A. Šercer
Otorinolaringologija
XI Tonzilarni problem
A. Šercer
1. Uvod
Anatomija i fiziologija limfnoga tkiva opisana je u prvome svesku ovoga djela.
Patologiju tonzila prikazali su u ovom svesku jedan otolaringolog i jedan infektolog, a mi
c´emo na ovom mjestu zauzeti stav prema suvremenom poimanju klinicˇkog znacˇenja bolesnih
tonzila i formulirati indikacije za operative zahvate. Odmah u pocˇetku isticˇemo da je
uklanjanje tonzila i kod djeteta i kod odrasla cˇovjeka ozbiljan zahvat, i to ne samo zbog
eventualnih neposrednih posljedica nego i zbog posljedica koje se mogu pojaviti poslije
operacije pa i više mjeseci ili više godina nakon operacije.
Malo ima podrucˇja u otorinolaringologiji u kojima bi se toliko isticala problematika
u fiziologiji i u patologiji, a osobito u terapija, kao na podrucˇju bolesti tonzila. To nije
nikakvo cˇudo; ta svaki strucˇnjak raspolaže iskustvom od nekoliko stotina ili i nekoliko tisuc´a
tonzilektomija pa drži da je pozvan da iskaže svoje mišljenje o pravoj vrijednostyi ili o
bezvrijednosti te operacije. O uspjesima ili neuspjesima ili, bolje, o korisnosti ili štetnosti
tonzilektomije može, medjutim, govoriti tek onaj strucˇnjak koji raspolaže neprekidnim
iskustvom - ne od nekoliko godina, nego od nekoliko decenija.
ˇ estoc´a tonzilektomija
2. C
U prvom redu treba rec´i nekoliko rijecˇi o cˇestoc´i te operacije kod nas i u svijetu.
Tacˇnih podataka o broju tonzilektomiranih ljudi u našoj zemlji nema ali znamo da približni
broj takvih zahvata svake godine u glavnim zagrebacˇkim bolnicama premašuje nekoliko tisuc´a
slucˇajeva. Tonzilektomija je, dakle, kod nas zacijelo mnogo cˇešc´a nego u susjednoj Italiji,
Njemacˇkoj ili Francuskoj. Racˇuna se, prema pouzdanim podacima Socijalnog osiguranja da
je u Njemacˇkoj tonzilektomirano do 20% cjelokupnoga pucˇanstva, u nekim krajevima
Njemacˇke i do 25%. Udara u ocˇi okolnost da broj žena uvelike nadmašuje broj muškaraca:
omjer je 3:1. Još su pouzdaniji podaci iz Engleske; tamo je samo u godini 1954.
tonzilektomirano 250.000 ljudi. Od svih regruta te godine bilo ih je tonzilektomirano 32%.
Dvije trec´ine tih mladic´a bili su operirani izmedju cˇetvrte i osme godine života. Broj djece
bez tonzila doseže u Engleskoj zapanjujuc´u cifru od 40%.
A Americi je broj takve djece još vec´i. Godine 1934. bilo je 61% školske djece
tonzilektomirano prije jedanaeste godine života.
Jedan primjer kako broj tih operacija u svijetu raste daje ova americˇka statistika:
od gradjana rodjenih prije 1910. bilo je tonzilektomirano 19%;
od gradjana rodjenih prije 1929. bilo je tonzilektomirano 48%;
od gradjana rodjenih nakon 1929. bilo je tonzilektomirano 55%.
1
Drži li se taj broj operacija na istoj razini i nakon Drugoga svjetskoga rata ili se
možda smanjio, ne može se rec´i. Broj tonzilektomija na svijetu na svaki je nacˇin upravo
golem. Calderoli, veliki protivnik tonzilektomije, cijeni da broj tonzilektomiranih gradjana
iznosi u Engleskoj 60%, u USA 50%, u Francuskoj 15%, u skandinavskim zemljama 10%,
u Njemacˇkoj 7%, u Argentini i Brazilu 5%, a u Italiji i Španjolskoj 3%. Jedino u Njemacˇkoj
iznosi broj tonzilektomiranih žena 2-3 puta više nego broj operiranih muškaraca; u drugim
zemljama taj je broj podjednak.
Udara u ocˇi i razlika u socijalnom stanju tonzilektomiranih. U Engleskoj i Americi
broj tonzilektomirane djece imuc´nijih gradjana znatno je vec´i (2-3 puta) nego broj
tonzilektomirane djece manje imuc´nih gradjana.
Isto je tako velika razlika izmedju pojedinih predjela jedne te iste zemlje. Negdje je
omer 1:3, negdje 1:10, a negdje i 1:27. Te brojke vjerojatno zavise o stajalištu raznih lijecˇnika
u razlicˇitim gradovima zemlje. Kako u tom pogledu odlucˇuje uglavnom mišljenje nedovoljno
objektivnih lijecˇnika, pokazuje ovaj upravo groteski primjer.
Hiljadu školske djece od jedanaest godina u Engleskoj pregledala je grupa lijecˇnika.
Na to je 61% te djece operirano zbog "prevelikih tonzila". Ostatak neoperirane djece
pregledala je druga grupa lijecˇnika. Ona je odredila tonzilektomiju u još 46% slucˇajeva, i to
opet zbog "prevelikih tonzila". Preostalu djecu pregledala je trec´a grupa lijecˇnika. Ta je grupa
odredila tonzilektomiju u 44% slucˇajeva, s istih razloga, pa je od 1.000 djece ostalo samo 65
neoperiranih. Ovakvo stajalište lijecˇnika dovodi, dakako, i laike do sasvim krivih zakljucˇaka
pa u nekim krajevima sami laici traže da ih lijecˇnik riješi "štetnih" tonzila koje bi imale biti
uzrokom najraznovrsnijih bolesti. Gdjekoji se lijecˇnici ne mogu oduprijeti upravo apsurdnim
zahtjevima laika da operiraju njih ili njihovu djecu.
3. Prosudjivanje rezultata tonzilektomije
Pravo je cˇudo kako je teško prosuditi uspjehe kod operacije koja je tako cˇesta. Rijecˇ
je o hiljadama i o stotinama hiljada operiranih ljudi, a uspjeh se prosudjuje na temelju
nekoliko desetaka ili stotina operiranih, i to bolesnika promatranih u vrlo kratko vrijeme. Ipak
je - i u takvim malim statistikama - postotak "uspjeha" relativno malen: 40-50%. To dokazuje
da je u vrlo velikom broju slucˇajeva operacija izvedena bez potrebne indikacije. Takve
operacije nisu donijele nikakva uspjeha ali su cˇesto nanijele prave štete. Zato se veliki broj
lijecˇnika odnosi vrlo negativno prema tonzilektomiji i pristaje na operaciju tonzila i vegetacija
samo izuzetno. Takav ekstremno negativan stav svakako je pogrešan.
