Objašnjenje uz primjenu kontrastnog sredstva kod kompjuterizirane tomografije
Težina:
kg
Kreatinin:
mg/dl
___________________
TSH bazalni:
mU/l
___________________
GFR:
ml/min
Protokol: ___________________
lijecnik / medicinsko-tehnicki asistent: ………... / ………….
Poštovana pacijentice, poštovani pacijente!
Vaš izabrani lijecnik Vas je uputio na nas kako biste obavili pretragu kompjuteriziranom
tomografijom. Ovisno o doticnim postavljenim pitanjima možda ce lijecnik odluciti da Vam je
potrebno intravenski ubrizgati kontrastno sredstvo. Na ovaj se nacin mogu pouzdanije otkriti
patološki procesi. Ovo se kontrastno sredstvo uglavnom podnosi bez ikakvih problema. Kod
intravenskog ubrizgavanja kontrastnog sredstva može nastupiti kratkotrajni osjecaj vrucine. U
rijetkim slucajevima može doci do alergijskih reakcija. Pri tome se uglavnom radi o prolaznoj
mucnini, svrbežu ili kožnom osipu. U iznimno rijetkim slucajevima primjena kontrastnog
sredstva može se negativno odraziti na dišne putove ili srce i krvne žile (anafilakticki šok).
Kod teških oštecenja funkcija bubrega i odredenih bolesti štitnjace kontrastno sredstvo se
ubrizgava intravenski samo u iznimnim slucajevima.
Kod pretraga trbušne šupljine najcešce je potrebno neko vrijeme prije pretrage popiti tekuce
kontrastno sredstvo kako bi se se postigao kontrast trbušnog i crijevnog trakta. Time se
povecava tocnost pretrage.
Obvezujemo se poštovati Vaše osobno pravo na obavješcivanje o mogucim komplikacijama
te Vas molimo za Vašu suglasnost za primjenu kontrastnog sredstva.
Kako bi cim više umanjili eventualni rizik pretrage, molimo Vas da odgovorite na slijedeca
pitanja:
Trenutacne pritužbe:
____________________________________________________________________________________________________________________________
Objašnjenje uz primjenu kontrastnog sredstva kod kompjuterizirane tomografije
Imate li neku alergiju kao na primjer peludnu hunjavicu, astmu, preveliku osjetljivost na
lijekove, namirnice, flastere, posebice JOD-
 ne
 da
Ako da, koje?
Jeste li vec kod nekog ranijeg rendgenskog pregleda primili kontrastno sredstvo
(npr. pretraga bubrega, katetarizacija srca, angiografija, kompjuterizirana tomografija)?
 ne
 da
Ako da, koje?
Ako da, jest li imali problema s podnošenjem kontrastnog sredstva?
 ne
 da
Ako da, koje?
Imate li problema sa ili ste vec lijecili poremecaj prekomjerne funkcije štitne žljezde?

Ne
 Da
Bolesti bubrega

Ne
 Da
Hematološke bolesti (npr. multipli mijelom)

Ne
 Da
Infektivne bolesti (npr. HIV, Hepatitis)

Ne
 Da
Šecerna bolest ( Diabetes mellitus)

Ne
 Da
Bolujete li od slijedecih bolesti?
Ako da, uzimate li lijekove koji sadrže metformin? (npr. : glucophage, diabetase, mediabet,
meglucon, mescorit, metformin, siofor, thiabet, met, glucobon, diabesin, biocos)
Jeste li trudni7Dojite li?

Ne
 Da

Ne
 Da
Jeste li u prošlosti bili operirani na organima koji ce se pregledavati?

Ne
 Da
Suglasan sam s ubrizgavanjem kontrastnog sredstva 
Ne
 Da
Kada?
Organ?
 Procitao sam ovaj informativni list i u potpunosti sam ga razumio. Dobio sam odgovore
na povratna pitanja.
 Svojim potpisom potvrdujem ispravnost svojih podataka i suglasan sam s pretragom.
 Suglasan sam da se rezultati pretrage proslijede lijecnicima koji ce nastaviti s lijecenjem.
München, dana
Potpis (lijecnik):
Potpis (pacijent):
Download

Objašnjenje uz primjenu kontrastnog sredstva kod kompjuterizirane