SIVI – ELEKTROLİT
DENGESİZLİKLERİ
11- SIVI
SIVI –– ELEKTROLİT
ELEKTROLİT FİZYOLOJİSİ
FİZYOLOJİSİ
2DEHİDRATASYON
2- DEHİDRATASYON
-- TANIM
TANIM
-- DEĞERLENDİRME
DEĞERLENDİRME
-- PARENTERAL
PARENTERAL TEDAVİ
TEDAVİ
33- PROTOKOL
PROTOKOL -- ÖRNEK
ÖRNEK
Çocuklarda sıvı – elektrolit
dengesizliklerini anlamak ve
gerekli tedaviyi uygulayabilmek
için
Vücut sıvılarının ve içerdikleri
elektrolitlerin normal
fizyolojisini,
Çocukları erişkinden ayıran
özellikleri bilmek gerekir.
% V ÜCUT AĞIRLIĞI
Total Vücut Suyu, Hücre İçi Ve Hücre
Dışı Sıvıların Yaşa Göre Vücut Ağırlığı
Oranlarındaki Değişiklikler
Total Vücut Suyu Bölümlerinin Vücut
Ağırlığı Oranlarına Göre Dağılımı
8%
100
2%
80
60
40
15%
20%
20
0
-10 -8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10 12
1
3
5
7
YAŞ (AY)
9
11
13
15
17
19
35%
5%
YAŞ (YIL)
TOTAL VÜCUT SUYU
TOTAL VÜCUT SUYU
HÜCRE DIŞI SIVI
HÜCRE DIŞI SIVI
HÜCRE İÇİ SIVI
HÜCRE İÇİ SIVI
Yaşa Göre Vücut Sıvılarının Dağılımı
( Vücut Ağırlığına Göre Yüzdesi)
İNTRASELLÜLER SIVI (%30-40) EKSTRASELLÜLER SIVI (%20-25)
TRANSSELLÜLER SIVI (%1-3)
PLAZMA ( %5)
YAVAŞ DEĞ.GÖST. SIVI (%8-10)
İNTERSTİSYEL SIVI (% 15)
Hücre Dışı Sıvı Elektrolit İçeriği
PLAZMA KATYONLARI
YAŞ
TOTAL VÜCUT SIVISI HÜCRE DIŞI SIVI
YAŞ
0 - 11 GÜN
TOTAL VÜCUT SIVISI
77,8 ( 69 - 84 )
0 - 11 GÜN
77,8 ( 69 - 84 )
11 GÜN - 6 AY
72,4 ( 63 - 83 )
6 AY - 2 YIL
59,8 ( 52 - 72 )
11 GÜN - 6 AY
72,4 ( 63 - 83 )
2 YIL - 12 YIL
58,2 ( 50 - 64 )
HÜCRE İÇİ SIVI
K
3% Ca-Mg
5%
Na
92%
HÜCRE DIŞI SIVI
42 ( 34 - 53 )
42 ( 34 - 53 )
34,6 ( 28 - 57 )
PLAZMA ANYONLARI
HCO3
16%
Prot
10%
PO4/Org
5%
Cl
69%
34,5 ( 28 - 40 )
26,6 ( 20 - 30 )
34,6 ( 28 - 57 )
20,5 ( 18 - 26 )
34,8 ( 28 - 38 )
6 AY - 2 YIL
59,8 ( 52 - 72 )
26,6 ( 20 - 30 )
38,5 (32 - 47 )
2 YIL - 12 YIL
58,2 ( 50 - 64 )
20,5 ( 18 - 26 )
39 (35 - 43 )
Hücre İçi Sıvı Elektrolit İçeriği
İNTERSTİSYEL SIVI KATYONLARI
K
3% Ca-Mg
5%
İNTERSTİSYEL SIVI ANYONLARI
HCO3
17%
Na
92%
Prot
PO4/Org
1%
6%
Cl
76%
Neden Çocuklarda Dehidratasyon
Daha Fazla Görülür?
Yenidoğan (prematüreler!) ve süt çocuklarında özellikle!!
ANYONLAR
KATYONLAR
Ca-Mg
15%
Na
7%
K
78%
Prot
37%
1- Vücut ağırlığı erişkinlerin 20-25 / 1’i olmasına karşın, yüzey
ölçümleri 7-8 / 1’i kadardır. ( vücut yüzeyinin göreceli fazlalığı)
HCO3 Cl
5% 2%
PO4/Org
56%
2- Metabolizma hızları fazladır.(Erişkindekinden 5 kat fazla)
3- Derileri incedir.
4- Böbreğin su konversiyonunu yapması yetersizdir.(Özellikle
küçük bebeklerde böbrekler immatür olduğundan su ve Na’u
ekskrete etme(atma) ve konserve etme(tutma) yeteneği daha
sınırlıdır.)
