A. Šercer
Otorinolaringologija
Propedeutika
Fizikalne metode pretrage
XXIV Fizikalne metode pretrage
Opc´a pravila
Preduvjet za pravilnu pretragu organa koji se nalaze u dubini tijela jest dobro
osvjetljenje. Stoga se moramo u prvom redu pozabaviti s izvorima svjetla koji služe u tu
svrhu.
Direktno suncˇano svjetlo je najprirodniji i po svojoj boji i po intenzitetu najbolji izvor
svjetla. No taj izvor nemamo uvijek na raspolaganju, a osim toga suncˇane zrake, reflektirane
i koncentrirane zrcalom, mogu opec´i kao vatra, pa zato ta vrsta svjetla ne dolazi u obzir za
prakticˇne svrhe. Difuzno suncˇano svjetlo imamo doduše na raspolaganju dokle god je dan, ali
je za naše svrhe dovoljno jako samo svjetlo koje se odrazuje od bijelih oblaka; za oblacˇnog
vremena ovo nije dovoljno jako, a pogotovo nije dovoljno jako ako se reflektira u naše radne
prostorije sa zidova susjednih kuc´a. Stoga ni tu vrstu svjetla ne možemo smatrati prikladnom
za stalnu upotrebu; tim se svjetlom možemo samo izuzetno poslužiti.
Umjetnih izvora svjetla ima više, pa prema lokalnim prilikama možemo upotrijebiti
ono koje najbolje odgovara trenutacˇnoj situaciji. Prednosti umjetnog svjetla zaista su velike.
Pri umjetnom svjetlu možemo pregledati bolesnika po svakom vremenu, u svako doba dana
i u svakom prostoru.
Obicˇna petrolejska svjetiljka, osobito ako je opskrbljena okruglim zrcalom koje sabire
zrake (kao na kuhinjskim svjetiljkama), predstavlja dobar izvor svjetla za pretragu svih organa
otorinolaringološkog podrucˇja, samo treba imati na umu da petrolejsko svjetlo sadržava
mnogo crvenih zraka, što znatno utjecˇe na boju tih organa.
No u primitivnim prilikama nema gdjekad lijecˇnik na raspolaganju ni petrolejske
svjetiljke, pa se za nuždu mora zadovoljiti i obicˇnom stearinskom ili lojanom svijec´om. Ako
se uz svijec´u pricˇvrsti i jedna cˇista limena žlica, koja vrši funkciju kolektora i reflektora zraka
može i takav izvor svjetla biti dovoljan ne samo za pretragu uha nego i za pretragu nosa i
grla.
Po boji i po intenzitetu osobito je pogodno plinsko svjetlo s Auerovom mrežicom.
Postoji više prakticˇnih modela plinskih svjetiljki koje vise na stropu ili stoje na stolu i dadu
se pomicati u raznim smjerovima. Gdje nema drugog svjetla osim plinskoga, Auerova
svjetiljka može odlicˇno poslužiti u svrhu otorinolaringoskopije. Postoji moguc´nost da se
plinsko svjetlo upotrijebi i u mjestima u kojima nema plinare, ako se nabavi boca ili bomba
s komprimiranim plinom. Kao najvec´i prigovor plinskoj svjetiljci navodi se velika krhkost
Auerove mrežice, eksplozija kod paljenja svjetla i velika vruc´ina koju razvija plinsko svjetlo.
1
Mnogo su neugodnije acetilenske i karbidske svjetiljke, koje se upotrebljavaju na
otvorenim prostorima. Takve svjetiljke lako eksplodiraju i mogu prouzrocˇiti teške nesrec´e, a
osim toga šire neugodan zadah, osobito u zatvorenim prostorijama. Po intenzitetu i po blagoj
plavkastoj boji bilo bi upravo acetilensko svjetlo osobito podesno za naše svrhe.
S prakticˇnog gledišta najpodesnije je svakako elektricˇno svjetlo. Klasicˇna žarulja koju
je izumio Edison, s tankom niti od ugljena, daje intenzivno svjetlo kad se užari, ali se za naše
svrhe ne upotrebljava, jer je svjetlo previše žuto i jer žarulja razvija preveliku vruc´inu.
Naprotiv žarlje s metalnom niti daju bijelo svjetlo, ne griju toliko kao žarulje s ugljenim
nitima i troše mnogo manje struje. Još su ekonomicˇnije moderne žarulje punjene plinom, koje
ispunjaju sve zahtjeve i u pogledu boje i intenziteta svjetla. Ako je staklo žarulje matirano ili
opalno, tako da se ne vide užarene niti, tada je to upravo idealan izvor svjetla. I gdje nema
elektricˇne centrale, mogu se takve žarulje prikljucˇiti na akumulatore ili baterije. Jakost
žarulja koje upotrebljavamo za naše svrhe treba da bude po moguc´nosti oko 100 watta.
Medjutim, makar kako dobar i intenzivan bio izvor svjetla kojim raspolažemo, ipak
ne možemo pregledati nijedan od organa s našeg podrucˇja bez pomoc´i još jednog sredstva
koje c´e posredovati izmedju izvora svjetla, našeg oka i objekta koji želimo promatrati. Slika
pokazuje da c´e velik dio cijevi ostati taman i biti nepristupacˇan našem oku ako ga pokušamo
dirento osvijetliti bilo kakvim svjetlom. Postavimo li izvor svjetla ispred samog otvora, onda
c´e dakako unutrašnjost cijevi biti osvetljena, ali mi nec´emo ništa vidjeti jer se svjetlo nalazi
ispred našeg oka. Ako je cijev u dnu još razvedena, tamni prostor bit c´e još vec´i. Ali ako
izmedju svog oka i izvora svjetla ukoso postavimo zrcalo koje je u sredini probušeno kao što
su to prvi ucˇinili Hoffmann i Helmholtz, reflektirat c´e zrcalo zrake svjetla kroz otvor cijevi
u dubinu cijevi, pa c´emo kroz otvor u zrcalu moc´i vidjeti i dno cijevi.
Želimo li dakle vidjeti u dubinu uha, nosa ili grla, moramo se poslužiti i zrcalom kao
reflektorom. U pocˇetku se takvo zrcalo držalo na posebnom držalu u lijevoj ruci (Tröltsch)
ispred lijevog oka, no to je bilo nespretno, jer je time bila zauzeta jedna ruka, koju je lijecˇnik
trebao za razne manipulacije. Da se tome izbjegne, držali su neki lijecˇnici reflektor na
specijalno konstruiranom držalu medju zubima. Time su obje ruke postale slobodne, ali se taj
nacˇin držanja reflektora ne može preporucˇiti iz higijenskih razloga. Jedini ispravan nacˇin
upotrebe reflektora jest fiksacija oko glave vrpcom, perom ili obrucˇem.
ˇ eoni reflektor treba da se pricˇvrsti na sredini cˇela, a zrcalo treba da visi na kratkom
C
dvostrukom zglobu, tako da se prema potrebi može pomaknuti ili pred desno ili pred lijevo
oko. Zrcalo koje je samo jednim zglobom pricˇvršc´eno uz metalnu plocˇu nije prakticˇno, jer
takvo zrcalo mora biti trajno pricˇvršc´eno ili ispred desnog ili ispred lijevog oka. Želimo li
takvo zrcalo pomaknuti s jednog oka na drugo, moramo cˇitav reflektor skidati s glave i
nanovo ga vezati ili moramo vuc´i vrpcu oko glave.
Današnji cˇeoni reflektor je konkavno zrcalo, jer konkavno zrcalo, uz to što reflektira,
još i sabire, koncentrira zrake. Intenzitet svjetla ovisi o promjeru zrcala i o njegovu fokusu,
ali zrcalo ne smije biti preveliko, jer lijecˇnicima koji dugo rade s reflektorom postaje
neugodna težina a s time u vezi i fiksacija oko glave. Najmanje zrcalo koje daje još dovoljno
svjetla za pretragu uha, ima 7 cm promjera, ali s takvim reflektorom ne može se dobro
pregledati larinks, pa se u tu svrhu upotrebljavaju zrcala do 10 cm promjera. Srednja velicˇina
od 8 do 9 centimetara promjera najbolje odgovara svim prakticˇnim potrebama. Isto tako
2
ni konkavitet zrcala ne smije biti ni premalen ni prevelik, tj. njegov fokus ne smije biti ni
preblizu ni predaleko. Za zdravo emetropno oko koje najbolje vidi predmete u daljini od 20
cm, najprikladnije je zrcalo s fokusom od 15 cm. Konkavno zrcalo s fokusom od 15 cm daje
naime najbolje osvjetljenje u razmaku od njegova fokusa do njegove dvostruke udaljenosti,
dakle od 15 do 30 cm, a u tom razmaku može emetropno oko najbolje vidjeti uho, nos i grlo.
U sredini zrcala treba da se nalazi okrugao otvor od 1 cm promjera, kroz koji gleda
lijecˇnik. Nije dobro da je u sredini zrcala samo odstrugan amalgam, jer se staklo lako uprlja
pa se uslijed toga slabo vidi. Otvor u sredini zrcala ne smije biti prevelik, jer tada mnogo
zraka pada direktno u oko, što kod dugotrajnog rada dovodi do oštec´enja vida.
Ima više nacˇina kako je pelota reflektora pricˇvršc´ena uz vrpcu, ali jedini ispravan i
prakticˇan nacˇin jest taj da se vrpca može provlacˇiti kroz pelotu i prema potrebi mijenjati.
Vrpca se za vrijeme rada može uprljati uslijed kihanja, kašljanja ili krvarenja, pa zato ne
smije biti trajno pricˇvršc´ena uz pelotu. Iz istih razloga vrpca treba da bude bijela, a ne crna
ni šarena. Necˇistoc´a vrpce mora se vidjeti, i cˇim se primijeti, treba vrpcu promijeniti, iz
higijenskiih i estetskih razloga. Lijecˇnik koji radi s reflektorom cijeli dan, morao bi svakog
dana promijeniti vrpcu.
Kako smo dosad vidjeli, za pretragu uha, nosa i grla potrebna su osim lijecˇnikova oka
još dva fatktora: umjetni izvor svjetla i reflektor.
Daljnje pitanje koje se namec´e i na koje treba odgovoriti jest: kakav mora biti
medjusobni odnos imzedju objekta koji se promatra, izvora svjetla i reflektora. Na prakticˇnim
vježbama s pocˇetnicima vidi se kako je važno postaviti na pravo mjesto bolesnika, svetlo i
ucˇenika, jer pocˇetnik, usprkos tome što ima na raspolaganju odlicˇne tehnicˇke instalacije, ipak
u pocˇetku ništa ne vidi, jer ne umije ubaciti svjetlo u organ koji želi vidjeti. Nacˇelno vrijede
ova pravila: Lijecˇnik sjedi nasuprot bolesniku, i to tako da su im glave u istoj visini. Zato se
lijecˇnik služi stolcem na vijak, da bi se mogao dignuti ili spustiti, prema tome kako zahtijeva
visina bolesnika.
Izvor svjetla stoji redovno s lijeve strane jer se u pravilu otoskopira, rinoskopira i
laringoskopira lijevim okom. Tako je potrebno s tog razloga što je vec´ina lijecˇnika desnoruka
te desnom rukom izvodi manipulacije kao što je sondiranje, brisanje i slicˇno. Kada bi izvor
svjetla bio na desno strani, tada bi lijecˇnik pri svakom pokušaju da desnom rukom dosegne
uho, došao rukom izmedju izvora svjetla i reflektora i tako sam sebi zastro svjetlo. Isto vrijedi
dakako i za ljevorukog lijecˇnika pa takav treba da postavi izvor svjetla s desne strane.
Kod svih naših metoda pretraživanja gleda se u principu lijevim okom, no razumije
se samo po sebi da lijecˇnik smije gledati i desnim okom, ako mu je lijevo slabije ili bolesno.
Ali u tom slucˇaju mora, naravno, premjestiti izvor svjetla na desnu stranu. Ima slucˇajeva gdje
je nemoguc´e mijenjati položaj izvora svjetla, pa je stoga dobor da svaki lijecˇnik naucˇi gledati
s oba oka. Dok se promatra uho, nos i grlo, moraju oba oka biti otvorena kao i kod
mikroskopiranja, jer se tako ocˇi manje umore, a pored toga lijecˇnik se služi slobodnim okom
za eventualne manipulacije.
3
Drugo je pitanje: u kojoj visini treba da bude izvor svjetla. Odgovor glasi: u visini
objekta koji posmatramo. To znacˇi, kad se sve sabere, da izvor svjetla, objekt koji
promatramo i lijecˇnikovo oko moraju biti u istoj visini.
Trec´e je pitanje: na kojoj udaljenosti treba da stoji izvor svjetla od objekta koji
promatramo, tj. da li ispred ili iza bolesnikove glave i kako daleko u lateralnom smjeru.
Optimalno osvetljenje objekta koji promatramo dobit c´emo ako se svjetlo nalazi što bliže
bolesnikovoj glavi a nešto iza njegova uha. To znacˇi, ako je lijecˇnikovo oko emetropicˇno a
objekt promatranja se nalazi na 20 do 25 cm od oka, svjetlo se mora nalaziti na 30 to 35 cm
od njegova oka. Buduc´i da su bolesnici koje promatramo razlicˇite visine, to za svakog
bolesnika moramo posebno namjestiti izvor svjetla. Zato su u specijalisticˇkim radnim
prostorijama pricˇvršc´ene na stolu ili na zidu takve svjetiljke koje možemo micati u svim
smjerovima i koje ostaju nepomicˇne na mjestu gdje smo ih postavili. U tom pogledu postoji
cijeli niz raznih modela, jednostavnih i kompliciranih, ali se na žalost ni za jedan model ne
može rec´i da potpuno zadovoljava zahtjevu lagane pomicˇnosti u svim smjerovima
trodimenzionalnog prostora i pouzdane fiksacije u odredjenom položaju. Opc´enito se može
rec´i da jednostavni modeli bolje odgovaraju svrsi nego komplicirani. Za iskusnog lijecˇnika
nije ni potrebna narocˇita pomicˇnost izvora svjetla, jer c´e on znati adaptirati i položaj
bolesnikove glave i svoje oko izvoru svjetla, ali za pocˇetnika je od velike koristi ako se drži
prije navedenih pravila.
Nadalje je poželjno da prostorija u kojoj se pretražuje uho, nos i grlo ne bude previše
svjetla, jer difuzno svjetlo smeta pri promatranju pomoc´u umjetnog izvora svjetla. Stoga je
dobro ako se prostorija može potamniti, a ako to nije moguc´e, onda treba da lijecˇnik bude
ledjima okrenut prozoru, a svjetlo da pada bolesniku u lice. Jednako je poželjno da izvor
svjetla bude sa svih strana zaštic´en tamnim metalnim oklopom ili reflektorom koji nas
zaštic´uje od difuznog svjetla. Samo sprijeda treba da je na oklopu otvor od 8 do 10 cm
promjera kroz koji prodire svjetlo na naš reflektor.
Napokon moramo upozoriti da položaj rupice u zrcalu treba da bude takav da se u
jednoj crti nalaze pupila lijecˇnikova oka, rupica u zrcalu i objekt koji lijecˇnik promatra. Ako
nije tako, onda lijecˇnik mora neprirodno sagibati glavu da bi uopc´e mogao nešto vidjeti. Ako
je rupica niža od pupile, mora glavu unazad naginjati, a ako je viša od pupile, mora glavu
prigibati.
Kada je lijecˇnik odredio položaj svjetla i bolesnikove glave i kada je reflektorom bacio
svjetlo na uho, ne smije više micati svoju glavu; jer cˇim je pomakne, a na njoj je reflektor,
pobjec´i c´e mu svjetlo daleko od bolesnika. Da bi bolje vidio pojedine dijelove uha ili nosa,
on nec´e mijenjati položaj svoje glave, nego c´e nagibati i okretati bolesnikovu glavu.
To su opc´enito pravila, koja vrijede jednako za pretragu uha kao i za pretragu nosa
i grla, ali za pretragu svakoga od tih organa potrebni su još i posebni instrumenti i posebne
upute.
2. Otoskopija
Svrha otoskopije je pregled zvukovoda, bubnjic´a i eventualno srednjeg uha. Da bismo
tu svrhu postigli, nije dovoljno samo baciti intenzivno svjetlo na ulaz u zvukovod, jer tako
4
ipak ne možemo vidjeti u dubinu. Tragus prekriva poput poklopca ulaz u zvukovod, a kad
prstom ili kvacˇicom odmaknemo tragus, vidimo samo vanjski dio zvukovoda. Zvukovod je
naime na najužem mjestu, na istmusu, tj. na prijelazu hrskavicˇnog dijela u koštani dio, svinut,
što se najbolje može vidjeti na frontalnom i na horizontalnom presjeku.
Na frontalnom presjeku vidimo da se vanjski dio zvukovoda diže a unutarnji spušta.
Želimo li os zvukovoda izravnati, moramo povuc´i ušku prema gore. No na horizontalnom
presjeku vidimo da vanjski dio zvukovoda smjera i nešto prema natrag, a unutarnji dio nešto
prema naprijed, tako da ušku moramo povuc´i prema natrag da bismo izravnali os zvukovoda
u horizontalnoj ravnini. To znacˇi da ušku treba uvijek povuc´i u dva smjera, tj. unazad i
nagore, ako želimo izravnati os zvukovoda u obje ravnine. U tom slucˇaju smjera glavna os
zvukovoda prema naprijed i prema dolje. U rijetkim slucˇajevima gdje je zvukovod dovoljno
širok i gdje nema u vanjskom dijelu previše vibrisa, možemo pregledati cˇitav zvukovod i bez
ikakvih instrumenata ako ušku dobro povucˇemo natrag i gore a tragus naprijed. Štaviše,
kadšto možemo u dnu zvukovoda lijepo vidjeti i bubnjic´. No obicˇno to nije moguc´e; obicˇno
je tako da u zvukovod, osim što ga ispravimo, moramo još uvesti i posebni instrument,
speculum auris ili ušni ljevcˇic´.
Ušni ljevcˇic´i imaju obicˇno oblik lijevka ili tupo odrezanog cˇunja. Promjer užega kraja
je kod ljevcˇic´a za odrasle 4 do 9 mm, kod ljevcˇic´a za djecu 1 do 3 mm; duljina prvoga je 3.5
cm, drugoga 2.5 cm. Ljevcˇic´i su od srebra ili od poniklovanog mesinga. Njihova unutarnja
ploha treba da je sjajna, da što bolje reflektira svjetlo; lumen im je okrugao ili ovalan, a kraj
im je ravno ili koso odrezan.
Ušni ljevcˇic´ drži se i uvodi uvijek lijevom rukom i istom se rukom nateže i uška da
se ispravi zvukovod. Ljevcˇic´ se uvijek drži kažiprstom i palcem, a uška se navlacˇi srednjim
prstom, koji se utisne u školjku uške. Slike otoskopije na desnoj i na lijevoj strani pokazuju
držanje prstiju lijeve ruke kod pregleda desnog i lijevog uha.
Vrlo je važno da se uvodjenjem ušnog ljevcˇic´a ne uzrokuje bolesniku nikakva bol.
Koža zvukovoda izvanredno je osjetljiva, pa se zato ne smije ljevcˇic´ nasilno tiskati u
zvukovod. Svrha ljevcˇic´a nije da zvukovod proširuje nego samo da odmagne tragus i vibrise
u vanjskom dijelu zvukovoda i da ga pomogne izravnati. Stoga se ljevcˇic´ nikad ne smije
uvesti dublje od istmusa. Nespretnim držanjem i grubim tiskanjem ljevcˇic´a može se vrlo lako
povrijediti koža zvukovoda, što dovodi do neugodnih krvarenja, koja opazi i bolesnik, a osim
toga kroz nastalu ozljedu može lako doc´i do infekcije s vrlo neugodnim posljedicama.
Pri uvlacˇenju ljevcˇic´a u zvukovod pocˇinje bolesnik gdjekad naglo kašljati, što se
tumacˇi podražajem aurikularnog živca, koji je ogranak vagusa.
Gdjekad je prednji i donji zid zvukovoda izbocˇen prema gore i natrag, tako da ta
izbocˇina otežava uvodjenje ljevcˇic´a i onemoguc´uje pogled na dno zvukovoda i na velik dio
bubnjic´a. Uzrok je tome jako izbocˇeni mandibularni zglob. Ako u takvu slucˇaju zatražimo od
bolesnika da širom otvori usta, zvukovod se znatno proširi i ljevcˇic´ se može uvesti mnogo
dublje.
Premda je zvukovod okrugla ili ovalna cijev, ipak na njemu iz prakticˇkih razloga
razlikujemo gornji, donji, prednji i stražnji zid. Kroz ljevcˇic´ promatramo boju kože
5
zvukovoda, njegov lumen i sadržaj u njemu, pa možemo npr. prepoznati: bolesti kože,
furunkule, egzeme, mikoze, strane predmete, ceruminalne cˇepove, razne vrste suženja,
egzostoze ili hiperostoze, asimetriju lumena uslijed spuštanja stražnjeg i gornjeg zida
zvukovoda kod subperiostalnih apscesa, fistule na raznim mjestima zvukovoda kod upala
perihondrija, kod mastoiditida ili kronicˇnih upala srednjeg uha ili kod upala i ozljeda
mandibularnog zgloba, polipe iz zvukovoda ili iz srednjeg uha, tumore itd.
U dojencˇadi i u male djece zvukovod je drukcˇije konfiguriran nego u odraslih. U
dojencˇadi ne postoji još koštani zvukovod, nego je zvukovod od ulaza do bubnjic´a
membranozan i kolabiran i konvergira prema dolje. Ako u takvu slucˇaju povucˇemo ušku na
gore, onda još više pritisnemo donji zid uz gornji i ne možemo uopc´e uvesti ušni ljevcˇic´.
Stoga vrijedi pravilo da se kod male djece do druge godine i kod dojencˇadi uška mora povuc´i
za lobulus na dolje ako se želi uvesti ljevcˇic´.
U poglavlju o anatomiji opisali smo strukturu i oblik bubnjic´a. U tom poglavlju vidi
se i klasicˇna anatomska slika bubnjic´a. No anatomska slika bubnjic´a znatno se razlikuje od
otoskopske slike. Ako dobro centriramo ušni ljevcˇic´, tj. ako ga uvedemo tako da njegova
uzdužna os leži u smjeru uzdužne osi ispravljenog zvukovoda, onda vidimo bubnjic´ na dnu
zvukovoda u dubini od 3 do 4 cm od ulaza. Pri promatranju bubnjic´a moramo posvetiti
posebnu pažnju njegovu položaju, njegovoj boji i plastici.
Bubnjic´ ne stoji na dnu zvukovoda okomito nego je nagnut u dva smjera, u smjeru
prema unutra i prema naprijed. Desni i lijevi bubnjic´ dakle konvergiraju. Nagib bubnjic´a
podvrgnut je znatnim varijacijama, o cˇemu je bilo govora u poglavlju o anatomiji, no opc´enito
možemo rec´i da je u odraslih bubnjic´ nagnut prema dolje za otprilike 45 stupnjeva, a u
dojencˇeta za otprilike 20 stupnjeva. Kad promatramo bubnjic´ kroz zvukovod, moramo ga
vidjeti perspektivno skrac´enim, zato izgleda znatno manji nego što zapravo jest. To treba
znati, jer nagib bubnjic´a ne možemo vidjeti, buduc´i da zbog uskoc´e zvukovoda gledamo samo
monokularno, a monokularnim gledanjem ne razlikuje se dimenzija dubine. Isto tako treba
znati da je stražnji i gornji rub bubnjic´a bliže našem oku nego njegov prednji i donji rub. Od
kolike je važnosti da se to znade, shvatit c´e svaki pocˇetnik kad pokuša izvesti na bubnjic´u
bilo kakav zahvat (npr. paracentezu). Vec´ u novorodjenog djeteta ima bubnjic´ gotovo istu
velicˇinu kao i kod odraslog cˇovjeka, ali zbog jacˇeg nagiba izgleda djecˇji bubnjic´ znatno manji.
Boja bubnjic´a ovisi o tri faktora: o izvoru svjetla, o dobi bolesnika i o prozirnosti
bubnjic´a. Bubnjic´ se upadljivo isticˇe od svoje žutosmedje okoline neocˇekivanom bojom i
sjajem, tako da je pocˇetnik obicˇno iznenadjen kad prvi put ugleda bubnjic´. Bubnjic´ izrezan
iz lešine mutan je i bijelosiv, no na živu cˇovjeku je sjajan, blistav, slicˇan opni suhoga ribljeg
mjehura. Kod prirodnog danjeg svjetla bubnjic´ je sivkastoplave boje kao dim dobre cigarete,
a kod elektricˇnog svjetla je sivkastožuc´kaste boje. U djece je više siv i mutan, u odraslih je
do starosti sjajan, dok je u staraca opet više siv i bijel ali neproziran. U odrasla cˇovjeka je
zdrav bubnjic´ slabo proziran, a kako je sluznica kavuma bijeložute boje, razumljivo je da ta
boja prosijava kroz bubnjic´. Kad je sluznica kavuma upaljena i uslijed toga hiperemicˇna i
crvena, opaža se to i na bubnjic´u, koji postaje ljubicˇastocrven ili žarkocrven, prema stupnju
upale. No boja bubnjic´a ovisi i o promjenama u samoj membrani, kako c´emo kasnije vidjeti.
Osim toga bliži dijelovi bubnjic´a su svjetliji i žuc´i, a dublji dijelovi, tj. prednji i donji dio
bubnjic´a su tamniji.
6
Plastika bubnjic´a je vrlo karakteristicˇna. To je membrana po prilici ovalna oblika,
promjera od oko 10:9 mm, svojom uzdužnom osi uvijek nagnuta naprijed. Stoga, ako
naslikamo desni i lijevi bubnjic´ jedan uz drugi (vidi sliku), oni su nagnuti jedan prema
drugome. Oblik bubnjic´a ovisi i o strukturi lubanje pa opc´enito možemo rec´i da je bubnjic´
kod dolihocefalnih lubanja više ovalan a kod brahicefalnih više okrugao.
Kako su processus brevis i manubrium mallei srasli uz stratum proprium bubnjic´a,
razumljivo je da se ta dva dijela na bubnjic´u jasno isticˇu. Processus brevis izgleda kao da je
s unutarnje strane zaboden u bubnjic´ i strši u lateralnom smjeru kao mali tupi trn. Položaj te
male izbocˇine karakteristicˇan je; ona se nalazi uvijek sprijeda i gore, a zovemo je prominentia
mallearis. Manubrium malleusa vidi se na bubnjic´u kao tamna pruga koja se koso spušta od
procesusa brevisa prema sredini bubnjic´a do mjesta koje je najviše uvucˇeno i koje zovemo
umbo membranae tympani. Smjer pruge, koja se naziva stria mallearis, takodjer je
karakteristicˇan za bubnjic´. Ona uvijek ide u smjeru od sprijeda gore prema natrag i dolje i
obicˇno je duga 5 mm. Od procesusa brevisa ide prema naprijed i prema natrag po jedan
nabor, plica anterior i plica posterior. Ti nabori nastaju uslied toga što je processus brevis kao
trn zaboden u tanku membranu koja je razapeta u jednom okviru, a to je anulus tympanicus.
Buduc´i da je processus brevis položen više sprijeda, prirodno je da je plica posterior dulja
nego plica anterior.
Osim toga moramo podsjetiti da bubnjic´ nije ravna ploha; na mjestu umba on je
uvucˇen, te ima oblik plosnatog lijevka.
Ipak su od svega na bubnjic´u najmarkantniji refleksi. Oni nastaju na ovaj nacˇin:
bubnjic´ je s vanjske strane prevucˇen vrlo tankim slojem cerumena, pa je zbog toga sjajan, kao
da je nalašten. I, prirodno, kao svaki sjajni predmet stvara reflekse. Držimo li pred sobom
kakav sjajni predmet koji ima više izbocˇina, npr. porculansku figuru, i osvijetlimo li je
elektricˇnim svjetlom, vidjet c´emo doduše da je cijela figura sjajna, ali na nekim mjestima
opazit c´emo oštro ogranicˇene reflekse u obliku pruga, tacˇaka ili ploha raznih oblika. Ako
micˇemo svjetlo, opazit c´emo da se mijenja i položaj i oblik refleksa. Kako je poznato, zrake
svjetla koje upadaju koso, odbijaju se od svake glatke plohe pod istim kutom pod kojim su
pale na plohu. Samo ako zraka pada okomito na plohu, odbija se u istom smjeru natrag. Ako
se u smjeru tako reflektiranih zraka nalazi naše oko, onda na odgovarajuc´im mjestima
predmeta koji promatramo, vidimo sjajne reflekse.
Kako smo rekli, bubnjic´ nije ravna ploha; on je ne samo cˇitav nagnut naprijed i dolje
nego je i njegova površina plasticˇna. Stoga zrake, što ih reflektorom bacamo uzduž zvukovoda
na bubnjic´, padaju vec´inom koso na plohu bubnjic´a i reflektiraju se u zidove zvukovoda.
Samo su tri mjesta na bubnjic´u tako postavljena da stoje okomito na uzdužnu os zvukovoda,
pa na ta mjesta mogu zrake s reflektora okomito padati i opet se kroz zvukovod reflektirati
u naše oko.
To je izbocˇina kratkog nastavka, prominentia mallearis, pa stoga na njoj vidimo refleks
u obliku sjajne tacˇke ili malog sjajnog kruga. Drugo mjesto s kojega se reflektira svjetlo u
naše oko nalazi se na prednjem i donjem dijelu bubnjic´a. To je jedini dio bubnjic´a koji stoji
okomito na os zvukovoda, pa na tom mjestu vidimo karakteristicˇni trouglasti refleks, koji
pocˇinje svojim šiljkom na umbu i širi se poput repa zvijezde repatice u smjeru prema
periferiji, tj. prema limbusu, koji nikad ne doseže. Taj normalni trouglasti refleks usmjeren
7
je uvijek prema naprijed i dolje, pa je njegov položaj karakteristicˇan za bubnjic´, tako da se
po njemu razlikuje desni bubnjic´ od lijevoga (vidi razdiobu bubnjic´a na kvadrante). Trec´e
mjesto na kojemu vidimo refleks nalazi se sprijeda dolje na samom limbusu. Tu postoji
polukružni srpu slicˇan refleks, koji je doduše cˇesto teško vidljiv, jer ga zastire donji dio
zvukovoda.
Na normalnom bubnjic´u možemo, dakle, opažati tri refleksa: okrugli, trouglasti i
srpoliki. Najmarkantniji od njih je trouglasti, i on ima veliku dijagnosticˇku važnost. Iz
promjena toga refleksa možemo zakljucˇiti da postoje promjene ili na bubnjic´u ili u srednjem
uhu. Taj refleks mora biti sjajan i oštro ogranicˇen prema okolini. Ako su rubovi refleksa
razmazani ili ako je on mutan, tada površina bubnjic´a nije glatka, nego je hrapava. Buduc´i
da bubnjic´ uvijek vidimo samo monokularno, možemo po obliku trouglastog refleksa
zakljucˇivati kakav je oblik i položaj bubnjic´a. Kod normalnog bubnjic´a seže taj refleks gotovo
do periferije bubnjic´a. Ako je bubnjic´ uvucˇen, refleks je skrac´en, pa može biti reduciran samo
na jednu tacˇku ili može posve nestati. Refleks može biti i sužen, proširen ili prekinut u više
djelova, iz cˇega možemo zakljucˇiti da pojedini dijelovi bubnjic´a nisu u normalnom položaju.
Gdjekad se na patološki promijenjenom bubnjic´u nalaze refleksi na posve neobicˇnim
mjestima.
Trijas znakova: prominentia mallerairs, stria mallearis i trouglasti refleks,
karakteristicˇan je za normalan bubnjic´.
Da bi se olakšala orijentacija na bubnjic´u i da bi se mogla provesti precizna
lokalizacija patoloških nalaza, dijelimo bubnjic´ u nekoliko dijelova.
