. остало
____________________
• БРОЈ ДЕЦЕ У ПОРОДИЦИ: ___________
• ДЕТЕ ЈЕ ПО РЕДОСЛЕДУ РОЂЕЊА _________
•БРОЈ ДЕЦЕ КОЈА ПОХАЂАЈУ ПРЕДШКОЛСКУ УСТАНОВУ (навести име, презиме и објекат):
_____________________________________________________________________________________________________
Матични број детета:
Име и презиме детета:
Место рођења, општина и држава:
Адреса становања:
Општина:
Име и презиме подносиоца захтева:
ЈМБГ
Адреса становања
Контакт телефон:
Подносиоц захтева је: □ мајка □ отац
Датум рођења
□ хранитељ
□ бака
□ дека
ОПШТИ ПОДАЦИ О МАЈЦИ ДЕТЕТА
Име и презиме
ЈМБГ
Адреса становања
Телефон - фиксни и мобилни
Назив, адреса фирме и број телефона
Радно време
□ остало
ОПШТИ ПОДАЦИ О ОЦУ ДЕТЕТА
Име и презиме
ЈМБГ
Адреса становања
Телефон - фиксни и мобилни
Назив, адреса фирме и број телефона
Радно време
ЗДРАВСТВЕНИ ПОДАЦИ О ДЕТЕТУ
Здравствени проблеми
Специфичан начин храњења, дијета, апетит
ДЗ у коме је картон
Сметње у развоју детета
□ да
□ не
□ да
□ не
СПЕЦИФИЧНИ ПОДАЦИ О ДЕТЕТУ
(* Подносилац захтева нема обавезу да попуни поља у овој рубрици)
Породични статус детета
Здравствени статус чланова породице
□ брачна
□ ванбрачна
□ развод у току
□ разведени родитељи
□ самохрани родитељ
□ без признатог очинства детета
□ са признатим очинством □ један родитељ напустио заједницу
□ један родитељ дуже одсутан из породице (издржавање
затворске казне, професионалне обавезе...)
□ остало _______________________________________________
здравствено стање мајке
здравствено стање оца
здравствено стање осталих чланова домаћинства
Специфични подаци о породици
□ хранитељска породица □ дете под старатељством
□ корисници МОП – а
□ дете са сметњама у развоју
□ породица са статусом избеглих лица
□ дете без родитељског старања
број чланова домаћинства: • деца ____
• одрасли _____
остало _________________________________________________
Сагласан/сагласна сам да се подаци користе искључиво у сврху уписа детета у предшколску установу.
Под моралном, материјалном и кривичном одговорношћу изјављујем да су напред наведени подаци потпуно
тачни.
ПОДНОСИЛАЦ ЗАХТЕВА
Београд, _____________________
______________________________
ДОКУМЕНТА КОЈА СЕ ПРИЛАЖУ УЗ ПРИЈАВУ 2013/2014.
1. Извод из матичне књиге рођених за дете које се пријављује, као и за сву децу у породици
2. За запослене родитеље:
- потврда из ПИО фонда о уписаном радном стажу (приватне и државне фирме);
- за власнике фирми: Извод из регистра привредних субјекта (АПР) или потврда из ПИО фонда о
уписаном радном стажу
- за уметнике: Решење из пореске управе о утврђеној основици, потврда из ПИО фонда или потврда из
Удружења уметника;
- за студенте - потврда о редовном студирању (за текућу школску годину).
3. За осетљиве групе:
- самохрани родитељи (један од набројаних докумената):
- фотокопија пресуде о разводу брака
- oдлука надлежног органа о вршењу родитељског правa
- извод из матичне књиге рођених за децу неутврђеног очинства
- умрлица за другог родитеља или решење надлежног органа о проглашењу несталог лица за умрло
- деца у хранитељским породицама или установама социјалне заштите - Решење Центра за
социјални рад о смештају детета у одговарајућу установу или хранитељску породицу или Уговор о
хранитељству
- деца са сметњама у психофизичком развоју – потврда надлежне здравствене институције
- за кориснике материјалног обезбеђења – Решење Центра за социјални рад да је породица корисник
МОП- а
- деца тешко оболелих родитеља - Решење о инвалидности или медицинска документација о болести
родитеља
- за остале осетљиве категорије - Решење или препорука Центра за социјални рад да је породица под
одређеном врстом ризика
4. остало:
- пензионери – Решење или последњи чек
- лица на одслужењу казне - потврда казнено – поправне установе
Download

захтев за упис детета у предшколску установу