FARMAKO-INVAZIVNA REPERFUZIONA STRATEGIJA U
TERAPIJI AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA SA ELEVACIJOM
ST SEGMENTA
M. Pavlović, V. Stojanović
Klinika za kardiovaskularne bolesti KC Niš
U terapji akutnog infarkta miokarda sa elevacijom ST segmenta od najveće
važnosti je što ranije otvoriti infarktnu arteriju i postići reperfuziju miokarda.
Nekroza miokarda počinje 20 minuta nakon okluzije koronarne arterije, najpre u
subendokardnom delu, gde su miokardne potrebe u kiseoniku veće, a zatim se
širi prema epikardu. Talas nekroze lagano napreduje i nakon oko 6 časova se
završava nekroza ugrožene miokardne teritorije. Nekroza prostranijeg regiona
miokarda leve komore je udružena sa kasnijim remodelovanjem leve komore i
pojavom srčane insuficijencije. Rano otvaranje infarktne arterije smanjuje veličinu nekroze, poboljšava kasniju funkciju leve komore i popravlja preživljavanje. Infarktna okludirana arterija se može otvoriti farmakološki, davanjem trombolitika i
mehanički - perkutanom koronarnom intervencijom.
Perkutane koronarne intervencije
Perkutane koronarne intervencije su bolji način otvaranja infarktne arterije, sa većom efikasnošću u smanjenju mortaliteta i učestalosti reinfarkta. Ove intervencije u STEMI uspešno otvaraju infarktnu arteriju, postizanjem dobrog distalnog TIMI 3 protoka u 85-95% bolesnika. Fibrinolitička terapija je manje efikasna u otvaranju okludirane arterije, sa TIMI 3 protokom kod 55-65% bolesnika.
Fibrinolitici druge i treće generacije: tkivni plazminogen aktivator i tenekteplaza su
efikasniji u odnosu na fibrinolitike prve generacije (streptokinaza) i otvaraju okludiranu koronarnu arteriju kod oko 80% bolesnika. Analiza studija reperfuzione terapije u STEMI je pokazala da je efikasnost terapije u redukciji mortaliteta srazmerna učestalosti postizanja dobrog distalnog TIMI 3 protoka, u infarktnoj
arteriji. Ako se ima na umu da se fibrinolitičkom terapijom postiže u manjem procentu 55-65% TIMI 3 protok, razumljiva je manja efikasnost u redukciji mortaliteta, u odnosu na perkutane koronarne intervencije, gde se dobija TIMI 3 protok
u preko 90% bolesnika. Perkutane intervencije značajno smanjuju učestalost hemoragijskih moždanih udara, u odnosu na trombolitičku terapiju.
53
Meta analiza šest studija je pokazala da je rani tridesetodnevni mortalitet
proporcionalan dužini proteklog vremena od početka bola do otvaranja infarktne
arterije i uspostavljanja protoka krvi (totalno ishemijsko vreme) (1). Rano otvaranje infarktne arterije, u prvih 60 minuta, prati nizak tridesetodnevni mortalitet od
1% (2), otvaranje arterije nakon 75 do 90 minuta prati mortalitet od 4%, a ukoliko
je do otvaranja arterije došlo posle 90 minuta, mortalitet je značajno veći - 6,4%.
Rano otvaranje infarktne arterije je posebno važno kod bolesnika sa prostranim
infarktom, kao što je infarkt anteriorne lokalizacije i inferoposterolateralni infarkt
udružen sa zahvatanjem desne komore. Vremenski interval od početka bola do
otvaranja arterije ima manji značaj kod bolesnika sa ograničenom, manjom nekrozom miokarda, kao što je na primer inferiorni infarkt, sa elevacijom ST segmenta
izolovano u D2, D3 aVF ili ograničeni lateralni infarkt sa elevacijom ST segmenta
u D1 i aVL. Meta analiza 6 studija je pokazala da rizik mortaliteta raste 8% sa
svakih 30 minuta zakašnjenja u otvaranju koronarne arterije (1). I u velikim registrima, koji odražavaju svakodnevnu praksu, nađeno je povećanje mortaliteta
srazmerno produženju totalnog ishemijskog vremena.