U prvom redu razlikujemo jedan vec´i, donji dio bubnjic´a, koji se nalazi ispod plike
anterior i plike posterior; to je pars tensa membranae tympani. Manji dio bubnjic´a, koji
zovemo pars flaccida ili membrana Schrapnelli, nalazi se iznad prije spomenutih nabora u
incisuri Rivini. Taj dio bubnjic´a stoji gotovo okomito na os zvukovoda; sastoji se samo od
tankoga sloja sluznice i kože, a ne posjeduje stratum proprium. Donji dio bubnjic´a dijelimo
nadalje u cˇetiri kvadranta i to tako da uzduž strije malearis zamislimo jednu liniju, a u visini
umba drugu, okomitu na prvu. Tako dobijemo na bubnjic´u dva prednja i dva stražnja
kvadranta: prednji gornji i prednji donji kvadrant, stražnji gornji i stražnji donji kvadrant.
Neki su autori predlagali podjelu bubnjic´a u još više dijelova. Bloch je npr. predložio
da se bubnjic´ podijeli u 12 dijelova, ali se ta podjela nije udomac´ila. Isto tako se u otologiji
ne upotrebljava ni oznaka prema kazaljci sata, koja je npr. u okulistici uobicˇajena. Prakticˇnu
vrijednost ima još jedino podjela pomoc´u krugova. Oko samog umba zamišljamo mali krug
i taj dio bubnjic´a zovemo centralnim dijelom bubnjic´a. U sredini izmedju toga kruga i
perifernog ruba bubnjic´a zamišljamo još jedan krug (vidi razdiobu bubnjic´a na zone), pa tako
dobijemo jednu perifernu i jednu intermedijarnu zone.
Bubnjic´ dijelimo, dakle, u kvadrante i u krugove, što potpuno zadovoljava prakticˇne
potrebe. Kao primjer navodimo da je neka "mala okrugla perforacija lokalizirana u centralnoj
zoni stražnjega donjeg kvadranta", ili da se "velika vapnena inkrustacija nalazi u
intermedijarnoj zoni prednjega donjeg i stražnjeg donjeg kvadranta".
8
Kako je bubnjiš gdjekad vrlo proziran, prosijavaju kroza nj stanoviti dijelovi srednjeg
uha, a kod velikih perforacija ili defekata bubnjic´a vidimo gdjekad direktno u srednje uho,
pa je potrebno da se orijentiramo i na površini bubnjic´a o topografiji srednjeg uha. Opc´enito
možemo rec´i da se iza pregnjega gornjeg kvadranta bubnjic´a nalazi ušc´e tube, a iznad njega
tetiva musculi tensoris tympani. Sprijeda dolje nalazi se ispod tanke kosti a. carotis interna.
U stražnjem donjem kvadrantu nalazi se dolje izbocˇina bulbusa vene jugularis, više gore
udubina okruglog okna, a u sredini obih donjih kvadranata, ispod umba nalazi se izbocˇina
promunturija. U stražnjem gornjem kvadrantu prolazi paralelno sa strijom malearis dugi krak
inkusa, a okomito na njega pricˇvršc´en je stapes. U najgornjem dijelu toga kvadranta, ispod
plicae posterior prolazi chorda tympani. Iza membrane Shrapnelli nalazi se vrat cˇekic´a i tijelo
nakovnja, a sam inkudomalearni zglob nalazi se u atiku.
Buduc´i da je istmus zvukovoda uži od dna zvukovoda, ne može se ni najširim ušnim
ljevcˇic´em najednom vidjeti cˇitav bubnjic´; da bismo pregledali cˇitav bubnjic´ i njegovu okolinu,
moramo ljevcˇic´ pomicati u raznim smjerovima.
Kod otoskopije možemo opažati na bubnjic´u cˇitav niz promjena koje su od velikog
znacˇenja za dijagnozu.
U prvom redu opazit c´emo da na blijedom i zdravom bubnjic´u nakon nekoliko cˇasaka
otoskopskog promatranja nastupa hiperemija žilica na periferiji i uzduž strije malearis. Ta je
hiperemija prolazna i prestaje ubrzo po pregledu jer je posljedica mehanicˇkog podražaja.
Hiperemija upalne prirode karakterizirana je difuznom kapilarnom kongestijom, pa se može
lako razlikovati od hiperemije uzrokovane mehanicˇkim podražajem.
Vidjet c´emo, dalje, razne patološke procese samog bubnjic´a, kao što su raznovrsne
miringitide, ali ovdje nije mjesto da govorimo o patologiji bubnjic´a i srednjeg uha. Pojedini
atrofirani dijelovi bubnjic´a ili bolje recˇeno atroficˇne brazgotine, koje se takodjer vide
otoskopski, odlikuju se tamnijom sivom bojom. Takve brazgotine okrugla ili bubrežasta oblika
sastoje se samo od dvaju slojeva epitela, unutarnjeg i vanjskog, pa su zato mnogo pomicˇnije,
od ostalih, normalnih dijelova bubnjic´a. Zbog sniženog tlaka u kavumu obicˇno su takve
brazgotine uvucˇene ispod razine bubnjic´a.
Kao posljedica zacjeljenja perforacija na bubnjic´u nastaju i takozvane vapnene
inkrustacije. To su poput krede bijele mrlje oštrih rubova i razlicˇitog oblika: tacˇkaste,
trokutaste, srpolike ili bubrežaste, a gdjekad ih ima i više na jednom bubnjic´u. Vapno se taloži
najviše u membrani propriji, ali ga ima i u sva tri sloja bubnjic´a. Vanjska ploha takvih
inkrustacija je glatka, a unutarnja, okrenuta prema kavumu, hrapava je ili kvrgasta.
Kroz bubnjic´ se može vidjeti i sekret u srednjem uhu kao oštra tanka crta, koja stoji
vodoravno kad bolesnik drži glavu uspravno, a kad bolesnik nagne glavu naprijed ili natrag,
onda ta linija prolazi kroz prednju ili stražnju polovinu bubnjic´a.
Kod ozljeda baze lubanje koje prolaze kroz kavum može se iza bubnjic´a vidjeti i izljev
krvi (hematotimpanon). Ako je kavum pun krvi, bubnjic´ ima modrikastu boju, a ako se krv
sakupila samo na dnu, tada se vidi oštra vodoravna nivo-linija ispod koje je bubnjic´
tamnomodar.
9
Kod upala srednjeg uha koje cˇesto recidiviraju postaje bubnjic´ debeo, skleroticˇan,
neproziran.
Naprotiv, kroz atroficˇni bubnjic´ možemo cˇesto vidjeti strukturu kavuma, pa i neke
patološke produkte u njemu, kao npr. u stražnjem gornjem kvadrantu žutocrveni refleks od
novostvorene kosti kod otoskleroze, ili u prednjem donjem kvadrantu plavi refleks kada goli
bulbus vene jugularis strši u cavum tympani.
Od osobite prakticˇne važnosti su otvori na bubnjic´u ili perforacije, koje dijelimo u
dvije grupe, u traumatske i inflamatorne.
Traumatske perforacije nastaju kod direktne povrede membrane zgusnutim zrakom
(udarac šakom po uhu), oštrim ili tupim predmetom (cˇacˇkalica, šibica, olovka i slicˇno), ili kod
povreda lubanje koje zahvac´aju kavum ili meatus. Kod direktnih ozljeda oštrim, šiljastim
predmetom puca bubnjic´ u smjeru svojih vlakanaca, pa tako nastaju otvori u obliku mirtina
lista kada su poderana pretežno cirkularna vlakna, ili u obliku trokuta kada su popucala
pretežno uzdužna vlakna. Kod direktnih ozljeda tupim predmetom (šibica, olovka), kada su
pokidane obje vrste vlakanaca, ima otvor nepravilan oblik.
Inflamatorne perforacije mogu biti male kao ubod od igle, ili vec´e, kao zrno lec´e, ili
velike i bubrežastog oblika, a može postojati i totalni defekt bubnjic´a, pa tada strši u kavum
potpuno gol manubrij. Položaj perforacija od velike je važnosti za prosudjivanje patološkog
procesa. Centralnima zovemo sve perforacije, makar kako velike bile, koje ne dosežu anulus
tympanicus. Periferne ili rubne su one perforacije koje se s periferije šire prema sredini
bubnjic´a. Centralne perforacije susrec´emo obicˇno kod upalnih procesa u sluznici srednjeg uha,
a periferne kod upalnih procesa u kosti kavuma (osteitis parietalis) koji sa zidova kavuma
prelaze na bubnjic´. Napokon nalazimo perforacije i u membrani shrapnelli, a takve perforacije
obicˇno znacˇe kronicˇni gnojni proces u atiku, npr. holesteatom.
Obicˇno se na bubnjic´u nalazi po jedna perforacija, ali može ih biti i više (tri, cˇetiri i
pet). Multiple perforacije obicˇno su znak tuberkuloze ako nisu traumatskog podrijetla.
Kadšto je teško prepoznati posve sitne perforacije, sitne poput uboda igle. One mogu
biti pokrivene kapljicom gustog sekreta, koji se micˇe sinhrono s pulsom. Kad se takva
kapljica obriše, ipak se ne mora vidjeti otvor, jer je sluznica kavuma tako natecˇena da
potpuno zatvara otvor, a sekret prolazi kroz takvu perforaciju samo pod velikim pritiskom.
ˇ ini se paradoksalno da se isto tako teško mogu prepoznati gdjekad i velike
C
perforacije, pa i cˇitavi defekti bubnjic´a. Ostatak bubnjic´a može naime cirkularno prirasti na
medijalni zid kavuma, tako da usprkos velikom defektu bubnjic´a ne postoji komunikacija
izmedju zvukovoda i kavuma. Zaraslice izmedju bubnjic´a i kavuma teško se gdjekad razlikuju
od brazgotina, te izgleda kao da je atroficˇni bubnjic´ maksimalno uvucˇen i priljubljen uz
promunturij. U takvim slucˇajevima možemo utvrditi pravo stanje samo ako upotrijebimo
pomoc´na sredstva kao što je npr. sonda ili pneumatsko zrcalo po Siegleu.
Bubnjic´ može biti u cijelosti ili izbocˇen ili uvucˇen. Bubnjic´ se izbocˇi kada u kavumu
poraste tlak zraka, npr. kod kihanja, ispuhivanja iz nosa ili kod kateteriziranja. Ali to je stanje
redovno prolazno i bubnjic´ se vrac´a u normalan položaj cˇim se izjednacˇi tlak ispred i iza
10
njega. I sekret u srednjem uhu može izbocˇiti bubnjic´, no tada opažamo i sve ostale znakove
upale.
Bubnjic´ je uvucˇen kada je u kavumu zrak razrijedjen, npr. kod tubarnih katara. Za
uvucˇenje bubnjic´a karakteristicˇno je perspektivno skrac´enje strije malearis, kako vidimo na
perspektivnom izgledu strije malearis. Osim toga, kod uvucˇenog bubnjic´a processus brevis je
više izbocˇen prema van, oba nabora su oštrije izražena, a trouglast refleks je skrac´en ili
potpuno nedostaje. Bubnjic´ može biti i toliko uvucˇen da njegov donji dio potpuno prileži uz
promunturij, gdje može i srasti.
Ponekad nije moguc´e prostim okom prepoznati sve pojedinosti na bubnjic´u, što je npr.
važno kod sudsko-medicinskih vještacˇenja, pa se tada moramo poslužiti sredstvima za
povec´anje otoskopske slike. U tu svrhu najjednostavnije može poslužiti obicˇna lupa od 10 do
15 dioptrija. No upotreba lupe zahtijeva stanovitu vježbu. Treba je držati nekoliko centimetara
ispred reflektora, i to koso, tako da ne smetaju refleksi s obje strane lupe. Ako smo lupu
dobro namjestili, dobit c´emo mnogo bolje osvjetljenje i mnogo plasticˇniju sliku, koja je dva
do dva i po puta povec´ana. Prednosti takve slike su vrlo velike, pa se stoga može preporucˇiti
lijecˇniku koji se bavi otoskopijom da se uvijek služi lupom.
Da se izbjegnu teškoc´e s osvjetljenjem, konstruirani su i posebni aparati, u koje su
ugradjene lupe i elektricˇne žaruljice, npr. elektrootoskop po Haykeu.
Buduc´i da bubnjic´ možemo promatrati samo monokularno, a na taj nacˇin je teško
prepoznati neke pojedinosti u prostornom i dubinskom odnosu, konstruirao je Hegener
binokularni stereoskopski auroskop.
U najnovije vrijeme konstruirani su i aparati za otoskopiju koje možemo nazvati
mikroskopima. Eckert Möbius je konstruirao otoskop, koji povec´ava 10 do 20 puta. Slicˇan je
i aparat o Lüscheru, kojim se može promatrati strujanje krvi u žilicama na bubnjic´u.
No jedno od najpotrebnijih i najdragocjenijih pomoc´nih sredstava kod otoskopije je
pneumaticˇko zrcalo po Sigleu. To je metalni cilindar, zatvoren staklenom plocˇicom, koji se
natakne na ušni ljevcˇic´ odgovarajuc´e širine. Lumen cilindra spojen je s pomoc´u gumene cijevi
s malom gumenom loptom. Da ne smetaju refleksi svjetla, staklena je plocˇica položena koso.
Pomoc´u tog aparata možemo u zvukovodu po volji zgusnuti ili razrijediti zrak i tako utisnuti
bubnjic´ unutra ili ga povuc´i van. Na taj nacˇin možemo promatrati pomicˇnost cˇitava bubnjic´a,
njegovih pojedinih dijelova ili slušnih košcˇica, a možemo otkriti i inacˇe nevidljive perforacije
ili sekret u kavumu i slicˇno.
Siegleovo zrcalo uvodi se kao i svaki drugi ušni ljevcˇic´ lijevom rukom i mora se malo
pritisnuti na zidove zvukovoda, da prostor bude hermeticˇki zatvoren. Dakako, treba odabrati
odgovarajuc´u širinu ljevcˇic´a, a neposredno prije upotrebe mora se malo ugrijati staklena
plocˇica, jer se ona inacˇe orosi vlagom iz zvukovoda pa se kroz nju ništa ne vidi. Gumena
cjevcˇica, koja spaja Siegleovo zrcalo s lopticoma, mora biti dosta tvrda jer inacˇe kolabira kod
aspiracije zraka iz zvukovoda. Lopatica se drži desnom rukom i mora se vrlo nježno pritiskati
jer se grubim pritiskom izazivaju suvišne boli na bubnjic´u.
11
Vec´ na normalnom bubnjic´u možemo utvrditi da pomicˇnost svih dijelova bubnjic´a nije
jednaka. Pod pritiskom ruke najjacˇe oscilira stražnji gornji kvadrant. Inacˇe možemo utvrditi
ili smanjenu pomicˇnost bubnjic´a ili abnormalno jaku pomicˇnost. No dobro treba razlikovati
pomicˇnost membrane od pomicˇnosti manubrija, što je za dijagnozu bolesti od velike važnosti.
Brünings je na Siegleovo zrcalo, umjesto staklene plocˇice, pricˇvrstio lupu od dvije
dioptrije i time je postigao znanto bolje osvjetljenje, povec´anje slike i moguc´nost plasticˇnijeg
opažanja ekskurzija membrane timpani.
Konstruirani su i fotografski aparati za snimanje bubnjic´a. Takve snimke imaju doduše
veliku dokumentarnu vrijednost, ali se na njima rijetko kada vidi cˇitav bubnjic´, pa je stoga
potrebno nacˇiniti nekoliko snimaka istog bubnjic´a, koje se moraju medjusobno usporediti.
Dragocjeno je pomoc´no sredstvo kod pretrage zvukovoda bubnjic´a i srednjeg uha
takodjer ušna sonda. To je kratki komadic´ žice, opskrbljen na jednom kraju sitnom kuglicom,
a na drugom kraju savijen pod tupim kutom, tako da ne semta pogledu lijecˇnikova ruka koja
drži sondu. Takvom sondom možemo napipati fistule u zvukovodu, odljuštiti kraste iz
zvukovoda ili s bubnjic´a, razlikovati perforacije od brazgotina i uvjeriti se da li je na kojem
mjestu srednjeg uha kost hrapava itd.
Kod velikih perforacija ili kod potpunih defekata bubnjic´a možemo unutrašnjost
srednjeg uha pregledati malim zrcalom, velicˇine do 3 mm, pricˇvršc´enim na tankoj žici pod
tupim kutom. Umetnemo li takvo zrcalo u srednje uho sa sjajnom plohom okrenutom prema
gore, možemo kod dobrog osvjetljenja vidjeti neke pojedinosti u atiku, pa se zato to zrcalo
i zove zrcalo za atik. No prakticˇna vrijednost takva zrcala je vrlo ogranicˇena, a tumacˇenje
onoga što se u tako malom zrcalu vidi, zahtijeva veliku vježbu i još vec´e iskustvo.
ˇ išc´enje i ispiranje uha
3. C
Prije otoskopiranja potrebno je gdjekad ocˇistiti i isprati zvukovod. Uza zidove meatusa
mogu biti prilijepljeni komadic´i cerumena, koji u polusuhom stanju ima konzistenciju masla
pa se kod uvodjenja ušnog ljevcˇic´a u zvukovod uvlacˇi u sam ljevcˇic´ i otešcˇava ili posve
sprecˇava pregled. Kod kronicˇnih egzema zvukovoda ili kod kronicˇnih upala srednjeg uha
mogu uz zidove zvukovoda biti prilijepljene ljuske deskvamiranog epitela u tako debelim
slojevima da je dno zvukovoda teško pregledno. I napokon, u zvukovodu se mogu nalaziti i
cˇitavi snopovi cerumena ili epidermide ili kakvo strano tijelo, koje potpuno onemoguc´uje
pogled na bubnjic´ ili na dno zvukovoda. Kod gnojenja iz srednjeg uha moramo takodjer
ponajprije odstraniti sekret iz zvukovoda ili iz srednjeg uha da bismo mogli utvrditi o kakvoj
se upali radi i kakav je opseg zauzeo proces.
Kod manjih nakupina cerumena, epidermide ili gnoja možemo ocˇistiti zvukovod
nasuho, i to na dva nacˇina. Najobicˇniji nacˇin cˇišc´enja zvukovoda sastoji se u tome da se na
kratke sonde omotaju komadic´i vate i da se sondama omotanim vatom izbriše zvukovod, ali
pod kontrolom oka. Nije dobro ako lijecˇnik svaki put kad mu ustreba, sam namata vatu oko
sonde, jer nije vjerojatno da c´e taj posao obaviti na tako asepticˇan nacˇin kako to propisuju
zakoni umijec´a. Samim pranjem ruku prsti se ne steriliziraju, a kako lijecˇnik pri pregledu dira
mnoge predmete oko sebe, ne može vata koju je namotao oko vrška sonde, biti sterilna kao
što je poželjno. Potrebno je stoga da lijecˇnik ima u posebnoj posudi velik broj vec´ omotanih
12
sondi koje su sterilizirane u suhom zraku. Iz te posude vadi vec´ priredjene sonde, koje nakon
upotrebe treba da odlaže u posebnu posudu za necˇiste predmete.
Za uklanjanje male kolicˇine vode ili gnoja iz dna zvukovoda pretvrde su sonde
omotane vatom, pa je bolje upotrijebiti male smotuljke vate koji su na jedno strani tanji a na
drugoj deblji, a uvode se u zvukovod pomoc´u ušne pincete. Debljim krajem mošemo
ujedanput, kao spužvicom, posušiti dno zvukovoda, a tankim krajem, ufitiljenim poput niti,
može se posušiti sekret u posve malim rupicama ili perforacijama bubnjic´a. Takvi smotuljci
vate moraju biti stalno pripremljeni i sterilno pohranjeni u posebnim staklenim posudama u
kojima se nalazi limeno rešeto; u svakoj rupici rešeta utakne se po jedan smotuljak vate.
Kada se u zvukovodu nalaze velike kolicˇine sekreta ili kada je zacˇepljen ceruminalnim
ili epidermicˇnim cˇepovima, tada zvukovod treba ispirati.
Za ispiranje uha lijecˇnik treba da raspolaže specijalnom štrcaljkom, a u tu svrhu
najbolje odgovara Alexanderova štrcaljka od 100 do 150 cm3, koja je cˇitava od metala pa se
ˇ ep štrcaljke treba da je dobro namašten lanolindade rastaviti i kuhanjem sterilizirati. C
vazelinom, da ne propušta vodu prema natrag. Vršak nastavka, koji se umec´e na ulazu
zvukovoda u inciziru intertragiku, ne smije biti oštar, vec´ treba da je zaobljen, da se ne bi
ozlijedila koža.
Posuda iz koje lijecˇnik crpe tekuc´inu za ispiranje mora biti široka i mora sadržavati
jednu do dvije litre tekuc´ine. Tekuc´ina kojom se ispire ne treba biti dezinficiens; dobra je
obicˇna prekuhana voda, jer svrha tekuc´ine za ispiranje iskljucˇivo je mehanicˇka. Toplina vode
za ispiranje mora biti 37-39°C, jer hladnija ili toplija voda uzrokuje vrtoglavicu (zbog
kaloricˇnog podražaja labirinta). Voda treba da je ugrijana na tjelesnu temperaturu, a kako se
u posudi i u štrcaljki nešto ohladi, valja je malo pregrijati.
Tekuc´ina koja istjecˇe iz bolesnikova uha treba da se sabire u posebne posude
bubrežastog oblika, koje su od lima, stakla, kaucˇuka ili tvrdoga kartona. Najprikladnije su crne
posude, jer se tada najbolje vidi ono što pliva u vodi. Posuda se prisloni bolesniku uz vrat a
ispod uha, tako da mu tekuc´ina ne može curiti za vrat. Posudu može držati i sam bolesnik,
ali je bolje ako je drži pomoc´na osoba. Preko ramena i preko one strane na kojoj se ispira
uho, treba da je prebacˇena nepromocˇiva pregacˇa (od gume, Billroth-batisa ili Mosetig-batista),
da se bolesniku ne skvasi odijelo.
Pri ispiranju uha bolesnik treba da sjedi, a lijecˇnik da stoji njemu sa strane. Štrcaljka
se najprije napuni vodom i iz nje isprazni sav zrak, jer inacˇe kod ispiranja nastaje u
zvukovodu grgotanje pa bolesnik ima neugodan osjec´aj kad da mu u uhu nešto puca. Štrcaljka
se drži sa tri prsta desne ruke, koji su zataknuti u tri prstena štrcaljke, a nastavak štrcaljke
položi se u incizuru intertragiku.
Lijevom rukom nategne se uho nazad i uvis, da se zvukovod izravna, pa se mlaz vode
umjerenom snagom tjera u istom smjeru, prema nazad i uvis. Voda ne udara direktno na
bubnjic´, nego klizi uz njega, vrac´a se po donjem zidu zvukovoda i istjecˇe u posudu ispod uha.
Pritisak vode treba da bude u pocˇetku vrlo blag, a samo ako je potrebno, može se
pritisak pojacˇati, no nipošto se ne smiju bolesniku provocirati boli. Kod prejaka pritiska može
13
doc´i do perforacija ne samo nježnih brazgotina nego i samog bubnjic´a. Bolje je strpljivo
ispirati dulje vremena i s nekoliko litara vode nego nastojati grubom silom izbaciti
ceruminalne cˇepove iz zvukovoda.
Posuda ispod uha ne smije pritiskivati na sam zvukovod, da ga ne stisne odozdo, a ni
mlaz vode ne smise se štrcati u smjeru drugog uha, jer se na taj nacˇin ne može uho isprati
nego samo bolesniku provocirati bol.
Tvrdi i suhi cerumialni cˇepovi ne daju se gdjekad isprati odjednom, pa ih treba najprije
koji dan smekšavati, najbolje tako da bolesnik ukapava u uho tri do cˇetiri puta na dan 3postotni vodikov prekis ili 2-postotnu otopinu sode. Epidermicˇni cˇepovi ne mogu se gdjekad
odstraniti u jednom komadu, nego se moraju vaditi komadic´ po komadic´ pomoc´u specijalnih
instrumenata. No ako lijecˇnik ne može iz zvukovoda odstraniti ceruminalne ili epidermicˇne
cˇepove ili strane predmete obicˇnim ispiranjem, onda je bolje da daljnje manipulacije prepusti
lijecˇniku specijalisti.
Nakon ispiranja treba zvukovod sve do samog bubnjic´a potpuno osušiti, jer i najmanje
kolicˇine tekuc´ine provociraju neugodan osjec´aj i nagluhost. Da bi se zvukovod osušio, treba
najprije svu tekuc´inu, koliko sama izlazi istresti iz njega, a zaostala tekuc´ina uza sam bubnjic´
i iz pretimpanicˇnog žljeba posuši se vatom pod kontrolom oka.
Samo ispiranje podražuje uho, bubnjic´ se zacrveni, a bolesnik osjec´a u uhu toplinu i
šum, ali te se senzacije doskora izgube. Buduc´i da nikad ne znamo ne nalazi li se iza
ceruminalnog cˇepa ili stranog predmeta perforacija u bubnjic´u, moraju se sve manipulacije
pri ispiranju uha provoditi pod asepticˇnim kautelama.
4. Pretraga uha kroz tubu
Svrha je faringotimpanalne tube da održi ravnotežu izmedju intratimpanalnog i
atmosferskog zraka. Kad je tuba dulje vremena zatvorena, npr. zbog upale sluznice, resorbira
se zrak u kavumu, a atmosferski pritisak utisne bubnjic´ prema unutra. To dovodi do slabljenja
sluha, jer su slušne košcˇice uslijed pritiska imobilizirane. Osim toga osjec´aju se šumovi u uhu,
koji nastaju zbog povišenog intralabirintarnog tlaka jer je i stapes utisnut prema unutra.
Traje li okluzija tube dulje vremena, tj. nekoliko dana, pocˇinje se u srednjem uhu, gdje
uslijed resorpcije zraka vlada sniženi tlak, stvarati i transudat ex vacuo, što može biti prvi
korak do upale srednjeg uha. U zdravih ljudi otvori se faringealno ušc´e tube kod svakog
gutljaja, pa se tako kavum "aktivno prozracˇuje ili ventilira". Prema tome fiziološka ventilacija
srednjeg uha je intermitirajuc´a. No ako je sluznica tube odebljana, zrak usprkos otvaranju tube
ne može prodrijeti u srednje uho, pa ga tada moramo umjetnim nacˇinom utjerati. Taj postupak
zovemo "pasivnim prozracˇivanjem" uha. Metoda pasivnog upuhavanja zraka u srednje uho
upotrebljava se vrlo mnogo u terapijske svrhe, ali se može s mnogo koristi upotrijebiti i u
dijagnosticˇke svrhe. Pogledajmo sada na koje se sve nacˇine može utjerati zrak u srednje uho
kroz zatvorenu tubu.
Ako duboko udahnemo i zatim cˇvrsto zatvorimo usta, a kažiprstom i palcem stisnemo
obje nozdrve i kod toga snažno izdahnemo tako da nam se nadmu obrazi, osjetit c´emo u oba
14
uha šum i prasak uslijed prodora zraka u srednje uho. Tu pojavu prvi je opisao Valsalva pa
se zato taj nacˇin prozracˇivanja uha zove Valsalvinom metodom.
Kako vidimo, bolesnik može sam sebi utjerati zrak u uho, što mnogi ljudi u nuždi i
cˇine. No ako se taj nacˇin prozracˇivanja uha cˇesto upotrebljava, može dovesti do štetnih
posljedica. Kod Valsalvina pokusa dolazi s jedne strane do kongestije srednjeg uha, što
pogoduje upalama, a s druge strane prejak pritisak zraka može dovesti do gubitka elasticˇnosti
bubnjic´a i do rastezanja opne, što opet ima za posljedicu sniženje sluha. Tom metodom ne
možemo kontrolirati i dozirati pritisak prema potrebi, te je stoga ne možemo preporucˇiti kao
dobru terapijsku metodu. Medjutim, ako se upotrijebi sporadicˇki, npr. po nalogu lijecˇnika koji
promatra bubnjic´, tada nije štetna.
God. 1863. izmislio je Politzer metodu za upuhivanje zraka u srednje uho koja se
danas svuda zove policerovanje. Kod te metode upotrebljava se gumena lopta kruškolikog
oblika, srednje velicˇine, koja lijecˇniku dobro sjedi u ruci, a na vrhu ima tvrdi nastavak
vretenastog oblika. Na taj se nastavak natakne komadic´ gumene cijevi, dug desetak
centimetara, koji na drugom kraju ima šuplju olivu od stalka ili od kaucˇuka. Treba imati
nekoliko oliva razne velicˇine, jer se oliva mora zataknuti u nozdrvu tako da je hermeticˇki
zatvara. Lijecˇnik drži olivu lijevom rukom i prstima lijeve ruke zatvara nozdrvu druge strane,
dok se lopta drži desnom rukom. Oliva se zatakne u onu nozdrvu koja odgovara široj nosnoj
šupljini. Slike pokazuju kako se oliva drži u desnoj ili u lijevoj nozdrvi samo lijevom rukom.
Prema originalnoj Politzerovoj metodi bolesnik treba da drži u ustima gutljaj vode i
da ga proguta na odredjeni nalog, npr. na rijecˇ "sad" ili kad se odbroji "jedan, dva - tri". U
tom cˇasu lijecˇnik treba da umjerenom snagom pritisne na loptu i da utjera zrak u uho. Kad
bolesnik gutne, digne se meko nepce i cˇvrsto odijeli nazofarinks od usta, a istodobno se otvori
i tuba. Ako u tom cˇasu stisnemo loptu, mora zrak prodrijeti kroz tubu u srednje uho. No ako
se to dogodi prije ili kasnije, od tog postupka nema efekta. Treba dakle dobro paziti na cˇas
kad je bolesnik gutnuo, a to se može najbolje prosuditi ako se promatra izbocˇina štitne
hrskavice na vratu. Loptu treba stisnuti u cˇasu kad se pomum Adami pomakne na gore. Takva
tehnika policerovanja svakako je najbolja i najuspješnija, ali ima i loših strana zbog kojih se
u toj originalnoj tehnici malo upotrebljava. Može se npr. dogoditi da lijecˇnik prerano pritisne
na loptu, pa voda izleti bolesniku na usta ili mu se zaleti u larinks.
Postoji nekoliko varijanata policerovanja, a najpoznatija je Lucaeova, koja se danas
gotovo jedina upotrebljava. Umjesto da guta, bolesnik u toj varijanti izgovara guturale npr.
huk, guk, kukavica, cˇokolada. Loptu treba stisnuti u cˇasu kad se cˇuje glas h ili k. Taj je nacˇin
vrlo prakticˇan i jednostavan, a ima samo tu lošu stranu što se kod fonacije nepce doduše
podigne, ali se tuba ne otvori, pa moramo snažnije stisnuti loptu. Inacˇe se velika prednost te
metode sastoji u tom što je može provesti svaki lijecˇnik bez osobite vježbe, pa štaviše može
je korisno upotrijebiti i sam bolesnik. Ta se metoda može napokon uspješno provoditi i kod
male djece bez vode i bez izgovaranja guturala. Dovoljno je da djeca placˇu ili vicˇu, da se
uspješno uzmogne upuhati zrak kroz nos u uho. Trec´a metoda pomoc´u koje možemo upuhati
zraku uho jest takozvano kateteriziranje. Pocˇetkom osamnaestoga stoljec´a poštanski
namještenik u Versaillesu imenom Guyot došao je na pomisao da svoja bolesna uha lijecˇi tako
da si kroz usta zatakne u faringealno ušc´e tube cjevcˇicu i da kroz nju ispire uho. Tu svoju
ideju i prve pokušaje lijecˇenja uha kroz tubu opisao je Guyot 1724. u posebnoj predstavci
15
Francuskoj akademiji znanosti u Parizu, ali tadašnji vodec´i lijecˇnici nisu vjevoravli da bi tuba
mogla biti prohodna, pa je metoda zabacˇena i zaboravljena.
Prvotna svrha kateteriziranja nije, dakle, bila prozracˇivanje uha, nego ispiranje tube
i uha.