Neki lijecˇnici negiraju da je povec´ana trec´a tonzila uzrok otešcˇanog disanja kroz nos;
oni tu traže druge razloge kao što su npr. slabi tonus muskulature lica, loš nacˇin prehrane,
psihicˇki aktori itd. I takvo stajalište svakako je sasvim krivo. Dijagnoza povec´anih adenoidnih
vegetacija mora pocˇivati na uspješnoj stražnjoj rinoskopiji ili na sigurnoj palpaciji epifarinksa.
U svakom slucˇaju adeotomije operator se mora osvjedocˇiti o uspjehu operacije - ili tako da
okom kontrolira epifarinks ili tako da nakon operacije prstom tacˇno ispalpira epifarinks.
ˇ injenica da neka djeca nakon adenotomije moraju izvoditi vježbe disanja ne dokazuje da
C
povec´ane vegetacije nisu bile uzrok otešcˇanog disanja nego da se cˇesto nakon operacije
moraju još i naknadnom vježbom ukloniti posljedice disanja kroz usta. Razumije se,
2
medjutim, samo po sebi da su povec´ane vegetacije najcˇešc´i ali ne i jedini uzrok otešcˇanog
disanja kroz nos kod mladje djece.
To vrijedi i za gnojne upale srednjeg uha. Nisu sve upale srednjeg uha kod male djece
u vezi s povec´anim vegetacijama; takva uzrocˇna veza postoji samo kod nekih akutnih ili
kronicˇnih upala srednjega uha. Kiretaža epifarinksa kod djeteta s nromalnom trec´om tonzilom
ne može dovesti do izljecˇenja upale srednjeg uha; ona c´e naprotiv, vjerojatno izazvati još i
pogoršanje. Ako je, medjutim, trec´a tonzila i povec´ana i bolesna, treba je ukloniti; ta c´e
operacija djelovati vrlo povoljno na tok upale srednjeg uha. I ovdje je - kao i u drugim
slucˇajevima - najvažnije da se ispravno postavi indikacija za kiretažu epifarinksa. Mlad
lijecˇnik, pocˇetnik, može imati - kao spretan operater - vanredne uspjehe ali on ni u kojem
slucˇaju nije pozvan da postavlja indikacije za operaciju - pa ni za adenotomiju - ma kako ta
operacija izgledala neznatna.
To vrijedi iz kronicˇne katare respiratornoga trakta koji mogu ali ne moraju biti
posljedica povec´anih vegetacija. Isto tako i kod recidivirajuc´ih angina treba iskusan lijecˇnik
ˇ esto je u takvim slucˇajevima dovoljna samo
da postavi indikacije za operativni zahvat. C
adenotomija (koja omoguc´uje bolesniku da slobodno diše kroz nos) da se sprijecˇe
recidivirajuc´e angine. Tonzilektomija nije u svakom slucˇaju potrebna.
Recidivirajuc´i peritonzilarni apscesi svakako su indikacije za uklanjanje tonzila ali to
ni u kojem slucˇaju ne može biti prvi peritonzilarni apsces. Peritonzilarni apsces može se
smatrati za obrambenu reakciju organizma protiv invazije bakterija i u peritonzilarno i u
parafaringealno tkivo. Ako se takvi procesi ponavljaju, to znacˇi da limfno tkivo u tonzili nije
sposobno da štiti organizam; takve tonzile stoga treba ukloniti. Višegodišnje iskustvo pokazuje
da je tonzilektomija u ovakvim slucˇajevima vrlo blagotvorna.
O našem stavu prema tonzilektomiji kod reumaticˇne groznice bit c´e govora kasnije.
Ovdje želimo istaknuti da je kod akutnog ili kronicˇnog reumatizma tonzilektomija ipak
potrebna ako bolesnik istodobno pati od recidivirajuc´ih angina jer komplikacije, narocˇito
komplikacije na srcu, prolaze lakše i benignijeg su izgleda nakon tonzilektomije.
Kod koreje se tonzilektomija - zbog etiološke veze koja nije dokazana - ne
preporucˇuje. Ona se izvodi samo onda ako kod koreaticˇnih bolesnika recidivirajuc´e angine
oslabljuju obrambene snage organizma.
Kod stalno povec´anih limfnih cˇvorova na vratu (lymphadenitis colli) dobro je izvoditi
tonzilektomiju jer se njome u velikom broju slucˇajeva postizava ozdravljenje. Ako povec´ani
limfni cˇvorovi persistiraju, u istom ili manjem opsegu, i nakon tonzilektomije to znacˇi da
tonzilektomijom nije zahvac´en glavni uzrok povec´anih limfnih cˇvorova, nego ga treba dalje
tražiti u epifarinksu, nosu, zubima ili u inficiranom ambijentu u kojem bolesnik živi.
Povec´anje limfnih cˇvorova na vratu nije samo posljedica bolesnih tonzila; ono može biti
uzrokovano i oboljenjem cijele sluznice farinksa.
4. Štetne posljedice tonzilektomije
Iz svega do sada navedenog jasno proizlazi da tonzilektomija mora u svakom slucˇaju
biti strogo indicirana. Tonzilektomija bez stroge indikacije znacˇi pogrešku i štetu za bolesnika;
3
to je svakako vitium artis, pogotovu ako se uzme u obzir cˇinjenica da tonzilektomija nije
nipošto tako bezazlena operacija kao što se obicˇno misli. Komplikacije poslije tonzilektomije
brojne su, a i mortalitet je dosta velik. Treba podsjetiti na službenu americˇku statistiku koja
govori o 220-346 smrtnih slucˇajeva godišnje nakon tonzilektomije. U Engleskoj se godišnje
zabeleži najmanje 85 smrtnih slucˇajeva nakon tonzilektomije kod djece ispod 15 godina. U
Saveznoj Republici Njemacˇkoj zabilježen je - u vremenu od 1952. do 1957. godine - 161
slucˇaj smrti nakon tonzilektomije. Taj broj oscilira u Saveznoj Republici Njemacˇkoj izmedju
12 i 42 godišnje, a neobicˇno je velik broj kod djece ispod petnaeste godine. Spomenute
cˇinjenice malo su poznate i ne spominju se u literaturi; zbog toga se i misli da je
tonzilektomija bezazlen zahvat.
Osim smrti kao najtežeg incidenta koji se može dogoditi nakon tonzilektomije postoji
još i niz drugih neugodnih komplikacija koje prate bolesnika cijeli život.
Treba spomenuti atrofiju sluznice ždrijela, upale preostalog limfnog tkiva, stezanje
brazgotina, suhoc´u u grlu - što se sve može obuhvatiti nazivom pharyngopathia tonsillopriva.
Ostaci tonzila ili vegetacija vrlo su cˇesti i nerijetko su potrebne naknadne operacije
jer su ostaci tonzila u patogenetskom pogledu opasniji nego cijele tonzile. Sve to ovisi,
dakako, o ispravnosti tehnike kod operacije. U nekim statistikama penje se broj "ostataka" ili, kako se kaže, ponovno naraslih tonzila - na 70-80% svih operiranih slucˇajeva. Sigurno je
da se limfno tkivo može regenerirati jer je sposobnost regeneracije jedno od važnih fizioloških
svojstava limfnog tkiva; o toj sposobnosti ovisi njegova fiziološka funkcija.