U američkim vodičima za lečenje infarkta sa elevacijom ST segmenta se
insistira da vreme od postavljanja dijagnoze (prvi medicinski kontakt) do otvaranja arterije balonom (DB vreme) bude manje od 90 minuta, evropske preporuke
predlažu vreme od 120 minuta, ali za visoko rizične bolesnike, sa prostranom
nekrozom, vremenski interval treba da bude manji od 90 minuta. Pokazano je da
se u praksi retko postižu preporučeni vremenski intervali, i veliki američki registri
NRMI su pokazali da i danas svega 36% bolesnika dobija primarnu PCI u toku
90 minuta. Situacija je još gora u vreme neradnih časova i preko vikenda i svega
27% bolesnika postiže DB interval manji od 90 minuta. Posebno je nepovoljna
situacija za bolesnike koji se transportuju do udaljenog PCI centra, koji primarnu
PCI dobijaju u proseku posle 170 minuta od prvog medicinskog kontakta i samo
6% ovih bolesnika postiže DB vreme manje od 90 minuta. Prednost perkutanih
intervencija u postizanju reperfuzije miokarda u STEMI, u odnosu na fibrinolitičku
terapiju, smanjuje se sa produženjem vremena od prvog medicinskog kontakta
do izvođenja perkutane intervencije i, praktično, nestaje, ukoliko je kašnjenje perkutane intervencije veće od 60 minuta, u odnosu na vreme kada je moguće dati
fibrinolitičku terapiju.
Trombolitička terapija
Fibrinolitička terapija se danas može dati vrlo rano, praktično odmah posle
postavljanja dijagnoze STEMI na terenu. Trombolitička terapija je posebno efikasna u ranom periodu posle okluzije koronarne arterije, u prva dva do tri časa od
pojave bola u grudima. Kasnije dolazi do organizovanja tromba, umnožavanja fibrinskih niti, ojačavanja fibrinske mreže i značajno se smanjuje efikasnost trombolitika u otvaranju infarktne arterije. U ovim situacijama produženog vremena od
početka bola u grudima, jasnu prednost ima perkutana intervencija, gde se me54
haničkim putem žicom otvara trombom okludirana arterija. Nedostaci fibrinolitičke
terapije su manja efikasnost reperfuzije i izostanak otvaranja infarktne arterije i
kod fibrinolitika druge i treće generacije u oko 20% bolesnika. Veća je učestalost
zatvaranja arterije i reinfarkta u odnosu na PCI, u prvim danima posle uspešne
reperfuzije, kada se i do 15% infarktnih arterija zatvori. Cena sprovođenja fibrinolitičke terapije jeste pojava hemoragijskog moždanog inzulta kod 0,5% do 1% bolesnika. Studija GISSI 1 je pokazala da streptokinaza u prvom satu od početka
infarktnog bola postiže impresivno otvaranje okludiranih koronarnih arterija i redukciju mortaliteta od 47%. Ako od početka bola do otvaranja infarktne arterije
prođe dva do tri časa, postiže se redukcija mortaliteta od 23%, u prvih 3-6 časova za 17%, a posle 9 sati izostaje učinak u redukciji mortaliteta.
Meta analiza 23 randomizovane strudije je pokazala nešto veći mortalitet
kod trombolitičke reperfuzione strategije - 9%, u odnosu na primarne perkutane
koronarne intervencije - 7% (3). Pokazano je da trombolitici druge (tkivni plazminogen aktivator) i treće generacije (tenekteplaza) imaju veću efikasnost u odnosu
na trombolitike prve generacije (streptokinaza) i da u redukciji mortaliteta manje
zaostaju za PCI, u odnosu na streptokinazu. Danas je preporuka da se trombolitička terapija daje rano, odmah posle postavljanja dijagnoze STEMI na terenu,
kao prehospitalna fibrinoliza. Novi trombolitici, koji se daju kao bolus intravenske
injekcije, omogućavaju jednostavnu aplikaciju i doziranje, za razliku od ranijih
lekova koji su se davali u infuziji i bili nepovoljni u toku transporta. Meta analiza je
pokazala veću efikasnost prehospitalne fibrinolize u odnosu na hospitalno datu fibrinolizu i danas nema razloga za odlaganje trombolize i hospitalno davanja fibrinolitika. RIKS-HIA studija (4) je poredila jednogodišnji mortalitet bolesnika lečenih
prehospitalnom fibrinolizom (7,2%) i hospitalno lečenih fibrinolitičkom terapijom
11,8% i našla da prehospitalno davanje fibrinolitika redukuje mortalitet za 30%.