Istom stotinu godina kasnije došao je Deleau na pomisao da se metalni cjevcˇica
upotrijebi za upuhavanje zraka u srednje uho, a istodobno je Itard dao kateteru oblik koji ima
i danas. (U Francuskoj se još i danas tubarni kateter zove "dube d'Itard".)
Sve je to bilo još u doba prije otkric´a Helmholtzova zrcala, dakle još prije nego što
je otologija postojala kao znanost. Istom krajem prošlog stoljec´a izradio je Tröltsch u
Njemcˇakoj suvremenu tehniku uvodjenja ušnoga katatera kroz nos u uho i odredio indikacije
te metode. Kateter se može uvesti u tubu doduše i kroz usta, ali je to spojeno s velikim
neugodnostima i poteškoc´ama. Samo u bolesnika sa širokim rascjepom nepca može se lijepo
vidjeti faringealno ušc´e tube i može se lako uvesti kateter kroz usta. Inacˇe kod ljudi s
normalnom strukturom usta i farinksa predstavlja nos jedini prirodni put do tube.
Vidimo da je povijet prozracˇivanja uha pomoc´u katetera vrlo duga, no i to da se ta
metoda dugo nije mogla udomac´iti premda su je od vremena do vremena preporucˇivali
glasoviti lijecˇnici i kirurzi. Razlog tome leži u cˇinjenici što se patologija bolesti uha pocˇela
razvijati i izgradjivati tek od polovine prošloga stoljec´a, pa stoga indikacije za upotrebu te
metode nisu mogle biti ispravne. A danas kateteriziranje uha ide u metode koje pozna svaki
lijecˇnik i bez koje se strucˇnjak specijalist ne može ni zamisliti.
Suvremeni tubarni kateter sastoji se od cjevcˇice duge oko 14 cm, kojoj je debljina ili
kalibar od 2 do 4 mm. Unutarnji lumen katetera je znatno manji, jer debljina lima od kojega
su napravljeni kateteri iznosi jednu trec´inu ili jednu cˇetvrtinu milimetra. Na svakom kateteru
razlikujemo tri bitna dijela: kljun, paviljon i prsten. Kljunom katetera nazivamo zavinuti kraj
cijevi, koji mora biti nešto zadebljan i zaobljen, da se ne povrijedi sluznica nosa. Zavoj kljuna
odgovara cˇetvrtini kruga od 2.5 cm promjera, ali materijal od kojega je kateter napravljen
mora biti takav da se zavoj kljuna dade prema potrebi mijenjati. Na protivnom kraju nalazi
se cˇunjasto proširenje, paviljon, u koji se utakne nastavakgumene lopte. Na paviljonu je
pricˇvršc´en mali prsten, i to u smjeru u kojem je okrenut kljun katetera. Prsten služi za
orijentaciju o smjeru u kojem je okrenut kateter kada ga uvodimo u tubu. Suvremeni kateteri
obicˇno su od lima, da se mogu kuhanjem sterilizirati. Najbolje je ako su od sredba, jer se
onda lako dadu prema potrebi "modelirati".
Metalni kateteri imaju nekih loših svojstava: tvrdi su pa se lako povrijedi sluznica
nosa; neugodno su hladni i brzo ih nagrizaju razni medikamenti. Stoga neki autori, narocˇito
u Francuskoj, još i danas upotrebljavaju katetere od tvrde gume. Takvi se kateteri, dakako ne
mogu sterilizati kuhanjem, nego se cˇuvaju pohranjeni u cˇašama sa sublimatom ili kojim
drugim dezinficijensom. Oni imaju tu prednost da su lagani, mekani, topli, elasticˇni, a dadu
se i modelirati ako se lagano nad plamenom ugriju.
Uvesti kateter kroz nos u tubu nije lako; to je zahvat koji zahtijeva veliku vježbu i
iskustvo. Kateteriziranje uha spada u ruke strucˇnjaka specijalista.
16
Prije uvodjenja katetera u tubu, kao i prije svakog drugog postupka upuhivanja zraka
u uho, treba temeljito pregledati nos i farinks. Ako u nosu ima sekreta, treba ga ocˇistiti, a ako
postoje znakovi akutne upale nosa ili farinksa, treba odustati od upuhivanja zraka jer se lako
može infekcija unijeti u uho. Prije uvodjenja katetera u nos, treba nekoliko puta loptom
ispuhati kateter, da se iz njega odstrane sve kapi vode, dezinficijensa ili kakvo strano tijelo,
npr. zaostali prašak.
Kateter se drži kažiprstom i palcem desne ruke, i to tako da mu je kljnu dolje
upravljen. Palcem lijeve ruke podigne se vršak nosa, pa se zatim kljun katetera kliže po dnu
nosa sve dok ne upadne u farinks. Postoji više nacˇina kako da se pogodi kljunom katetera u
tubu, ali najbolji je nacˇin uvodjenjem katetera u tubu po Löwenburgu (vidi sliku). Kateter se
potiskuje tako duboko u nos dok se ne osjeti stražnji zid farinksa, zatim se prsten katetera
okrene medijalno i kateter vucˇe prema van dok kljun ne zapne za stražnji rub septuma.
Stražnji rub septuma je orijentaciona tacˇka, jer se ušc´e tube nalazi upravo nasuprot stražnjem
rubu septuma. Zato sada treba okrenuti kljun katetera za 180 stupnjeva u lateralnom smjeru,
i tada se kljun katetera mora nalaziti u ušc´u tube. Cˇitav manevar uvodjenja katetera izvodi se
desnom rukom, ali cˇim je kljun katetera "sjeo" u ušc´e tube, mora se kateter u tom položaju
fiksirati lijevom rukom. Kod toga se opet paviljno katetera drži kažiprstom i palcem lijeve
ruke, a ostali prsti lijeve ruke prislone se na nos i na cˇelo bolesnika, tako da je kateter
nepomicˇno fiksiran, odnosno da lijecˇnik može bolesniku, prema potrebi, nagnuti, spustiti,
dignuti ili okrenuti glavu zajedno s kateterom, koji pri tome ne smije promijeniti položaj.
Za vrijeme kateteriziranja bolesnik treba da sjedi na stolcu s glavom uspravno, a
najbolje je ako glavu nasloni na tvrdu i nepomicˇnu podlogu; treba da mirno diše kroz nos, da
ne stišc´e ocˇi i zube i da se ne drži grcˇevito za stolac; ne smije da se kruto ukocˇi, vec´ da bude
neprisiljeno opušten. Kod grcˇevitog stiskanja ocˇiju ili zuba dolazi do spasticˇke kontrakcije
mišic´a mekog nepca, koji stisnu kljun katetera pa ga lijecˇnik ne može micati ili micˇuc´i ga
nasilno, može ozlijediti sluznicu. Ako je bolesnik grcˇevito stisnuo kateter u farinksu, treba mu
savjetovati da mirno diše kroz nos i spazam brzo popusti.
Ako je nosna šupljina dovoljno široka i ako je lijecˇnik vješt, može uvesti kateter u
tubu da bolesnik uopšte ništa ne osjeti. No ako je nos uzak zbog krivine septuma ili ako
lijecˇnik još nema dovoljno vježbe, tada je bezuvjetno potrebo prije kateteriziranja anestezirati
sluznicu nosa mazanjem sluznice 5 do 10-postotonom otopinom kokaina. Preporucˇuje se da
se upotrijebi uvijek najdeblji kateter koji još slobodno može proc´i kroz nos.
Kada je kateter fiksiran na odgovarajuc´em mjestu, tada se istom loptom kojom se
provodi policerovanje, insuflira zrak kroz kateter u uho. Lopta se mora nalaziti u desnom
džepu lijecˇnikova ogrtacˇa, a još je bolje ako je lijecˇnik za vrijeme uvodjenja katetera drži
izmedju malog prsta i prstenjaka desne ruke. Umjesto olive treba da je sada na kraju gumene
cijevi montiran cˇunjasti nastavak od tvrde gume koji tacˇno odgovara šupljini paviljona. Nije
dobro direktno loptom upuhavati zrak u kateter, jer se kod naglog pritiska na loptu može
udariti u kateter i tako ozlijediti bolesnik. Izmedju katetera i lopte treba da posreduje komadic´
gumene cijevi, koja dopušta pokrete desne ruke i lopte da se kod toga kateter ne drma. Nakon
svake insuflacije treba nastavak balona izvaditi iz katetera jer se se inacˇe upuhani zrak ponovo
aspirira. Postoje i lopte s ventilom na dnu, kroz koji se zrak može aspirirati, pa u tom slucˇaju
ne treba uvijek nastavak vaditi iz katetera.
17
Zrak se upuhuje u srednje uho kroz kateter do deset puta, i to tlakom koji ne smije biti
jacˇi od dvije desetine atmosfere, premda je Zalewski našao da normalni bubnjic´ puca tek kod
pritiska od jedne atmosfere. Da pritisak zraka ne bi bio prejak i prenagao, može se umjesto
jednog balona upotrijebiti i dvostruki balon, kojim se pritisak ublažuje, biva jednolicˇniji i
konstantniji.
Kad je upuhavanje završeno, kateter treba izvaditi iz nosa. To se radi tako da se kljun
katetera okrene za 90 stupnjeva prema dolje, pa se kateter po dnu nosa kliže van na isti nacˇin
kako je i ušao.
Kod svakog kateteriziranja razlikujemo dakle ovih pet akata: introdukciju, rotaciju,
fiksaciju, insuflaciju i ekstrakciju.
Vec´ smo u pocˇetku rekli da je kateteriziranje uha teška metoda, stoga je razumljivo
da se pri tome mogu dogoditi i pogreške a i ozbiljne komplikacije.
Vec´ smo u pocˇetku rekli da je kateteriziranje uha teška metoda, stoga je razumljivo
da se pri tome mogu dogoditi i pogreške a i ozbiljne komplikacije.
Da kateter može uc´i u tubu, potrebno je da se provlacˇi kroz donji nosni hodnik, no
gdjekad, kod jakih deformiteta septuma, udje kateter u srednji nosni hodnik, pa tada kljun
katetera dakako ne može uc´i u tubu, nego se nalazi iznad tube. Isto tako može gdjekad kod
rotacije katetera kljun uc´i ili predaleko, tj. u Rosenmüllerovu udubinu, ili preblizu, tj. u nosnu
šupljinu ispred tube. Gdjekad je opet zavoj kljuna prejak ili premalen, pa tada kateter ne
smjera u os tube i zrak se ne može insuflirati u uho.
Vrlo osjetljivim ljudima, a pogotovu onima s deformitetima septuma treba nos, kako
ˇ esto je potrebna vrlo velika strpljivost da se kateter na
je vec´ recˇeno, najprije anestezirati. C
bilo koi nacˇin provucˇe kroz suženi nos u epifarinks.
Prije opisani nacˇin uvodjenja katetera nije jedini. Kadšto lijecˇnik mora sam izmisliti
kako c´e prodrijeti do tube usprkos zaprekama u nosu. Ako npr. postoje prohodne zapreke u
jednoj nosnoj šupljini, valja pokušati uvestikateter u tubu kroz protivnu stranu nosa, npr. u
desnu tubu kroz lijevu stranu nosa. Vrlo su duhovito konstruirani i vrlo korisni Herzfeldovi
elasticˇni kateteri. To su kateteri kojima se kljun dade potpuno izravnati, a cˇim se pusti, opet
se sam svine. U kateter se zatakne ravna metalna šipka, koja kateter izravna, pa se ravni
kateter lako uvucˇe ispod svake devijacije u nazofarinks. Kad se mandren izvadi, kateter se
savije i tada se kljun uvede u ušc´e tube. Loša je strana takvih katetera što im je vršak izrezan
u obliku spirale pa jedan dio zraka bježi kroz pukotine u farinks i u kateteru je nemoguc´e
proizvesti jacˇi pritisak zraka. Herzfeldovi kateteri upotrebljavaju se samo izuzetno, onda kada
se obicˇnim kataterom nikako ne može uc´i u tubu.
Medju najkrupnije nezgode koje se mogu dododiti pri kateteriziranju, spadaju ozljede,
krvarenja, infekcije, ruptura bubnjic´a i emfizem. Uz savjesnu sterilizaciju i oprezan postupak
ne smije se dogoditi ni infekcija ni krvarenje, a i ruptura bubnjic´a može se dogoditi samo ili
kod jake atrofije bubnjic´a ili kod brutalnog upuhavanja. Kod jakog i naglog pritiska zbog
pomicanja slušnih košcˇica u lateralnom smjeru, može doc´i do vrtoglavice, a gdjekad i do
sinkope.
18
Ozljede sluznice nazofarinksa ne moraju se odmah opaziti, narocˇito ako je nos
anesteziran, pa lijecˇnik može, i ne slutec´i to, insufliranjem zraka prouzrokovati emfizem, tj.
može zrak upuhati u tkivo pod sluznicu. To je svakako najneugodnija i najopasnija
komplikacija, a opisano je i nekoliko smrtnih slucˇajeva. Emfizem može biti supkutan ili
submukozan. U prvom slucˇaju zrak prodire uzduž tube u paroticˇnu regiju, pa se opazi nagli
otok lica ispred uha i na vratu. Palpacijom osjeti se odmah pod kožom krepitacija zraka. Ta
vrsta potkožnog emfizema manje je opasna od submukoznoga. Kada zrak prodire pod
sluznicu, naglo natekne nazofarinks, farinks i ulaz u larinks, te za nekoliko cˇasaka može
nastupiti sufokacija. Stoga se samo po sebi razumije da treba smjesta prestati s upuhavanjem
zraka cˇim bolesnik osjeti bol ili kakvu drugu neugodnost u farinksu. Prodiranje zraka pod
sluznicu spojeno je s jakim bolima, a ako se pogleda bolesniku u usta, vidi se blijeda, napeta
sluznica ispunjenja velikim mjehurima zraka. S nekoliko zareza nožic´em ili škaricama može
se odmah ispustiti zrak iz neposredne blizine larinksa i tako ukloniti direktna opasnost
sufokacije. Ostatak zraka obicˇno se resorbira u roku od nekoliko dana bez ikakvih posljedica,
ako u medjuvremenu nije nastupila kakva infekcija.
Iz svega dosad navedenog vidimo da je kateteriziranje uha dosta ozbiljan zahvat, koji
smije vršiti samo lijecˇnik s dovoljno znanja, vještine i iskustva. S druge strane, vidjeli smo
da je policerovanje vrlo jednostavno i neopasno, tako da se može prepustiti i samom
bolesniku da se u nuždi sam policeruje.
Svaka od tih metoda ima i dobrih i loših strana, stoga je potrebno strogo odrediti kada
je koja indicirana.
Policerovanje je indicirano: 1. kod djece, 2. kod nervoznih i osjetljivih ljudi, 3. kod
slabih ljudi i kod staraca, 4. kada su zapreke u nosu takve da kateter ne može prolaziti kroz
nos.
Kateteriziranje je indicirano: 1. kod lijecˇenja samo jednog uha, jer kod policerovanja
zrak prodire istodobno u oba uha; 2. ako je tuba tako sužena da policerovanjem nije moguc´e
svladati otpor stenoze; 3. kod perforacija i defekata nepca, jer u takvim slucˇajevima bježi zrak
kod policerovanja kroz usta; 4. kada želimo auskultirati tubu i srednje uho, o cˇemu c´e još
posebno biti govora.
Apsolutna kontraindikacija za propuhivanja ma kojom metodom jesu gnojne upale nosa
i nazofarinksa, kod kojih bi se insuflacijom zraka mogla infekcija proširiti i u srednje uho.
Sve tri metode pasivnog prozracˇivanja uha, tj. autoinsuflacija po Valsalvi,
policerovanje i kateteriziranje služe uglavnom u terapijske svrhe, ali Valsalvin pokus možemo
vrlo korisno upotrijebiti i pri otoskopiranju. Ako nismo sigurni ne postoji li kakva sitna
perforacija, možemo zahtijevati od bolesnika da za vrijeme dok promatramo bubnjic´ izvede
Valsalving pokus, pa c´emo opaziti kako se bubnjic´ cˇitav ili jednim dijelom naduo.
Dok se otoskopira, ne može se istodobno i policerovati ili kateterizirati, jer kod tih
metoda prozracˇivanja uha u pravilu bolesnik mora sjediti, a lijecˇnik stoji. Ali možemo najprije
prozracˇiti uho a zatim pogledati promjene na bubnjic´u, što nam gdjekad daje važnih
dijagnosticˇkih podataka. Metoda kateteriziranja ima još i tu narocˇitu vrijednost što nam
omoguc´uje da uho auskultiramo.
19
5. Auskultacija uha
Auskultacija uha nerazdvojno je povezana s kateteriziranjem uha, jer se kateteriziranje
uha uopc´e ne smije provoditi a da se istodobno uhom ne kontrolira ono što se radi. Jer
lijecˇnik doduše ne može vidjeti što se dogadja prilikom insuflacije zraka u uho, ali zato može
cˇuti i po raznim akusticˇnim utiscima zakljucˇivati o normalnim ili patološkim odnosima u tubi
i u uhu. Auskultacija služi u prvom redu kao kontrola propuhavanja.
Spoznaju da uho možemo auskultirati zahvaljujemo Laënnecu (1781-1826), koji je
izumio stetoskop i otkrio jednu od glavnih fizikalnih metoda u unutarnjoj medicini, tj.
auskultaciju. U djelu "Traité de l'auscultation médiate" u kojemu opisuje svoju metodu,
Laënnec govori na jednom mjestu i ovo:
"Ako na bazu mastoida postavimo stetoskop, kojemu kraj mora biti prilagodjen obliku
kosti, pa ako u isto vrijeme osobi na kojoj se taj pokus vrši kažemo da zacˇepi prstom nosnicu
protivne strane i da snažno puhne kroz slobodnu nosnicu, cˇut c´emo jasno šum koji oznacˇuje
penetraciju zraka u mastoidne c´elije. Ako u Eustahijevoj tubi ili u srednjem uhu ima nešto
sluzi, cˇuje se grgotanje vrlo slicˇno hropcima i lako se razlikuje da li je u tubi, u srednjem uhu
ili u mastoidnim c´elijama. Taj se fenomen cˇesto opaža u ljudi s laganom prehladom."
Umjesto stetoskopa upotrebljava se danas otoskop, koji je uveo u praksu engleski
lijecˇnik Toynbee. To je gumena cijev srednje debljine, a duga 75 do 80 cm. Na svakom kraju
cijevi zataknuta je oliva, svaka svoje boje. Jednu, i to uvijek istu olivu zatakne lijecˇnik u ono
bolesnikovo uvo koje želi auskultirati, a drugu zatakne sebi u uho. Cijev ne smije biti ni
prekratka ni preduga; ako je prekratka, ispada iz uha jer je napeta, a preduga uzrokuje
nepotrebne šumove. Ako insufliramo zrak u uho na bilo koji nacˇin, a najbolje kateterom, jer
tako najbolje možemo dozirati tlak zraka, cˇut c´emo raznolike šumove. Razlikujemo normalne
i patološke šumove. Kroz zdravu tubu i zdravo srednje uho prodire zrak slobodno, bez otpora
i cˇuje se kako struji kroz tubu i kako udara na bubnjic´. Šum zdrave tube slicˇan je glasu "h"
kad se tiho izgovori, a udarac zraka na bubnjic´ cˇuje se kao udarac kapi kiše na list. Visina
šuma u tubi ovisna je o širini tube. Široka tuba daje dublji šum, uska tuba daje viši šum. Kad
je tuba jako sužena, cˇuje se pravo pištanje.
Patološki šumovi izvanredno su varijabilni, pa treba mnogo iskustva da se kvaliteta
šuma ispravno iskoristi u dijagnosticˇke svrhe. Tuba može biti samo sužena i suha, no u njoj
se može nalaziti i skret. Je li sekret serozan ili je sluzav, razlucˇit c´emo po kvaliteti hropaca.
Kad je sekret vrlo tekuc´, cˇuje se praskanje mjehuric´a, a kad je gust, cˇuje se možda samo
jedan prasak kada se sluz odlijepi i kad se tuba otvori. Kod malih perforacija cˇuje se jasno
kako zrak pišti na prolazu kroz perforaciju, a kod velikih perforacija osjec´a se kako zrak u
širokom mlazu udara na lijecˇnikov bubnjic´.
Auskultacija mastoidnog nastavka, kako je spominje Laënnec, nema prakticˇne
vrijednosti. Pokušaj da se po kvaliteti šuma razlikuje pneumaticˇki processus mastoideus od
spongioznog ili skleroticˇnoga, ne može se smatrati uspješnim. Vec´ u samoj tubi i u srednjem
uhu nastaje pod patološkim uvjetima toliko razlicˇnih šumova da treba vrlo mnogo iskustva
ako se žele pouzdano i sigurno razlikovati. No u prvom redu moramo biti sigurni da je
položaj katetera ispravan, jer krivo postavljeni kateter, kojemu je kljun utisnut u sluznicu tube,
može simulirati okluziju tube premda je tuba posve normalna.
20
Postoji još jedna moguc´nost zabune ili pogrešnog tumacˇenja šuma što ga cˇujemo. Ako
je, naime tuba u predjelu istmusa posve zatvorena, može se insuflirani zrak vratiti mimo
katetera natrag u farinks, pa tamo nastaje takodjer šum slicˇan šumu otvorene tube. Postoji,
medjutim, jednostavno pomoc´no sredstvo da bismo razlikovali da li je šum što ga cˇujemo
nastao u tubi ili u farinksu. Ako se otoskop na sredini komprimira pa se kod toga više ne cˇuje
šum, onda je šum tubarnog ili timpanalnog podrijetla, a ako se šum i dalje cˇuje usprkos tome
što je otoskop komprimiran, tada je šum infrafaringealnog podrijetla i mi ga sigurno cˇujemo
slobodnim uhom.
Na kraju, cjeloviosti radi, moramo spomenuti i neke metode pretrage uha koje su se
prije upotrebljavale ali su danas zamijenjene mnogo sigurnijim metodama.
Medju ostalim pokušavano je da se perkusijom utvrdjuje razlika izmedju bolesnog i
zdravog mastoida. Zaista, cˇesto postoji razlika u visini i boji zvuka kod perkusije desnog i
lijevog mastoida, ali ta razlika nipošto ne mora biti posljedica bolesti mastoida; ona je obicˇno
uvjetovana razlicˇnom strukturom kosti i razlicˇitim stupnjem pneumatizacije.
Na perkusiji mastoida osniva se subjektivna auskultacija. Kod perkusije kosti iza uha
cˇuje i bolesnik gdjekad razlicˇit zvuk desno i lijevo; na bolesnoj strani trebalo bi da cˇuje krac´i
i tamniji zvuk nego na zdravoj strani. Ta je metoda potpuno subjektivna i može se provesti
samo kod muzikalno školovanih bolesnika, pa je stoga njezina prakticˇna vrijednost vrlo
malena.
I dijafanoskopija se upotrebljavala za pretragu mastoida, ali ju je danas gotovo potpuno
istisnula rendgenska pretraga, koja nam daje jasne i precizne podatke. Dijafanoskopija se
provodila najpre tako da se na mastoid pritisnula jaka žaruljica, ovijena gumenim oklopom
koji je samo s donje strane bio otvoren, te se gledalo da li su zvukovod i bubnjic´ sjajni. Ako
svijetlo nije prodiralo u dubinu, smatralo se da je mastoid bolestan. Zatim se u zvukovod
utaknula žaruljica, te se gledalo da li je mastoid rasvijetljen ili je taman. Ako je mastoidna
regija bila tamna, smatralo se da je mastoid bolestan, što nipošto nije moralo odgovarati
stvarnom stanju s obzirom na varijabilnu strukturu mastoida. Tu je metodu uveo u praksu
becˇki autor Urbantschitsch još 1892.
Napokon valja spomenuti da je Zalewski (Lavov) opazio da je temperatura u
zvukovodu na strani bolesnog mastoida viša nego na strani zdravog mastoida. I drugi su autori
mogli potvrditi tu cˇinjenicu, ali se metoda nije udomac´ila, usprkos jednostavnosti, jer nema
osobite prakticˇne vrijednosti. Ta se metoda primjenjivala tako da se u zvukovod zataknuo
vršak termometra, pa se usporedjivala temperatura desno i lijevo. Postoje i modifikacije i
usavršenja te metode, ali kraj današnjih savršenih rendgenskih metoda pretrage izgubile su i
te modifikacije znatno na vrijednosti.
Medjutim, ne treba zaboraviti da su sve na kraju spomenute metode nastale davno prije
no što se rendgenska pretraga glave razvila do današnjeg savršenstva, to jest ne treba
zaboraviti da još i danas mogu te metode dobro poslužiti tamo gdje lijecˇnik nema, ili kada
nema, na raspolaganju savršenu rendgensku tehniku. U takvim slucˇajevima može i pomoc´u
tih metoda pratiti tok bolesti u mastoidu i kontrolirati da li se stanje bolesti pogoršava ili
poboljšava, što je gdjekad i za bolesnika i za lijecˇnika od velike vrijednosti.
21
6. Prednja rinoskopija
Ako palcem podignemo bolesniku nosni vršak, i uz najbolje osvijetljenje vidjet c´emo
samo vrlo mali dio nosne šupljine. Želimo li vidjeti dublje dijelove nosa, moramo, jednako
kao i kod otoskopije, upotrijebiti još jedan instrument, a to je nosni spekulum. Buduc´i da
nosni otvor, orificium nasi, leži horizontalno, ne može svjetlo prodrijeti u nosnu šupljinu ako
otvor ne podignemo koso prema gore. Svrha je svakoga nosnog spekuluma da se pomoc´u tog
instrumenta podigne nosni vršak i da se otvor nosa proširi, kako bi što više svjetla ušlo u
nosnu šupljinu.
Konstrukcija instrumenta koji bi odgovarao svim prakticˇnim potrebama kod pretrage
i kod operativnih zahvata, nije tako jednostavna. To se vidi i iz cˇinjenice da je u prva cˇetiri
decenija otkako se rinologija pocˇela razvijati kao posebno medicinska grana, 88 autora
konstruiralo specijalne instrumente koji služe rinoskopiji. Od tih instrumenata održalo se do
danas samo njih nekoliko.
U principu možemo razlikovati tri razlicˇita instrumenta koji služe toj svrsi. God. 1860.
konstruirao je Markusowsky u Pešti prvi nosni speculum u obliku nosnih kliješta. Takva se
kliješta drže lijevom rukom i zatvorena uvode u nos, a otvaraju se pritiskom na krakove, tako
da se nozdrve rastežu prema potrebi. U nekoliko decenija prošla je konstrukcija tih kliješta
kroz mnogo faza; na usavršenju tog primarnog instrumenta sudjelovali su brojni glasoviti
autori, kao Voltolini, Chiari, Hartmann, Halle, dok nije postignuto, može se rec´i, savršenstvo
u nosnom spekulumu od Killiana.
Posve drugacˇiji princip upotrijebio je nekoliko godina kasnije francuski autor Duplay
(1868). On je konstruirao lijevak, nešto vec´i i nešto širi od ušnih ljevcˇic´a, kojemu je uži kraj
razrezan i može se pomoc´u vijka otvoriti i zatvoriti. Taj instrument, nosni lijevak, vrlo je
prakticˇan za svrhe pretrage nosa, samo ima lošu stranu da mu je ulaz nepromjenljivog oblika
i velicˇine, što je nezgodno kod operativnih zahvata je ogranicˇuje upotrebu instrumenata i
njihovu pokretljivost. Cˇudno je, zapravo, da je taj instrument ostao do danas nepromijenjen,
i da se i danas upotrebljava u originalnoj formi Duplayeva nosnog lijevka.
Nosna kliješta po Killianu upotrebljavaju se uglavnom u Njemacˇkoj, Engleskoj i
Americi i u zemljama koje stoje pod utjecajem njihove kulture, dok se nosni lijevak po
Duplayu upotrebljava uglavnom u Francuskoj i u romanskim zemljama.
Trec´i princip upotrijebio je Fränkel (1872) koji je, imitirajuc´i instrument za otvaranje
ocˇnih kapaka, konstruirao vrlo lagana malena kliješta, koja se u biti razlikuju od svih ostalih
slicˇnih instrumenata po tome što im krakovi nisu puni nego šuplji poput prstena. Sve ostale
vrste spekuluma koji se uvode u nos pokrivaju vlastitim krakovima jedan dio nosa, dok se
prestenastim Fränkelovim kliještima može postic´i isto što i ostalim kliještima, tj. podic´i nosni
vršak i rastegnuti nosnice, ali se istodobno vidi i kroz krakove samih kliješta. To Fränkelovim
kliještima daje stanovitu prednost, koja dolazi do izražaja osobito kod operacija u nosu, ali
Fränkelova kliješta imaju vrlo lošu stranu da se nespretno otvaraju i zatvaraju. Zato se ta
kliješta rijetko upotrebljavaju.
22
Sve ostale vrste nosnih spekuluma samo su modifikacije tih triju principijelno razlicˇitih
instrumenata.
Medju tim modifikacijama vrijedi spomenuti nastojanje da se nosni spekulum
automatski fiksira na vrpci oko bolesnikova cˇela da lijecˇniku budu obje ruke slobodne za
operaciju (Suchanek). Goodwillie je konstruirao nosna kliješta sa tri kraka, tako da se dva
kraka razmicˇu u lateralnom smjeru, a trec´i, prema potrebi, gore ili dolje; kako vidimo, ta je
konstrukcija slicˇna nekim vaginalnim kliještima.
Mi upotrebljavamo i za pretragu i za operacije samo Killianov spekulum, jer ima
velike prednosti pred svim ostalim instrumentima konstruiranima u istu svrhu. Jedina je loša
strana tih kliješta da se moraju držati otvorenima neprestanim pritiskom lijeve ruke, što kod
duljih operacija umara. No i tome se može lako doskocˇiti upotrebom vijka ili prstena, kao što
je ucˇinjeno na modifikacijama po Hajeku i po Cholewi.
Kod rinoskopije je položaj lijecˇnika, bolesnika i svjetla isti kao i kod otoskopije, samo
što su sada lijecˇnik i bolesnik okrenuti licem u lice. Lijecˇnik drži lijevom rukom nosna
kliješta, a desnu rulu položi bolesniku na tjeme. Kod manjih operativnih zahvata u nosu koji
se izvode u sjedec´em položaju, potrebno je da pomoc´na osoba drži bolesnikovu glavu.
Nosna kliješta umetnu se zatvorena u nosnicu, ali samo do aperture piriformis. Zatim
se kliješta otvore i nosni vršak podigne uvis. Kada bi kliješta bila uvedena dublje od ruba
aperture piriformis, bolesnik bi osjetio bol, jer je rub aperture piriformis uzak, nepopustljivi
koštani brid.
Kod prednje rinoskopije razlikujemo dva akta. U prvom aktu držimo bolesnikovu
glavu posve uspravno, te svjetlo pada u donji dio nosa. U drugom aktu zabacimo bolesniku
glavu nešto unazad, te sada pada svjetlo u gornji dio nosa. To je eto razlog zašto lijecˇnik drži
bolesnikovu glavu. Kao što kod otoskopije tako i kod rinoskopije ne smije lijecˇnik micati
svoju glavu, jer pomicanjem glave odmah gubi svjetlo. Isto tako i kad hoc´e da vidi lateralni
i medijalni zid nosa, lijecˇnik ne smije micati svoju glavu lijevo ili desno, nego mora svojom
desnom rukom okretati bolesnikovu glavu nešto nadesno ili nalijevo.
Kod rinoskopije moramo sistematski pregledati cijelu nosnu šupljinu, što postižemo
na ovaj nacˇin: Dno nosa vidjet c´emo ako bolesnikovu glavu sagnemo nadolje; septum vidimo
ako mu okrenemo glavu medijalno, a lateralni zid nosa sa školjkama vidimo ako mu glavu
okrenemo lateralno. Gornji nosni hodnik vidjet c´emo ako bolesniku zabacimo glavu unatrag,
a stražnji zid ako mu držimo glavu uspravno i direktno pred sobom.
