CA 2
ZAHTEV OVLAŠĆENOG LICA
Za koje se naručuje izdavanje lične digitalne potvrde na pametnoj kartici
i/ili identifikaciju korisnika elektronskog bankarstva
BROJ ZAHTEVA: ___________ (broj sa GENERALNE NARUDŽBENICE)
1. Podaci o ovlašćenom licu za koje se izdaje digitalna potvrda na kartici
Ime i prezime: _______________________________ Datum rođenja: _______________________
Stalno prebivalište: ________________________________________________________________
Br. ličnog dokumenta:
______________________________
Izdao: _____________________
Matični br: _________________________________________ Telefon: _____________________
Elektronska adresa:
______________________________________________________________
Ako već imate ličnu digitalnu potvrdu na pametnoj kartici napišite serijski broj vašeg sertifikata:
Ako već imate identifikaciju korisnika elektronskog bankarstva (Korisničko ime i Lozinku)
putem WEB rešenja napišite vaše korisničko ime:
PIN i/ili LOZINKU poslati (potrebno je navesti tačnu adresu primaoca):
Ime i prezime: ____________________________________________________________________
Preduzeće: ___________________________________________________________________
Adresa: ___________________________________________________________________
Pošta i mesto:
Potpisom izražavam saglasnost da Halcom Beograd CA2 obrađuje, upotrebljava i trajno čuva
podatke iz ove narudžbenice za namene elektronskog poslovanja, a u skladu sa politikom Halcom
Beograd CA2 ( CP Name: Halcom Beograd CA2, CPOID: 1.3.6.1.4.1.5939.1.3.1).
Potpisom garantujem za istinitost datih podataka i dozvoljavam njihovu upotrebu u skladu sa
odredbama politike Halcom Beograd CA2 vezane za digitalnu potvrdu, kao i moguću javnu objavu u
imeniku ili registru poništenih potvrda. Isto tako se obavezujem da ću odmah saopštiti svaku promenu
podataka koja bi mogla uticati na valjanost potvrde. Potvrđujem da sam upoznat sa sadržajem politike
Halcom Beograd CA2 i izjavljujem da ću se ponašati u skladu sa njom.
DA
Zaokruženim DA i potpisom izražavam saglasnost:
•
da mi izdate digitalnu potvrdu na pametnoj kartici:
•
da mi izdate identifikaciju (Korisničko ime i Lozinku) za korišćenje
elektronske banke putem WEB rešenja (isključivo za udaljeno
potpisivanje):
Mesto i datum
Potpis ovlašćenog lica
kome se izdaje potvrda
NE
Pečat pravnog lica i potpis
zakonitog zastupnika ili
prokuriste
Halcom a.d. Beograd, Beogradska 39,11000 Beograd, Tel: +381 11 3348 995, Fax: +381 11 3348 994, www.halcom.rs [email protected]
PIB" .021Q^722 MB" 1741Q722 ŠD"fi71^0 RPO Br APR1 BD2771/200^ Kanital" 182 828 fiO EUR
CA 2
2. Podaci o izdatoj digitalnoj potvrdi (ispunjava Halcom Beograd CA2)
Serijski broj potvrde: _______________________________________________________________
Broj izdate kartice: ________________________________________________________________
Datum izdavanja potvrde:
_________________________________________________________
Ime i prezime ovlašćenog lica: _______________________________________________________
Zahtev primio:
__________________________________________________________________
Potpis ovlašćenog lica: ____________________________________________________________
Halcom a.d. Beograd, Beogradska 39,11000 Beograd, Tel: +381 11 3348 995, Fax: +381 11 3348 994, www.halcom.rs [email protected]
PIB: 102193722, MB: 17419722, ŠD: 67130, Reg. Br. APR: BD2771/2005, Kapital: 182.828,60 EUR
Download

ZAHTEV OVLAŠĆENOG LICA Za koje se naručuje