5- Solunum hızları yüksektir.
6-Çocuklarda vücut su oranı. Özellikle de ekstrasellüler sıvı oranı
daha fazladır.Dehidratasyonla kayıplar ilk bu alandan olur....
DEHİDRATASYON =
NEGATİF
VÜCUT SIVI DENGESİ
Dehidratasyonun Değerlendirilmesi
5 soru
1- SIVI DEFİSİT VAR MI?
NE KADAR?
Öykü ve fizik muayene bulgularına göre dehidratasyon derecesi
1- Defisit ?
2- Osmolar Bozukluk ?
3- Asid-Baz Dengesizliği ?
4- Potasyum Metabolizması ?
5- Renal Fonksiyonlar ?
Kilo kaybı
Sıvı kaybı
Ön fontonel
Göz Küreleri
Göz yaşı
Müköz membranlar
Nabız
Sistolik basınç
Solunum
İdrar atılımı
İdrar dansitesi
Deri turgoru
Deri
Kapiller dolgunluk
Genel durum
Hafif
Orta
Ağır
%3 - 5
% 6- 9
> % 10
30-50 ml / kg
60-90 ml / kg
>100 ml / kg
Normal
Hafif çökük
Çökük
Normal
Çökük
İleri derecede çökük
Var
Yok
Yok
Islak
Kuru
Parşömen
Dolgun, normal hızda
Hızlı, zayıf
Hızlı, zayıf-inpalpabl
Normal
Normal veya azalmış
Şok
Normal
Derin ( hızlı olabilir)
Derin ve hızlı
Normal- Azalmış
Çok azalmış-koyu
Anüri (şiddetli oligüri)
Artmış
Artmış
Artmış
Normal
Azalmış
Çok azalmış
Normal
Soğuk
Soğuk - benekli
Normal
2sn
> 3 sn
susamış -aktif, irritabl
susamış-letarji dokun irritabl
susama yok- preşok -şok
2- OSMOLAR BOZUKLUK VAR MI?
Dehidratasyon tiplerine göre fizik muayene bulguları
Hiponatremik (Hipotonik ) Dehidratasyon..........< 130 mEq / L
İzonatremik ( İzotonik ) Dehidratasyon........130 –150 mEq / L
Hipernatremik ( Hipertonik ) Dehidratasyon.........150 mEq / L
15%
Hiponatremik
dehidratasyon
Hipernatremik
dehidratasyon
5%
80%
İzonatremik
dehidratasyon
İzonatremik
Çok azalmış
Hücre dışı sıvı
Aynı
Hücre içi sıvı
Fizik belirtiler
Gri
Deri: Renk
Soğuk
Isı
Bozuk
Turgor
Kuru
Mukozalar
Çökük, yumuşak
Göz küreleri
Çökük
Fontonel
Letarji
Bilinç durumu
Hızlı
Nabız
Düşük
Kan basıncı
Hiponatremik
Çok azalmış
Artmış
Hipernatremik
Azalmış
Azalmış
Gri
Soğuk
Çok bozuk
Hafif ıslak
Çökük, yumuşak
Çökük
Koma
Hızlı
Çok düşük
Gri
Soğuk veya sıcak
Bozuk
Kavrulmuş
Çökük
Çökük
Aşırı huzursuzluk
Orta hızlı
Orta düşük
4- POTASYUM METABOLİZMA
BOZUKLUĞU VAR MI ?
3- ASİD-BAZ DENGESİZLİĞİ VAR MI?
Serum Potasyum Düzeyi : 3.5 – 5.3 mEq / L
Günlük İdame Potasyum ihtiyacı : 2 – 4 mEq / kg / gün
pH ?
pCO2 ?
HCO3 ?
İzonatremik
K ( mEq / kg / gün) 8 - 10
+
Hiponatremik
0-4
Hipernatremik
8 - 10
5- RENAL FONKSİYONLAR ?
OLİGÜRİ
Fizyolojik- Prerenal? Akut böbrek yetmezliği?
İdrar atılımı
Prerenal
Renal
Azalmış
azalmış
Dansite
> 1020
1010- 1020
Mikroskobi
Spesifik değil
Renal tübül hücreleri
Fe(Na+)
< 1-2 %
> 2-3 %
İdrar Na / Plazma Na
FeNa=
X 100
İdrar Cr / Plazma Cr
Parenteral Tedavi Endikasyonları
1- Periferik sirkülasyonun zarar görmesi veya şok
2- Ağırlığın < 4.5 kg veya yaşın < 3 ay olması
3- Anatomik anormallik, letarji, önlenemeyen
kusmaların olması
4- Oral sıvı alımına rağmen önemli ölçüde ağırlık
kaybı olması
5- Semptomatik hiponatremi veya hipernatremi
Dehidratasyonda Sıvı Tedavisi
¾İntravasküler Volümün Restorasyonu:
•
Normal salin: 20 ml/kg 20 dk da
bolus
(intravasküler volüm restore
edilinceye kadar tekrarlanır.)