Kod rinoskopije promatramo oblik, boju i sadržaj nosne šupljine. Boja je nosne
sluznice tamnocrvena, a to se crvenilo mijenja u patološkim slucˇajevima u blijedocrvenu,
ljubicˇastu, modrikastu, sivkastu ili bakrenastocrvenu boju.
Kod prednje rinoskopije vidi se redovito gotovo cijela donja školjka od prednjeg do
stražnjeg pola. Ispod nje vidi se donji nosni hodnik, a iznad nje srednji nosni hodnik. Obicˇno
se vidi i prednji pol srednje školjke, ali gdjekad je srednja školjka sakrivena iza deformiteta
septuma. Gornja nosna školjka i gornji nosni hodnik rijetko se vide. Gornji nosni hodnik
23
zapravo je samo kapilarna pukotina. Samo izuzetno, kod vrlo atroficˇne sluznice nosa, npr. kod
ozene, može se vidjeti i u rimu olfaktoriju.
Na medijalnom zidu nosa, tj. na septumu, vidimo razne deformitete kao što su tuber
septi, deviation septi, crista i spina septi. Kod starih fraktura septuma može septum biti
iskrivljen u raznim smjerovima ili uslijed stvaranja kalusa jako odebljan. Svi ti deformiteti
mogu biti uzrokom opc´ih i lokalnih bolesti.
Ako je septum ravan a školjke nisu hipertroficˇne, narocˇito ako je sluznica nosa nešto
atroficˇna, dade se lijepo vidjeti uzduž donjega nosnog hodnika i stražnji zid farinksa. Kod
gutanja i foniranja guturala pomicˇe se stražnji zid farinksa, što se vidi po svijetlim refleksima
koji se dižu i spuštaju. Pri tom se podiže i gornja ploha mekog nepca (nabor levatora), što se
jasno razabira odostraga na dnu nosa.
Za dijagnozu oboljenja pobocˇnih šupljina nosa od velike je važnosti da se ustanovi ima
li u nosu patološkog sekreta i na kojem se mjestu taj sekret skuplja. Slika pokazuje na kojem
mjestu nosne šupljine utjecˇu razni sinusi. Vidimo da izmedju srednje i donje školjke, dakle
u srednji nosni hodnik, utjecˇu sinus maxillaris, sinus frontalis i prednje etmoidne c´elije. U
gornji nosni hodnik otvaraju se stražnje etmoidne c´elije i sinus sphenoideus. Želimo li biti još
odredjeniji, možemo rec´i da sinus frontalis utjecˇe u prednji dio srednjeg nosnog hodnika, u
hiatus semilunaris, dok sinus maxillaris utjecˇe u stražnji dio srednjega nosnog hodnika. Ako
u srednjem nosnom hodniku opazimo npr. gnojni sekret, tj. ako se sekret nalazi lateralno od
srednje školjke ili izmedju srednje i donje školjke, ili ako se sekret cijedi preko donje školjke,
tada su sigurno bolesni takozvani prednji sinus. Drugim metodama pretraživanja treba utvrditi
da li su bolesni svi prednji sinusi ili samo neki od njih i koji. Ako se gnojni sekret nalazi u
rimi olfaktoriji, tj. medijalno od srednje školjke, onda taj sekret sigurno potjecˇe iz stražnjih
sinusa. To isto vrijedi i za nalaz polipoznih tvorbi. Polipi u srednjem nosnom hodniku obicˇno
znacˇe oboljenje prednjih sinusa, a polipi u gornjem nosnom hodniku znacˇe oboljenje stražnjih
sinusa.
Kako se u srednji nosni hodnik izlijevaju sinusi koji najcˇešc´e obole, razumljivo je da
su razni autori pokušavali konstruirati specijalne instrumente za srednju rinoskopiju
(rhinoscopia media). Tako su npr. još u prošlom stoljec´u neki autori dugim, uskim staklenim
ili metalnim cijevima (Wertheim, Voltolini, Zaufal) pokušavali uc´i u srednji hodnik da
pregledaju iz kojeg sinusa zapravo dolazi neki patološki sekret, ali su svi ti pokušaji ostali bez
prakticˇnih rezultata. Isto to vrijedi i za mala zrcala ovalnog oblika, maksimalnog promjera do
5 mm, kojima se pokušavalo uc´i u srednji nosni hodnik da se tacˇnije odredi provenijencija
sekreta. Danas se u tu svrhu upotrebljava s dobrim uspjehom Killianov spekulum s dugim
krakovima. Taj se instrument uvede u srednji nosni hodnik pa se srednja školjka luksira prema
medijalno. Na taj se nacˇin srednji hodnik otvori i u njemu se vidi mnogo više pojedinosti
nego inacˇe. Dakako, u tu je svrhu potrebna dobra anestezija sluznice nosa. Za anesteziju
nosne sluznice upotrebljava se 10 do 20-postotna otopina kokaina, koji ima dobro svojstvo
da jako anemizira sluznicu nosa i kavernozno tkivo u srednjoj i donjoj školjci. Uslijed
anemiziranja znatno se prošire nosni hodnici, pa je tada nosna šupljina mnogo preglednija.
Upotreba anemizirajuc´ih sredstava ima u rinologiji vrlo veliku važnost ne samo za operativne
nego i za dijagnosticˇke svrhe.
24
Endoskopija lakrimonazalnog ušc´a
U donjem nosnom hodniku, tj. lateralno od donje školjke, a u prednjoj trec´ini, završava
ductus nasolacrimalis. Kroz taj otvor mogu se bolesti nosa proširiti u suznu vrec´icu ili do
konjunktive, a gdjekad i sam mehanicˇki pritisak na tom mjestu može dovesti do epifore. Tako
npr. upala sluznice nosa ili previše lateralan položaj donje školjke može dovesti do suženja
ili do zacˇepljenja ostijuma. To isto mogu prouzrokovati i bolesti nosa kao tuberkuloza, ozena,
sifilis ili polipoza, pa je stoga gdjekad potrebno direktno pogledati ostium nasolacrimale. U
tu svrhu služimo se endoskopijom nazolakrimalnog ostijuma.
No prije nego li tu metodu prikažemo, potrebno je istac´i nekoliko momenata iz
normalne anatomije nazolakrimalnog ostijuma.
Membranozni suzni kanal (canalis nasolacrimalis membranaceus) ne svršava uvijek
na donjem kraju koštanog kanala; on cˇesto prolazi, dublje ili plic´e, kroz sluznicu nosa pa se
otvara lateralno ili medijalno od stropa nosnog hodnika u obliku uske pukotine. Položaj tog
otvora je, dakle, varijabilan i leži prema Holmesu maksimalno 22 mm, minimalno 6 mm,
daleko od dna nosa. Isto tako je udaljenost od prednjegruba nosnog otvora razlicˇita, tj.
maksimalno 34 mm, minimalno 25 mm. Izuzetno može se otvor suznoga kanala nac´i i na
medijalnoj plohi donje školjke, a opisan je slucˇaj kad je pronadjen i u srednjem nosnom
hodniku. Oblik i širina toga izvodnoga kanala mogu takodjer vrlo varirati. Od rupice koja ima
istu širinu kao i nazolakrimalni kanal, pa do jedva vidljive pukotine ima cˇitav niz prijelaza.
Oblik otvora je okrugao, ovala, poput pukotine ili trouglast, a od glavnoga izvodnoga kanala
mogu se dijeliti i sporedni kanali, tako da nazolakrimalni kanal može svršavati u donjem
nosnom hodniku i sa dva ili cˇak i sa tri otvora. Priložene slike pokazuju, shematski,
najobicˇnije tipove suznog otvora u donjem nosnom hodniku.
Kod obicˇne prednje rinoskopije ne možemo nikad vidjeti ostijum. Možemo doduše
vidjeti patološke promjene na sluznici školjke ili na sluznici njezine okoline, koje, vjerojatno,
mogu biti uzrokom opstrukcije ostijuma, ali sa sigurnošc´u to nikad ne možemo ustvrditi. Isto
tako može nalaz kod prednje rinoskopije biti negativan, a ipak se ispod donje školjke mogu
nalaziti patološke promjene koje zatvaraju ostijum. Stoga odnose u okolini ostijuma pouzdano
možemo prosuditi jedino direktnim pregledom toga predjela.
Pristup do ostijuma možemo ucˇiniti slobodnim ako amputiramo, kako je Polyak
predložio, prednji pol donje školjke. U tom slucˇaju možemo vidjeti direktni prijelaz bolesti
sluznice nosa na suzni kanal. No taj nacˇin ne možemo smatrati metodom pretrage; nemamo
naime pravo zbog same pretrage operativnim putem odstraniti komad školjke, upravo onaj
koji zaštic´uje ostijum od mnogih štetnih uticaja. Ostijum je naime na kupuli nosnog hodnika
sa svih strana zaštic´en od direktnog utjecaja vanjskih štetnosti. Amputacija pak prednjega pola
donje školjke razotkriva ostijum i izvrgava ga tim utjecajima. Takav operativni zahvat je,
uostalom, i posve suvišan. Da ostijum ucˇinimo pristupacˇnim našem oku, nije potrebno
amputirati komad školjke; dovoljno je luksirati donju školjku medijalno, tj. otvoriti donji
nosni hodnik, kao što možemo otvoriti i srednji nosni hodnik. To se može postic´i pomoc´u
dugoga Killianova nosnog spekuluma, koji se nakon dovoljne anestezije donjega dijela nosa
umetne u nos tako da se jedan krak kliješta upire na dno nosa a drugi na donji rub donje
školjke. Pritiskom na kliješta možemo odmaknuti i podignuti donju školjku, a kroz nastalu
pukotinu možemo umetnuti malo zrcalo od najviše 4 mm promjera. U principu se upotrebljava
25
uvijek najvec´e zrcalo koje možemo umetnuti ispod školjke, jer što je vec´e zrcalo, to bolje je
osvetljenje i to lakša je preglednost. Kad se izvrši pregled, luksira se opet donja školjka na
svoje mjesto. To nasilno luksiranje školjke ne dovodi ni do kakvih loših posljedica. Ako je
anestezija dobro provedena, nije pretraga spojena s nikakvim neugodnostima za bolesnika.
Ako imamo dovoljno strpljivosti i ustrajnosti možemo na živu cˇovjeku pregledati
predjel nosa koji je inacˇe posve nepristupacˇan našem pogledu. Tu nas zacˇudjuje u prvom redu
boja sluznice. Dok smo inacˇe navikli da u nosu vidimo sluznicu zagasito crvene boje, u atiku
donjega nosnog hodnika nalazimo žuc´kastu ili plavkastu sluznicu. To ovisi o tome da li je
sluznica na tom mjestu tanka i da li cˇvrsto prianja uz kost, ili je deblja i sukulentna. Kada je
sluznica na stropu donjega nosnog hodnika tanka, onda je blijeda i žuc´kasta kao u zdravom
srednjem uhu, a s obiju strana nosnoga hodnika postaje sve ružicˇastija i na dnu je napokon
jednako crvena kao i u nosu. Na stropu hodnika vide se gdjekad uzdužni nabori gotovo posve
bijele boje.
Priložene endoskopske slike nazolakrimalnog ostijuma, otprilike pet puta povec´ane,
pokazuju normalne i patološke nalaze. Za orijentaciju napominjemo da se donja školjka nalazi
uvijek medijalno, pa prema tome na slikama desnog ostijuma nalazi se donji rub donje nosne
školjke desno, a na slikama lijevog ostijuma nalazi se donji rub donje školjke lijevo. Zato se
na slikama ne može razlikovati desna strana od lijeve ako nije naslikana i donja školjka.
Ostim toga, ono što je na slikama gore, to je u naravi sprijeda, a ono što je dolje, to je u
naravi straga.
Spomenuli smo da krakovi nosnog spekuluma kod pregleda pokrivaju jedan dio nosa,
npr. prednji dio septuma ili nosna krila. Gdjekad se upravo na ulazu u nos nalaze patološke
promjene koje smetaju bolesniku, a ne možemo ih opaziti ako u nos umetnemo Killianov ili
Duplayev spekulum. To vrijedi osobito za neke smetnje (npr. folikulitide, ragade i slicˇno) koje
se nalaze ispod samoga nosnog vrška, u takozvanom recessus apicis nasi. Taj dio nosa kao
i nosna krila možemo pregledati tako da u prednji dio nosa umetnemo malo zrcalo do 5 mm
promjera i da njime osvijetlimo tako dio nosa (vidi sliku o pregledu recessusa apicis nasi).
Isti taj stražnji dio nosa možemo vidjeti samo pomoc´u malog zrcala koje umetnemo u farinks.
To je takozvana stražnja rinoskopija; no za primjenu te metode potrebno je u prvom redu
poznavati pretragu usta i farinksa.
8. Orofaringoskopija
Nijedan lijecˇnik, ni prakticˇni ni specijalist, ne smije kod pregleda farinksa naprosto
"preskocˇiti" usta. Štaviše pretraga farinksa mora da zapocˇne pažljivom pretragom usta, jer se
u ustima cˇesto može nac´i uzrok ne samo lokalnih nego i opc´ih bolesti. To je poznato vec´ od
davnine, i vec´ od davnine pretraga usta spada medju dijagnosticˇka sredstva kojima se služi
svaki iskusni lijecˇnik. Obicˇno se pretraga usta vrši tako da se glava bolesnika okrene prema
svjetlu ili da se nekom svjetiljkom posvijetli bolesniku u otvorena usta. Kod toga lijecˇnik
zatraži da bolesnik izgovori glas "a", jer se tada jezik spusti, a meko nepce digne prema gore,
te se može vidjeti i nešto farinksa. Takva primitivna i površna pretraga, medjutim, nije
dovoljna.
Pretraga usta i farinksa mora se vršiti kod reflektiranog svjetla i pomoc´u žlice ili
pomoc´u specijalnog instrumenta koji se zove lopatica ili spatula.
26
Kod pretrage usta treba dobro pogledati bukalnu sluznicu i jezik, sluznicu jezika i
njegovu pomicˇnost u svim smjerovima, zatim gornje i donje zube, gingivu s vanjske i s
unutarnje strane zuba, tvrdo i meko nepce, kao i gornji i donji vestibulum usta. Ne smije se
zaboraviti ni na bazu jezika ni na izvodne kanale žlijezda slinovnica. Sve se to može lijepo
vidjeti ako se poslužimo drškom žlice ili spatulom, kojom razmaknemo usne tako da direktno
vidimo u predvorje usta, ili micˇemo jezik tako da ga vidimo sa svih strana.
Od kolike je važnosti lopatica za pretragu usta i farinksa, vidi se i po tome što je
konstruiran velik broj razlicˇitih modela. Iskusan i vješt lijecˇnik može se poslužiti bilo kakvim
instrumentom, a u pomanjkanju odgovarajuc´eg instrumenta zadovoljit c´e se i obicˇnom žlicom,
koje držak može izvrsno poslužiti kao spatula.
Glavna je oznaka dobre lopatice da se kuhanjem lako sterilizira. Pri tome mora biti
jednostavna, glatka, da ne povrijedi sluznicu i ne smije biti glomazna, da ne zauzima mnogo
mjesta. Medju najbolje lopatice spadaju zaobljene, glatke, pune ili probušene ili od tvrde žice
savijene spatule po Brühlu, Brüningsu i Preysingu. Stanovitu prednost pred takvim lopaticama
imaju lopatice svinute pod tupim ili pod pravim kutom. Svakako najbolji model te vrste je
Türckova lopatica, koja se sastoji od dva dijela: iz univerzalnog drška i nastavka razlicˇite
velicˇine koji se zataknu u držak. Svinutim lopaticama može se lijepo prikazati svaki kut usta,
a osim toga Türckova lopatica ima i tu prednost da se kažiprstom ruke kojom se drži lopatica,
može bolesniku fiksirati brada. To je vrlo prakticˇno jer se tako jednom rukom drži ne samo
jezik nego i glava bolesnika, koja se može pomicati u potrebnom smjeru.
Kad smo pregledali usta, onda tek zapocˇinjemo pretragu farinksa. Faringoskopija je
najlakša od svih endoskopskih metoda, pa se svakom pocˇetniku preporucˇuje da se dobro
uvježba u toj metodi, jer c´e mu to znatno olakšati otoskopiju i rinoskopiju.
Faringoskopija zapocˇinje u prvom redu pravilnom upotrebom lopatice za jezik. Kad
bolesnik otvori usta, obicˇno mu je jezik izbocˇen a nepce spušteno tako da se od farinksa ništa
ne vidi. Malo ljudi može svjesno spustiti jezik, a nepce držati podignuto. Obicˇno treba jezik
potisnuti prema dolje spatulom, a nepce se podigne tako da bolesnik fonira glas "a". Kako se
jezik potiskuje nadolje, prikazuje slika. Pocˇetnik obicˇno pritiskuje jezik ili previše sprijeda ili
previše odostraga. Ako se jezik pritisne sprijeda, njegov se stražnji dio izbocˇi prema gore pa
se ništa ne vidi. A ako se jezik pritisne odostraga, tj. u zadnjoj trec´ini, tada se bolesnik davi,
jer je stražnji dio jezika vrlo osjetljiv i predstavlja jednu od fizioloških refleksogenih
degluticionih zona. Ni najjacˇom voljom ne može se taj refleks svladati. Ako se kod
faringoskopije bolesnik davi, tome nije kriv bolesnik, nego lijecˇnik. Spatulu treba pritisnuti
na sredinu jezika i tu je snažno i nepomicˇno držati. Bolesnika mnogo manje smeta ako spatula
stoji cˇvrsto pritisnuta na sredini jezika nego ako je lijecˇnik drži labavo pa se micˇe u raznim
smjerovima.
Ako smo spatulu namjestili na pravom mjestu i ako je bolesnik podigao meko nepce,
vidjet c´emo farinks u cˇitavu opsegu.
Tu nam najprije upada u ocˇi uvula, koja može biti razlicˇite duljine, a kadšto visi sve
do baze jezika i svojim dodirom draži na kašalj. Nije rijetkost da je uvula po sredini
rastavljena, te usred mekog nepca vise dvije nešto tanje uvule. To je uvula bifida ili duplex,
najslabiji stupanj kongenitalnog rascjepa nepca.
27
Velicˇina same faringealne šupljine može biti vrlo razlicˇita, što ovisi uglavnom o
konstituciji bolesnika a i o raznim bolestima. U niskih i debelih ljudi s kratkim vratom farinks
je gdjekad tako uzak i tijesan da je pravo cˇudo kako ti ljudi mogu disati i gutati. Slicˇno stanje
susrec´emo u ljudi s kronicˇnim katarima ždrijela i u pijanica. Naprotiv, u astenicˇnih i mršavih
ljudi i u onih u kojih je zbog bolesti došlo do atrofije sluznice i mišic´a, farinks je upadljivo
visok i dubok, a i sluznica je blijeda i suha.
Pokretljivost nepca ispitujemo tako da od bolesnika zatražimo da fonira, te promatramo
da li se pri tom obje polovine nepca micˇu podjednako. Kod klijenuti nepca visi cijelo nepce
i ne diže se kod fonacije ili se podiže samo jedna polovina, tako da je nepce asimetricˇno.
Kroz sredinu prednje plohe mekog nepca prosijava jedna bjelkasta crta, septum veli, koja
potjecˇe od srasta dvaju sastavnih dijelova mekog nepca.
Stražnji zid farinksa obicˇno je u sredini nešto izduben i pokriven glatkom sluznicom;
samo izuzetno je nešto izbocˇen prema naprijed zbog lagane lordoze vratne kralježnice.
Stražnji zid farinksa posut je gdjekad i malim zrncima limfnoga tkiva, koja za vrijeme upale
znadu jako nabreknuti (noduli lymphatici agregati).
S obje strane farinksa vidimo prednji i stražnji nepcˇani luk, izmedju kojih leže nepcˇane
tonzile. Uglavnom razlikujemo cˇetiri oblika tonzila. Vec´i dio tonzile, otprilike dviju trec´ine
njihova tkiva, slobodno visi u ustima, dakle je intraoralni dio tonzila znatno vec´i od
intrapalatinalnoga. To su slobodne tonzile. Ali može biti i obrnuto, tj. da je intrapalatinalni
dio znatno vec´i od intraoralnoga. To su pokrivene tonzile. Ako su tonzile slobodne i vise
duboko prema dolje, zovemo ih visec´im tonzilama, a ako je prednji nepcˇani luk u donjoj
trec´ini tonzile srastao sa stražnjim nepcˇanim lukom, tako da je tonzila dolje obavijena
Hisovim naborom sluznice, govorimo o zacˇahurenim ili zakukuljenim tonzilama.
Od osobite je dijagnosticˇke važnosti šupljina koja se nalazi iznad tonzila, tzv, recessus
ili fossa supratonsillaris. U toj udubini može se nalaziti retinirani patološki sekret, koji
gdjekad direktno vidimo, ali obicˇno ga možemo prikazati samo na taj nacˇin da drugom
lopaticom pritisnemo na prednji luk nepca i tako iz recessusa istisnemo sadržaj.
Boja i izgled površine sluznice u farinksu takodjer imaju veliko dijagnosticˇko znacˇenje.
Normalna boja sluznice mekog nepca je ružicˇasta, ali se ona pod patološkim uvjetima znatno
mijenja. Kod akutnih upala farinksa i tonzila sluznica je nepca žarko crvena, a kod kronicˇnih
upala je zagasito crvena ili bakrenasto crvena. Kod sekundarnog luesa opažamo na nepcu
ogranicˇene crvenkaste ili ljubicˇaste mrlje, dok je kod tuberkuloze nepce blijedo ružicˇastožuto,
pa štaviše i svjetlo poput slonove kosti. Kod bolesti srca može i nepce biti cijanoticˇno, a kod
bolesti intestinalnog trakta ima nepce neki sivkasti ton. Površina zdravog nepca je sjajna i
glatka, ali kod raznih bolesti postaje hrapava kao da je posuta sitnim zrncima, ili bude kao
baršun.
Na sluznici farinksa, a napose na površini tonzila možemo vidjeti razne vrste eksudata,
kao što je kataralni, gnojni, pseudomembranozni, membranozni, ulceromembranozni,
gangrenozni itd (vidi faringoskopsku sliku akutne kataralne upale farinksa i tonzila).
Na kraju još treba spomenuti da se i u ustima i u farinksu takodjer susrec´e niz
kongenitalnih i akviriranih deformiteta.
28
Premda je faringoskopija, kako je vec´ recˇeno, jedna od najlakših i najjednostavnijih
endoskopskih metoda, ipak možemo i tu naic´i na razlicˇite teškoc´e. Tako npr. neki ljudi ne
znaju ili nec´e da otvore usta onoliko koliko bi trebalo. Oni doduše jako razmaknu cˇeljusti, ali
istodobno stežu m. orbicularis oris, tako da otvor kroz koji bi trebalo da gledamo u usta bude
jedva toliki da se kroz njega provucˇe kažiprst. Gdjekad i zbog bolesti nije moguc´e dovoljno
rastvoriti usne, pa se u takvim slucˇajevima moramo poslužiti posebnim kvakama za rastezanja
usana. Ima mnogo razlicˇitih instrumenata koji služe u tu svrhu, ali najbolji su oni
najjednostavniji, a to su kuke od cˇvrste žice (vidi kuke za odmicanje usana i obraza).
Kadgod nije moguc´e otvoriti usta zbog refleksne spasticˇke kontrakcije mišic´a, a
kadgod zbog upalne infiltracije, npr. kod faringealnih flegmona. U takvim slucˇajevima treba
(eventualno u narkozi) silom otvoriti usta posebnim otvaracˇem usta. I u tu svrhu služi mnogo
raznih instrumenata, ali po našem mišljenju najbolji su modeli po Heisteru i po Grossichu.
Kod male djece koja iz straha ili svojeglavosti nec´e da otvore usta, moramo
upotrijebiti silu. Djetetu se s dva prsta desne ruke zatvori nos i tako mu se onemoguc´i da diše
kroz nos. Cˇim dijete malo otvori usta da udahne zraka, zavucˇe mu se lijevom rukom uska,
ravna lopatica medju zube i gurne sve do stražnjeg zida farinksa. To izazove podražaj na
povrac´anje, dijete otvori usta. Gdjekad je dovoljno da se lijecˇnik orijentira o stanju stvari no
ako je potrebno dulje promatranje, tada se mora djetetu umentuti medju zube posebni otvaracˇ
usta, koji ostaje in situ tako dugo dok se pretraga ne završi. U tu svrhu najbolje služi americˇki
model po Whiteheadu, koji je jednako prakticˇan za obicˇnu pretragu kao i za operativne
zahvate. Taj se otvaracˇ usta izradjuje u tri velicˇine za djecu razlicˇitog uzrasta, a uvodi se
medju zube pomoc´u plosnate glatke spatule. Dakako, kod toga je potrebna pomoc´na osoba,
koja cˇvrsto drži dijete u svom krilu, i to onako kako je opisano u poglavlju o palpaciji
epifarinksa i kako vidimo na slici koja prikazuje kako se drži dijete kod otorinolaringološke
pretrage.
9. Stražnja rinoskopija
Stražnji dio nosa i epifarinks ne možemo dovoljno jasno pregledati pomoc´u prednje
rinoskopije ili pomoc´u faringoskopije, pa se vec´ u prvoj polovini prošloga stoljec´a mnogo
radilo oko toga da se na neki nacˇin taj dio cˇovjecˇjega tijela ucˇini pristupacˇnim oku (Bozzini,
Wilde, Baumés). I pored svih nastojanja uspjeh nije postignut dok nije otkrivena stražnja
rinoskopija. Kod te metode upotrebljava se malo zrcalo, pricˇvršc´eno na dršku pod tupim
kutom; zrcalo se bolesniku umec´e u farinks i tako osvijetli epifarinks. Czermak, koji je stekao
velike zasluge za izgradnju laringoskopije, prvi je zamislio i prvi ostvario (1858) stražnju
rinoskopiju. Njegova metoda - da se u farinks umetne malo zrcalo i okrene prema gore, tj.
prema epifarinksu, te tako pregleda nos odostraga - bila je odmah prihvac´ena i proširila se po
cˇitavom svijetu pod imenom stražnje rinoskopije. Samo, valja napomenuti, stražnja
rinoskopija, to vrlo dragocjeno dijagnosticˇko sredstvo, ide medju najteže endoskopske metode.
To je metoda koju svladava malo koji prakticˇni lijecˇnik i koja spada iskljucˇivo u domenu
specijalista. Glavne teškoc´e metode sastoje se u tome što se za vrijeme pretrage moramo boriti
s fiziološkim refleksima gutanja i što se može upotrijebiti samo malo zrcalo (najviše do 10
mm promjera), pa je stoga preglednost vrlo ogranicˇena i treba mnogo iskustva da se iz
uocˇenih malih slicˇica rekonstruira stvarno stanje u nosu ili u epifarinksu.
29
Metoda se provodi ovako: Ponajprije se odgovarajuc´om lopaticom, najbolje
Türckovom, pritisne jezik nadolje i zatraži od bolesnika da mirno dišu kroz nos. Tako se
meko nepce spusti i odmakne od stražnjega zida farinksa. Medjutim, upravo je to prava i
jedna od najvec´ih teškoc´a stražnje rinoskopije; teško je naime postic´i od bolesnika koji drži
širom otvorena usta da diše kroz nos. Kad se to s velikom strpljivošc´u i ustrajnošc´u postigne,
umetne se u mezofarinks izmedju nepca i stražnjega zida farinksa malo ogledalo okrenuto
sjajnom plohom prema gore. Zrcalo treba da stoji desno ili lijevo od uvule. Pri tome treba
paziti da se ne dotakne ni meko nepce, ni uvula, ni stražnji zid farinksa, jer cˇim se doakne
bilo koje od tih mjesta, nastaje refleks gutanja, i lijecˇnik dakako ništa ne vidi. Ako je zrcalo
dobro namješteno i ako bolesnik mirno diše, a osvjetljemje je dovoljno intenzivno, onda se
zrake sa zrcala odbijaju u epifarinks, i cˇitav taj prostor postaje pristupacˇan našem oku.
Razumije se samo po sebi da se u malom postrinoskopskom zrcalu ne vidi cˇitav epifarinks
odjednom, nego samo pojedini mali fragmenti. Iz tih fragmenata sastavlja se postrinoskopska
slika kao što se iz raznobojnih kamencˇic´a ili komadic´a stakla slaže slika na mozaiku (vidi
tumacˇ postrinoskopske slike).
Najbolja orijentaciona tacˇka stražnje rinoskopije jest stražnji rub septuma. On prolazi
medijalno i nalazi se u sredini slike. Iznad njega vidimo strop epifarinksa, a ispod njega je
stražnja ploha mekog nepca. Od gornjeg ruba septuma odvija se u krugu hoanalni rub nosa,
koji je žuc´kastocrvene boje. Hoane su na živu cˇovjeku ovalni otvori kroz koje vidimo nosnu
šupljinu. Stražnji polovi donje i srednje školjke strše u lumen hoana; na njima možemo
opažati razne patološke promjene. S obje strane hoana vidi se faringealno ušc´e tube, a prema
dolje meko nepce. Na stropu epifarinksa možemo vidjeti limfno tkivo, koje u djece i u mladih
ljudi ima oblik posebne tonzile i zovemo je i adenoidnim vegetacijama. Vegetacije mogu biti
male, tako da je i gornji rub hoana posve slobodan, ali mogu i zastirati jedan dio hoana, pa
i cˇitave hoane. Gdjekad su adenoidne vegetacije na stropu epifarinksa difuzno povezane s
adenoidnim tkivom u Rosenmüllerovoj udubini i na stražnjoj plohi mekog nepca. Boje na
postrinoskospkoj slici, opc´enito govorec´i, mnogo su tamnije nego na slici koju pokazuje
prednja rinoskopija, jer je osvjetljenje u epifarinksu znatno slabije.
Ima slucˇajeva gdje ni najvještiji strucˇnjak ne može provesti stražnju rinoskopiju bez
pomoc´nih sredstava. Kod neinteligentnih ljudi, kod neuropata i kod psihopata, zatim kod
alkoholicˇara i jakih pušacˇa nije moguc´e postic´i da meko nepce miruje, jer su refleksi
povrac´anja vrlo žestoki vec´ kod samog otvaranja usta, a narocˇito kod pritiska na jezik. Isto
tako, kod jake hipertrofije tonzila, ili kod jako uskog nazofaringealnog istmusa nije moguc´e
ni uz najbolju volju i najvec´u strpljivost dovoljno osvijetliti epifarinks iz cˇisto mehanicˇkih
razloga.
S druge strane, nekim se ljudima, koji imaju širok farinks a manjka im refleks gutanja
može u farinks umetnuti i veliko zrcalo te intenzivno osvijetliti epifarinks i izvana vidjeti
svaku pojedinost. U velikom zrcalu vidi se dakako mnogo vec´i dio epifarinksa odjednom, pa
je orijentacija mnogo lakša. Takvi slucˇajevi mogu služiti pocˇetniku za vježbe, dok se kod
netolerantnih bolesnika mora ili odustati od te metode ili treba upotrijebiti anesteziju.
Žestoki refleksi dadu se ublažiti ili posve ukloniti anestezijom farinksa i nepca pomoc´u
10 do 20-postotne otopine kokaina. No gdjekad ni to nije dovoljno, jer se meko nepce ne
može relaksirati, nego je grcˇevito podignuto prema gore. Za takve slucˇajeve konstruirani su
brojni velotraktori, tj. instrumenti kojima se nepce može zakvacˇiti i povuc´i naprijed. Najbolji
30
instrument te vrste je Schmidtov velotraktor, koji se na gornjoj cˇeljusti može automatski
pricˇvrstiti, tako da lijecˇnik ne mora držati nepce, vec´ su mu obje ruke slobodne.
Na taj nacˇin uspije se kod odraslih gotovo uvijek provesti stražnju rinoskopiju, a kod
male djece zapravo samo izuzetno. Tu nam ne preostaje drugo nego da se digitalnom
eksploracijom epifarinksa orijentiramo o opsegu patološkog nalaza.
