Trigeminalna neuralgija
Definicija
Trigeminalna neuralgija (TN) je unilaterlani bolni poremećaj, koji se karakterise kratkim
bolovima poput strujnog udara, naglo počinje, naglo prestaje i ograničen je na jednu ili više
trigeminalnih grana. Revidirana internacionalna klasifikacija glavobolja -3 (ICHD-3) predlaže
tri varijante: 1) klasična trigeminalna neuralgija cesto prouzrokovana mikrovaskularnom
kompresijom korenova na ulaz u moždano stablo; 2) trigeminalna neuralgija uz istovremeno
uporni bol na licu; i 3) simptomatska trigeminalna neuralgija, uzrokovana strukturalnom
lezijom sem vaskularne kompresije.
Epidemiologija
TN je retka bolest, i studije prevalencije su retke. Analize nekoliko studija, koje su na
raspolaganju ukazuju da je prevalencija TN u opštoj populaciji uglavnom može da bude
između 0,01% od 0,3% iako studije ukazuju da pojava može biti veća u primarnoj
zdravstvenoj zaštiti oko 12% na 100 000 stanovnika godišnje. Ovaj procenat može biti i
posledica pogrešne dijagnoze. Odnos između žena i muškaraca je približno 2:1. TN se može
pojaviti u svakom životnom dobu, ali početak bolesti se javlja posle 40-te godine u više od
90% slučajeva, a vrhunac pojavljivanja je izmedju 50-te i 60-te godine starosti. Učestalost TN
kod multiple skleroze je veća, nego u opštoj populaciji i ova bolest je samo komorbiditet.
Patofiziologija
Sadašnja saznanja da je TN izazvana proksimalnom komresijom trigeminalnog nerva
dorzalnih korenova od izvijuganog krvnog suda (arterija ili vena), koji doprinosi oštecenju
nervnih vlakana i sekundarne demijelinizacije što je verovatno posredovano
mikrovaskularnim ishemičnim promenama. Ove promene smanjuju prag razdražljivosti kod
pogođenih vlakana i pospešuju patološke veze i prenos impulsa izmedju susednih vlakana..
Tako taktilni signal koji dolazi iz brzih (A-beta) vlakana može direktno aktivirati spora
Copyright © 2013 International Association for the Study of Pain
nocioceptivna (A-delta) vlakna i ponekad C vlakna rezultirajući visokofrekventnim
pražnjenjima karakterističnim za TN. Simptomatologija TN može rezultirati od tumora (bilo
benignog ili malignog) multiple skleroze ili arteriovenske malformacije.
Kliničke karakteristike
Lokacija, zračenje: Bol je unilateralan, a samo kod 3% pacijenata je bilateralan i radijacija je
izvan trigeminalnog područja. Najčesce su zahvaćene druga i treca grana trigeminalnog
nerva.
Karakter: Poput strujnog udara ili uboda nožem ili oštar.
Jačina: Umeren do jak, ali može biti i blaži sa vremena na vreme.
Trajanje, periodičnost: Svaki napad bola traje između nekoliko sekundi i 2 minuta, ali može
brzo da usledi novi napad. Može se javiti od 10 do 70 napada u toku dana. Često postoji
refraktorni period izmedju napada. Sa progresijom bolesti napadi imaju tendenciju
produžavanja. Do spontane remisije može doći, koja u početku može trajati mesecima ili
godinama, ali tokom vremena remisija postaje sve kraća. Kod stanja pod nazivom „TN sa
konkomitantnim perzistentnim facijalnim bolom“, produženi period pekućeg bola nižeg
intenziteta prati oštar, cepajući bol, koji može trajati više sati.
Faktori koji izazivaju bol: Svetlosna stimulacija na oboleloj strani lica može da provocira bol.
Udružene karakteristike: Veoma retko postoji autonomna simptomatologija, a ponekad mogu
biti senzorne promene. Anksioznost depresija kao i pogoršanje kvaliteta života su česte
posledice bolesti i nestaju ako bola nema. Simptomatska TN se prezentuje na isti način kao
i prethodno opisana s tim što će bol imati i periode remisije.
Ispitivanja
MRI je najkorisnija, najpouzdanija metoda da odredi prisustvo lezije, ciste ili tumora,
vaskularne malformacije ili plakova kod multiple skleroze kao i vaskularne kompresije na
trigeminalni nerv.
Copyright © 2013 International Association for the Study of Pain
Terapija
Medikalna terapija kod TN se zasniva na upotrebi antiepileptičkih lekova. Prva linija te
terapije bi trebalo da bude karbamazepin (200 – 1200mg na dan) i oksakarbazepin ( 600 –
1800 mg /dan) prema sadašnjim terapijskim vodičima zasnovanim na dokazima. Druga linija
tretmana se zasniva na malo dokaza i obuhvata dodatnu terapiju sa lamotriginom
(400mg/dan) ili prelazom baklofen (40-80mg/dan). Ostali antiepileptični lekovi su ispitivani u
malim studijama. Tretman sa fenitoinom, gabapentinom, pregabalinom i valproatom se
takodje preporučuje i može biti korisno. U hitnim stanjima, intravenska infuzija fosfofenitoina
može pomoći kao i lokalne injekcije lidokaina u „trigger“ tačke (tačke iz kojih potiče bol).
