IME NA VA[ATA FIRMA
(rabotodava~)
(registerski broj)
ADRESA NA SEDI[TE
(adresa)
[IFRA NA VA[ATA DEJNOST
([ifra na dejnosta)
VA[ REGISTERSKI BROJ OD SOCIJALNO
DELOVODEN BROJ / DATUM
broj na upat (datum)
POTCRTAJTE ZA KAKOV PREGLED STANUVA ZBOR *
UPAT ZA PERIODI^EN / NASO^EN / SISTEMATSKI ZDRAVSTVEN
PREGLED
Se upatuva na periodi~en,
(naso~en,
sistematski)
pregled
(ime, tatkovo ime i prezime)
roden (a)
god,
vo
(mesto i op{tina)
po profesija:
, koj (a) treba da raboti na rabotno mesto
zaradi ocenka na zdravstvenata
sostojba i rabotna sposobnost za izvr{uvawe na rabota na toa rabotno mesto.
Kratok opis na rabotata na rabotnoto mesto:
KRATOK OPIS NA RABOTNITE ZADA^I
Proceneti rizici na rabotnoto mesto spored izjavata za bezbednost :
AKO NEMATE NAPRAVENO PROCENKA, TUKA PI[UVATE KOI SE [email protected] RIZICI
ZA TOA RABOTNO MESTO I DALI SE MALI ILI ZGOLEMENI RIZICI
( MP)
Rabotodava~
*
AKO E RIZIKOT MAL
- POTCRTUVATE "SISTEMATSKI"
AKO E RIZIKOT ZGOLEMEN - POTCRTUVATE "PERIODI^EN"
AKO E RIZIKOT GOLEM - POTCRTUVATE "PERIODI^EN"
Download

упат за периодичен / насочен / систематски здравствен преглед