10. Palpacija epifarinksa
Danski lijecˇnik E. Meyer prvi je 1868 došao na pomisao da dijetetu udje prstom u
epifarinks, pa je na taj nacˇin i otkrio adenoidne vegetacije kao uzrok otešcˇanog disanja kod
djece. Otada se ta metoda svuda upotrebljava. Za pretragu odraslih rjedje doduše jer se
odraslima može stražnjom rinoskopijom pregledati epifarinks, ali se i tu dade palpacijom
saznati mnogo toga što se u zrcalu ne vidi. Npr. kakve je konzistencije neki tumor, gdje mu
je insercija, da li je pomicˇan ili nije, kakva mu je baza, široka ili tanka, itd. Jedina teškoc´a
kod palpacije odraslih jest ta da je lijecˇnikov kažiprst gdjekad prekratak da dosegne strop
epifarinksa ili stražnji rub septuma. U takvim se slucˇajevima preporucˇuje da lijecˇnik pokuša
uvesti u usta dva prsta, kažiprst i srednji prst, i da srednjim prstom udje u epifarinks.
No kako god izgledalo jednostavno, nije u svakom slucˇaju tako lako uc´i prstom iza
mekog nepca, jer se gdjekad uslijed davljenja nepce tako cˇvrsto priljubi iz stražnji zid
farinksa, da ne preostaje nikakva pukotina kroz koju bi prst mogao proc´i prema gore. Samo
se po sebi razumije da nokat na lijecˇnikovom kažiprstu mora biti kratko odrezan i ruke
sterilno oprane, jer se inacˇe mogu dogoditi ozljede ili infekcije nepca. Kod palpacije se ne
smije upotrebljavati nikakva sila, jer to izazove bolesnika da povucˇe glavu unazad, da ugrize
lijecˇnika za prst, da svojim rukama izvadi lijecˇnikovu iz usta i sl. Palpacija epifarinksa,
provedena lege artis, nije doduše bolna, ali je u svakom slucˇaju neugodna. Zato treba da se
nježno vrši, da kratko traje. Loš je znak lijecˇnikove vještine ako izvucˇe iz usta krvav prst ili
zato što je povrijedio bolesnika, ili zato što ga je bolesnik ugrizao.
Da se svlada otpor mekog nepca, ne smije se prst nikad uvoditi kroz sredinu farinksa
nego se vršak prsta uvucˇe sa strane iza tonzile i odatle se zatakne u epifarinks. Dobro je da
se lijecˇnik zaštiti gumenom rukavicom, ako je to moguc´e, jer se na karioznim zubima
bolesnika može teško povrijediti.
Kada lijecˇnik pretpostavlja da bi ga nedisciplinirani bolesnik mogao zatvaranjem usta
sprijecˇiti u palpaciji, dobro je da zaštiti prst Langebeckovim naprskom na zglob. Osim toga
može se lijecˇnik zaštiti od ugriza i tako da držec´i bolesnikovu glavu lijevom rukom, prstima
lijeve ruke utisne medju bolesnikove zube njegov lijevi obraz, te bolesnik kod pokušaja da
zatvori usta ugrize samog sebe.
Kod male djece je palpacija epifarinksa jedino dijagnosticˇko sredstvo, ali je spojena
s velikim teškoc´ama, osobito ako su djeca vrlo plašljiva ili neodgojena. Kod palpacije
epifarinksa male djece treba stoga postupati ovako: Pomoc´na osoba, najbolje iskusna i
dovoljno jaka sestra treba da dijete drži u krilu, i to tako da njoj bude okrenuto ledjima a
licem ravno naprijed; noge treba da mu cˇvrsto obuhvati svojim nogama, a s obje ruke treba
da drži prsni koš i ruke djeteta. Glavu sestra ne može držati jer su joj obje ruke zauzete. Kod
obicˇne faringoskopije može sestra držati ruke djeteta samo jednom svojom rukom, i to
31
desnom, a lijevom može držati glavu djeteta oko cˇela. No kod palpacije epifarinksa sestra
treba da objema rukama drži djetetu ruke jer inacˇe dijete može istrgnuti ruku i uhvatiti
lijecˇnika za ruku kojom palpira. Glavu treba da drži sam lijecˇnik, i to tako da pristupi djetetu
s njegove desne strane i da naprijed okrenut pritisne lijevom rukom djetinju glavu na svoj
lijevi bok. Lijevom rukom treba da obuhvati cijelo lice i bradu djeteta, tako da mu vršci
prstiju dolaze na desnu stranu obraza, pa s vrškom lijevog srednjeg prsta utisne djetetu desni
obraz medju zube. Sada dijete mora držati otvorena usta, a lijecˇnik desnim kažiprstom udje
u usta i vrškom prsta u nekoliko sekunda ispalpira epifarinks ne nanosec´i djetetu nikakve boli.
Ovih propisa treba se doslovce držati ne odstupajuc´i ni od koje pojedinosti, jer c´e
inacˇe dijete trzajem glave, ruku ili nogu potpuno onemoguc´iti da lijecˇnik išta osjeti
palpacijom. I lijecˇnik i sestra koja drži dijete moraju biti svjesni toga da dijete koje je vec´
jednom bilo izvrgnuto bolima kod pokušaja palpacije ili koje nakon palpacije krvari iz usta
ili iz nosa, nikad više nec´e dopustiti da mu lijecˇnik stavi u usta ni žlicu, a kamoli prst.
Palpacija epifarinksa ne smije nalicˇiti na brutalnu bitku lijecˇnika i djeteta, kao što se to
gdjekad može vidjeti, nego je to dragocjeno dijagnosticˇko sredstvo koje lijecˇnik mora znati
s potpunim mirom i sigurnošc´u upotrijebiti. Ako se osigura da sestra nepomicˇno drži djetinje
ruke i noge a lijecˇnik glavu, lijecˇnik c´e mirno moc´i uvesti kažiprst djetetu u epifarinks, da bi
se nježnim dodirom svih zidova te šupljine mogao osvjedocˇiti da li je ona normalna ili se u
njoj možda nalazi uzrok bolesti. Nije svrha palapcije da lijecˇnik grubo i nasilno uz viku i
trzaje djeteta uvucˇe prst u epifarinks i da ga zacˇas istrgne okrvavljenog jer je ozlijedio djete
ili jer je dijete njega ugrizlo; uz takve uvjete ne može se apsolutno ništa napipati.
Uspješna palpacija zahtijeva nježno i mirno pipanje, a preduvjet za to je apsolutna
fiksacija djeteta. S tog razloga ponovo upozoravamo da se gornji propisi fiksacije djeteta
moraju doslovce održavati. Do tog uvjerenja doc´i c´e gdjekoji pocˇetnik tek nakon više
bespotrebnih ozljeda svoga kažiprsta. Naglašavamo da palpacija epifarinksa nije metoda koja
je rezervirana samo za specijalista, vec´ njome treba da se služi svaki prakticˇki lijecˇnik.
Kad smo vec´ opisali palpaciju epifarinksa, koja predstavlja vrlo dragocjeno
dijagnosticˇko sredstvo, možemo spomenuti da su neki autori preporucˇivali i perkusiju nosa
kroz usta. Ako lopaticom ili srednje velikim laringoskopskim zrcalom udaramo u ustima po
tvrdom nepcu, cˇut c´emo zvuk kao da udaramo po maloj drvenoj kutiji. Taj se zvuk dakako
mijenja prema mjestu po kojemu udaramo, tj. udaramo li više medijalno ili lateralno ili
sprijeda ili straga. Perkusijom nepca možemo utvrditi da li je tvrdo nepce submukozno
rascjepano; jer ako jest onda naime ne samo da cˇujemo u sredini dublji zvuk nego i osjec´amo
da udaramo po membrani, a ne po kosti. No za prepoznavanje patoloških promjena u nosu
i u sinusima nema ta metoda nikakve prakticˇne vrijednosti.
11. Direktoskopija epifarinksa
Vidjeli smo da je pregled epifarinksa indirektnim metodama, tj. pomoc´u malog zrcala
koje posreduje izmedju našeg oka i epifarinksa, spojen gdjekad s velikim teškoc´ama. Zato se
cˇesto i upotrebljava palpacija umjesto endoskopije. Sve nedostatke indirektne
epifaringoskopije osobito osjec´amo u slucˇajevima u kojima moramo u epifarinksu provesti
bilo koju vrstu mehanicˇke terapije ili kakav manji operativni zahvat. Stoga su vec´ odavna neki
autori nastojali da epifarinks ucˇine direktno pristupacˇnim oku tj. bez posredovanja malog
zrcala.
32
Tako je vec´ 1880. Zaufal pokušavao kukom zahvatiti meko nepce i povuc´i ga toliko
naprijed i gore da se kroz usta vidi u epifarinks. Kasnije su i drugi autori nastojali usavršiti
metodu direktoskopije epifarinksa tražec´i najzgodniji položaj glave u kojemu bi epifarinks bio
najpristupacˇniji oku. Tako je 1895. Katzenstein preporucˇivao ležec´i položaj bolesnika s
glavom nauznak, a Lind (1896) je preporucˇivao sjedec´i položaj s glavom maksimalnom
zabacˇenom unazad. God. 1909. talijanski autor Citelli ponovo je oživio interes za direktnu
metodu pretrage epifarinksa svojim referatom na medjunarodnom otolaringološkom kongresu
u Budimpešti. On je provodio direktoskopiju epifarinksa na ovaj nacˇin: Lijecˇnik sjedi uz glavu
bolesnika, koji leži na stolu. Bolesnikova glava zapravo visi na rubu stola i pocˇiva medju
koljenima lijecˇnika. Kroz širom otvorena usta umetne lijecˇnik bolesniku u epifarinks kratku
direktoskopsku Brüningsovu cijev, pricˇvršc´enu na elektroskopu, i pokušava direktno osvijetliti
i vidjeti dijelove epifarinksa koji ga zanimaju. Ni ta kao ni sve slicˇne metode nisu se mogle
udomac´iti jer su grube i troše mnogo vremena.
Najviše zasluga za izgradnju direktne metode pretrage epifarinksa stekao je madjarski
autor Arpád Gyergyay, koji se od 1910. sistematski bavi tim problemom, a svoju sadašnju
metodu objavio je 1934. godine. U principu se njegova sadašnja metoda sastoji u tome da se
cˇvrsta kuka zakvacˇi bolesniku za meko nepce dok on sjedi s glavom u retrofleksiji. Na
naslonjacˇu stolca pricˇvršc´ena su jaka vješala, o koja se ta kuka objesi, tako da bolesnikova
glava visi na kuki koja mu je zakvacˇena za meko nepce. Tako bolesnik težinom vlastite glave
nateže nepce. Na naslonjacˇu je, dakako, uredjaj kojim se može po volji regulirati visina kuke
koja drži nepce. Lijecˇnik zatim s druge strane usta uvede šuplju cijev od desetak centimetara
duljine, a razlicˇite širine, pricˇvršc´enu na elektroskop kao što ga upotrebljavamo kod
ezofagoskopije, i s kljunom tubusa udje direktno u epifarinks. Sad ima moguc´nost ne samo
da izravno vidi ušc´e tube i njezinu okolinu nego i da vrši manje operative zahvate. Lijecˇnik,
dakle, kroz desni kut usta, koji jako nategne prema natrag, gleda lijevu tubu, a kroz lijevi kut
usta gleda desnu tubu. Na taj je nacˇin direktni pristup do tube najviše skrac´en.
Tom metodom direktoskopije možemo stvoriti direktni pristup ne samo da lateralnih
zidova farinksa nego i do dna sfenoidnog sinusa, koji se npr. može na dnu trepanirati.
Provedba te metode u praksi zahtijeva vec´ samo za dijagnosticˇke svrhe duboku
anesteziju cijelog nepca i epifarinksa. To se ne može postic´i samo površnim mazanjem
kokainom - potrebno je i da se uklone svi duboki refleksi, a to se postiže jedino injekcijom
novokaina ili slicˇnog sredstva u lateralne zidove farinksa. Ta dosta komplicirana procedura
ujedno je donekle i opasna s obzirom na blizinu karotide i n. vagusa, pa taj nacˇin direktne
pretrage epifarinksa nije naišao na širi odziv u krugovima strucˇnjaka. Moramo na žalost
konstatirati da smo danas usprkos tome što postoji vrlo velika potreba direktne pretrage
epifarinksa, osobito u operative svrhe, još daleko od realizacije jedne prakticˇne i potpuno
bezopasne metode.
Dosad opisane metode pretrage epifarinksa predstavljaju kombinaciju direktnih metoda
pretrage larinksa, npr. Killianove direktoskopije larinksa i autoskopije po Brüningsu, kako
c´emo još kasnije vidjeti. Medjutim, gradec´i na tim principima nije uspjelo ucˇiniti epifarinks
pristupacˇnim oku onako kao što je to uspjelo kod larinksa. Ocˇito je da na epifarinks treba
primijeniti neki drugacˇiji pristup. Novu orijentaciju u tom pogledu predstavlja primjena
33
cistoskopa za pretragu epifarinksa i maksilarnog sinusa u obliku salpingoskopa ili
sinusoskopa.
12. Salpingoskopija i sinusoskopija
Njemacˇki lijecˇnik Nitze (rodjen 1848. u Berlinu) bavio se od 1876. pokušajima da
direktno osvijetli duboke šupljine cˇovjecˇjeg tijela. Najviše mu je bilo do toga da osvijetli
cˇovjecˇji mjehur (vesica urinaria) i uzmogne vidjeti patološke promjene u njemu. Ta se
namisao mogla ostvariti tek kad je u elektrotehnici uspjelo konstruirati male žarulje od
nekoliko milimetara promjera, koje se nisu previše ugrijavale (mignon žaruljice). Tri godine
nakon pocˇetka svojih istraživanja objavio je Nitze (1879) svoja prva iskustva s osvjetljenjem
ne samo mjehura nego i nosne šupljine. Zbog tehnicˇkih teškoc´a uspio je Nitze tek 1885.
konstruirati prvi prakticˇki upotrebiv instrument za pretragu mjehura, koji je prozvan
cistoskopom.
U principu posve identicˇan ali znatno manji aparat konstruirao je 1903. valentin u
Švicarskoj za pretragu epifarinksa i tube i dao svom instrumentu ime salpingoskop.
Salpingoskop je dug 11 cm, a ima promjer of 4 mm. Još tanji ali u principu identicˇan
instrument upotrebljava se za pretragu maksilarnog sinusa pod imenom sinusoskop. Na
pomisao da takvim "elektroskopom" pogleda u sinus maxillaris, prvi je nadošao Hirschmann,
i to iste godine kada je i Valentin konstruirao svoj salpingoskop.
Istini za volju valja naglasiti da misao direktnog osvjetljivanja epifarinksa i nosa
pripada Nitzeu, a ne autorima koji su konstruirali razne tehnicˇke modifikacije cistoskopa.
Opticˇki princip svih instrumenata te vrste bazira se na ovom. Na kraju šuplje cijevi,
koja se umetne u neku šupljinu, nalazi se mala žarulja koja osvjetljuje šupljinu. Ispred
žaruljice nalazi se na cijevi mali otvor na kojemu je smještena prizma. Sve što se nalazi
lateralno od prizme, reflektira se kroz cijev u specijalni okular, koji se nalazi na drugom kraju
cijevi kroz koji gleda lijecˇnik. Okretanjem cijevi oko njezine uzdužne osi okrec´e se i prizma
gore i dolje, desno i lijevo, pa se tako može vidjeti cˇitav opseg jedne šupljine.
Ako takav instrument umetnemo kroz donji nosni hodnik u epifarinks, možemo u
okularu vidjeti vrlo jasne slicˇice pojedinih dijelova epifarinksa i tuba (vidi salpingoskopske
slike). U tu svrhu potrebno je dakako ponajprije anestezirati širu nosnu šupljinu kokainom.
Usprkos savršenoj tehnicˇkoj konstrukciji takozvanih hladnih žaruljica, ipak se i te žaruljice
vrlo brzo toliko ugriju da mogu ozbiljno spaliti sluznicu epifarinksa, pa ih zato treba svakih
20 do 30 sekundi ugasiti. Slike što ih vidimo pomoc´u salpingoskopije odgovaraju naravnoj
velicˇini objekta koji gledamo.
U pocˇetku su i uvaženi autori vrlo skepticˇki gledali na endoskopske metode i smatrali
konstrukciju elektroskopa igrarijom i besposlicom. No, iskustva su kasnije pokazala da je
Nitzeova misao bila upravo genijalna. Uspjesi postignuti na podrucˇju promatranja "dubokih
šupljina", kao npr. torakalne šupljine (torakoskopija, 1910 - Jacobaeus), a narocˇito na
podrucˇju operative torakoskopije (Dujmušic´), znacˇe pravi trijumf te metode. Rezultati upotrebe
salpingoskopa u otorinolaringologiji nisu na žalost tako veliki kao na podrucˇju cistoskopije
34
i torakoskopije, ali i u našem podrucˇju predstavlja salpingoskop znatno obogac´enje
dijagnosticˇkih sredstava.
Tim instrumentom vidimo vrlo dobro sve što se nalazi oko njega, ali ne vidimo ono
što se nalazi sprijeda ili straga, tj. hoane i stražnji zid farinksa. Vidno polje instrumenta je,
dakle, ogranicˇeno, ali ono što se u tim granicama vidi izvrsno je osvijetljeno, te se
salpingoskopom uocˇavaju pojedinosti koje se inacˇe stražnjom rinoskopijom ne mogu uocˇiti.
Najbolje se - dakako - vidi samo ušc´e tube i njezina okolina, pa se zato instrument i zove
salpingoskop. Osim mnogih pojedinosti, koje se vide u samoj tubi i oko nje, iza tube, u
Rosenmüllerovoj udubini, može je gdjekad opaziti retencija osušenog gnojnog sekreta, koji
je cˇesto uzrok kakozmije i foetora ex ore.
Znatan doprinos usavršenju elektroendoskopskih metoda znacˇi konstrukcija
faringoskopa americˇkog autora Harolda Haysa iz 1909. godine. Uocˇivši da je teško uvesti
kroz nos rigidnu metalnu cijev i da je moguc´nost kretanja takve cijevi u nosu vrlo ogranicˇena,
došao je Hays na pomisao da spomenuti instrument uvede kroz usta u mezofarinks i da
odande posvijetli u epifarinks. Time se je postigla dvostruka prednost: instrument je sada
mogao biti mnogo masivniji, s jacˇom optikom i s dvije žaruljice umjesto s jednom, a povrh
toga mu je dana vec´a moguc´nost kretanja. U ustima se naime instrument može ne samo
okretati vec´ i nagibati dolje i gore, omoguc´ujuc´i tako da se vidi i ono što je sprijeda i ono što
je straga. Prednost faringoskopa pred salpingoskopom jesu slijedec´e: instrument se lakše
uvodi, vidno polje mu je mnogo šire, osvjetljenje bolje, a opasnost od spaljenja sluznice
mnogo manja, jer je prostor u kojemu se instrument krec´e mnogo širi.
Instrument se uvodi kroz usta i kad dopre do stražnjeg zida farinksa, zahtijeva se od
bolesnika da stisne usne oko cijevi te se tada upale žaruljice. Kako bolesnik mora disati kroz
nos, jer su mu usta zatvorena, spusti se meko nepce i tako se epifarinks otvori pogledu.
Sve modifikacije tog instrumenta iz novijeg doba ne donose ništa novo i ne znacˇe
nikakvo usavršenje.
Faringoskop se može upotrijebiti kod vec´ine ljudi bez ikakve pripreme; samo izuzetno
je potrebno anestezirati nepce i stražnji zid farinksa.
Prednost je tog instrumenta i to što se njime može gledati i u larinks. Premda je
Haysovim faringoskopom znatno obogac´en fond dijagnosticˇkih sredstava, njime još ipak nije
riješen problem direktnog pregleda i slobodnih manipulacija u epifarinksu pod kontrolom oka.
Portmann je dao konstruirati instrument za endorinoskopiju i salpingoskopiju koji je
tako finih dimenzija, tako tanak da se može bez poteškoc´a uvesti kroz troakar u sinus
maxillaris i pregledati zidovi sinusa. Tehnika metoda je ova: Sinus koji se želi pregledati
najprije se pomoc´u posebnog troakara punktira i temeljito ispere. Zatim se iz sinusa isprazni
sva tekuc´ina koja je još zaostala i potom kroz troakar uvucˇe u lumen sinusa tanka cijev
endoskopa. Kada je vršak sinusoskopa ušao u lumen sinusa, zapali se žaruljica te se kroz
opticˇki sistem promatra unutrašnjost sinusa. Pri tome se može prosuditi velicˇina sinusa i
njegov oblik, boja sluznice i njezina kvaliteta. Po malom dugmetu koje je pricˇvršc´eno na
krugu opticˇkog sistema, možemo se uvijek orijentirati o tome u kojem smjeru gledamo.
Metoda je dosta teško provediva i zahtijeva veliko iskustvo, ali ako se uspješno provede, bez
35
sumnje dopušta vrlo preciznu dijagnozu. Zbog gracilnosti pogodan je Portmannov instrument
i za uvodjenje u epifarinks kroz nos, te se može upotrijebiti i za faringoendoskopiju. Zato
Portmann naziva svoj instrument sinusofaringoskopom.
13. Dijafanoskopija
Vec´ obicˇnom prednjom ili stražnjom rinoskopijom možemo s mnogo vjerojatnosti
postaviti dijagnozu oboljenja jedne ili više pobocˇnih šupljina. Tako npr. nalaz patološkog
sekreta samo u jednoj nosnoj šupljini ili na nekim karakteristicˇnim mjestima srednjega ili
gornjega nosnog hodnika, gotovo pouzdano dokazuje da se u nekim sinusima nalazi upala.
Isto tako spontana bol ili bol na pritisak ili kod perkusije na stanovitim mjestima ispod ili
iznad oka ili medijalno od oka, pobudjuje sumnju na oboljenja sinusa. Ipak za tacˇnu dijagnozu
potrebna su mnogo preciznija sredstva, a to su redngenske snimke i ispiranje sinusa.
Vrijednost rendgenske snimke za dijagnozu bolesti nazalnih sinusa opisana je u posebnom
poglavlju, a metode punktiranja i ispiranja pojedinih sinusa bit c´e kasnije opisane. Tamo c´e
biti opisan i nacˇin aspiracije sekreta iz pobocˇnih šupljina nosa.
Jedna od korisnih fizikalnih metoda pretraživanja, koja se danas premalo upotrebljava,
jest dijafanoskopija ili transiluminacija lica. Tu je metodu prije 60 godina otkrio poljski
otorinolaringolog Heryng. Metoda se sastoji u tome da se bolesniku zatakne u usta mala vrlo
jaka elektricˇna žarulja i od bolesnika zatraži da zatvori usne oko drška instrumenta. Kad
upalimo žaruljicu, zasja bolesnikovo lice na nekoliko mjesta intenzivnim crvenim svjetlom.
Danas se za dijafanoskopiju upotrebljava instrument po Heryng-Vohsenu, a pretraga se vrši
u tamnoj komori. Ako nemamo tamne komore, dovoljno je za nuždu da lijecˇnik prebaci preko
svoje i bolesnikove glave crnu tkaninu, kao što to rade fotografi.
U raznim zemljama postoje brojne modifikacije u konstrukciji tog instrumenta, što
dokazuje da se on mnogo upotrebljava, ali sve te modifikacije ne donose u principu ništa
novo. Svrha im je da se usavrši nacˇin izolacije žaruljice ili da se upotrijebi specijalna vrsta
hladnih žaruljica koje bolesnika nec´e pec´i, zatim da prekidacˇ struje bude što prakticˇniji i da
se intenzitet svjetla dade što lakše regulirati.
Instrument se sastoji od izolirane rucˇice na kraju koje se nalazi žaruljica od 8 do 12
volta. Na rucˇici je zgodan prekidacˇ, tako da lijecˇnik može po volji zapaliti i utrnuti žaruljicu.
Instrument je vezan uz reostat, kojim se može regulirati intenzitet svjetla.
Lijecˇnik stoji u tamnoj komori nasuprot bolesniku koji sjedi, u usta mu stavi žaruljicu
i zatraži od bolesnika da stisne usne oko drška, tako da je žaruljica potpuno zatvorena u
ustima. Kada god se žaruljica upali, zasja bolesnikovo lice, na nekim mjestima osobito
intenzivno. Najmarkantniji je polumjesec ispod svakog oka, zatim trouglasti ili okrugli sjaj
na svakom obrazu i sjaj u sredini lica u obliku aperture piriformis. Ako je jedan od
maksilarnih sinusa bolestan, tada je lice na bolesnoj strani manje transparentno. U prvom redu
opaža se da u takvim slucˇajevima manjka polumjesec ispod oka na bolesnoj strani. Nije
potrebno da polumjesec posve nedostaje; dovoljno je da bude i samo manje sjajan, da se nalaz
dijafanoskopije smatra pozitivnim. Lagane razlike u sjaju izmedju desne i lijeve strane nije
uvijek lako odmah opaziti, pa se zato preporucˇuje intenzitet svjetla naizmjenice pojacˇavati i
slabiti. Na bolesnoj strani polumjesec prije potamni i kasnije zasjaji nego na zdravoj strani.
36
Kod dijafanoskopije cˇela postupa se tako da se žaruljica pokrije gumenim poklopcem,
koji samo na vrhu ima okrugli otvor kroz koji prodiru zrake. Tako zaštic´ena žaruljica
podmetne se u nazalnom kutu ispod supraorbitalnog luka pa se zapali. U tom cˇasu pokaže se
iznad oka sjajni refleks koji odgovara otprilike velicˇini frontalnog sinusa. Usporedjujuc´i
refleks desne i lijeve strane s obzirom na velicˇinu i na sjaj, možemo povuc´i stanovite
zakljucˇke o velicˇini i sadržaju sinusa. Zakljucˇci moraju biti vrlo oprezni i njihova je vrijednost
vrlo ogranicˇena, jer znamo da postoje goleme razlike u strukturi obih frontalnih sinusa. Da
bi se podigla vrijednost metode, konstruirani su i dijafanoskopi s dvije žaruljice koje su
montirane na rašljastom dršku, pa se obje žaruljice istodobno podmetnu pod sinus frontalis
i istodobno upale. Na taj se nacˇin lakše i sigurnije prosudi razlika u prozirnosti obiju strana.
Neki su autori nastojali dotjerati dijagnosticˇku vrijednost te metode pa su opisale i
specijalne simptome u vezi s dijafanoskopijom, no od svega toga vrijedi spomenuti samo dva
simptoma.
Garelovim simptomom zovemo osjec´aj svjetlosti što ga bolesnik osjeti u ocˇima u cˇasu
kad se žaruljica u ustima upali. Ako bolesnik osjeti svjetlo samo na desnoj strani, a na lijevoj
ne, tada kažemo da je Garelov simptom na lijevoj strani negativan. Objektivni izražaj
Garelova subjektivnog simptoma je rasvjetljenje obiju pupila u cˇasu kad zasjaji žaruljica u
ustima. To zovemo pozitivnim Vohsen-Davidsonovim simptomom. U slucˇaju oboljenja jednog
maksilarnog sinusa ostaje na bolesnoj strani pupila tamna i tada kažemo da je VohsenDavidsonov simptom na toj strani negativan.
Metoda dijafanoskopije predstavlja jednostavno i vrlo dragocjeno dijagnosticˇko
sredstvo, ali samo u zajednici s ostalim dijagnosticˇkim sredstvima. Sama po sebi ima ta
metoda tek relativnu vrijednost. Ako se sjetimo svih moguc´ih varijanata u velicˇini i strukturi
cˇeljusnih šupljina, razumjet c´emo da prirodjeno malen i debelih zidova sinus može biti posve
zdrav ali c´e kod dijafanoskopije ipak izgledati taman. Isto tako, velik sinus s vrlo tankim
zidovima može kod dijafanoskopije izgledati sjajan iako sadržava nešto patološkog sekreta.
Vrlo taman obicˇno izgleda i sinus koji je operiran ali je inacˇe zdrav, a isto tako može biti
taman sinus koji je bio bolestan ali je ozdravio. U prvi mah se cˇini da su to vrlo ozbiljni
prigovori metodi, ali c´emo kasnije vidjeti da ni radiološke metode pretrage pobocˇnih šupljina
nosa, koje su dostigle savršenstvo, nemaju apsolutne vrijednosti.
Svakako treba imati na umu da dijafanoskopija ima stanovitu prakticˇnu vrijednost
samo za dijagnostiku bolesti cˇeljusnih i cˇeonih šupljina, dok za bolesti etmoida nije ni od
kakve prakticˇne vrijednosti.
Španjolski autor Samengo primijenio je metodu dijafanoskopije i na pretragu
sfenoidnog sinusa i to na slijedec´i nacˇin: Nakon odgovarajuc´e anestezije uvede se tanki
fotofor endoskopa kroz nos sve do prednjega zida sinusa, a opticˇki sistem endoskopa umetne
se ispod sinusa pa se promatra kakva je prozracˇnost sinusa. Položaj tih dvaju instrumenata
može se i izmijeniti. Ta se metoda u praksi vrlo rijetko upotrebljava, no s obzirom na to da
je dijagnosticˇka vrijednost i najbolje uspjelih rendgenskih snimaka sfenoidnog sinusa još
uvijek manjkava, trebalo bi toj metodi posvetiti više pažnje.
Napominjemo da se Portmannov sinusoskop može upotrijebiti i za endoskopiju
sfenoidnog sinusa na posve analogan nacˇin kao što se to radi kod maksilarnog sinusa, ali su
37
dakako kod uvodjenja endoskopa u sfenoidni sinus potrebne mnogo vec´e mjere opreznosti
nego kod uvodjenja istog instrumenta u sinus maxillaris.
U pomanjaknju boljih i savršenijih sredstava može dijafanoskopija dobro poslužiti
osobito za kontrolu toka bolesti. Ako u toku lijecˇenja inacˇe tamna šupljina postaje sve
svjetlija, onda to ima znatnu prakticˇnu vrijednost.
14. Auskultacija pobocˇnih šupljina nosa
U vezi s prije navedenim metodama želimo samo spomenuti da je francuski autor
Mignon pokušavao auskultacijom rezonancije i transsonancije doc´i do zakljucˇka da li je sinus
maxillaris zdrav, tj. prazan, ili je bolestan, tj. ispunjen patološkim sekretom. Metoda se
sprovodi tako da se na sredini glave, najbolje na korijen nosa, postavi snažno udarena
ugadjalica pa se pomoc´u fonendoskopa auskultira kakav je prijenos zvuka s jedne i s druge
strane. To je ispitivanje transsonancije. Ako su sinusi na obje strane jednaki i prazni, tada je
intenzitet zvuka na obje strane jednak. Ako je intenzitet zvuka razlicˇit, to pobudjuje sumnju
da su posrijedi patološke promjene u sinus, tj. da je sinus ispunjen tekuc´inom ili tumorom,
ili da su mu zidovi odebljani. Prijenos zvuka je jacˇi na onoj strani na kojoj su mediji gušc´i
i zato c´emo ako auskultiramo oba maksilarna sinusa istodobno, tj. tako da se poslužimo s dva
fonendoskopa od kojih je svaki vezan uz jedno uho i svaki pritisnut uz prednji zid sinusa na
licu sa svake strane nosa, ustanoviti fenomen lateraliziranja zvuka u jedno ili u drugo uho,
prema tome na kojoj je strani prijenos jacˇi.
Rezonancija sinusa istražuje se tako da se na obraz, otprilike na mjestu koje odgovara
središtu fose kanine, pritisne snažno udarena ugadjalica, a u neposrednoj blizini ugadjalice
prisloni se fonendoskop te se sluša zvuk ugadjalice. To se ucˇini nekoliko puta na desnoj i
nekoliko puta na lijevoj strani usporedjujuc´i intenzitet zvuka. Pri razlici u intenzitetu zvuka
imali bismo razloga zakljucˇivati da postoje patološke promjene u jednom ili u drugom sinusu,
pri cˇemu je rezonancija jacˇa na strani vec´eg i praznog sinusa nego na strani malog ili
patološki promijenjenog sinusa.