Hirurska terapija
Ako medikamentozni tretman nije uspešan ili rezultati pokazuju izrazita pogoršanja dnevnih
aktivnosti, hirurške procedure u tom slučaju treba razmatrati. One uključuju mikrovaskularne
dekompresije kontakta nerva i krvnog suda ili destrukciju Gaser-ovog gangliona.
Mikrovaskularne dekompresije obezbeđuju najviše smanjenje bola pa čak i 90% bolesnika
izjavljuje da ima olakšanje bola i više od 80% ima bezbolni period od 1 godine, 75% nakon 3
godne, 73% nakon 5 godina, sa stalnim neprekidnim poboljšanjima u aktivnostima
svakodnevnog života. To su međutim velike hirurške procedure, koje zahtevaju kraniotomiju
da se pristupi trigeminalnom nervu iz zadnje lobanjske jame. Prosečni mortalitet za ove
procedure iznosi 0,2 - 0,5% i do 4% kod bolesnika koji imaju komplikacije i probleme s
oticanjem likvora, infarktom, hematomom ili aseptičnim meningitom. Najčešće dugoročne
komplikacije su blag senzorni gubitak 7% i gubitak sluha 10%.
Destrukcija Gaser-ovog gangliona provodi se perkutanom tehnikom, radiofrekventnom
koagulacijom, balon kompresijom i glicerolizom (neurolize glicerolom). 90% bolesnika imaju
nestanak bola posle ovih procedura. Godinu dana nakon procedure nakon termokoagulacije
radiofrekventnim talasima 68-85% imaju bolno olaksanje ali posle 3 godine procenat pada na
54-64% da bi nakon 5 godina samo 50% bolesnika bilo bez bolnog olaksanja. Najcesci stetni
efekat je senzorni gubitak u 50% bolesnika, disestezija u 6%, anestezija doloroza, kornealno
zadebljanje sa rizikom od keratita u 4% bolesnika. Hirurgija gangliona Gaseri zahteva kratke
anestezioloske procedure, kraći boravak u bolnici i stopu vrlo niskog mortaliteta. Hirurgija
Gama nozem fokusiranim snopom radijacije se usmerava na trigemnilani koren u zadnjoj
Copyright © 2013 International Association for the Study of Pain
lobanjskoj jami. Jednu godinu nakon hirurgije sa Gama nožem, 69% pacijenata su bez
bolova i bez upotrebe dodatne medikacijwe. Posle 3 godine, 52% pacijenata su još uvek bez
bolova. Neželjeni efekti ove vrste hirurgije su senzorne komplikacije, u 6% slučajeva, koji se
mogu razviti unutar 6 meseci, zategnustost lica u 9-37% što se popravlja tokom vremena, i
parestezije u 6-13%. Kvalitet života se poprvavlja za 88%. Glavna mana hirurške procedure
sa Gama nožem je cena, koja ograničava širu upotrebu kao i odložen nastanak bolnog
olakšanja i senzornog gubitka. I dalje ova hirurgija ostaje opcija za bolesnike, koje nije
moguće operisati otvorenom hirurgijom ili koji imaju probleme koagulacije (bolesnici sa
terapijom varfarinom).
Pacijenta treba detaljno informisati pre no što donesu najadekvatniju odluku o načinu lečenja
(imajući u vidu veliki broj terapijskih opcija). Informacije se mogu dobiti preko organizovanih
grupa za podršku, koje imaju internet prezentacije kao i preko nacionalnih sastanaka vođenih
od strane zdravstvenih radnika.
Literatura
[1]
Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, Nurmikko T, Zakrzewska JM. Practice
parameter: the diagnosticevaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of
the Quality Standards Subcommittee of theAmerican Academy of Neurology and the European Federation of
Neurological Societies. Neurology 2008;71:1183–90.
[2]
Zakrzewska JM, Akram H. Neurosurgical interventions for the treatment of classical trigeminal neuralgia.
Cochrane Database Syst Rev 2011;9:CD007312.
[3]
Zakrzewska JM, Coakham HB. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia: update. Curr Opin
Neurol 2012 :3:296–301.
Online izvori
Guidelines for trigeminal neuralgia: http://www.aan.com
Patient support groups: http://www.tna.org.uk/; http://www.endthepain.org; http://www.tnaaustralia.org.au/
Copyright © 2013 International Association for the Study of Pain
Download

Trigeminalna neuralgija Definicija Trigeminalna neuralgija (TN) je