Ne na posljednjem mjestu treba spomenuti smetnje koje nastaju zbog velikih
retrahiranih brazgotina u ždrijelu.
5. Bolesti u vezi s tonzilektomijom
Dvije bolesti koje se cˇesto dovode u vezu s tonzilektomijom treba posebno spomenuti;
to su tuberkuloza i poliomijelitis.
Premda tuberkuloza nema danas više tako zlokobno znacˇenje kao prije otkric´a
antibiotika, ipak treba upozoriti da se nakon tonzilektomije može rasplamsati vrlo neugodan
proces na pluc´ima i u limfnim cˇvorovima na vratu. Stoga treba kod tuberkuloznih bolesnika
osobito oprezno postavljati indikaciju za tonzilektomiju.
Za odnos izmedju poliomijelitisa i tonzilektomije ima tzv. tragedija iz Akrona narocˇito
znacˇenje. Akron je snažno industrijsko mesto u saveznoj državi Ohio u USA. U jednoj obitelji
sa šestoro djece petoro je oboljelo od poliomijelitisa. Troje djece je umrlo, a dvoje je ostalo
teško paralizirano. Bolest je nastala nekoliko dana nakon tonzilektomije izvršene istodobno
kod petoro oboljele djece. Šesto dijete bilo je premaleno i nije bilo operirano zajedno s
ostalom djecom. To je dijete jedino ostalo zdravo. Razumljivo je da je ta tragedija ponukala
na razmišljanje sve one koji se bave tonzilektomijom. Neki autori misle da nakon
tonzilektomije postoji još više godina sklonost oboljenju od polija i da se ta bolest kod
tonzilektomiranih vrlo cˇesto razvija u bulbarnoj formi. Svježe operirana djeca obole najcˇešc´e
od opasne bulbarne forme polija koju prate paraliza facijalisa, glosofaringeusa ili vagusa. Neki
americˇki autori ustanovili su da je polio cˇešc´i kod tonzilektomiranih, i to za 2.6 puta. U
4
Engleskoj je, naprotiv, broj slucˇajeva polija kod tonzilektomiranih manji nego kod
netonzilektomiranih. Neki autori drže da tonzile donekle sprecˇavaju ulaz virusa u organizam
tako da je bulbarna ili bulbospinalna forma polija kod tonzilektomirane djece dva puta cˇešc´a
nego kod neoperirane. Teške komplikacije pojavljuju se, cˇini se, samo onda ako se operira
u inkubaciji; stoga se ne preporucˇuje operacija u doba epidemije polija.
Dobro c´e biti ako se lijecˇnik drži uputa što ih je u tom pogledu dao sam Sabin, tvorac
vakcinacije protiv polija.
1. Treba izbjegavati tonzilektomiju za vrijeme epidemije polija.
2. Bolesnik mora biti najmanje cˇetiri puta cjepljen protiv polija. Ako je bolesnik
posljednji put cijepljen više od 3 mjeseca prije operacije, treba da se cijepi još jednom prije
operacije.
Ipak se ni kraj takvih mjera opreza ne može uvijek izbjec´i bulbarna forma polija. Ove
se upute odnose, dakako, samo na djecu koja naginju na infekciju polijem više nego odrasli.
Razmišljajuc´i o svim negativnim stranama tonzilektomije lako možemo zapasti u
negativni ekstrem i doc´i do zakljucˇka da tonzilektomiju treba izbjegavati kao što to cˇine
mnogi lijecˇnici opc´e prakse i specijalisti za djecˇje bolesti. Takav stav nije opravdan pa želimo
i ovom prilikom istaknuti da tonzilektomija mora biti strogo indicirana; u tom slucˇaju ona je
svakako jedna od najblagotvornijih operacija. Pravodobno uklanjanje povec´anih adenoidnih
vegetacija najvec´a je usluga koja se može ucˇiniti malom djetetu.
Limfno tkivo u ždrijelu ima važnu zaštitnu funkciju pa je pogrešno ako se to tkivo bez
dovoljno razloga ošteti ili bez ozbiljne potrebe umanji. Ipak treba pamtiti da tonzile nisu
jedine nakupine limfnog tkiva u ždrijelu, da osim nepcˇanih tonzila i vegetacija ima u farinksu
i u epifarinksu još dosta drugoga limfnog tkiva koje može hipertrofirati i nadoknaditi dijelove
uklonjene iz limfnoga sistema farinksa.
6. Tonzile i fokalne infekcije
Još za Prvoga svjetskoga rata iznio je americˇki autor Billings teoriju o fokalnoj
infekciji (1914 i 1916) koja je izazvala golemu literaturu i živahnu diskusiju pro i contra. Ta
teorija igra važnu ulogu u suvremenoj medicini, a ipak ima još uvijek uvaženih autora,
osobito u Francuskoj, koji je negiraju.
Bolesnici s fokalnim infektom skloni su zarazama, kronicˇnim bolestima, alergicˇnim
reakcijama i osjetljivi su prema promjenama klime i vremena (Zilch). Danas više nema
sumnje o tome da može postojati kauzalna veza izmedju nekog fokusa i sekundarne bolesti
ali ta veza nije još dovoljno razjašnjena (Dittmar).
Neka organska oboljenja artikularnog, digestivnog, nervnog ili urinarnog sistema
mogu, prema toj teoriji, biti posljedica bolesti nekoga drugog organa. Sekundarna bolest može
nastati ili kao posljedica bakterijemije ili toksinemije ili konacˇno i kao posljedica alergicˇne
senzibilizacije zbog resorpcije tudjih proteina od bakterija ili od bolesnog tkiva, narocˇito zbog
resorpcije velikih kolicˇina histamina.
5
Izvor oboljenja ili primarno žarište predstavlja neki deo tijela u kojemu se krac´e ili
dulje vrijeme zadržavaju bakterije ili njihovi toksini, ili produkti raspadanja tkiva. Izmedju
velicˇine primarnoga žarišta i težine sekundarnog oboljenja nema nikakve relacije. Posve sitno
žarište dovoljno je da izazove teško opc´e oboljenje. Jedna je od glavnih karakteristika
primarnoga žarišta njegova latencija. Da se fokalna infekcija manifestira, treba da bakterije
ili njihovi toksini prodru iz latentnoga žarišta u krvni ili limfni optok i da organ u koji
zalutaju bude u takvu stanju da se u njemu može razviti sekundarno oboljenje. Osim
dispozicije za oboljenje potrebno je kod postanka fokalnih bolesti uvažiti i sklonost raznih
vrsta bakterija za razlicˇne organe; to je tzv. ogranofilija ili organotropizam po Rosenowu.
S terapijskoga gledišta vrlo je važno ukloniti izvor fokalne infekcije. Na taj nacˇin
moguc´e je svladati i sekundarne bolesti - prema opc´em pravilu "Ablate cause, tollitur
effectus".