Na posve analogan nacˇin može se fonendoskopija primijeniti i na auskultaciju
frontalnih sinusa.
Metoda auskultacije nije pouzdana, pa se u praksi ne upotrebljava jer danas
razpolažemo kudikamo savršenijim metodama pretrage nazalnih sinusa.
15. Ispiranje pobocˇnih šupljina nosa
Svrha je ispiranja pobocˇnih šupljina nosa da se osvjedocˇimo ima li u nekim sinusima
patološkog sadržaja ili nema. Uštrcavanjem tekuc´ine u šupljinu sinusa ispiremo sinus, te
promatrajuc´i tekuc´inu koja istjecˇe kroz prirodni otvor sinusa i kroz nos u cˇistu posudu,
prosudjujemo da li je sinus prazan ili u njemu ima sadržaja, a ako ga ima, kakve je vrste. Tu
svrhu možemo kod maksilarnog sinusa postic´i na cˇetiri nacˇina.
38
Ispiranje maksilarnog sinusa
U prvom redu možemo sinus maxillaris ispiratitako da kroz prirodni otvor umetnemo
u sinus zavinutu cjevcˇicu, kako je 1765. predložio Jourdain, pa u tom slucˇaju tekuc´ina ulazi
i izlazi kroz isti otvor. Tu metodu su kasnije preporucˇivali Zuckerkandl, Hartmann, Killian,
Siebenmann i Denker, ali se ona danas više ne upotrebljava. Razlog je taj što se samo u
pedest posto slucˇajeva može pronac´i prirodni ostijum sinusa, dok to u ostalih pedest posto iz
anatomskih razloga nije moguc´e. Osim toga leži sam prirodni ostijum visoko, a cjevcˇica koju
smo kroz ostijum umetnuli djelomicˇno ili potpuno opturira njegov lumen, pa je ispiranje
sinusa tim putem nesigurno.
Jednako se danas više ne upotrebljava ni punkcija maksilarnog sinusa kroz alveolu
prvog ili drugog molara, kako je to 1697. predložio engleski anatom W. Cowper (vidi
poglavlje o povijesti). Još pocˇetkom ovog stoljec´a se upotrebljavala Cowperova operacija.
Pošto bi se izvadio jedan molar, probušilo bi se dno sinusa posebnim rucˇnim svrdlom i na
usta se umetnula kroz ucˇinjeni otvor cjevcˇica za ispiranje. Prednost te metode sastojala se u
tome što je zahvat vrlo jednostavan, a narocˇito u tome što je ispiranje sinusa mogao vršiti sam
bolesnik. Ispiranje se naime nije izvodilo u dijagnosticˇke nego u terapijske svrhe. Zato su
zubari konstruirali specijalne opturatore, koji bi se poput klina zataknuli u otvor alveole da
se ucˇinjeni otvor ne zatvori. Bolesnik bi sam svakog dana izvadio opturator iz usta i isprao
sinus. No kako je iskustvo pokazalo da se tim putem upala cˇeljusne šupljine gotovo nikad ne
izlijecˇi jer uvijek ponovo dolazi do infekcije iz usta, i da su cˇesto potrebni posebni operativni
zahvati u obliku plastika da se otvor u ustima zatvori; danas se taj nacˇin ispiranje sinusa ne
provodi.
Preostale su samo dvije metode koje se danas upotrebljavaju: ispiranje kroz fossu
caninu i kroz donji nosnih hodnik.
Ispiranje kroz fossue caninu uveo je u praksu Kirstein 1898, ali preko stotinu godina
prije njega predložio je taj put francuski kirurg Desault (1790). Nakon odgovarajuc´e anestezije
sluznice u gornjem vestibuluma usta one strane koju želimo isprati, zatakne se troakar kroz
sluznicu pod periost i otprilike u sredini fose kanine kroz kost u sinus. Kost je na tom mjestu
obicˇno tako tanka da se može probušiti laganim pritiskom, a u slucˇaju potrebe smije se
upotrijebiti i cˇekic´. U novije vrijeme osobito se zalagao za tu metodu ispiranje taijanski autor
Citelli, koje je u tu svrhu konstruirao i specijalni troakar. Kao prednost metode navodi se
cˇinjenica da nakon perforacije kosti u fosi kanini može ispiranje sinusa vršiti i sam bolesnik.
No ta metoda ima, iako u nešto manjoj mjeri, istu lošu stranu kao i Cowperova metoda, tj.
i tu prijeti opasnost infekcije iz usta. Osim toga može kod te metode nastati infekcija periosta
na licu, a od toga ne samo oteklina lica nego i boli. Zato se ta metoda upotrebljava uglavnom
samo onda kad iz bilo kojih razloga ne uspije ispiranje sinusa kroz donji nosni hodnik.
Ispiranje maksilarnog sinusa kroz donji nosni hodnik najjednostavnija je, najsigurnija
i najmanje opasna metoda, i zato metoda izbora za sve slucˇajeve. Uveo ju je u praksu M.
Schmidt 1888. Cˇitav niz autora konstruirao je razne vrste igala ili troakara radi punkcije sinusa
kroz donji nosni hodnik, ali ti instrumenti u pravilu i nisu potrebni. Gotovo za sve slucˇajeve
dovoljna je nešto deblja (1.5 do 2 mm) 10 cm duga igla, kojom se, držec´i je s tri prsta (kako
vidimo na slici), u vec´ini slucˇajeva može na odredjenom mjestu, uz minimalni pritisak
39
perforirati medijalni zid nosne šupljine. Ako se slucˇajno klasicˇnom Lichtwitzovom
punkcionom iglom ne može uc´i u sinus jer je kost predebla, preporucˇujemo Mourov troakar
kao jedan od najboljih koji su konstruirani u tu svrhu (vidi sliku Mourova troakara).
Za ispravnu punkciju cˇeljusne šupljine potrebna je dakako u prvom redu odgovarajuc´a
anestezija nosne sluznice. Ona se postiže tako da se sonda omotana vatom i nakvašena 5postotnim kokainom stavi u nos izmedju septuma i donje školjke, a druga takva sonda umetne
se u donji nosni hodnik lateralno od donje školjke. Nakon nekoliko minuta cˇekanja, prvo se
osvjedocˇimo izvlacˇec´i i uvlacˇec´i vatu, da li je anestezija dovoljna, i tek onda pristupimo
punkciji.
Da punkcija uspije, potrebno je tacˇno znati mjesto gdje se mora zabosti igla, jer je
gdjekad lateralni zid pri dnu nosa tako debeo da se obicˇnom iglom ne može probušiti.
Uzima se kao strogo pravilo kojega se uvijek treba držati, da se igla zabode na
najvišem mjestu donjega nosnog hodnika, dakle na mjestu insercije same donje školjke, i to
na granici prve i srednje trec´ine duljine donje školjke. Na tom mjestu je lateralni zid nosa
redovno tanak poput papira i dade se probušiti minimalnim pritiskom. Samo izuzetno je kost
na tom mjestu nešto deblja, pa tada treba iglu cˇvršc´e pritisnuti ili, što je još bolje, treba iglom
izvoditi kretnje kao da se rucˇno svrdlo okrec´e desno i lijevo. Takvim "bušenjem" može se
gotovo uvijek uc´i u sinus, a samo izuzetno se mora upotrijebiti troakar.
Kad smo nosnim spekulumom otvorili nosnicu, udjemo iglom odmah lateralno od
donje školjke u donji nosni hodnik i na spomenutom strogo odredjenom mjestu postavimo iglu
tako da joj šiljak gleda što je moguc´e više prema gore, a protivni kraj igle namjestimo tako
da igla stoji što okomitije na medijalni zid sinusa (vidi sliku). U tom položaju pritisnemo na
iglu i osjetimo kako je igla probušila tanku koštanu lamelu. Zatim potisnemo iglu još malo
dublje, dok ne osjetimo otpor suprotnog zida sinusa i tako prosudimo velicˇinu sinusa.
Napokon povucˇemo iglu za toliko natrag da joj vršak strši otprilike u sredinu sinusa. Sada na
vanjski kraj igle nataknemo gumenu cjevcˇicu i kroz nju pocˇnemo ispirati sinus.
Za ispiranje se služimo takvim tekuc´inama koje ne mogu škoditi i koje ne draže
zdravu sluznicu sinusa. Kao najzgodniju preporucˇujemo fiziološku otopinu soli ili 3-postotnu
otopinu bora. Dakako, tekuc´ina kojom ispiramo mora biti ugrijana na tjelesnu temperaturu.
Za vrijeme ispiranja bolesnik treba da sagne glavu, da tekuc´ina može slobodno otjecati
u cˇistu šalicu, koju bolesnik drži s obje ruke ispod brade, ili mu visi oko vrata.
Ako se iz nosa vrac´a posve cˇista tekuc´ina, govorimo da je punkcija sinusa negativna,
a ako u tekuc´ini ima gnoja, tada govorimo da je pozitivna. Ispiranje se obicˇno nastavlja dotle
dok tekuc´ina ne bude posve cˇista.
Pri ispiranju pazimo na primjese krvi, na kvalitetu i na kolicˇinu gnoja, na boju i na
fetor, pa iz svih tih nalaza možemo stvarati zakjljucˇke o vrsti upale, o eventualnom malignom
tumoru sinusa, o paradentalnoj cisti itd.
Razumije se samo po sebi da prije ispiranje sinusa moramo kontrolirati ne dolazi li
gnojni sekret ili krv iz same nosne šupljine.
40
Kad je ispiranje završeno, ispuhnemo pomoc´u zraka iz štrcaljke ostatak tekuc´ine iz
sinusa i iglu izvucˇemo iz nosa. Nakon punkcije obicˇno nastaje minimalno krvarenje iz nosa
koje nakon nekoliko minuta spontano stane. Samo iznimno je potrebno da se nos tampornira.
Pozitivna punkcija sigurno dokazuje da je sinus bolestan, dok negativna punkcija ne
znacˇi da je sinus sigurno zdrav. Ima naime bolesnika s vrlo širokim prirodnim ušc´em sinusa
koji sami ispuhnu sav sadržaj iz sinusa, tako da kod punkcije sinus može izgledati prazan.
Gdjekad pri pokušaju ispiranja ne možemo dobiti tekuc´inu iz sinusa. Tome može biti
više razloga. Kod probijanja kroz kost igla se može zacˇepiti malim iverom kosti ili grudicom
sekreta u sinusu. U takvu slucˇaju treba kroz iglu in situ provuc´i mandren, pa se tada ispiranje
odvija bez teškoc´a. Može se dogoditi da se u sinusu koji je ispunjen polipima ili
edematoznom sluznicom igla zabode u sluznicu ili u polip; tada je treba malo povuc´i, da
promijeni položaj. Gdjekad je sluznica na prirodnom ostijumu tako otecˇena da je ostijum
posve zatvoren i ne propušta vodu. Ako jacˇe pritiskujemo na štrcaljku, osjec´a bolesnik jake
boli u licu, jer se tekuc´ina pod tlakom sakuplja u sinusu, a ne može iz njega izac´i. U takvim
slucˇajevima treba pokušati otvoriti ostijum anemiziranjem sluznice srednjeg meatusa, a ako
ni to ne polazi za rukom, treba pokraj prve punkcione igle zabosti u sinus još jednu iglu, pa
tada tekuc´ina kroz jednu iglu ulazi a kroz drugu izlazi.
Pri punkciji maksilarnog sinusa mogu se dogoditi razlicˇite komplikacije bilo zbog
pomanjkanja iskustva ili zbog kakve anatomske anomalije.
Pocˇetnik cˇesto pregrubo punktira i zatjera iglu prevelikom silom u sinus, tako da iglom
probije i suprotni zid. Ako lijecˇnik opazi da je probio suprotni zid, što obicˇno i bolesnik
signalizira jer osjeti jaku bol u licu ili u uhu, pa ako iglu povucˇe toliko natrag da joj vršak
strši u lumen sinusa, može takav incident ostati bez posljedica. Takav incident ostat c´e bez
posljedica i ako je sinus prazan. Ali ako se u sinusu nalazi gnojni sekret, može doc´i do teških
infekcija u orbiti ili na licu, prema tome u kojem smjeru je zašla igla (vidi opasnost punkcije
maksilarnog sinusa). Ako se probije strop sinusa, prodrijet c´e voda u orbitu; ako je probijen
stražnji zid sinusa, prodrijet c´e voda u spatium pterygomandibulare, te c´e se na obrazu sa
strane pokazati oteklina; a ako se iglom probije u fossu caninu, natec´i c´e lice sprijeda. Ako
je tekuc´ina sterilna, brzo c´e se bez posljedica resorbirati, a ako je inficirana, može doc´i do
nemilih komplikacija.
Ako je koštana lamela koja dijeli nosnu šupljinu od sinusa debela, može pri pokušaju
punkcije doc´i do žestokog krvarenja ukoliko se sluznica nosa u vec´em opsegu prodere (vidi
sliku: pogreške kod punkcije maksilarnog sinusa). Da se to ne dogodi, treba iglu tako držati
da ravnina oštrice bude okomita na ravninu kosti, a ne da ide paralelno sa zidom nosa, jer se
u tom slucˇaju igla skliže izmedju sluznice i kosti.
Osim navedenih komplikacija može bolesnik pri punkciji i sinkopirati, ali ta sinkopa
obicˇno nije u vezi sa samim aktom punkcije nego je posljedica djelovanja kokaina i
adrenalina.
Na kraju moramo upozoriti da je za manje iskusnog lijecˇnika i za pocˇetnika bolje ako
na kraju ispiranja ostavi da se tekuc´ina sama iscijedi iz sinusa, jer se pri ispuhavanju tekuc´ine
zrakom iz štrcaljke mogu dogoditi vrlo teški incidenti uslijed penetracije zraka u proširene
41
vene sluznice ili kosti. Opisani su slucˇajevi teškog kolapsa, kome, hemiplegije, afazije pa i
sljepoc´e pri ispuhavanju tekuc´ine iz sinusa.
Metodu ispiranja maksilarnog sinusa možemo upotrijebiti i za punjenje šupljine
kontrastnim sredstvima i za naknadno rendgensko snimanje. U tu svrhu treba dakako iz sinusa
najprije isprazniti patološki sekret, pa se u cˇisti sinus uštrca nekoliko kubnih centimetara
toplog lipiodola. Vidi o tom i poglavlje o rendgenskoj pretrazi nosa i pobocˇnih šupljina.
Ispiranje frontalnog sinusa
Premda su moguc´e neke komplikacije, ispiranje maksilarnog sinusa ipak je u najvec´em
broju slucˇajeva lak i bezopasan zahvat. Naprotiv ispiranje frontalnog sinusa vrlo je težak i k
tome opasan zahvat, koji zbog anatomskih odnosa u više od polovine slucˇajeva uopc´e ne
polazi za rukom.
Kako je poznato, ductus nasofrontalis utjecˇe u srednji meatus i spušta se od sprijeda
gore prema straga dolje. Ako dakle želimo uc´i u sinus frontalis, moramo se služiti narocˇito
zavinutom cjevcˇicom kojom možemo uc´i u sinus od odostraga dolje prema naprijed i gore
(vidi ispiranje cˇeonog sinusa). To je i kod najpovoljnijih anatomskih uvjeta i vještom i
iskusnom specijalistu vrlo teško izvesti, pa se zato ta metoda rijetko u praksi provodi. Ductus
bi trebao biti prosjecˇno 15 do 20 mm dug i 2 do 3 mm širok, ali zbog mnogobrojnih
varijanata etmoida i srednje školjke i zbog cˇestih patoloških promjena baš u tom predjelu
ductus je vrlo cˇesto neprohodan.
Osim toga se grubim i neopreznim manipulacijama u tom podrucˇju mogu nanijeti
ozljede orbiti ili lamini kribriformis, što može dovesti do opasnih komplikacija i ugroziti život
bolesnika.
Mnog su jednostavnije prilike ako je amputiran prednji pod srednje školjke radi
lijecˇenja upale u etmoidu, jer je tada pristup u cˇeoni sinus mnogo slobodniji.
Za ispiranje frontalnog sinusa služimo se specijalno svinutim cjevcˇicama kojima je vrh
zaobljen, a najbolje služe toj svrsi kanile od mekog plasticˇnog materijala koje se dadu prema
potrebi više ili manje svinuti, kao što su npr. kanile od tankoga srebrnog lima.
Kateteriziranje frontalnog sinusa treba vrlo oprezno i nježno izvoditi i nikad se ne
smije forsirati. Treba biti svjestan toga da u više od polovinu slucˇajeva uopc´e nije moguc´e
uc´i u sinus i da neuspjeh u ispiranju frontalnog sinusa kroz prirodni ostijum ne znacˇi sramotu
za lijecˇnika specijalista.
Ispiranje se smije izvršiti samo onda ako smo osvjedocˇeni da cjevcˇica "dobro sjedi"
i da je slobodno pomicˇna. Sam postupak ispiranjem isti je kao i kod maksilarnog sinusa, a
i tumacˇenje rezultata je posve analogno.
Kako vidimo, sinus frontalis se ne može kroz nos punktirati nego samo kateterizirati.
No kako je i katateriziranje vrlo teško i spojeno s opasnostima, predložili su neki autori da
se sinus frontalis punktira izvana. Najpoznatija je Citellijeva metoda, koja je opisana 1917.
42
Nakon odgovarajuc´e anestezije s nekoliko kubnih centimetara 0.5-postotne otopine
prokaina, u unutarnjem gornjem kutu orbite ucˇini se 1 cm dugi zarez kroz kožu i periost sve
do kosti. Zatim se raspatorijem odljušti periost od kosti pa se trepanom ili dlijetom nacˇini na
dnu sinusa rupica od 3 do 4 mm. Kroz ranu u koži i kroz rupicu u kosti umetne se u lumen
sinusa odgovarajuc´a cjevcˇica i sinus se ispere. Ta se metoda upotrebljava jednako u
eksplorativne kao i u kurativne svrhe, jer se kroz otvor na dnu sinusa mogu aplicirati i razni
medikamenti. Nakon izlijecˇenja upale sinusa ranica u koži zacijeli jedva vidljivom
brazgotinom.
Neki su autori (Hajek, Bönninghaus) vec´ prije Citellija preporucˇivali slicˇne metode za
ispiranje i za lijecˇenje cˇeonih sinusa, ali Citellijeva metoda je najjednostavnija, najsigurnija
i najracionalnija.
I u najnovije vrijeme upotrebljava se punktiranje frontalnog sinusa izvana radi
aplikacije antibiotika u bolesnu šupljinu. Svi ti terapijski prijedlozi baziraju se na Citellijevoj
metodi.
Ispiranje sfenoidnog sinusa
Ispiranje sfenoidnog sinusa ne spada u svakodnevnu praksu, jer je kateteriziranje
njegova prirodna ušc´a ili punktiranje njegova prednjeg zida spojeno ne samo s velikim
teškoc´ama nego i sa znatnim opasnostima.
U prvom redu potrebno je da se u tu svrhu temeljito anestezira pristup do prednjeg
zida sfenoida, tj. srednji nosni hodnik i rima olfactoria. Zatim se dvostruko svinuta cjevcˇica,
kao što je vidimo na slici ispiranje sfenoidnog sinusa, uvede pod optimalnim uvjetima
osvjetljenja u srednji hodnik i u rimu olfaktoriju sve do prednjeg zida sinusa. Dubina od ulaza
u nos do prednjeg zida sinusa iznosi otprilike 7 do 8 cm.
Buduc´i da se prirodni ostijum obicˇno ne vidi, potrebna je narocˇita tehnika sondiranja
da se on pronadje. U tu svrhu preporucˇeno je više postupaka, a nama se cˇini najsigurniji i
najmanje opasan postupak po Escatu, koji je prikazan na donjoj slici. To je traženje ostijuma
odozdo prema gore. Vrškom katetera najprije dodirnemo stražnji zid farinksa, zatim se po dnu
sinusa vrac´amo natrag i penjemo prema gore dok ne dodjemo na prednji zidsinusa. Pipajuc´i
u raznim smjerovima tj. gore i dolje, lijevo i desno, nastojimo napipati rupicu i, u povoljnom
slucˇaju osjetimo kako je kateter upao još barem jedan centimetar dublje. Kao siguran dokaz
da se nalazimo u sinusu služe nam ove cˇinjenice: prvo, od prednjeg zida sinusa možemo
sondu još nešto dublje potisnuti (1 do 2 cm), pa onda opet osjetimo otpor; i drugo, kad smo
sondu dublje potisnuli, ne možemo je potisnuti naniže; dok se inacˇe, ako vršak katetera nije
u sinusu, skliže prema dolje.
No buduc´i da ostijum sfenoidnog sinusa leži gdjekad dosta lateralno pa ga kateterom
nikako ne možemo napipati, jer nam smetaju srednja i gornja školjka, koje prekrivaju prednji
zid sinusa, preporucˇuju Canuyt i Terracol da se nakon odgovarajuc´e anestezije dugacˇki
Killianov spekulum uvucˇe, zatvoren, u rimu olfaktoriju sve do blizu prednjeg zida sinusa i
da se zatim energicˇnim pritiskom malo otvori, tako da se srednja školjka, koliko je moguc´e,
pomakne u lateralnom smjeru. U tom slucˇaju prikaže se oku jedan dio prednjega zida sinusa,
43
pa gdjekad možemo direktno vidjeti ostijum, a ako ga i ne vidimo, ipak nam je lakše
kateterom napipati njegov otvor.
Ako nam to ni sada ne polazi za rukom, onda nam ne preostaje drugo nego da prednji
zid sinusa punktiramo. To radimo troakarom koji je jednako svinut kao i kateter, te pronašavši
prednji zid sinusa, koji je redovno vrlo tanak, zabodemo kroz nj vršak cjevcˇice. Kad smo ušli
u šupljinu, imamo slicˇan osjec´aj kao i kod punkcije maksilanog sinusa, samo što je šupljina
sfenoidnog sinusa znatno manja. S tog razloga je procedura ispiranja sfenoidnog sinusa
drugacˇija, tj. uštrca se samo 4 do 5 cm3 tekuc´ine pa se ista tekuc´ina opet aspirira u štrcaljku
i gleda, da li je cˇista ili je pomiješana s patološkim sekretom.
ˇ itav postupak kateteriziranja ili punktiranja sfenoidnog sinusa skopcˇan je sa znatnim
C
opasnostima i mora se vrlo prezno i nježno provoditi.
Za izgradnju tehnike ispiranja sfenoidnog sinusa osobito je zaslužan Watson Williams.
Ipak, u vec´ini slucˇajeva ispiranje toga sinusa ne polazi za rukom, pa se moramo osloniti na
druge metode da dodjemo do dijagnoze.
Ispiranje etmoidnih c´elija uopc´e se ne prakticira.
16. Aspiracija sekreta iz pobocˇnih šupljina nosa i
pretraga nosa u promijenjenom položaju glave
Kako smo dosad vidjeli, punktiranje i ispiranje sinusa nije apsolutno sigurno
dijagnosticˇko sredstvo ni za sinus maxillaris, a pogotovu nas ta metoda cˇesto ostavlja u
nedoumici kad su u pitanju frontalni i sfenoidni sinus. Stoga je posve razumljivo da se
moramo poslužiti i drugim dijagnosticˇkim sredstvima, a jedno od sredstava koje nije vezano
uz kompliciranu i skupocjenu aparaturu, jest aspiracija sekreta iz pobocˇnih šupljina nosa. Za
izgradnju te metode stekli su osobitih zasluga Sondermann i Much.
Aspiracija sekreta iz pobocˇnih šupljina nosa provodi se na ovaj nacˇin: Staklene olive
razlicˇite velicˇine spojene su s malim staklenim rezervoarom koji lijecˇnik drži u lijevoj ruci.
Odabravši olivu koja odgovara velicˇini bolesnikove nosnice, zatakne je lijecˇnik lijevom rukom
bolesniku u nos, tako da potpuno opturira desnu nozdrvu. Bolesnik zacˇepi kažiprstom lijeve
ruke lijevu nozdrvu. Kad bolesnik po nalogu lijecˇnika izgovori rijecˇi "huk" ili rijecˇ "cˇokolada"
otvori lijecˇnik jaku gumenu loptu koju je držao komprimiranu u desnoj ruci. Prirodno da u
tom cˇasu dolazi do smanjenja tlaka u nosnoj šupljini i do aspiracije sekreta iz one šupljine
gdje ga ima. Gdjekad je snaga aspiracije tako jaka da se sekret formalno izlije iz nosa u
rezervoar apsiratora.
Aspiraciju možemo provesti pomoc´u gumene loptice ili pomoc´u elektricˇne sisaljke, ako
je imamo. Negativni tlak u nosu ne smije biti prejak, jer u bolesnika izaziva vrlo neugodan
osjec´aj kao da mu se cˇupa unutrašnjost nosa. Aspiracija treba da se provodi nježno i u više
mahova, tako da se sekret polagano izvlacˇi iz sinusa na površinu. Zato prije pocˇetka
aspiriranja treba upozoriti bolesnika na neugodu koju c´e osjetiti u cˇasu kad izgovori zadane
glasove, a osim toga je dobro da bolesnik sam drži zacˇepljenu lijevu nosnicu, jer cˇim
negativni tlak u nosu bude prejak i bolesnik osjeti bol, dosta je da samo odmakne prst od
nosnoga krila da zrak prodre u nos i da se izjednacˇi tlak.
44
Ako smo se prije te vrste pretrage osvjedocˇili da u nosu nema sekreta ili ako smo sav
sekret ocˇistili, a nakon aspiracije se opet pokaže sekret u nosu, onda znacˇi da je taj sekret
došao iz jedno sinusa. Zato nakon aspiracije ponovo tacˇno pregledamo nosnu šupljinu, tražec´i
na kojem se mjestu nalazi sekret, i zakljucˇujuc´i po tome odakle potjecˇe.
S metodom aspiracije sekreta iz pobocˇnih šupljina nosa povezana je metoda
promatranja nosne šupljine nakon aplikacije anemizirajuc´ih sredstava kod raznih položaja
glave.
Kako smo na pocˇetku prikaza metoda pretrage nosa vidjeli, vec´ je Fränkel upozorio
da možemo otkriti i male kolicˇine sekreta u maksilarnom sinusu ako nagnemo glavu bolesnika
prema naprijed i držimo je nekoliko minuta u tom položaju. Prirodni ostijum maksilarne
šupljine leži visoko blizu stropa sinusa, pa je potrebno da se u sinusu nakupi mnogo sekreta
da se on "prelije" preko otvora i pokaže u nosu. Ali ako sagnemo bolesnikovu glavu tako da
prednji zid sinusa gleda dolje, "prelit" c´e se sekret iz sinusa u nos i onda ako ga malo ima,
i to zato što se prirodni otvor nalazi bliže prednjem zidu sinusa. Ta misao poslužila je
americˇkom autoru Proetzu i engleskom autoru Fraseru da izgrade, nezavisno jedan od
drugoga (1927), svoju metodu terapije akutnih upala pobocˇnih šupljina nosa pomoc´u
aplikacije medikamenata u promijenjenom položaju glave, što oni zovu "displacement
irrigation".
Ako naime bolesniku nagnemo glavu prema natrag, tako da brada i uho stoje u
vertikalnoj liniji, i u tom položaju ukapamo ili uštrcamo bolesniku anemizirajuc´a sredstva,
tada c´e se medikament cijediti i do onih ostija do kojih inacˇe ne bi mogao doc´i jer se nalaze
visoko, a to su ostija stražnjih etmoidnih c´elija i sfenoidnog sinusa. Pošto je sluznica nosa u
tom visokom predjelu dekongestionirana uslijed anemizirajuc´eg djelovanja medikamenata,
mogu se na isti nacˇin primijeniti i drugi medikamenti u terapijske svrhe, ili se mogu aplicirati
kontrastna sredstva, npr. u obliku lipiodola, koja c´e uc´i kroz prirodne ostijume i ispuniti
šupljine sinusa. Da terapijsko ili kontrastno sredstvo udje u sinus, potrebno je u prvom redu
aspirirati zrak iz sinusa, a to se postiže ili pomoc´u instrumenata ili "torakalnom aspiracijom".
Naknadnom rendgenskom snimkom može se osvjedocˇiti o tome koliki su sfenoidni sinusi i
jesu li ispunjeni polipima ili edematoznom sluznicom.
Ako bolesniku nagnemo glavu na jednu ili na drugu stranu, i to tako da koso visi
prema dolje pa mu u tom položaju uštrcamo anemizirajuc´a sredstva u onu nosnu šupljinu koja
leži niže, otvorit c´e se pristup do prednjih etmoidnih c´elija i do cˇeonog sinusa. Naknadno
punjenje kontrastnim sredstvima možemo i ovdje upotrijebiti za rendgensko snimanje u
dijagnosticˇke svrhe. Priložene slike pokazuju razne položaje glave koji se danas upotrebljavaju
u dijagnosticˇke i terapijske svrhe.
Razumije se samo po sebi da takvo anemiziranje sluznice u visokim regijama nosa
može poslužiti u dijagnosticˇke svrhe i bez punjenja kontrastnim sredstvima i bez rendgenske
snimke, jer inspekcijom nosa nakon anemiziranja možemo u nosu na stanovitim mjestima
otkriti patološki sekret koji je patognomonicˇan za upale stanovitih grupa pobocˇnih šupljina
nosa.
Metoda "premještanja glave" (displacement, déplacement, spostamento) vrlo je korisna
ne samo zato što omoguc´uje aplikaciju kontrastnih sredstava bez ikakva oštec´enja sluznice
45
i u one sinuse do kojih je inacˇe vrlo teško doprijeti, nego i zato što se može vrlo uspješno
upotrijebiti i u terapijske svrhe. To vrijedi narocˇito za suvremena antibioticˇka sredstva.
Iskustvo je pokazalo da se kontrastna sredstva koja su na taj nacˇin uvedena u sinuse
ispražnjuju vrlo polagano i ostaju u njima bar 3 do 4 dana, a to je za efekt terapijskog
djelovanja od velike važnosti. Ali originalna Proetzova metoda ima lošu stranu, da se mora
posebnom sisaljkom ponajprije aspirirati zrak iz sinusa, da bi medikament mogao uc´i u sinus.
To znacˇi, da tu metodu može upotrebljavati samo lijecˇnik specijalist. Zato modifikacija
Proetzove metode, kako ju je uveo Ermiro de Lima (1938), znacˇi veliku pomoc´, jer
omoguc´uje aplikaciju ne samo kontrastnih sredstava nego i medikamenata u sinuse bez
upotrebe ikakvih instrumenata (torakalna aspiracija).
Nakon izvršenja anemizacije sluznice nosa, postavi se bolesnikova glava u položaj koji
smatramo potrebnim, pa ukapamo u jednu ili u obje nosne šupljine po 5 do 6 cm3
medikamenta. Zatim zatražimo od bolesnika da zatvori usta, da zacˇepi nos i da duboko
udahne. Na taj nacˇin nastane u respiratornom traktu negativni tlak, i medikament ulazi u
sinuse. Potrebno je da bolesnik ucˇini po prilici desetak dubokih inspirija sa zatvorenim ustima
i zatvorenim nosom, a u intervalu izmedju pojedinih inspirija treba da mirno diše na usta.
Zatim se ponovo ukapa nešto manja kolicˇina medikamenta (3 do 4 cm3) i zatraži od bolesnika
da opet ucˇini desetak inspirija sa zatvorenim ustima i zatvorenim nosom. Nakon toga je
obicˇno cˇitava kolicˇina od 10 cm3 medikamenta ušla u sinuse, pa se može ucˇiniti rendgenska
snimka, ako je upotrebljeno kontrastno sredstvo, ili ako je upotrebljen medikament u
terapijske svrhe, prepusti se da djeluje na sluznicu sinusa pa se procedura ponovo prema
potrebi.