Prehospitalno data fibrinoliza je posebno efikasna kod bolesnika sa ranom
prezentacijom, unutar prva dva časa od pojave infarktnog bola i po efikasnosti
malo zaostaje za perkutanim intervencijama. Danas se na terenu uglavnom daje
fibrinolitik koji se može aplikovati u bolus dozi, najviše tenekteplaza. Kod bolesnika sa kasnijom prezentacijom, posle tri časa od pojave infarktnog bola, značajno
se smanjuje efikasnost trombolitika i kod ovih bolesnika jasnu prednost imaju
perkutane intervencije. Cilj je u lečenju akutnog infarta miokarda sa ST elevacijom otvoriti infaktnu arteriju u prvih 120 minuta od početka infarktnog bola, a najbolji rezultati se postižu u zlatnom satu, u prvih 60 minuta. Nažalost, bolesnici dosta često oklevaju da pozovu hitnu pomoć, pokušavaju da sami olakšaju tegobe i
mogu da izgube dosta vremena, što kasnije smanjuje efikasnost lečenja. Treba
znati i da su maligni poremaćaji ritma najčešći u prvim časovima posle okluzije
koronarne arterije i zato se insistira da bolesnici što ranije pozovu hitnu pomoć.
Farmakološku i mehaničku reperfuzionu strategiju korišćenjem trombolitika, odnosno PCI, ne treba shvatiti kao kompetitivne metode, već pre kao komplementarne metode. Prehospitalna fibrinoliza je pogodna kod bolesnika udaljenih
od PCI centra, sa ranom prezentacijom, unutar prva dva časa, od pojave infarkt55
nog bola i posebno ima značaj kod bolesnika sa prostranom nekrozom. Potrebno
je pre toga proceniti rizik hemoragijskih komplikacija i u odsustvu povećanog rizika krvarenja može se dati fibrinolitik. Na povećan rizik hemoragijskih komplikacija ukazuje starost bolesnika preko 75 godina, visok krvni pritisak - preko
180 /110 mmHg, dijabetes, ženski pol i mala telesna težina. Davanjem trombolitika se postiže ranije otvaranje infarktne arterije i smanjuje problem dugog transporta bolesnika do PCI centra.
Prvi korak pri izboru reperfuzione strategije bolesnika sa akutnim infarktom
miokarda sa elevacijom ST segmenta je da se proceni vreme proteklo od početka bola kao i da se oceni stepen rizika na osnovu lokalizacije infarkta i procene prostranstva ishemije. Potrebno je da se realno predvidi vreme potrebno da
se bolesnik dopremi u PCI centar. Analizira se hemoragijski rizik bolesnika i sigurnost davanja fibrinolitičke terapije. Ukoliko postoji mogućnost izvođenja perkutane intervencije unutar 90 minuta od postavljanja dijagnoze (prvog medicinskog kontakta) treba izabrati PCI kao reperfuzionu opciju. Isto važi za bolesnike
sa kontraindikacijom za davanje fibrinolitičke terapije. Problem je što se preporučeni vremenski interval od 90 minuta (120 min) retko postiže u svakodnevnoj praksi kod bolesnika koji su udaljeni od PCI centra. Ako je kratko vreme do dva časa prošlo od početka bola u grudima, može se dati trombolitička terapija.
Spašavajuće perkutane intervencije
Ukoliko se nakon 90 minuta od davanja trombolitičke terapije ne postigne
reperfuzija miokarda, potrebno je da se uradi spašavajuća perkutana koronarna
intervencija i da se mehaničkim putem otvori okludirana infarktna arterija. Najbolje je zato da se odmah posle prehospitalnog davanja fibrinolitika bolesnik uputi
u PCI centar. Brojne studije i meta analize studija su pokazale da bolesnici sa izostalom reperfuzijom nakon 90 minuta i TIMI 0-1 protokom imaju bolji klinički ishod
ukoliko se uradi spašavajuća perkutana intervencija, u odnosu na konzervativno
lečenje ili ponavljanje fibrinolitičke terapije. U donošenju odluke za spasavajući
PCI značajna je neinvazivna procena bolesnika. Rane studije sa intrakoronarnim
davanjem streptokinaze bolesnicima sa STEMI pokazale su četiri karakteristike
uspešne rekanalizacije infarktne arterije: popuštanje bola u grudima, pojavu reperfuzionih aritmija, rezoluciju ST segmenta 50% ili više i povećano rano oslobađanje biohemijskih markera nekroze. Brzo popuštanje bola u grudima je cilj lečenja svakog bolesnika, ali treba znati da se kompletno gubljenje bola nalazi kod
samo 29% bolesnika sa otvorenom arterijom (5) i da se zato ne može smatrati
pouzdanim indikatorom postignute reperfuzije. Pojava akceleriranog idioventikularnog ritma ima ograničenu senzitivnost i dobru specifičnost kao indikator postignute miokardne reperfuzije. Stepen rezolucije ST segmenta - preko 70%, pokazao je udruženost sa otvaranjem infarktne arterije u 90-95% slučajeva. Procena
jednog odvoda sa najvećom ST elevacijom je podjednako dobra kao i merenje
ST segmenta u većem broju odvoda, ali da je jednostavija u praktičnom radu.