Izvor fokalne infekcije predstavljaju bolesni zubi ili paranazalni sinusi, upale žucˇnoga
mjehura, upale prostate, pa, naravno, ne samo bolesne tonzile nego i bolesni cijeli farinks.
Nije lako odgovoriti na pitanje koji od navedenih organa igra kod postanka fokalne infekcije
važniju ulogu, kao ni na pitanje koji je od tih organa, ako su bolesni, u kauzalnoj vezi s
nekim opc´im oboljenjem.
Prema velikim statisticˇkim podacima što su ih Worms i Le Mé prikupili na temelju
opsežne internacionalne ankete moguc´e je izvore fokalne infekcije poredati ovako:
1. tonzile (u 60% slucˇajeva); 2. zubi; 3. nazalni sinusi; 4. srednje uho; 5.
bronhiektazije; 6. intestinalni trakt, holecistitide i 7. urogenitalni trakt.
Uvaženi engleski autori Thomson i Negus odbijaju pretpostavku da bi upale nazalnih
sinusa mogle biti izvor fokalne infekcije. I mi se slažemo s tim nazorom jer mislimo da do
disperzije bakterija ili toksina iz zatvorenoga žarišta može doc´i samo onda ako izmedju toga
žarišta i organizma postoji dovoljna veza putem krvnih ili limfnih žilica. Vrlo je oskudna,
medjutim, limfna i krvna veza izmedju empijema nazalnih sinusa i ostalog organizma. To
vrijedi, po našem mišljenju, i za srednje uho, tako da broj 3 i broj 4 iz gore navedenoga
popisa dolaze u obzir samo izuzetno.
7. Tonzile i reumatizam
Na temelju veoma opsežnih patološko-anatomskih i histoloških istraživanja izvršenih
posljednjih decenija može se rec´i da patološko-anatomski supstrat reumatizma predstavljaju
karakteristicˇni cˇvoric´i kakve je Aschoff još 1904 našao u srcˇanom mišic´u (Aschoffovi cˇvoric´i).
Neki autori drže da oštec´enje vezivnoga tkiva i stvaranje fibrinu slicˇnih masa predstavljaju
primarni stadij procesa na koji se nastavlja bujanje stanica. Ovo mišljenje zastupa osobito
Klinge koji u primarnom oštec´enju i bubrenju vezivnoga tkiva vidi bitnu patološko-anatomsku
podlogu reumatizma. Reumaticˇni cˇvoric´i pretvaraju se nakon nekoga vremena u brazgotinu.
Te promjene, tj. bubrenje veziva, taloženje fibrinu slicˇnih masa, infiltrati i brazgotine nalaze
se u vezivnom tkivu cijeloga bolesnog organizma pa tako možemo shvatiti reumaticˇne
promjene u svim organima.
6
Farinks s tonzilama, uopc´e cijeli gornji dio respiratornoga trakta glano je žarište
reumaticˇnih promjena. Stoga je razumljivo da promjene u vratnim organima zauzimaju upravo
centralni položaj u problemu reumatizma. U obzir dolaze, medjutim, ne samo bolesne tonzile
nego i kronicˇne, difuzne, kataralne upale gornjega dijela respiratornoga trakta - i one mogu
predstavljati izvor reumatizma.
U samim tonzilama reumaticˇara nema ništa karakteristicˇno za reumatizam. Tu je rijecˇ
samo o banalnim nalazima kronicˇne upale tonzila. Bitne i karakteristicˇne promjene nalaze se
tek u peritonzilarnom tkivu, tj. u vezivnom tkivu koje obuhvac´a tonzilu i koje se proteže u
faringealnu muskulaturu.
U nekim slucˇajevima infiltrati su na obje strane jednolicˇno razvijeni; u drugim
slucˇajevima razvijeni su samo na jednoj strani.
Uglavnom mogu se reumaticˇni patološko-anatomski nalazi našega podrucˇja svrstati u
tri grupe. U prvoj grupi nalazimo mnoštvo infiltrata i nabubrenja ne samo u peritonzilarnom
tkivu nego, u nešto manjoj mjeri, još i u dubljim dijelovima vrata, larinksa, traheje i
ezofagusa.
U drugoj grupi nalazi se samo malo infiltrata u farinksu no zato ima u takvim
slucˇajevima vrlo mnogo karakteristicˇnih brazgotina.
U trec´oj grupi je nalaz u peritonzilarnom tkivu gotovo posve negativan ali su infiltrati
(prema Klingeu) vrlo brojni u distalnim dijelovima, tj. u larinksu, traheji i u ezofagusu.
Uspjeh tonzilektomije kod reumatizma razlicˇit je prema dobi bolesnika, prema vrsti
reumatizma i prema trajanju samoga reumatizma. Enukleacija bolesnih tonzila smanjuje
vjerojatnost recidiva. Utjecaj tonzilektomije na srcˇane komplikacije kod reumatizma vrlo je
nesiguran.
Kod kardijalnih lezija u obliku endokarditisa, perikarditisa i miokarditisa ipak veliki
broj laringologa, internista i pedijatara preporucˇuje tonzilektomiju - upozoravajuc´i da treba
imati na umu da u slucˇajevima u kojima je reumatizam vec´ razvijen tonzilektomija ne
predstavlja pouzdanu garanciju protiv razvitka oboljenja srca.
Što se ticˇe koreje mišljenja su razlicˇita no sudec´i po velikim americˇkim statistikama
tonzilektomiju treba smatrati za preventivnu a ne kurativnu metodu. Slicˇno treba poimati
ulogu ektomije i kod kardijalnih lezija: uklonivši bolesne tonzile, uklonili smo doduše izvor
bakterija are razvitak sekundarnih lezija na srcu ovisi o karakteru samih lezija. Neki uvaženi
internisti (Beançon, Weil i dr.) preporucˇuju tonzilektomiju cˇak i kod maligne forme
endocarditis lentae, jer drže da farinks i tonzile predstavljaju ulazna vrata za ponovnu
infekciju.
8. Tonzile i nefritis
Što se nefritisa ticˇe, želimo spomenuti da je spoznaja o važnosti tonzila za upalu
bubrega došla do izražaja vec´ za Prvoga svjetskog rata kada je kod vojnika u rovovima harala
7
angina prac´ena nefritidama (La néphrite des tranchées, Schützengrabennephritis). Stoga su
danas nazori o nefritisu staloženiji i gotovo jednaki u Evropi i u Americi.
Misli se da 70% difuznih i 90% cirkumskriptnih nefritida potjecˇe od tonzilitida.
Diskusija se vodi samo o vremenu kada treba izvesti ektomiju. Kod akutne nefritide kao
posljedice angine neki autori ne operiraju nego cˇekaju dok prodju akutni simptomi. Vec´ina
autora ipak operira, i to neki vec´ à chaud, a drugi istom à froid. Držimo da je najbolje
operirati u prvih šest tjedana bolesti, i to pošto su prošli akutni simptomi. Ektomija se
preporucˇuje i kod kronicˇnih nefritida, a najbolji rezultati postizavaju se kod
glomerulonefritide.