• Kan(Çok fazla K verildiğine ! et)
• % 5’lik albümin
• Plazma
Dehidratasyonun Tedavisi
ŞOK TEDAVİSİ
5 soru
20 ml / kg % 0.9 NaCl 1 saatte İV
1- Hangi sıvı solüsyon?
2- Defisiti hangi hızla düzeltelim?
3- Ne kadar solüsyon ?
4- Potasyum verelim mi ?
5- Ne zaman HCO3 verelim?
1. Saat sonunda değerlendir!
Stabilse tedavinin 2. fazına geç
Unstabilse 2.kez şok tedavisi uygula
1- HANGİ SOLÜSYONU VERELİM?
HİPERNATREMİK İZONATREMİK
> 150 mEq/L
130-150 mEq/L
Sıvının Na içeriği
30- 40 mEq/L
Sıvının Na içeriği
50- 60 mEq/L
+
+
1/5 MM
1/3MM
(0.2% NaCl+5% DW)
(0.33% NaCl+5% DW)
30.8 mEq/L
HİPONATREMİK
120-130mEq/L
< 120 mEq/L
Sıvının Na içeriği SıvınıNa içeriği
70-80 mEq/L
80- 100 mEq/L
+
+
½ MM
(0.45% NaCl+5% DW)
51.2mEq/L
½ MM
77 mEq/L
REPLASMAN HIZI
2- DEFİSİTİ HANGİ HIZLA DÜZELTELİM?
100%
100%
Sık kullanılan intravenöz sıvıların içerikleri
SIVI Na+(mEq/L)Cl-(mEq/L)Dekstroz (gr/dl)Kalori/LOsmolarite mOsm/L
%5 DW ......... .........
50
200
250
%10 DW ......... .........
100
400
500
%0.9 NaCl 154
154
.........
........
310
1/2 MM
77
77
25
100
280
1/3 MM 51.2
51.2
33.3
120
270
1/4 MM 38.5
38.5
37.5
150
266
1/5 MM 30.8
30.8
40
175
263
Dehidratasyonda Sıvı Tedavisi
(İzo ve hiponatremik Dehidratasyonda)
• 24 saatlik su ihtiyacı hesaplanır:
-Su idamesi
80%
80%
60%
60%
40%
40%
-Su defisiti
20%
20%
0%
0%
00
12
12
24
24
36
36
48
48
SAAT
Hiponatremik
İzonatremik
• 24 saatlik elektrolit ihtiyacı hesaplanır:
-Na ve K idamesi
Hipernatremik
-Na ve K defisiti
Dehidratasyonda Sıvı Tedavisi
(İzo ve hiponatremik Dehidratasyonda)
3- NE KADAR SIVI VERELİM?
İDAME + DEFİSİT
• Uygun bir sıvı seçilir. %5 DW, %0.45 NS ve 20
meq/l KCL
• Total sıvının yarısı ilk 8 saat içinde verilir.
Önceden yapılmış boluslar bu miktardan
çıkarılır. Geri kalanı sonraki 16 saat içinde
AĞIRLIK
< 10 kg
11 -20 kg
> 20 kg
ml / gün
100 ml / kg
1000 ml +
1500 ml +
ÖRNEK: % 10 DEHİDRATASYON VAR
100 ml / kg / gün
• Devam eden kayıplar yerine konur .
Oral alımı olmayan bir çocukta idame mutlaka!
2 mEq / kg / gün
50 ml / kg
20 ml / kg
FİZİK MUAYENE İLE SAPTANAN DEFİSİT
verilir.
4- POTASYUM VERELİM Mİ?
Üzerindeki her kilo için ekle
+ Devam eden kayıplar
5- ASİDOZA NE ZAMAN MÜDAHALE EDELİM?
BİKARBONAT VERİLME ENDİKASYONLARI
Potasyum defisiti varsa dikkat!!!
Potasyum, idrar çıkışı gözlenip, renal fonk.normal ise!
Potasyum defisiti 48 saat içinde kademeli olarak yerine!
Hiperpotasemiden kaçınmak için > 4 mEq / kg / gün !
Sıvı içine > 40 mEq / L koyma !
İnfüzyon hızı 0.3mEq/kg/saati,20mEq/saati,200mEq/gün
sınırlarını geçememeli
Parenteral Sıvı Tedavisinde
Başarılı mıyız?