56
Facilitirane perkutane koronarne intervencije
Veći broj studija je ispitivao facilitirane PCI, u kojima se nakon fibrinolitičke
terapije odmah bolesnik uvodi u kateterizacionu salu, bez obzira na to da li je
postignuta reprefuzija miokarda i da li se izvodi perkutana koronarna intervencija.
Dobijeni rezultati ne pokazuju korist ovakvog pristupa i ova strategija se danas ne
može preporučiti. Štaviše, nađen je gori ishod bolesnika sa facilitiranom PCI u
odnosu na primarnu PCI u studijama. Perkutane koronarne intervencije neposredno posle davanja fibrinolitika – facilitirane intervencije, danas se ne preporučuju.
Farmako-invazivna strategija
Farmako-invazivna strategija se može definisati kao farmakološka reperfuzija korišćenjem fibrinolitika sa sledstvenim transportom bolesnika u PCI centar.
Ukoliko se ne postigne reperfuzija unutar 90 minuta od davanja trombolitika, radi
se spašavajuća PCI. Ukoliko se proceni da je fibriinoliza dovela do otvaranja infarktne arterije ne preporučuje se odmah ulazak u katetetrizacionu salu. Današnji
vodiči evropskog kardiološkog udruženja preporučuju izvođenje perkutane
intervencije u prvih 24 časa posle fibrinolize, ali nakon 3 sata od davanja fibrinolitika. Prvi časovi nakon davanja trombolitika su praćeni protrombotičkim efektom
i intervencije rađene u ovom intervalu imaju veću učestalost zatvaranja infarktne
arterije i reinfarta, kao i veći mortalitet. Perkutanom intervencijom se definitivno
konsoliduje otvorena koronarna arterija. Izvođenjem perkutane procedure u roku
od 24 časa se prevenira pojava reinfarkta miokarda, koja ima veću učestalost
pojave u prvim danima nakon uspešne trombolitičke terapije.
Farmakoinvazivna strategija sa kombinovanom primenom trombolitičke i
PCI reperfuzione strategije pruža mogućnost korišćenja prednosti fibrinolitičke i
PCI reperfuzije i velikoj većini bolesnika omogućava postizanje rane i uspešne
reperfuzije miokarda u STEMI. Valja istaći da brzina postizanja reperfuzije miokarda ima veći značaj od načina otvaranja infarktne arterije trombolitikom ili PCI.
U Sjedinjenim Američkim Državama i u današnje vreme trećina bolesnika sa
STEMI uopšte ne dobija reperfuzionu terapiju. Većina bolesnika sa STEMI je
udaljena od PCI centra i teško mogu postići preporučeno vreme od prvog medicinskog kontakta do otvaranja infarktne arterije za manje od 90 minuta. I u Srbiji
je većina bolesnika sa akutnim infarktom miokarda i elevacijom ST segmenta
udaljena od PCI centra. Farmkoinvazivnom strategijom se postiže skraćenje vremena do započinjanja reperfuzionog lečenja a takođe, postiže se i bolji koronarni
protok pre započinjanja perkutane intervencije, što može uticati na poboljšanje rezultata PCI i kliničkog ishoda bolesnika.
57
Literatura
1. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger J, Antman E. Time delay to treatment and mortality in
primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. Circulation
2004; 109: 1223
2. Berger P, Ellis S, Holmes D, Granger C, Criger D, Betriu A, Topol E, Califf R. Relationship
between delay in performing direct coronary angioplasty and early clinical outcome in
patients with acute myocardial infarction : results from the global use of strategies to open
occluded arteries in acute coronary syndromes (GUSTO-IIb) trial. Circulation 1999; 100: 14-20.
3. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic
therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet
2003; 361: 13-20.
4. Björklund E, Stenestrand U, Lindbäck J, Svensson Wallentin L, Lindahl B. Pre-hospital
thrombolysis delivered by paramedics is associated with reduced time delay and mortality in
ambulance-transported real-life patients with ST-elevation myocardial infarction Eur Heart J
2006; 27(10): 1146.
5. Edmond J, Juergens C, French J. The pharmaco-invasive approach to STEMI: when should
fibrinolytic-treated patients go to the ''cath lab''? Postgrad Med J 2009 85: 331-334.
58
Download

farmako-invazivna reperfuziona strategija u terapiji akutnog infarkta