Moglo bi se govoriti još o utjecaju bolesnih tonzila na bolesti ocˇiju, poimence na
iridocyclitis i chorioiditis, pa na bolesti živaca kao što su neuritis optica, ishias, neuralgija
trigeminusa i polineuritis. I u takvim slucˇajevima bolesne tonzile cˇesto su izvor oboljenja.
Isto tako postoji i tonzilogena sepsa i pijemija. Posebni problem predstavljaju tonzile
kao ulazne vrata za infekciju tuberkulozom ili za limfogranulomatozu ili leukemiju. Ovaj
problem ulazi dakle u sve grane medicine, a odgovor na pojedina pitanja zahtijeva temeljitu
analizu slucˇaja.
9. Razlika izmedju zdravih i bolesnih tonzila
Netko bi mogao ustvrditi da je sve ovo što je malocˇas navedeno - u kontradikciji s
tezom da tonzile vrše važnu odbrambenu funkciju u službi organizma. Stoga treba istaknuti
da samo zdrave tonzile vrše fiziološku funkciju, a bolesne tonzile da mogu postati, da cˇesto
i jesu izvor mnogih bolesti.
Težište problema tonzila pocˇiva samo na razlici izmedju zdravih i bolesnih tonzila.
Zdrave tonzile imaju karakteristicˇmu strukturu, a njihova je funkcija vezana uz nju. Kod
cˇestih recidivirajuc´ih upala nastaju razaranja normalne strukture tonzile i poremetnje u odnosu
prema krvnim i limfnim žilicama. U kronicˇki bolesnim tonzilama susrec´emo loše epitelizirane
kripte u kojima se nalaze detritus i gnoj, a limfna stroma, koja je gotovo potpuno išcˇezla,
zamijenjena je fibroznim tkivom. Uz to je u bolesnim tonzilama poremec´en odnos kapilara
prema limfnom tkivu, a permeabilnost limfnih i venoznih kapilara izmijenjena je u tom smislu
da koloidne otopine (toksini) mogu difundirati u venozne kapilare (što se de norma ne
dogadja). Izmedju tih dvaju ekstremnih stanja, tj. izmedju zdrave i bolesne tonzile, ima cijeli
niz prijelaza. Stoga prolazi niz godina, pa i više decenija, dok se zdrava tonzila pretvori u
mrtvu tonzilu bez funkcije. U tom vremenu tonzila sve više gubi svoju fiziološku sposobnost
i postaje sve opasnijom za organizam. S jedne strane infekcija i toksini mogu da se šire
direktno u venozni optok, a s druge strane mogu da se šire limfnim putem u regionalne limfne
cˇvorove, npr. u one koji su priljubljeni uz venu jugularis, ili uz bilo koju drugu venu na vratu,
pa tako nastaju flebitide koje predstavljaju još jedan izvor infekcije. Na samoj površini
bolesnih tonzila katkada se i prostim okom vide proširene i trombozirane vene.
Tonzile mogu izazvati sekundarna oboljenja ne samo putem disperzije bakterija ili
toksina direktno u krvni optok ili indirektno limfnim putem nego i putem alergizacije
organizma, a vjerojatno je da se toksini mogu širiti i uzduž perineuralnih ovojnica živaca.
Upozorujemo da se histamin smatra za uzrok glavnih simptoma alergicˇnog oboljenja. Kállos,
8
medjutim, tvrdi da histamin nije uzrok svih alergicˇnih simptoma. To je potrebno imati na umu
radi prosudjivanja efekata operativne i antihistaminske terapije. S tim u vezi važno je istaknuti
da je sadržaj histamina u tonzilama relativno veliki, te da ga ima prosecˇno 10.5 gama do 12
gama u jednom gramu svježega tonzilarnog tkiva (1 gama je 1 tisuc´ina miligrama).
Appendix (tonsilla abdominalis) je organ najbogatiji histaminima: on sadrži oko 40
gama u jednom gramu tkiva. Naprotiv, sadržaj histamina u krvi vrlo je malen: oko 0.04 gama
(4 stotinke gama) u 1 cm3.
Sadržaj na histaminima u desnoj i u levoj tonzili uvijek je gotovo identicˇan ali su
varijacije kod raznih individuuma velike. Nije do sada utvrdjeno o cˇemu ovisi ta razlika kod
raznih individuuma, tj. ne zna se ovisi li o vrsti tkiva ili o stanju upale.
Vrlo je vjerojatno da velik dio alergicˇkih oboljenja u podrucˇju uha, nosa i grla ovisi
o razlicˇitim dozama histamina u hipertroficˇnim ili upaljenim tonzilama ili adenoidnim
vegetacijama. Isto je tako vjerojatno da su histamini, koji iz tonzila ulaze u krv prigodom
masaže, uzrocˇnici promjene leukocitarne slike krvi, uzrocˇnici pojave koju je Schmidt pokušao
upotrijebiti kao test za razlikovanje zdravih od bolesnih tonzila.
U svim slucˇajevima - bilo da je rijecˇ o bakterijskoj, toksicˇnoj ili alergicˇnoj noksi ustanovljeno je oštec´enje kapilara kao karakteristicˇni simptom fokalnog oboljenja; to oštec´enje
kapilara temelj je sekundarnog oboljenja. Disperzija alergena ili toksina iz bolesnih tonzila
ili iz sluznice farinksa izazivlje disfunkciju kapilarnih stanica i alergicˇnu reakciju tkiva
odnosnih organa.
Izmedju teze o zaštitnoj funkciji tonzila i teze o tonzilama kao izvoru fokalne infekcije
ne postoji dakle nikakva kontradikcija.
Moguc´e je navesti ove simptome bolesnih tonzila:
1. gnojni ili sluzavo-gnojni sekret na površini tonzile koji kod pritiska izlazi iz tonzile;
2. povec´anje cervikalnih limfnih cˇvorova, a posebno tonzilarnoga cˇvora ispod angulusa
mandibule;
3. crvenilo prednjih nepcˇanih lukova, koji su inacˇe blijedi, i odebljanje stražnjih
nepcˇanih lukova;
4. nejednako velike tonzile; tonzile su inacˇe po pravilo jednako velike, a normalno
velike tonzile ne prelaze nikada izvan ravnine nepcˇanih lukova. Normalne tonzile teže
otprilike 200-300 mg, a dimenzije su im ove: visina 20 mm, širina 18 mm i debljina 14 mm;
5. crvena hipertrofija tonzile siguran je znak upale jer je hipertrofija uzrokovana
fiziološkim povec´anjem funkcije blijeda;
6. male, prerano atrofirane gnojne tonzile;
9
7. brazgotine na samim tonzilama, ili u njihovoj okolini, koje potjecˇu od tonzilarnih
i paratonzilarnih apscesa;
8. kazeozne mase u kriptama razrovanih tonzila koje se ne ispražnjuju spontano, nego
izlaze na površinu tek pod pritiskom.