Prije nego se provede taj nacˇin aplikacije medikamenta, mora se dakako poucˇiti
bolesnik kako treba da diše i koja je svrha cˇitave procedure. Taj nacˇin aplikacije medikamenta
u sinuse pomoc´u premještanja glave po metodi Lime ima i tu prednost da se bolesnik bez
narocˇite pomoc´i lijecˇnika može lijecˇiti sam, kod kuc´e.
Od raznih moguc´ih položaja svakako je Parkinsonov položaj za bolesnika najugodniji.
Nikada se ne smije uštrcati prevelika kolicˇina medikamenta u nos, da ne procuri u farinks,
jer u tom slucˇaju dolazi do potpunog pražnjenja sinusa uslijed davljenja ili povrac´anja i
naprezanja.
ˇ išc´enje i ispiranje nosa
17. C
Dosad smo više puta spomenuli da po mjestu na kojemu u nosu nalazimo patološki
sekret možemo zakljucˇiti iz kojega sinusa ili iz koje grupe sinusa dolazi sekret. No ako je nos
ispunjen svježim ili osušenim sekretom, moramo najprije nos ocˇistiti, pa tek tada možemo
promatrati odakle sekret navire.
Najjednostavniji nacˇin cˇišc´enja nosa jest, dakako, opc´e poznato ispuhivanje sekreta iz
nosa tako da se jedna nosnica prstom zatvori, a kroz drugu, koja je širom otvorena, da se
energicˇno ispuhne. To je pucˇki nacˇin cˇišc´enja nosa (à la paysanne), koji najbolje odgovara
svim propisima higijene. Opasno je i štetno zatvoriti obje nosnice i kad je tlak u
respiratornom traku jako narastao, tek tada otvoriti djelomicˇno samo jednu nosnicu. Na taj
nacˇin može se dakako ispuhati i sekret iz sinusa, pa i osušeni sekret, ali je taj nacˇin opasan,
jer sekret, a s njime i infekcija može prodrijeti u srednje uho i u suznu vrec´icu.
46
Precˇesto i prejako ispuhivanje nosa nije potrebno i ne služi svrsi, a spojeno je s
opasnostima.
Hyrtl dobro kaže u svojoj anatomiji da je neukusno šmrcanje i ispuhivanje nosa
nepoznato životinjama i divljacima, i da je samo kod civiliziranih ljudi postalo više lošim
ˇ injenica je da ima malo ljudi koji znadu obrisati nos na ispravan
obicˇajem nego potrebom. C
nacˇin.
Razborit i zdrav lijecˇnik treba da prednjacˇi dobrim primjerom i da uvijek kad primijeti
neracionalno cˇišc´enje nosa, upozori na opasnosti kojima je pri tome izvrgnuto uho i oko.
Ako obicˇnim ispuhivanjem ne možemo ocˇistiti nos, jer se npr. osušeni sekret na nekim
mjestima nosne sluznice previše prilijepio, onda odstranimo sekret pomoc´u sonda omotanih
vatom.
No ako u nosu ima vrlo mnogo sekreta koji je vec´im dijelom osušen, tada moramo
provesti ispiranje nosa. Tom se manipulacijom vrlo cˇesto služimo ne samo u dijagnosticˇke
nego i u terapijske svrhe, pa je zato potrebno da upozorimo na pravilnu tehniku i na
opasnosti.
Najboljnim nacˇinom ispiranja nosa smatramo ispiranje pomoc´u irigatora. Irigator od
najmanje jednu litru sadržine treba da je obješen iznad bolesnikove glave najviše pola metra
visoko, da pritisak tekuc´ine ne bude prejak. Bolesnik zatakne u jednu nosnicu završetak
gumene cijevi i otvori pipu, tako da tekuc´ina, recimo, kroz desnu nosnicu ulazi i, zaobišavši
ˇ im je tekuc´ina dotakla gornju plohu mekog nepca, nepce
epifarinks, na lijevu nosnicu izlazi. C
se refleksno digne i odijeli nazofarinks od mezofarinksa, tako da tekuc´ina ne ulazi u usta.
Pošto je litra tekuc´ine istekla u jednom smjeru, zatakne bolesnik gumenu cijev u lijevu
nosnicu i pusti da opet jedna litra tekuc´ine isticˇe u protivnom smjeru. Pri ispiranju bolesnik
treba da stalno drži glavu nagnutu naprijed, da tekuc´ina nesmetano istjecˇe u neku posudu ili
izljev, a ne smije ni govoriti ni gutati jer bi se pri tome mogla otvoriti tuba pa bi inficirana
tekuc´ina ili sam sekret mogao prodrijeti u uho. Razumije se da dokle god traje ispiranje,
bolesnik diše na usta.
Poznato je da su se pri neopreznom i nestrucˇnom ispiranju nosa dogadjale vec´ teške
komplikacije na uhu. Stoga je potrebno da prije negoli pocˇne ispiranje, svaki bolesnik bude
upozoren na sve mjere opreza koji se mora pridržavati. Uzmemo li u obzir da neki bolesnici
moraju da ispiru nos bar jednom na dan, gdjekad i dva puta, ocˇito je da je opasnost od
komplikacija uslijed neopreznosti dosta velika.
Tekuc´ina koja se upotrebljava za ispiranje nosa treba da je topla, tj. da ima najmanje
25°C, jer hladnija tekuc´ina draži i izaziva bol u nosu. Najpovoljnija temperatura tekuc´ine za
ispiranje nosa iznosi 32°C. Tekuc´ina osim toga ne smije kemijski dražiti sluznicu, pa se
preporucˇuju otopine koje su se mnogostrukom upotrebom pokazale kao vrlodobre. To su
fiziološka otopina soli (0.8:100), otopina sode (natr. bicarbon) u koncentraciji od 1.5:100 ili
zasic´ena otopina borne kiseline (3%).
47
Nakon ispiranja pri cˇem se isprazni najvec´i dio sekreta iz nosa, ne smije bolesnik
odmah ispuhivati nos, vec´ mora pricˇekati bar desetak minuta, dok se podražaj sluznice i
faringealne muskulature smiri. Iskustvo je naime pokazalo da nakon ispiranja može tuba dulje
vremena biti otvorena, pa je upravo tada opasnost od infekcije uha najvec´a. Nije ovdje mjesto
da raspravljamo o tome kako je moguc´e da kod intaktnog bubnjic´a prodre tekuc´ina u srednje
uho, jer to teoretski, prema aerodinamskim zakonima, ne bi smjelo biti, ali bez obzira na
teoriju, neosporna je empirijska cˇinjenica da se nakon ispiranja nosa dogadjaju infekcije uha.
Ispiranje nosa pomoc´u irigatora najbolje je zato što je tlak umjeren i jednolicˇan, dok
se kod upotrebe gumene sisaljke (clyso-pompe), koja se rukom komprimira, može i nehotice
tlak toliko povisiti da se tekuc´ina mehanicˇki zatjera u uho.
Ako smo prisiljeni što prije ocˇistiti nos od osušenog sekreta, koji se vrlo jako lijepi
uz sluznicu, možemo upotrijebiti i obicˇnu štrcaljku za ispiranje uha tako da na kraj štrcaljke
nataknemo komadic´ gumene cijevi. Ta se cijev zavede bolesniku 2 do 3 cm u nos i potom
primjerenim pritiskom ruke nos ispira.
Ako bolesnik mora sam ispirati nos, a nema irigatora, može to vrlo dobro ucˇiniti i
pomoc´u obicˇne posudice kojom se hrane teški bolesnici. Nastavak posudice zatakne se u
jednu nosnicu tako da tekuc´ina curi mimo nastavka, glava se spusti a posudica podigne, tako
da tekuc´ina curi kroz drugu nosnicu u sabirnu posudu. Kad se posudica ispraznila, napuni se
ponovo tekuc´inom i ispira druga strana, ponavljajuc´i proceduru sve dok nos ne bude cˇist. Kad
smo bolesnika tacˇno uputili kako se to radi i kad smo se osvjedocˇili da je sve ispravno
shvatio, tek tada bolesnik smije sam ispirati nos. Svakako ga treba upozoriti na opasnosti koje
mogu nastati ako se ne drži tacˇno propisa. Osim posudice za ispiranje nosa koja je prikazana
na slici, postoji cˇitav niz raznih modela posudica konstruiranih za istu svrhu.
18. Indirektna laringoskopija
Buduc´i da se uzdužna os usta i uzdužna os grkljana križaju u farinksu gotovo pod
pravim kutom, nemoguc´e je vidjeti u larinks bez narocˇitih pomagala. Jedino ako na mjesto
gdje se osi križaju postavimo malo ogledalo koje reflektira svjetlo prema dolje, možemo u
istom ogledalu vidjeti i sliku larinksa. Na taj nacˇin, dakle, ne gledamo direktno u larinks,
nego se larinks ogleda u zrcalu, pa tu metodu gledanja u larinks ili laringoskopiranja zovemo
indirektnom metodom. Možemo doduše i direktno gledati u larinks ako izravnamo os usta i
os larinksa na taj nacˇin da glavu nagnemo natrag, a bazu jezika potisnemo naprijed. No u tu
svrhu su nam potrebni posebni aparati, pa c´e o toj metodi, koju zovemo direktnom
laringoskopijom ili direktoskopijom, biti govora u posebnom poglavlju.
U dnevnoj praksi služimo se indirektnom laringoskopijom, kod koje osim malih
laringoskopskih zrcala ne trebamo nikakvih posebnih aparata.
Kako smo u poglavlju o povijesti naše struke vidjeli, na ideju laringoskopskog zrcala
prvi je došao E. Garcia 1854, pa se otad do danas nije na tom instrumentu ništa bitno
promijenilo.
Laringoskopska zrcala su okrugla, ovalna ili pacˇetvorinasta, a ima i takvih koja sliku
povec´avaju. Obicˇno se, medjutim, upotrebljavaju okrugla zrcala. Slika pokazuje normalnu
48
seriju laringoskopskiih zrcala od najmanjeg (00) do najvec´eg broja (10), tj. od 8 do 30 mm
promjera. Ta su zrcala pricˇvršc´ena na tanku metalnu šipku pod kutom od 120 stupnjeva, a pri
upotrebi zataknu se u posebni držak od metala ili kaucˇuka (vidi sliku laringoskopskog zrcala
sa dva razlicˇita drška) i tamo pricˇvrste malim vijkom.
Laringoskopsko zrcalo se drži u desnoj ruci izmedju palca, kažiprsta i srednjeg prsta
kao pero kod pisanja. Svaki drugi nacˇin držanja je neprirodan i neprakticˇan.
Da bi se zrcalo moglo postaviti na odgovarajuc´e mjesto u mezofarinksu, potrebno je
da bolesnik širom otvori usta i da ih drži otvorena dok god traje laringoskopiranje. Osim toga,
bolesnik treba da isplazi jezik, jer inacˇe baza jezika potiskuje epiglotis prema dolje, pa je time
larinks zatvoren kao poklopcem. Što više bolesnik isplazi jezik, to se više epiglotis ispravi,
tako da lumen larinksa postaje pristupacˇan pogledu.
Buduc´i da bolesnik ne može za sve to vrijeme spontano držati isplažen jezik, jer ga
zrcalo u farinksu draži pa refleksno uvlacˇi jezik u usta, potrebno je da lijecˇnik omota vršak
bolesnikova jezika komadic´em platna ili cˇistom maramicom i da ga konstantno ali umjerenom
snagom vucˇe van. Valja paziti da se jezik ne poteže suviše snažno i grubo, jer kod toga donja
ploha jezika i frenulum linguae stružu po donjim zubima, što bolesniku uzrokuje boli a
gdjekad i ozljede. Jezik se drži tako da se palac lijeve ruke položi s njegove gornje strane a
kažiprst s donje i da se blago vucˇe prema naprijed, a ne prema dolje. Ako bolesnik ima velike
brkove ili ako pokušava zatvoriti usne, tada se jezik mora na obrnut nacˇin uhvatiti, tj. kažiprst
lijeve ruke mora biti odozgo a palac odozdo, dok srednji prst podiže gornju usnu odnosno
odmicˇe brkove. Nije dobro prepustiti bolesniku da sam drži jezik, jer ga on obicˇno u
najnezgodniji cˇas ispusti; bolje je ako jezik drži lijecˇnik sam. Ako pak lijecˇnik mora imati
obje ruke slobodne, da lijevom rukom drži laringoskopsko zrcalo a desnom instrument za
operaciju u larinksu, jezik tada drži pomoc´na osoba.
Za pridržavanje jezika najbolji su komadic´i debelog platna ili složena maramica;
komadic´i gaze nisu zgodni jer se lijepe za jezik i propuštaju slinu lijecˇniku na prste.
Prije negoli se umetne u farinks, zrcalo se mora malo ugrijati da se ne orosi vlagom
ekspiriranog zraka. To se cˇini tako da se prednja ploha zrcala ugrije na bilo kakvu izvoru
topline, tj. na plinskom plamicˇku, ili na plamenu stijenja utaknutog u denaturiranu žestu, ili
na elektricˇnom grijalu, ali dakako samo na tavku izvoru topline koji ne pravi cˇadje, jer inacˇe
zrcalo uprlja, a dok se obriše, opet se ohladi. Ako raspolažemo elektricˇnom strujom, onda je
vrlo prakticˇno Šercerovo elektricˇno grijalo s automatskim prekidacˇem struje (vidi sliku). U
metalnoj polukugli pricˇvršc´en je elektricˇni upaljacˇ kao što se upotrebljava za paljenje cigareta.
Podloga grijala je koso položena i u tom položaju nema upaljacˇ kontakta s elektricˇnom
strujom. Cˇim se laringoskopskim zrcalom pritisne na otvor pa se grijalo nagne, dolazi do
kontakta struje pomoc´u male cjevcˇice u kojoj je živa. U tom položaju se zrcalo grije, što
ˇ im lijecˇnik digne zrcalo, nagne se grijalo na
lijecˇnik jasno vidi na slici užarenog upaljacˇa. C
protivnu stranu i struja se prekine.
Osim grijanjem može se zrcalo zaštiti od zamagljivanja i tako da se umocˇi u rijetku
otopinu lizola ili lizoforma ili da se premaže specijalnom vrstom voska, ali u praksi se
najradije upotrebljava grijanje. Ugrijano zrcalo ni najmanje ne kvari vjernost slike, dok na
49
zrcalu koje je prevucˇeno i najtanjim slojem voska, sapunice ili lizola nastaju refleksi, koji kod
tako precizne pretrage kao što je laringoskopija ipak smetaju.
Posebno treba upozoriti da se nikad ne smije grijati stražnja, tj. metalna strana zrcala,
jer se metal mnogo prije ugrije nego staklo, pa tako bez potrebe možemo bolesnika opec´i.
Grije se dakle uvijek samo prednja, staklena ploha zrcala, a prije nego što se zrcalo umetne
u usta, lijecˇnik treba da metalnu plohu zrcala pritisne na tenar svoje ruke ili na obraz
bolesnika, da provjeri nije li zrcalo prevruc´e. Zrcalo ne smije biti premalo ugrijano, jer se
onda kod laringoskopije prebrzo zamagli, a ne smije se ni predugo grijati, jer se tada oštec´uje.
Pregorena zrcala postaju slijepa i neuporabljiva. Slijepa zrcala treba odmah odbaciti i
zamijeniti novima. Buduc´i da umjereno ugrijano zrcalo ne drži dugo toplinu, potrebo je
pridržavati se nekog reda kod laringoskopije, jer se pocˇetnik najviše mucˇi baš s time što mu
je zrcalo ili prevruc´e ili prehlando. Pocˇetnik obicˇno najprije grije zrcalo, i to grije predugo,
tako da samom sebi spali kožu na ruci; zatim traži od bolesnika da otvori usta i isplazi jezik,
pa se trudi da svojim reflektorom baci svjetlo u farinks. Kad mu je to napokon pošlo za
rukom, umetne u usta zrcalo, koje se u medjuvremenu ohladilo i smjesta se zamagli. Zato se
kod laringoskopije treba držati ovog reda:
Lijecˇnik sjedne nasuprot bolesniku, i to tako da mu je oko kojim pregledava otprilike
u visini bolesnikovih usta. Zatim uzme laringoskopsko zrcalo srednje velicˇine i pricˇvrsti ga
u držak; držec´i dalje zrcalo u desnoj ruci, zatraži od bolesnika da otvori usta i isplazi jezik.
Sada lijevom rukom namjesti reflektor na cˇelu tako da obilje svjetla pada u usta i odmah
uhvati lijevom rukom bolesnikov jezik. Napokon ispruži desnu ruku sa zrcalom prema grijalu,
koje se, naravno mora nalaziti lijecˇniku zdesna i nadohvat ruke, tako da se ne mora ni
nagibati ni tražiti grijalo, nego u vec´ odredjenom položaju svoje i bolesnikove glave desnom
rukom drži zrcalo nad grijalom i automatski, prije nego što umetne zrcalo u usta, dotakne
metalnom plohom zrcala tenar svoje lijeve ruke koja drži jezik. Ako zrcalo nije prevruc´e,
umetne ga sa staklenom plohom okrenutom prema dolje u sredinu farinksa, i to tako da
zrcalom podupre uvulu i meko nepce malo pomakne unatrag i gore.
Ako je zrcalo položeno na ispravnom mjestu, tada se u njemu vidi klasicˇna
laringoskopska slika. No vec´ kod uvodjenja zrcala u farinks vide se u zrcalu najprije pojedini
dijelovi baze jezika a zatim sam larinks. Slika nam pokazuje kako je položajem zrcala u
ustima i u farinksu i položajem našeg oka odredjeno što c´emo vidjeti. Kod laringoskopiranja
mora nas, dakako, zanimati ne samo ono što je u larinksu nego i ono što se vidi u njegovoj
okolini. Dok se još zrcalo nalazi u ustima na granici tvrdog i mekog nepca, vidimo u njemu
bazu jezika i gornju plohu epiglotide; kada je zrcalo na sredini mekog nepca, vidi se u larinks,
a kada se zrcalo nalazi na klasicˇnom mjestu (položaj broj 3), vide se cˇitave glasiljke i donja
ploha epiglotide.
No nije uvijek i u svakom slucˇaju tako. Rijetko kad se za laringoskopiju može
upotrijebiti najvec´e zrcalo, jer što je vec´e zrcalo, to više ima moguc´nosti da bolesnika zrcalom
dodirujemo po osjetljivim mjestima farinksa, što provocira refleks davljenja i gutanja pa se
ništa ne da vidjeti. U pravilu se kod laringoskopije upotrebljava najvec´e zrcalo koje bolesnik
može bez podražaja podnijeti. Zato prije laringoskopije treba pogledati bolesniku u usta i u
farinks, da se vidi koliki je prostor u farinksu i je li bolesnik osjetljiv ili nije. Obicˇno se
upotrebljavaju zrcala izmedju 20 i 26 mm promjera.
50
Želimo li takvim zrcalom vidjeti cˇitav larinks, tj. njegovu prednju i stražnju komisuru
i njegove bokove, moramo mijenjati položaj i bolesnikove i svoje glave. Jedan pogled na sliku
laringoskopije u stojec´em položaju pokazuje nam da zrake svjetla padaju više u prednji dio
larinksa ako kod normalnog položaja zrcala nagnemo glavu bolesnika prema natrag, a ako s
istim položajem zrcala nagnemo glavu bolesnika prema dolje i naprijed, zrake svjetla padaju
više u stražnji dio larinksa. Ali ako bolesnik nagne glavu natrag ili naprijed, onda ni lijecˇnik
ne može ostati u istom sjedec´em položaju, jer ne bi ništa vidio. Zato lijecˇnik mora
laringoskopirati stojec´i kada bolesnik zabaci glavu, a kad prigne glavu, lijecˇnik mora kleknuti.
Kod laringoskopije u stojec´em položaju mora bolesnik toliko nagnuti glavu prema
natrag da mu se jabucˇica larinksa vrlo izbocˇi (vidi sliku). U takvom položaju vide se jasno
prednja komisura larinksa i donja ploha epiglotide.
Kod laringoskopije u klecˇec´em položaju (vidi sliku) bolesnik treba da toliko sagne
glavu da lijecˇnik gleda uvis. U takvu položaju vidi se vrlo dobro stražnja komisura larinksa
i stražnja ploha traheje.
Želimo li vidjeti bokove larinksa, npr. ulaz u ventriculus Morgagni ili u subgloticˇni
prostor, moramo bolesniku nagnuti glavu na desno ili na lijevo rame, kako pokazuje
laringoskopija s nagnutom glavom, tako da svjetlo pada na onu stranu koju želimo promatrati.
U svim položajima bolesnikove glave i tijela položaj je njegova jezika, njegovih usta
i laringoskopskog zrcala jednak.
Sliku koju vidimo u zrcalu zovemo laringoskopskom slikom.
Prije negoli prijedjemo na prikaz tipicˇne laringoskopske slike, moramo istaknuti da se
kod laringoskopije možemo služiti samo monokularnim gledanjem, kako to jednostavno
prikazuje crtež o tome.
Ako se lijecˇnikovo oko nalazi 15 cm ispred bolesnikovih usta, tada se slike larinksa
nalazi na udaljenosti od oko 30 cm, što je za emetropicˇno oko optimalna udaljenost. Stražnji
zid farinksa nalazi se naime na 8 cm od bolesnikovih zuba, a glotis na 8 cm ispod zrcala koje
leži u sredini farinksa. Prema opticˇkim zakonima vidimo sliku larinksa 8 cm iza zrcala. Ako
pokušamo gledati binokularno i ako pretpostavimo da pupilarna distanca iznosi 65 mm, a
promjer zrcala da je 26 mm, tada se slika desnog oka ne pokriva sa slikom lijevog oka, osim
posve malog centralnog dijela. Što je vec´e zrcalo, to vec´i je dio slike koji se može vidjeti
binokularno, a što manje je zrcalo, to manji je tajdio, ali se zrcala s promjerom iznad 26 mm
samo iznimno mogu upotrijebiti. Zato vrijedi kao pravilo da se laringoskopska slika vidi samo
jednim okom, što znacˇi da takva slika nije stereoskopska, da se na njoj ne vide dimenzije
dubine, koje su u larinksu dosta velike, nego se cijela slika vidi samo u jednoj ravnini.
Potrebno je veliko iskustvo da se na laringoskopskoj slici prosudi na kojoj se dubini nalazi
neki patološki proces ili npr. neko strano tijelo, a još vec´e iskustvo da se nekim instrumentom
dotakne odredjeno mjesto u larinksu.
Buduc´i da larinks vidimo indirektno u zrcalu, sve ono što se u larinksu nalazi sprijeda,
to je na slici gore, a ono što se nalazi odostrag, to je na slici dolje; ono što je na slici desno,
odgovara bolesnikovoj lijevoj strani, a ono to je lijevo, odgovara njegovoj desnoj strani.
51
Na laringoskopskoj slici vide se ovi anatomski dijelovi. Najprije i najlakše vidimo
bazu jezika s jezicˇnom tonzilom i papillae circumvallatae, zatim obje valekule razdijeljene s
lig. glossoepiglotticum mediale i gornju plohu ili gornji brid epiglotide. Gornji rub epiglotide
širi se desno i lijevo u lig. glossoepiglotticum laterale, koji se lateralno gubi u lateralnom zidu
hipofarinksa. Od lateralnog ruba epiglotide spuštaju se prema dolje i medijalno dva nabora,
koji se u sredini sastaju. To su plicae aryepiglotticae, na kojima se vide po jedna vec´a i jedna
manja okrugla izbocˇina (tuberculum Wrisbergi i tuberculum Santorini). Usred mjesta gdje se
ta dva nabora spajaju u stražnji zid larinksa, nalazi se mali usjek izmedju dviju arihrskavica,
incisura interarytaenoidea. To je istodobno i stražnja komisura larinksa. Unutar ovog okvira,
tj. unutar crte koju predstavlja gornji rub epiglotide i ariepiglotski nabori (aditus ad laryngem),
nalazi se lumen larinksa, a izvan tog okvira nalazi se desno i lijevo sinus piriformis. Unutar
aditusa ad laringem vidimo lažne i prave glasiljke, a izmedju glasiljki, kada se one razmaknu,
vidimo zid traheje, koji je karakteriziran trahealnim prstenovima. Izmedju pravih i lažnih
glasiljki vidi se tamna sjena, koja pokazuje ulaz u ventriculus laryngis. Na mjestu gdje se
stražnji zid larinksa doticˇe stražnjeg zida farinksa, vidi se uska pukotina, frontalno položena,
kroz koju se ulazi u hipofarinks i u ezofagus. Kad se glasiljke kod inspiracije maksimalno
razmaknu, vidi se gdjekad do dna traheje, gdje se prepoznaje carina bifurcationis.
Osim na oblik moramo kod laringoskopije obratiti pažnju i na boju larinksa. Ona
dakako varira i ovisi o bolesti i o intenzitetu osvjetljenja. Normalna boja larinksa je vrlo
svijetla, žuc´kastocrvena, više žutog nego crvenog tona. Prave glasiljke su upadljivo bijele ili
žuc´kastobijele, poput slonove kosti, pa se tom svojom bojom upravo isticˇu od okoline.
Zbog toga što je larinks dosta visok a svjetlopada na njego odozgo, bacaju viši dijelovi
sjene na niže dijelove. Sjene su tamno smedjeplave i ovise o intenzitetu svjetla koje
upotrebljavamo i o velicˇini laringoskopskog zrcala.
Osim oblika i boje larinksa moramo kod laringoskopije opažati i motilitet glasiljki.
Kod udisanja razmicˇu se glasiljke, pa glotis, tj. prostor izmedju glasiljki, poprima
trouglasti oblik; to je respiratorni položaj glasiljki. U tom položaju možemo promatrati
subgloticˇni prostor larinksa i jedan dio traheje i prosuditi kakva je funkcija otvaracˇa ili
dilatatora larinksa. Naprotiv, kod fonacije, tj. kad zatražimo od bolesnika da izgovori glas "e",
primaknu se glasiljke jedna do druge, pa je glotis reducirana na pukotinu. Osim toga se kod
fonacije obje arihrskavice približe i dotaknu, a epiglotis se ispravi, tako da se može bolje
vidjeti u unutrašnjost larinksa. Još se više epiglotis izravna ako zatražimo da bolesnik pokuša
izgovoriti glas "i". Znamo da se s otvorenim ustima taj glas ne može izgovoriti, i mada se
bolesnik trudi da po našoj želji izgovori "i", cˇuje se "e". Medjutim, svrha je ipak postignuta:
epiglotis se pri tom izravnala, tako da vidimo njezinu cijelu donju plohu, pa i prednju
komisuru, tj. mjesto gdje se glasiljke sprijeda sastaju. U fonatornom položaju je, dakle,
laringoskopska slika bitno razlicˇita of slike u respiratornom položaju (vidi sliku). Za vrijeme
laringoskopiranja bolesnik treba da naizmjence udiše i fonira i to po nalogu lijecˇnika koji mu
pregleda grlo. Kad iskusni lijecˇnik laringoskopira cˇuju se naizmjence nalozi "dišite" ili "recite
e" ili "i", i to se ponavlja nekoliko puta. Pocˇetnik u laringoskopiranju prepoznaje se i po tome
što za vrijeme pretrage i lijecˇnik i bolesnik šute.
Kod fonacije prosudjuje se funkcija zatvaracˇa larinksa, pa zato gdjekad nije dovoljno
da bolesnik kratko kaže samo jednom "e", nego mora dulje vremena fonirati isti glas, da
52
lijecˇnik imadne vremena da promotri funkcioniraju li obje glasiljke normalno ili ne. Još bolji
uvid u funkciju larinksa dobivamo ako bolesnik izgovara glas "e" cˇas u dubljoj, cˇas u višoj
skali, ali to ne možemo postic´i od svakog bolesnika nego samo od intelignentnijih i bar
donekle muzikalnih.
Opc´enito govorec´i, laringoskopija je dosta teška metoda pretraživanja i potrebno je
dosta vježbe dok je lijecˇnik svlada. A i kad jednom ovlada njome, treba je uvježbavati, jer
inacˇe nema od nje koristi. Samo ako se dokraja vlada tehnikom te metode, može se sa
sigurnošc´u govoriti o laringoskopskom nalazu, inacˇe se mogu pocˇiniti velike dijagnosticˇke
pogreške.
Smatramo da je ta metoda pretraživanja od tolike važnosti za suvremenu medicinu da
je i prakticˇni lijecˇnici moraju svladavati. S malo dobre volje dade se ta metoda potpuno
svladati, a kad lijecˇnik vec´ jednom vlada laringoskopijom, onda c´e se u svom radu osjec´ati
mnogo sigurniji samostalniji, i nec´e mu se dogoditi da karcinom grla lijecˇi kao laringitis ili
obrnuto.
Upozorili bismo i na neke teškoc´e s kojima se možemo susresti kod laringoskopije i
na sredstva kojima se uklanjaju.
U prvom redu, sami anatomski odnosi u farinksu i larinksu mogu biti takvi da jedva
vidimo ili da uopc´e ne vidimo u larinks. Ako je epiglotis velika, hipertroficˇna, pa visi nad
ulazom u larinks, može prekrivati dvije trec´ine ili i cijelu glotis, tako da se glasiljke ne mogu
vidjeti. U takvim slucˇajevima mora se tražiti da bolesnik intonira vrlo visoki "i", jezik treba
maksimalno izvuc´i da se epiglotis što više ispravi, a laringoskopsko zrcalo treba što niže
umetnuti u farinks. Ako ni to ne pomaže, tada se, nakon odgovarajuc´e anestezije, moramo
poslužiti narocˇitim kukama ili hvataljkama. Reichertova kuka ima završetak poput ribljeg
repa, koji se zatakne u obje valukule i njime povucˇe baza jezika a s njom i epiglotis prema
naprijed. V. Eickenova ili Killianova kuka je na kraju zaobljena i stavlja se preko glotide u
sam larinks, a epiglotis se pritisne prema naprijed. Napokon, postoji i nekoliko vrsta
samodržnih pinceta, kojima se zakvacˇi vrh epiglotide i povucˇe naprijed (vidi sliku raznih
kvaka). Razumije se da u takvim slucˇajevima ne može sam lijecˇnik držati jezik bolesnika,
nego to mora ucˇiniti bolesnik ili pomoc´na osoba (Mermodova hvataljka).
Slicˇne teškoc´e, iako u nešto manjoj mjeri, susrec´emo i kod infantilne forme ili kod
omegoidne forme epiglotide.
U prvom slucˇaju je epiglotis s obje strane tako stisnuta da potpuno zatvara pogled u
larinks, a u drugom slucˇaju je epiglotis i stisnuta sa strane, kao u djece, i spuštne prema dolje,
kao kod visec´e glotide. U takvim slucˇajevima mora se pokušati jakom intonacijom glasa "i"
ili naglim i jakim ekspirijem podignuti i otvoriti epiglotis, a ako to ne uspije, treba upotrijebiti
jedan od prije navedenih instrumenata za podizanje epiglotide i njime epiglotis povuc´i
naprijed.
No ima slucˇajeva gdje ni takvim instrumentima ne možemo postic´i da se larinks
otvori, pa tada moramo pokušati takozvanu forsiranu laringoskopiju, kako ju je Escat
preporucˇio još 1896. specijalno za laringoskopiranje djece. Tu se radi o kombinaciji direktne
i indirektne laringoskopije. Posebnom lopaticom, pricˇvršc´enom na snažnom dršku pod kutom
53
od 90 stupnjeva, udje se u usta i vršak lopatice prebaci preko epiglotide. Snažnim pritiskom
lijeve ruke potisnu se epiglotis i baza jezik prema dolje i potom laringoskopskim zrcalom
promatra larinks. Takvom forsiranom laringoskopijom dolazi se do rezultata i kod raznih
anomalija oblika i položaja epiglotide i kod nemirne djece, kod koje inacˇe nije moguc´e postic´i
da mirno dišu i da drže otvorena usta.