1- Diare devam etmesine rağmen kilo alımı varsa
2- Vital fonksiyonlar stabilse
3- Fizyolojik oligüri kaybolmuş ve idrar dansitesi
düşmüşse
4- Sıvı replasmanı ile birlikte metabolik asidozun
düzelmesi
5- BUN ve kreatinin takibi
ARTERİYEL pH : < 7.20
HCO3
: < 8 mEq / L
Verilecek HCO3 = (15- serum HCO3) X kg X 0.3
ÖRNEK
Şok Var mı?
Ağırlık ne kadar?
1- Defisit var mı?
2- Osmolar bozukluk?
3- Asid – baz dengesi?
4- K+ metabolizması?
5- Renal fonksiyonlar?
Yok
10 kg
% 10 dehidrate
Serum Na+ = 133 mEq/L
pH=7.38 pCO2=34.2 HCO3=13 mmol/L
Serum K+ = 3.9 mEq/L
Üre = 54 mg/dl Kreatinin = 0.8 mg/dl
TEDAVİ
1- Hangi solüsyon?
2- Hangi hızda düzeltelim?
3- Ne kadar sıvı verelim?
4- K+ verelim mi?
5- HCO3 verelim mi ?
1/ 3 MM
24 saat
1000 ml idame+1000 ml defisit
= 2000 ml / 24 saat
2 mEq/kg/gün = 20 mEq/gün/2000 ml
Hayır
Hiponatremik Dehidratasyon:
¾Düşük Na içeren sıvılar
su veya formül mama
Na Defisitinin Hesaplanması
• Na defisiti = 0.6 x ağırlık x (istenen
Na - başlangıçtaki Na)
¾Tuz kaybettiren nefropatiler
¾3. Boşluğa sıvı kayıpları
• İstenen Na düzeyi = 135 mEq/l
¾Yüksek Na kaybıyla seyreden
diarelerde
kolera
Hipernatremik Dehidratasyon
• Dehidratasyonun en tehlikeli şeklidir.
• Hemoraji ve trombozu da içeren ciddi
nörolojik komplikasyonlara neden
olabilir.
• Neonatal dönemde beslenemeyen
bebeklerde genelde hipernatremik
dehidratasyon gelişir.
Hipernatremik Dehidratasyon
• ORS larının tuz konsantrasyonları
yüksek olduğunda
Hipernatremik Dehidratasyon
• Çocuklar daha az hasta görünürler.
• İdrara çıkışı daha uzun süre sağlanır.
• Taşikardi daha hafiftir.
• Letarjiktir ancak dokunulduğunda
irritabilite gösterir.
• Ateş, hipertonisite, ve hiperrefleksi olabilir
• Serebral kanama gelişebilir.
Hipernatremik Dehidratasyon
Tedavisi
• İntravasküler volüm yerine konur:
NS ile 20 dk dan fazla bir sürede 20
• Ter ile su kaybının artması
ml/kg (intravasküler volüm yerine
• Çevre ısısının artması
konuluncaya kadar tekrarlanır)
• Hiperventilasyon
Hipernatremik Dehidratasyon
Tedavisi
Başlangıç Na değerine bağlı olarak düzeltme
Hipernatremik Dehidratasyon
Tedavisi
• Sıvı sabit bir hızda uygulanır:
zamanına karar verilir:
Tercih edilen sıvılar: D5 ¼ NS
Na:145-157 meq/l : 24hr
D5 ½ NS
Na:158-170meq/l : 48 hr
Na :171-183 meq/l: 72 hr
¾Tercih edilen infüzyon hızı idame
hızının 1.25-1.5 katıdır.
Na :184-196 meq/l :84 hr
Klinik duruma ve serum Na
konsantrasyonuna göre sıvıyı ayarla:
¾ Volüm deplesyonu: 20 ml/kg NS
¾ Na çok hızlı düşüyor:
- sıvının Na konsantrasyonunu artır
- infüzyon hızını azalt.
¾ Na çok yavaş düşüyor:
- Sıvının Na konsantrasyonunu düşür
- Sıvının hızını artır
Hipernatremik dehidratasyon
tedavisinin Komplikasyonları ve
Tedavisi:
• Bebek mamalarının
Na
konsantrasyonları düşük olduğu için
IV tedavi esnasında serum Na’unda
hızlı bir düşüşe neden olabilirler.
• Oral alıma izin verilecekse iv tedavi
yeniden ayarlanmalıdır.
Hipernatremik dehidratasyon
tedavisinin Komplikasyonları ve
• Serebral ödemTedavisi:
Konvulsiyon
• 1 ml/kg %3 lük NaCl serum Na’unu
1mEq/l artırır.
• 4-6 ml/kg %3 NaCl infüzyonu
başarılı .
Download

SIVI – ELEKTROLİT DENGESİZLİKLERİ Çocuklarda sıvı – elektrolit