Uza sve navedene simptome u praksi je gdjekad vrlo teško odlucˇiti jesu li tonzile
zaista bolesne, treba li ih ukloniti ili ne.
Još je teže, medjutim, rec´i jesu li u konkretnom slucˇaju, bolesne tonzile u kauzalnoj
vezi s nekim oboljenjem ili nisu.
Da su tonzile uzrok nekog opc´eg oboiljenja pokušavalo se dokazati na taj nacˇin da su
tonzile podraživane, npr. masažom, ohladjivanjem, kratkim valovima ili drugim sredstvima.
Pri tom je promatrana reakcija na oboljelom organu. Ti pokušaji nisu, medjutim, donijeli
sigurnih rezultata.
Moramo na žalost priznati da pouzdani i prakticˇni upotrebljivi tonzilarni test za sada
ne postoji; u vec´ini slucˇajeva moramo se osloniti na klinicˇko iskustvo i na anamnesticˇke
podatke. Nije nimalo cˇudno što je gdjekad teško ustanoviti klinicˇku dijagnozu kronicˇne
tonzilitide - ta Kaufmann kaže da je cˇesto i patološkom anatomu vrlo teško da to ustanovi na
osnovu histološkoga preparata.
Recidivi angine koji koincidiraju s egzacerbacijom bolesti služe kao najpouzdaniji
dokaz. U prilicˇnom broju slucˇajeva ipak nec´e biti nikakva pouzdana dokaza da su, u
konkretnom slucˇaju, bolesne tonzile zaista uzrok nekog opc´eg oboljenja. U takvim je
slucˇajevima stoga opravdano da se izvrši tonzilektomija i da se istom ex juvantibus zakljucˇi
da li je bolesna tonzila bila zaista uzrok bolesti ili ne. Dogodit c´e se, medjutim, i to da c´e biti
uklonjene sigurno bolesne tonzile, što c´e potvrditi i histološki nalaz, a da se bolesnikovo
stanje nec´e nimalo promijeniti. Ta ne treba zaboraviti da uz bolesne tonzile može postojati
i koji drugi izvor fokalne infekcije. Ne mora svaka bolesna tonzila izazvati svaku sekundarnu
bolest.
Na ovome mjestu moramo istaknuti i to da kao izvor fokalne infekcije ne fungiraju
samo palatinalne tonzile. Takav izvor može biti, premda u manjoj mjeri, i cijeli Waldeyerov
limfaticˇki kolut. Zato može - i nakon najradikalnije ekstirpacije palatinalnih tonzila,
faringealne tonzile, pa eventualno i nakon kauterizacije lingvalne tonzile - sluznica farinksa,
sa svojom bujnom mrežom limfnih cˇvoric´a, još uvijek predstavljati trajni izvor infekcije, ili
alergizacije, a pred tim smo stanjem, barem za sada, u kirurškom pogledu potpuno nemoc´ni.
U takvim slucˇajevima dolazi u obzir uz medikamentoznu terapiju još i klimatska, a narocˇito
balneološka terapija.
10. Indikacije za tonzilektomiju
Prije navršene druge godine života ektomija je vanredno rijetko indicirana. Ipak smo
gdjekad prisiljeni operirati i djecu mladju od godinu dana. Opc´enito govorec´i nastojimo cˇekati
s ektomijom do navršene pete godine bolesnikova života. Nakon toga bolesnikova dob nije
odlucˇna za indikaciju operacije. Zato se ektomija može, bez opasnosti i s dobrim efektom,
10
izvesti još i u sedmom deceniju života ako za to postoji opravdani razlog. Kod djege igra
trec´a tonzila obicˇno važniju patogenu ulogu nego palatinalna tonzila. Stoga je kod djece cˇesto
dovoljno ukloniti samo trec´u tonzilu. Palatinalne tonzile mogu se barem privremeno ostaviti
in situ. Po našem je mišljenju neopravdano i štetno da se djeci s povec´anim vegetacijama
automatski istodobno uvijek izvade sve tri tonzile. Isto tako držimo da je pogrešno i štetno
ako se odraslima, u slucˇaju potrebe, izvade tonzile a da im se ostave vegetacije u epifarinksu,
ako ih ima. Cˇinjenica je da vegetacije mogu i kod odraslih biti velike i da su cˇesto izvor
infekcije. I to je jedan od razloga brojnih neuspjeha tonzilektomije.
Tonzilektomija je indicirana:
1. kada hipertrofija tonzila kod djece uzrokuje mehanicˇke smetnje za disanje;
2. kada bolesti tonzila kod djece i kod odraslih uzrokuju bolesti uha;
3. kod kliconoša bacila difterije kod kojih je opravdana sumnja da su tonzile izvor
širenja infekcije; u takvim slucˇajevima treba izvesti ektomiju, a eventualno i adenotomiju 4-8
tjedana nakon preboljele difterije; za bolesnika se može rec´i da je zdrav ako su najmanje tri
kulture iz farinksa, a razmacima od po cˇetiri dana, bile negativne;
4. kad je dokazano ili kad postoji opravdana sumnja da su tonzile izvor tuberkuloze
vratnih limfnih cˇvorova;
5. kod cˇestih recidivirajuc´ih angina; u takvim slucˇajevima odlucˇuje samo dulje
opažanje hoc´e li se zahvat preporucˇiti ili ne; nipošto nije opravdano svakome bez razlike vec´
nakon prve angine preporucˇiti ektomiju;
6. ako nakon angine dolazi do peritonzilarnih apscesa;
7. kada god postoji opravdana sumnja da su tonzile izvor fokalne infekcije bilo koje
vrste, pa bila posrijedi i jedna jedina angina preporucˇiti ektomiju;
8. kada postoji opravdani razlog vjerovanju da su tonzile izvor phoetora ex ore, a to
su obicˇno tonzile s velikim tonzilarnim cˇepovima;
9. kod svih opc´ih oboljenja kod kojih se prepostavlja da su nastala iz nekog fokusa,
a fokus se ne može nac´i, ili su drugi fokusi vec´ uklonjeni, ali bez uspjeha; u takvim izuzetnim
slucˇajevima opravdano je da se tonzile izvade premda nema sigurnih znakova da su bolesne;
10. kod ponovnih i cˇestih prehlada djece treba razlikovati da li je posrijedi infekcija
ili alergija nekoga drugog izvora; velik broj alergicˇara koji pripada ovoj grupi tonzilektomira
se bez potrebe;
11. kod neznatno povišenih temperatura nepoznatog izvora, kod djece i kod odraslih,
ako nema drugog fokusa;
12. jednom rijecˇju kada god tonzile izazivlju bilo kakve ozbiljne lokalne smetnje ili
kad se može ustvrditi da su izvor opc´ih smetnja.
11
Indikaciono je podrucˇje za ektomiju, dakle, široko. U nekim slucˇajevima pojmovi su
dosta rastezljivi pa odluka zavisi velikim dijelom o iskustvu i o savjesti strucˇnjaka.
Najpouzdanija indikacija za operaciju i najbolji efekti postizavaju se kod cˇestih angina.
Nikako ne pristajemo uz ideju tzv. profilakticˇne ektomije. Držimo da se ektomija
precˇesto izvodi bez dovoljno opravdanih razloga. U pogledu indikacija za tonzilektomiju
stojimo na stanjalištu zdrava konzervatizma. Time mislimo rec´i da ne treba štedjeti bolesne
tonzile ali da treba nastojati da se sacˇuvaju zdrave tonzile koje su još sposobne za funkciju.
Otkric´em sulfonamida i penicilina znatno je ogranicˇen broj operativnih zahvata i u ovom
podrucˇju patologije jer je izravnim utjecajem na bakterije sacˇuvan velik broj tonzila zdravima.
Pod šestom tacˇkom indikazija za tonzilektomiju spomenuli smo da treba ukloniti i
takve tonzile koje dovode do peritonzilarnih apscesa. U vezi s tim držimo da moramo
spomenuti svoje stanovište u pogledu tzv. "apscestonzilektomije" ili tonzilektomije "à chaud".
S više strana bilo je preporucˇeno da se kod peritonzilarnih apscesa izvede odmah i
tonzilektomija. Na nekim zavodima taj se zahvat provodi nacˇelno, navodno s povoljnim
uspjesima i bez osobitih komplikacija.
Protivimo se tome da se tonzilektomija provodi nacˇelno u svakom slucˇaju
peritonzilarnog apscesa, i to za vrijeme dok apsces postoji. Priznajemo da je ova vrsta
operacije potrebna samo u slucˇajevima apsolutne ili vitalne indikacije. Takva indikacija postoji
npr. ako za vrijeme trajanja peritonzilarnog apscesa nastane spontano krvarenje zbog arozije
koje faringealne ili vratne arterije, zatim kod krvarenja nakon incizije ili kod lokalne ili opc´e
infekcije, ili kod slicˇnih stanja opasnih po život. Takvi su slucˇajevi, medjutim, rijetki. Ne
priznajemo nikakve relativne ili socijalne indikacije za ovu vrst zahvata jer držimo da je
biološki i medicinski neopravdano preparirati u flegmonoznom podrucˇju bez vitalne indikacije.
Premda se tonzilektomija "à chaud" izvodi na mnogo mjesta ne samo na osnovu vitalne
indikacije nego i kao "nacˇelni zahvat", držimo da su iskustva autora koji tu operaciju
propagiraju kudikamo premalena a da bi na temelju tih iskustava itko smio zanijekati ili
opovrc´i temeljne medicinske zasade.
11. Komplikacije nakon tonzilektomije
Jedan od glavnih razloga za abusus u pogledu ektomije jest cˇinjenica da su
kontraindikacije za ovu operaciju rijetke i što se komplikacije nakon operacije ne pojavljuju
cˇesto. Ipak nije ispravna tvrdnja da je tonzilektomija posve neopasna operacija i da uklanjanje
zdravih tonzila ne ostavlja loših ili nepovoljnih posljedica; takva tvrdnja zavodi u bludnju i
laike i lijecˇnike.
Nakon tonzilektomije mogu nastati brojne i vrlo ozbiljne komplikacije. Kraj suvremene
tehnike, asepse i trijumfa modernih antibiotika moguc´e je takve komplikacije u vec´ini
slucˇajeva sprijecˇiti ili svladati. Tonzilektomija je uza sve to još i danas operacije od koje
bolesnik može umrijeti, ili se može do kraja života boriti s neprilikama.
Najvažnije su komplikacije krvarenja, infekcije i pluc´ni apscesi. Pluc´ni apscesi osobito
su cˇesti u Americi i u Engleskoj, gdje se operira vec´inom u narkozi, a tom prilikom gotovo
je neminovna aspiracija krvi i sluzi u traheju i u desni bronh. Tako npr. Moore u Philadelphiji
referira o 202 apscesa na 600.000 tonzilektomija, što znacˇi da 1 apsces dolazi na 3.000
12
ektomija. Ima medjutim i nepovoljnijih statistika. Prema Thomsonu i Negusu (London)
tonzilektomija i adenotomija uzrokuju pluc´ne apscese u 80% slucˇajeva.
Oslanjajuc´i se na vlastito iskustvo, mogli bismo rec´i ovo. Na okruglo 30.000
tonzilektomija, koje su izvedene pod našim nadzorom, imali smo više stotina lakših krvarenja
koja su, medjutim, u svim slucˇajevima bila zaustavljena lokalno. Samo u jednom slucˇaju bilo
je potrebno podvezati vanjsku karotidu. Imali smo dva smrtna slucˇaja, i to jedan od apscesa
pluc´a, a drugi zbog navodnoga statusa thymico-lymphaticusa. Thomson i Negus (1948) imali
su na 15.000 adenotomija šest smrtnih slucˇajeva. U istom razdoblju, dakle u 40 godina, imali
smo prilike opažati još nekoliko slucˇajeva s ligaturom karotide iz drugih bolnica i iz drugih
gradova zemlje, a znamo i za niz slucˇajeva gdje su bolesnici umrli neposredno nakon same
lokalne anestezije.
I opc´a i lokalna anestezija predstavljaju, dakle, kod tonzilektomije neku opasnost, a
gdjekada i životnu opasnost za bolesnika. O uzrocima letalnih komplikacija za vrijeme same
anestezije vidi poglavlje Anestezija u Otorinolaringologiji.
12. Uspjesi tonzilektomije
S druge strane treba istaknuti da su efekti tonzilektomije, prema jednodušnom
mišljenju kompetentnih autora, u najvec´em broju slucˇajeva izvrsni. Von Eicken kaže da nema
operacije koja bi bila po svojim posljedicama korisnija od tonzilektomije.
Lemaître misli da se može raspravljati o tehnici te operacije ali da je sam princip
indiskutabilan.
Neposredni efekti ektomije kod ispravnih su indikacija redovito izvrsni, a zavise o vrsti
bolesti zbog koje se operacija izvodi i o stadiju bolesti u kojem je operacija izvršena. Kod
tonzilektomije, izvedene bez opravdane indikazije, izostaje, naravno, povoljni efekt, mogu se,
štaviše, pojaviti i trajne štetne posljedice. Vršiti ektomiju bez opravdane indikacije znacˇi
poigravati se sa zdravljem i životom bolesnika.
Isto je tako vrlo važno da se tonzilektomija, ako je indicirana, izvrši na adekvatan
nacˇin. Za tu operaciju nije sposoban svaki lijecˇnik; treba da je izvrši iskusan specijalist ili
kirurg koji je u tom smislu izvježban. Opasnost od tonzilektomije pocˇinje vec´ kod same
anestezije, a cijela operacija je potpuno beskorisna ako nakon operacije preostanu dijelovi
tonzila. Tehnicˇki loše izvedena tonzilektomija može izazvati za bolesnika vrlo neugodne trajne
posljedice.
Držimo da se u Jugoslaviji podvrgava tonzilektomiji godišnje oko 20.000 ljudi; od toga
otpada na Zagreb okoi 7.000 ektomija. To je doduše apsolutno veliki broj, ali je relativno još
uvijek neznatan prema broju bolesnika kojima bi tonzilektomija mogla biti korisna. Kod nas
je još uvijek broj specijalisticˇkih odjela i broj specijalista premalen, a osim toga je i broj
opc´ih kirurga, koji izvode tonzilektomiju, premalen. To je još jedan od razloga s kojim
moramo nastojati da se ektomija vrši samo na osnovu stroge indikacije. Svaki abusus na tom
podrucˇju treba suzbijati. Samo najsavesniji pregled prije operacije, zatim striktno provodjenje
mjera u smislu propisa suvremene asepse i primjerena njega nakon operacije koja treba da
traje najmanje 10-14 dana, može dati rezultate s kojima možemo biti zadovoljni. Drugacˇiji
13
postupak dovodi ne samo do neuspjeha nego i do posljedica štetnih po zdravlje bolesnika, pa
može diskreditirati ovu operaciju koja je inacˇe vrlo korisna.
13. Smjernice za tehniku tonzilektomije
Iz svega što je ovdje dosad recˇeno proizlazi logicˇan zakljucˇak da za tonzilektomiju i
adenotomiju mora postojati stroga indikacija, a sam zahvat da mora biti izveden u skladu s
principima suvremene znanosti i kirurške tehnike. Na temelju dugogodišnjeg iskustva možemo
preporucˇiti ovu operativnu tehniku.
U prvom redu treba rec´i da i adenotomiju i tonzilektomiju i kod odraslog i kod djeteta,
treba izvoditi u poluležec´em ili polusjedec´em položaju, i to na operacionom stolu koji dopušta
da se u svakom slucˇaju bilo kakve komplikacije izmijeni položaj bolesnikova tijela prema
potrebi. Kod odraslih zahvat se izvodi po principu uvek u lokalnoj anesteziji, izuzetno i u
narkozi; kod djece je obrnuto: zahvat se izvodi redovito u narkozi, a izuzetno u lokalnoj
anesteziji. Kad govorimo o narkozi, mislimo na pravu narkozu, a ne samo na kratkotrajnu
omamu. U svakom slucˇaju narkoza se može izvesti uz pomoc´ aparata za narkozu, a kod djece
nije nikada potrebno intubirati larinks. Štaviše, intubaciju larinksa kod male djece smatramo
štetnom premda se može provesti i kroz nos. U takvom slucˇaju, medjutim, kroz nos uvedeni
tubus smeta kod operacije u epifarinksu. Doduše moglo bi se primijetiti da je intubacija
larinksa najbolja zaštita protiv aspiracije krvi. Na to možemo odgovoriti da krvarenje kod
tonzilektomije i adenotomije nikad ne smije biti takvo da bi uopc´e moglo doc´i do aspiracije.
Besprijekorna funkcija sisaljke omoguc´ava da farinks pri operaciji bude uvijek suh i
pregledan. Osim toga, poucˇeni lošim iskustvima, više ne operiramo tonzile i adenoidne
vegetacije u položaju s glavom visec´om prema natrag, jer se u tom položaju krvarenje može
teško svladati. Naprotiv u sjedec´em ili u poluležec´em položaju moguc´a je potpuna kontrola
krvarenja. Kroz nosnu šupljinu može se uretralni kateter uvesti sve do aditusa ad laryngem,
te se insufliranim eterom ili kojim drugim odgovarajuc´im plinom dijete narkotizira na nacˇin
koji potpuno zadovoljava.
Istina je, doduše, da se na ovaj nacˇin ne može tacˇno meriti kolicˇina upotrebljenoga
narkotikuma, jer sistem za disanje nije potpuno zatvoren. Ipak treba istaknuti da intubacija
vanredno nježnoga djecˇjeg larinksa predstavlja daleko vec´u štetu i opasnost nego što je
otvoreni sistem narkoze. Usprkos intubaciji može aspiracija krvi ili sluzi nastati i poslije
operacije. Težište operacije ne leži na potpunoj okluziji larinksa nego na potpunoj hemostazi!
Aspiracija krvi i sluzi izbjegava se trajnom aspiracijom. Aspiracioni aparat mora
besprijekorno funkcionirati u svakoj prostoriji u kojoj se uklanjaju tonzile. Tonzile se
prepariraju, i kod odrasla cˇovjeka i kod djeteta, na kirurški nacˇin. Svako, pa i najmanje
krvarenje treba odmah na operacionom stolu zaustaviti kompresijom štipaljke ili
podvezivanjem.
Pošto je tonzilektomija kod djece dovršena, provucˇe se gumeni kateter i kroz drugu
nosnicu u farinks odakle se izvucˇe kroz usta. Zatim se izvede kroz usta i onaj kateter kojim
je davana narkoza; narkotizer obuhvati na to desnom rukom sva cˇetiri kraka dvaju katetera
te ih nategne toliko da operater može vrlo dobro zagledati u epifarinks. Tek tada uvede
operater Beckmannov nož odgovarajuc´e velicˇine u epifarinks i izljušti vegetacije, pod
14
kontrolom oka, u jednom ili u više zahvata. Narkotizer, medjutim, desnom rukom nateže
meko nepce naprijed i gore, a lijevom rukom poslužuje sisaljku. Kako su oba gumena katetera
upotrijebljena za pomicanje mekoga nepca, nema na stražnjem zidu epifarinksa i farinksa
nikakove zapreke za slobodnu manipulaciju Beckmannovim nožem.
Narkotizer desnom rukom naginje glavu bolesnikovu natrag ili naprijed, prema potrebi
i zahtjevu operatorovu. Kada je adenotomija ili kiretaža epifarinksa gotova i kada je krvarenje
potpuno stalo, izvucˇe narkotizer, jednim pokretom ruke, oba katetera iz nosa.
Za vrijeme adenotomije ne daje se narkoza, nego se pri kraju tonzilektomije narkoza
nacˇas produbi tako da dijete za vrijeme adenotomije mirno spava. Ovakav zahvat traje
najdulje 20-30 minuta pa se u jednom satu mogu izvesti barem dvije tonzilektomije. Kraj
dobre organizacije posla moguc´e je u jedno prije podne, u vremenu od cˇetiri sata, izvesti deset
takvih operacija. S obzirom na ozbiljnost zahvata vrijeme ne smije igrati odlucˇnu ulogu. Što
se ticˇe personala, potrebne su u svakom slucˇaju tri osobe: operater, narkotizer i sestra. Izvodi
li se operacija u lokalnoj anesteziji, potrebne su samo dvije osobe. Adenotomija kod odraslih
osoba izvodi se takodjer u lokalnoj anesteziji.
15
Download

1 A. Šercer Otorinolaringologija XI Tonzilarni problem A. Šercer 1