Osim teškoc´a ove vrste ima još i drugih koje znatno otešcˇavaju laringoskopiju. Neki
bolesnici nec´e ili ne mogu dovoljno otvoriti usta i isplaziti jezik, ili ne znaju disati s
otvorenim ustima; drugi stišc´u usne, ili im brkovi vise u usta; u trec´ih je uvula preduga pa
se njezin vršak uvijek vidi u zrcalu, ili su tonzile toliko povec´ane da se može upotrijebiti
samo malo zrcalo.
U vrlo osjetljivih ili plašljivih ljudi, u jakih pušacˇa ili potatora faringealni refleksi su
toliko jaki da se takvi bolesnici stanu daviti cˇim dodirnemo meko nepce. Neki su ljudi u
tolikoj mjeri osjetljivi da dobiju podražaj na povrac´anje cˇim otvore usta i isplaze jezik.
Refleksi su uvjetovani ili psihicˇkim momentima ili dubokim osjetom koji nastaje u mišic´ima
farinksa i jezika pri otvaranju usta. U takvim slucˇajevima može samo vrlo vješt lijecˇnik doc´i
do rezultata, i to uz veliku strpljivost. Drugi je uvjet uspjeha da zrcalom ne dodirujemo
nijedan dio farinksa, nego da zrcalo držimo potpuno slobodno u zraku u sredini farinksa. Ali
u vec´ini slicˇnih slucˇajeva moramo provesti anesteziju farinksa 10-postotnim kokainom, na
nacˇin kako je opisano u posebnom poglavlju. Nakon anestezije može se upotrijebiti i najvec´e
zrcalo, pa je osvjetljenje larinksa vrlo dobro, a pregled može biti i dugotrajan i precizan jer
se više ne moramo boriti s refleksima. Prednosti laringoskopiranja uz anesteziju farinksa tako
su velike da možemo preporucˇiti da se upotrijebi površna anestezija farinksa u svakom slucˇaju
gdje je preglednost larinksa otežana s bilo kakvih razloga. Gubitak vremena od nekoliko
minuta bude obilato nadoknadjen mirnim gledanjem i preciznom i jasnom slikom. Premda je
anestezija farinksa spojena s malim neugodnostima za bolesnika, ipak je i mnogim
bolesnicima milija anestezija nego uzrujavanje lijecˇnika, davljenje, eventualno i povrac´anje
i uza sve to još i nesigurna dijagnoza.
S posebnim i vrlo velikim teškoc´ama susrec´emo se pri laringoskopiranju djece. Mala
djeca u prvoj i drugoj godini života mogu se samo izuzetno indirektno laringoskopirati jer im
se samo izuzetno uspije izvuc´i jezik bez specijalnog instrumenta. Kad je potrebno vidjeti u
larinks, provodi se u takve djece direktna laringoskopija. U starije djece ovisi uspjeh
laringoskopije najviše o odgoju. I kod trogodišnje i cˇetverogodišnje djece može se s uspjehom
provesti indirektna laringoskopija, ako su djeca razumna i dobro odgojena. Lijecˇnik samo
mora stec´i povjerenje djeteta i, još više, mora to povjerenje znati sacˇuvati, tj. ne smije da
grubo vucˇe dijete za jezik ili da ga neoprezno opeže previše ugrijanim zrcalom.
Kod djece koja se ne mogu nagovoriti da budu mirna i da drže otvorena usta ne
preostaje drugo nego da se provede nasilna (forsirana) laringoskopija. Bolnicˇarka pri tom drži
dijete onako kako je opisano kod faringoskopije. Imobiliziranom djetetu lijecˇnik najprije
umetne u usta otvaracˇ usta i širom ga otvori, a zatim direktoskopskom lopaticom pritisne bazu
jezika i zrcalom promatra larinks, usprkos djetinjem placˇu i vici.
I kod bolesnika koji leže u krevetu može laringoskopija biti vrlo teška. Ali tu je glavna
teškoc´a uklonjena ako pomoc´na osoba drži izvor svjetla na zgodnom mjestu pokraj
bolesnikove glave. Bolesnika treba po moguc´nosti uzdignuti tako da na ležaju napola sjedi,
54
a lijecˇnik se mora prilagoditi položaju bolesnika. To nije uvijek ugodno, tj. lijecˇnik mora ili
kleknuti na pod pored kreveta, ili sjesti na krevet, ili se u stojec´em položaju jaku nagnuti nad
bolesnika.
Uz dobru volju i strpljivost može laringoskopija uspjeti i u najprimitivnijim prilikama.
19. Uredjaj radnog mjesta za otorinolaringologiju
U struci koja je vezana s toliko tehnicˇkih teškoc´a potrebno je da radno mjesto bude
prakticˇno uredjeno i po moguc´nosti opskrbljeno svim suvremenim tehnicˇkim pomagalima.
Najosnovniji je zahtjev da svako radno mjesto raspolaže s dovoljno prostora za
smještaj bolesnika, lijecˇnika, instrumenata i aparata. Minimalni prostor u tu svrhu iznosi 4 m2.
Nije dobro ako je radno mjesto preusko, ali nije dobro ni ako je preširoko, jer se u tom
slucˇaju gubi uzalud energija. Svi potrebni predmeti treba da budu smješteni oko lijecˇnika tako
da on kod toga ne treba da ucˇini nijedan suvišan korak, tj. tako da ih sjedec´i ili stojec´i može
dohvatiti desnom ili lijevom rukom.
Bolesnik treba, ako je moguc´e, da bude okrenut licem prema prozoru, a lijecˇnik treba
da je ledjima okrenut prema prozoru. Tako difuzno dnevno svjetlo ne smeta lijecˇniku, a ipak
osvjetljuje lice bolesnika. Kod obicˇnih metoda pretraživanja nije potrebno da prostorija u kojoj
se radi bude tamna, dovoljno je da je svjetlo prigušeno.
Izvor umjetnog svjetla treba da je s lijeve strane, stol i ormaric´ s instrumentima i
ostalim priborom s desne strane. Vrlo je ugodno i prakticˇno ako lijecˇniku i s lijeve strane stoji
mali pomicˇni stolic´ ili polica za odlaganje instrumenata iz lijeve ruke, tako da ih lijecˇnik ne
mora premeštati iz ruke u ruku.
Na stolu mora biti toliko prostora da se mogu smjestiti svi potrebni instrumenti,
medikamenti i posude s gazom i vatom; tamo mora biti smješteno grijalo za laringoskopsko
zrcalo, sterilizator i prikljucˇci za elektriku i plin, i napokon sisaljka, po moguc´nosti na
elektriku i na vodu.
U tu svrhu konstruirani su brojni modeli radnih stolova, a na slici se vidi naš model.
Taj se stol sastoji od tri dijela. U sredini se nalazi ormaric´ za instrumente i aparate koji
se rjedje upotrebljavaju. Iznad tog ormaric´a nalazi se plitka zdjela od fajanse (40:46 cm), koja
se lako može držati cˇistom i sterilnom. U toj posudi leže poredjani instrumenti za dnevnu
uporabu. Kad se ne radi, posuda je pokrivena metalnim poklopcem, tako da se instrumenti ne
praše. U blizini desnog kuta te posude nalazi se cˇaša s alkoholom, u kojoj trajno stoji
hvataljka za instrumente. Na lijevoj strani posude pokriven je stol jakom plocˇom od crnog
stakla, na kojoj se nalazi grijalo, posude za gazu i vatu itd. Izmedju te staklene plocˇe i posude
za instrumente nalaze se cˇetiri ovalne limene kutije za žice omotane vatom za uho, nos i grlo.
ˇ etvrta, posebno oznacˇena kutija služi za necˇiste, tj. vec´ upotrijebljene instrumente. U kutiju
C
se mogu okomito postaviti svi instrumenti potrebni za pretragu jednog blesnika, tj. lopatice,
zrcala, nosni spekulimi, ušni ljevcˇic´i itd. Obicˇno se upotrijebljeni instrumenti odlažu na stol
horizontalno, i to tako da dio koji je bio u ustima strši izvan ruba stola. Ali kod toga se uprlja
stol, a osim toga ako se isti instrument želi upotrijebiti za ponovnu pretragu istog bolesnika,
55
npr. ako mu se želi ponovo pogledati farinks, cˇesto se ne zna koji je dio instrumenta bio u
ruci a koji u ustima bolesnika. A ako se svi instrumenti odžažu u kutiju okomito, onda se zna
da je onaj koji je u kutiji, bio u ruci i da je cˇist.
Plocˇa na desnoj strani stola je od poliranog bijelog metala, jer se na toj plocˇi kuhaju
u sterilizatoru instrumenti, i na nju se mogu odbaciti i teži instrumenti bez straha da se plocˇa
razbije. Nad plocˇom je montiran i mali sterilizator, koji se može grijati na plin ili na elektriku.
Ako se taj dio stola ne upotrebljava, plocˇa se može preklopiti prema dolje, tako da cijeli stol
zauzima za pola metra manje mjesta. Na vertikalnom zidu stola nalaze se police i košarice
za standardne otorinolaringološke medikamente. S prednje i sa stražnje strane stola ima još
nekoliko ladica, u koje se mogu pohraniti predmeti i instrumenti koji se manje rabe.
Na lijevoj nozi stola nalazi se obrucˇ za bubrežaste posude, koje se mnogo
upotrebljavaju u otorinolaringologiji.
Stol se pomicˇe na cˇetiri kotacˇic´a i ne smije biti smješten u kutu ni uza zid, vec´ tako
da mu se sa svih strana može slobodno pristupiti.
Sve što otorinolaringolog treba u dnevnom radu može se lako i prakticˇno smjestiti u
raznim dijelovima stola. Tako da su svi predmeti koncentrirani na jednome mjestu i pri radu
svi lijecˇniku pri ruci. Misli vodilje kod konstrukcije stola bile su red, cˇistoc´a, prakticˇnost i
estetika rada.
Posebno isticˇemo da kutija za instrumente ne mora biti definitivno pricˇvršc´ena na
stolu, nego se može postaviti na svaki drugi stol i na svako mjesto (vidi sliku). Radi cˇišc´enja
kutije može se dno kutije posve izvuc´i.
Bolesnik treba da sjedi na stolcu koji se može okretati i dizati i koji se u slucˇaju
potrebe može lako nagnuti natrag da se bolesnik iz vertikalnog položaja spusti u horizontalni,
jer i kod manjih zahvata u uhu i u nosu cˇesto dolazi do sinkope. U tu svrhu upravo savršeno
slucˇe moderni zubarski stolci, s kojih treba skinuti nožni dio tako da ne strši naprijed. Vrlo
elasticˇni i pomicˇni, a u isto vrijeme i solidni i tehnicˇki savršeni zubarski stolci, npr. Ritterove
konstrukcije, posjeduju sve ono što se traži od idealnog otorinolaringološkog stolca. Ti su
stolci skupi, ali uostalom, za svakodnevnu uporabu i nisu neophodno potrebni; u nuždi se
možemo zadovoljiti i obicˇnim stolcem. Bolesnici obicˇno ne znaju sjediti na bolesnicˇkom
stolcu: ispruže se ukocˇeno i koso, pa ih zato prije pretrage treba smjestiti u "normalan"
položaj.
Lijecˇnik treba da sjedi na stolcu koji se može dizati i spuštati, jer cˇesto mora visinu
svog oka prilagoditi visini bolesnika. Izvor svjetla treba da stoji s lijeve strane i mora biti
pomicˇan u raznim smjerovima. Konstruirani su razni modeli, ali nijedan ne zadovoljava svim
zahtjevima. S druge strane, i najjednostavnija svjetiljka je dovoljna kad se lijecˇnik na nju
privikne. Slika prikazuje jedno "idealno" radno mjesto s našim radnim stolom, s Ritterovim
stolcem i s izvorom svjetla na posebnom Siemensovu stupu, na kojem se još nalazi i posuda
za pljuvanje s uredjajem za ispiranje, sisaljka na vodu i elektriku, prikljucˇci za razne napetosti
struje, komprimirani zrak za kateteriziranje i za inhalaciju i podlošci za instrumente.
56
Kod velikog pogona pristup stolcu na kojemu sjedi bolesnik treba udesiti da se lijecˇnik
ne mora nakon svakog pregleda dignusti sa svog stolca da propusti novog bolesnika; lijecˇnik
treba da trajno sjedi na svome stolcu, a bolesnici se pred njim nesmetano smjenjuju. Lijecˇnik
nadalje treba da ima osiguran prostor za pisanje na istom radnom mjestu na kojemu
pregledava, da se ne mora dizati zbog pisanja recepata ili potpisivanja kakvih potvrda.
Za vrijeme rada mora se lijecˇnik gdjekad poslužiti i direktnim osvjetljenjem, pa mora
imati nadohvat ruke i cˇeonu svjetiljku i reostat za regulisanje napetosti.
Radno mjesto mora sa svih strana biti slobodno pristupacˇno za sestru koja pomaže
lijecˇniku, stoga ne smiju preko poda prolaziti nikakvi kabeli ni cijevi. U prostorijama gdje ima
više radnih mjesta jedno uz drugo, treba da bude sacˇuvan slobodan hodnik od najmanje 60
cm širine izmedju svakog mjesta, a isto tako iza bolesnika i iza lijecˇnika.
20. Binokularna laringoskopija
Vidjeli smo prije da kod indirektne laringoskopije gledamo samo monokularno. Ta se
cˇinjenica ocˇituje narocˇito neugodno kod endolaringealnih operacija, tj. kad želimo pod
kontrolom oka provesti anesteziju larinksa ili iz larinksa nešto odstraniti, npr. strano tijelo,
polip s glasiljke ili komadic´ tumoroznog tkiva radi histološke pretrage. Kod endolaringealnih
operacija mora lijecˇnik imati obje ruke slobodne, jer jednom rukom drži laringoskopsko zrcalo
a druom instrument za operacije. Zato mora pomoc´na osoba držati bolesniku jezik, kako
vidimo na slici operacija u larinksu kod indirektne laringoskopije.
Iskusan i vješt laringolog služi se i kod takvih operacija obicˇnim cˇeonim reflektorom
i gleda u larinks monokularno, a dimenzije dubine prosudjuje po iskustvu. Ali pocˇetniku i
manje iskusnom strucˇnjaku najviše teškoc´a cˇini upravo monokularno gledanje. Ako se npr.
na samom rubu glasiljki nalazi mali polip, koji lijecˇnik želi odstraniti odgovarajuc´om
hvataljkom, tada pocˇetnik, premda jasno vidi polip, ipak luta instrumentom visoko iznad njega
ili duboko ispod njega, jer mu se cˇini da su svi dijelovi larinksa u istoj ravnini. Za takve
slucˇajeve od velike su vrijednosti stereoskopske naocˇale, jer daju binokularnu sliku.
Temeljni je princip takvih naocˇala da se ispred ocˇiju nalaze prizme tako postavljene
i brušene da reduciraju normalnu pupilarnu distancu od po prilici 65 mm na otprilike 30 mm,
kao što vidimo na slici prizme u Wesselyjevim naocˇalima. Postoji više modela stereoskopskih
naocˇala (Hegener, v. Eicken, Brünings) kombiniranih sa specijalnim opticˇkim uredjajem za
vec´e ili manje povec´anje. No svi ti instrumenti imaju loše svojstvo da su preteški i da im je
vidno polje vrlo maleno, što opet pocˇetniku otežava orijentaciju.
Zato najprakticˇnijim smatramo Wesselyjev model stereoskopskih naocˇala, koje uopc´e
ne povec´avaju sliku vec´ samo reduciraju pupilarnu distancu te su lagane i vidno polje im je
dovoljno široko. Osim toga, velika je prednost tih naocˇala što sa svake strane imaju po jedan
otvor, kroz koji istu sliku mogu promatrati još dva asistenta. Svaki od njih vidi doduše samo
monokularno, ali je ipak od velike prakticˇne vrijednosti da mogu pratiti tok operacije stojec´i
sa strane, ne smetajuc´i operateru (vidi odnosnu sliku).
57
21. Elektrolaringoskopija
Vidjeli smo da su na principu cistoskopa konstruirani specijalni instrumenti kao
salingoskopi, sinusoskopi ili faringoskopi.
Faringoskop od Haysa ili Flataua, kojim kroz usta gledamo u epifarinks, može vrlo
dobro poslužiti i za promatranje larinksa. Umjesto prema gore, okrenu se zrcalo i prizma
prema dolje. Kad se dodje do stražnjeg zida farinksa, zatraži se od bolesnika da zatvori usta
i da stisne usne oko cijevi instrumenta. Pomicˇuc´i instrument u razlicˇitim smjerovima, možemo
kod dobrog osvjetljenja vidjeti larinks i njegovu okolinu u naravnoj velicˇini. Slike su vrlo
lijepe i jasne. Ta metoda, medjutim, nema nikakve osobite prednosti pred indirektnom
laringoskopijom, jer se tim instrumentom niti više vidi niti lakše gleda nego laringoskopskim
zrcalom.
Potpunosti radi navodimo da se i za dijagnozu bolesti larinksa pokušala upotrijebiti
dijafanoskopija ili transiluminacija larinksa, ali se ta metoda nije pokazala prakticˇnom.
22. Indirektna hipofaringoskopija
Ako bolesnik nagne glavu nešto natrag i širom otvori usta, možemo pritiskom obicˇne
lopatice na bazu jezika omoguc´iti osvjetljenje stražnjeg zida hipofarinksa do visine gornjeg
ruba arihrskavica. No u pravi hipofarinks (pars retrolaryngica hypopharyngis) ne vidimo, jer
se taj dio otvara samo kod gutanja. Ipak, više puta situacija zahtijeva da tacˇno pregledamo
hipofarinks, npr. kod velikih stranih predmeta koji nisu mogli proc´i kroz ušc´e ezofagusa ili
kod faringealnih divertikula ili kod malignih tumora koji se iz larinksa šire u hipofarinks itd.
Hipofarinks je pod normalnim fiziološkim uvjetima zatvoren i predstavlja frontalno
položenu pukotinu, koja nastaje uslijed toga što najdonji konstriktor farinksa privlacˇi i
pritiskuje larinks na kralježnicu. Samo kod gutanja popušta taj pritisak, pa se hipofarinks
otvori i onda izgleda kao kratki lijevak. U taj lijevak, tj. u najdonji dio hipofarinksa, možemo
vidjeti i direktno omoc´u specijalnih aparata, no o tome c´e biti govora u poglavlju o
ezofagoskopiji. Ali i indirektno, pomoc´u laringoskopskih zrcala, možemo vidjeti u hipofarinks,
no samo pod uvjetom da odmaknemo larinks od kralježnice. To postižemo na tri nacˇina.
Prvo tako da nakon odgovarajuc´e anestezije umetnemo u larinks, sve do glotide,
snažnu Eickenovu ili Killianovu sondu i da njome povucˇemo cijeli larinks prema naprijed.
Dok bolnicˇarka drži bolesniku glavu, lijecˇnik lijevom rukom povlacˇi larinks prema naprijed,
a desnom drži laringoskopsko zrcalo. Tu metodu možemo nazvati hipofaringoskopijom
pomoc´u propulzije larinksa.
Francuski autori (Garel, Farabeuf, Escat) konstruirali su niz specijalnih instrumenata
koji se nakon anestezije zatvoreni silom uguraju u sam hipofarinks, gdje se onda otvore poput
kliješta i hipofarinks se dilatira. Tu metodu možemo nazvati hipofaringoskopijom pomoc´u
dilatacije hipofarinksa.
No i prva i druga metoda imaju lošu stranu da se neki instrumenti moraju umetnuti
baš u organe koje želimo pregledati, a to je svakako na štetu preglednosti. Osim toga je za
58
provedbu tih metoda potrebna jaka anestezija cijeloga larinksa i farinksa, u koju svrhu se
moraju upotrijebiti velike kolicˇine kokaina.
Zato smatramo da je najprakticˇnija i najbolja metoda hipofaringoskopije ona pomoc´u
protrakcije larinksa, koju je uveo u praksu Brüggemann. Specijalna šiljata kliješta (vidi kasnije
Kahlerov elektroskop, Brüggemannova kliješta i Šercerove tubuse), slicˇna onima za hvatanje
jezika, zabodu se kroz kožu na vratu u lig. conicum, pa se pomoc´u kliješta povucˇe larinks
prema naprijed (vidi slike o tome). U tu svrhu je, dakako, potrebna prethodna anestezija kože
i samog ligamenta sa 5 cm3 0.5-postotne otopine novokaina. Treba paziti da Brüggemannova
kliješta zaista prodju kroz lig. conicum, jer ako prodju kroz samu kožu, tada se samim
navlacˇenjem kože ne postiže efekt. Upotreba takvih kliješta posve je bezopasna. Nikad ne
nastaju krvarenja ni pod kožu ni u traheju, jer su kliješta vrlo oštra i tanka te ubodna rana nije
vec´a od uboda igle. Razumije se samo po sebi da se kliještima ne probode ni štitna ni
prstenasta hrskavica. Nakon pregleda izvade se kliješta i koža na vratu ispred larinksa kratko
vrijeme komprimira; nije potreban nikakav povoj. Kod hipofaringoskopije može pomoc´na
osoba povuc´i larinks naprijed, a može to ucˇiniti i lijecˇnik svojom lijevom rukom, dok desnom
rukom drži laringoskopsko zrcalo. Ali u tom slucˇaju mora jezik držati sam bolesnik ili
pomoc´na osoba.
Ta metoda je vrlo prakticˇna, jednostavna i bezopasna i ima velikih prednosti pred prije
opisanim dvjema metodama, tako da je možemo preporucˇiti kao metodu izbora za
hipofaringoskopiju.
Brüggemannova kliješta upotrebljavaju se i za uvodjenje širokih ezofagoskopskih cijevi
bez mandrena, o cˇemu c´e biti govora u posebno poglavlju.
23. Princip direktne metode pretrage larinksa
Principijelna razlika izmedju indirektne i direktne metode pretrage larinksa sastoji se
u tome što kod direktnih metoda ne gledamo u malom zrcalu obrnutu sliku larinksa, nego
gledamo sam larinks. To je moguc´e samo ako se izravna os usta i os larinksa da tako zrake
svjetla, vidna os i potpuno ravni instrumenti mogu direktno uc´i u larinks. Kirstein je prvi
došao na pomisao da bi se pravi kut što ga stvara os usa s osi larinksa mogao svladati ako
bolenik nagne glavu natrag i ako se lopaticom pritisne baza jezika prema dolje. Tu ideju je
1895. Kirstein proveo u djelo tako je konstruirao posebnu lopaticu kojoom se može svladati
i vrlo jak otpor jezika (vidi Kirsteinovu spatulu za direktoskopiju i princip iste).
Tu metodu gledanja u larinks nazvao je Kirstein autoskopijom. Kako taj naziv ne
odgovara pravo samom aktu direktnog gledanja u larinks, u toku usavršavanja metode
predložen je niz drugih naziva. Smatramo da je, ako se uzmu u obzir sve okolnosti,
najprikladniji naziv direktoskopija. Svrha te metode nije da eliminira ili ucˇini suvišnom
indirektnu metodu laringoskopiranja. Naprotiv, te se dvije metode nadopunjuju. Pretraživanje
larinksa pomoc´u laringoskopskog zrcala ostaje i nadalje temeljna metoda za sve slucˇajeve, a
direktoskopija se upotrebljava samo u specijalnim slucˇajevima, npr. kod nesavladivog
faringizma i laringizma, tj. kod izvanredno jakih refleksa, gdje je potrebna jaka anestezija
kokainom, ili kod idiosinkrazije prema kokainu, gdje je potrebna opc´a narkoza, zatim kod
male djece, pa kod nezgodnih anatomskih odnosa koji onemoguc´uju indirektno gledanje, ili
kod traheotomiranih ljudi kod kojih je zbog nefizioloških uvjeta disanja funkcija larinksa
59
otešcˇana a epiglotis visi. I napokon, direktoskopiju moramo provesti u svim slucˇajevima gdje
se radi o preciznom endolaringealnom operiranju, jer njome možemo svladati sve prije
navedene teškoc´e i zapreke, a osim toga možemo operirati potpuno ravnim kratkim
instrumentima gledajuc´i direktno objekt zahvata.
Direktna metoda gledanja u larinks ima i loših strana, a te su u prvom redu dosta
veliki gubitak vremena, neophodna potreba lokalne ili opc´e anestezije i dosta velike
neugodnosti za bolesnika zbog jakog pritiska na zube i jezik ili na farinks.
Izgradnji direktoskopskih metoda pretraživanja larinksa posvec´ena je u posljednjim
decenijama vrlo velika pažnja. Konstruirani su komplicirani aparati i pronadjene metode za
automatsku fiksaciju aparata tako da lijecˇnik ima obje ruke slobodne, ali iskustvo je pokazalo
da su najjednostavniji aparati i najbolji.
24. Evolucija direktoskopije
Ovaj prikaz direktoskopije nije namijenjen povijesti endoskopskih metoda, kako su se
one razvijale hronološkim redom, nego tehnicˇkoj evoluciji direktoskopskih instrumenata, kako
su se oni razvijali kroz posljednjih 60 godina dok nisu dosegli današnji stupanj savršenstva.
Prvobitni Kirsteinov "direktoskop" bio je obicˇna lopatica kojom se baza jezika
potiskivala prema dolje, jer se tada još smatralo da je baza jezika jedina zapreka direktnom
gledanju u larinks. Sa sve vec´ih zahtjevima nicali su redom novi problemi koje je trebalo
rješiti. Lijecˇnici su npr. htjeli vidjeti cˇitav larinks, a ne samo dio larinksa; željeli su sliku
mirno promatrati dulje vremena, a ne samo jedan cˇas; išli su za tim da se instrument
automatski fiksira da imaju obje ruke slobodne; tražili su nacˇin da budu neovisni o izvoru
svjetla.
Rješavanje tehnicˇkih problema napredovalo je polagano, korak po korak, dok
direktoskopski instrumenti nisu postigli svoju sadašnju razvojnu fazu, koja nipošto nije
konacˇna.
Razvitak direktoskopskih instrumenata išao je paralelno s razvitkom instrumenata za
ezofagoskopiju i traheobronhoskopiju, pa su kod izgradnje svakog instrumenta iskorištavana
otkric´a do kojih se došlo kod izgradnje drugih dvaju instrumenata. Povijest tih triju metoda
pretrage ispreplic´e se, pa zato isticˇemo da evolucija direktoskopa kroz 60 godina nije
identicˇna s poviješc´u ezofagoskopije, koja je zapocˇela davno prije direktoskopije larinksa.
Obicˇnom direktoskopskom špatulom, kako ju je konstruirao Kirstein, možemo
pritisnuti bazu jezika prema naprijed, tako da se epiglotis ispravi pa zrake svjetla direktno
padaju u larinks. No kod toga ne vidimo cˇitav larinks nego samo aripredjel i stražnju
komisuru. Glavna zapreka da se vidi prednji dio larinksa jest otpor baze jezika i sama
epiglotisa.
Kirsteinov pronalazk usavršavali su kasnije Killian i Brünings, kojih su imena
nerazdvojivo povezana uz direktne metode pretraživanja gornjeg dijela respiratornih putova.
Tako je Killian umjesto ravne lopatice montirao na Kirsteinov držak okruglu cijev. To je vec´
znacˇilo napredak, jer se okrugla cijev bolje prilagodila jeziku, a osim toga se cijev mogla
60
osloniti i na gornji rub zuba, koji su služili kao uporište (hipomohlion) poluge kojom se
potiskivala baza jezika. No okrugla cijev je previše ogranicˇavala vidno polje, a osim toga
obicˇna rucˇka pricˇvršc´ena na cijevi pod pravim kutom nije dovoljno prakticˇna i naporno je
držati je, pogotovo ako lijecˇnik želi imati desnu ruku slobodnu za operativne zahvate te rucˇku
drži lijevom.
Zato je Brünings donji kraj cijevi otvorio u obliku žlijeba i time dobio mnogo bolju
preglednost. Osim toga izmijenio je oblik rucˇice, tako da je cijeli instrument zavinut u oblika
slova "U" (vidi tri akta direktoskopije u sjedec´em položaju). Time je znatno olakšano
svladavanje otpora baze jezika, kojeg je snaga gdjekad ravna otporu od 20 kg tereta.
No najvažnija je Brüningsova spoznaja da se direktoskopska cijev mora uvesti u sam
larinks ako se želi vidjeti lumen larinksa. Brüningsova je neprolazna zasluga što je sistematski
izgradio tri tipicˇna akta uvodjenja direktoskopske cijevi, kojima se apsolutno mora vladati ako
se želi vidjeti u larinks (vidi na slici ta tri akta).
U prvom aktu se cijev dovede po bazi jezika do same epiglotide držec´i se tacˇno
sredine usta i jezika. Ako se skrene sa sredine, nemoguc´e je uc´i u larinks, jer se tubus
"izgubi" desno ili lijevo u hipofarinks. Da se prvi akt olakša, potrebno je da bolesnik sam ili
pomoc´na osoba drži vršak jezika u sredini. Kod direktoskopije, naglašavamo to, nije potrebno
vuc´i jezik izvan usta jer se time samo otešcˇava direktoskopija. Kod navlacˇenja jezika postaje
jezik tvrd i pruža mnogo jacˇi otpor nego inacˇe. Jezik se samo podrži u sredini da ga bolesnik
sam ne pomakne ili da ga lijecˇnik tubusom ne odgurne u stranu. Kad se vršak jezika drži u
sredini, napravi se na jeziku žlijeb, kroz koji tubus klizi prema epiglotidi.
ˇ im smo opazili karakteristicˇnu sliku gornje plohe epiglotide, moramo izvesti drugi
C
akt direktoskopije, tj. vršak tubusa treba podignuti iznad epiglotide i istodobno gurnuti tubus
nešto prema unutra. Na taj nacˇin "preskocˇimo" vrškom tubusa epiglotis, pa možemo izvesti
trec´i akt, tj. izravnati tubus i utisnuti ga do blizu glotide. U tom cˇasu moramo dakako svladati
otpor baze jezika, što je pomoc´u Brüningsova drška i direktoskopske cijevi dosta lako, jer se
cijev odupire o gornji niz zuba, a zbog zgodne konstrukcije drška prenosi se snaga ruke na
sam vršak instrumenta.
Dok traje uvodjenje tubusa, mora bolesnikova glava biti tacˇno u srednjoj liniji i ne
smije se nagibati ni desno ni lijevo.
Ta vrsta tehnike direktoskopije vrijedi, logicˇno, samo za direktoskopiju sjedec´em
položaju, tj. za klasicˇnu metodu kako ju je Brünings upotrebljavao i kakva se i danas cˇesto
upotrebljava. Vrši li se direktoskopija u sjedec´em položaju bolesnika, bolesnik tada treba da
sjedi na niskom stolcu isturenog prsnog koša i natrag zabacˇene glave. Taj je položaj bolesnika
od velike prakticˇne važnosti, jer ako bolesnik sjedi na stolcu tako da je nagnut prema natrag,
onda direktoskopija uopc´e ne može uspjeti. Da se izbjegne lošem položaju bolesnika,
konstruirao je Brünings i specijalni stolac za direktoskopiju, koji je znatno niži od obicˇnog
stolca a naslonjacˇ mu je nagnut prema naprijed, tako da se bolesnik nikako ne može prema
natrag nagnuti (vidi Brüningsov stolac).
Kod takve direktoskopije vidi se vrlo dobro stražnja komisura i sredina larinksa, dok
se prednja komisura uopc´e ne vidi, jer štoviše se potiskuje jezik prema naprijed, to više se
61
zajedno s jezikom potiskuje i larinks prema naprijed. Kad želimo vidjeti prednju komisuru,
moramo prstima druge ruke pritisnuti na larinks izvana na vratu i potisnuti ga prema natrag.
Sad su lijecˇniku, jasno, zauzete obje ruke. Da se tome izbjegne, konstruirao je Brünings
specijalnu pelotu, koju pricˇvrsti na držak, i pomoc´u nje potiskuje larinks prema natrag. Pelota
se može u svakom položaju automatski fiksirati, tako da lijecˇnik ima slobodnu ruku. Na taj
nacˇin dakle vršak direktoskopskog tubusa potiskuje bazu jezika prema naprijed, a pelota
potiskuje larinks prema natrag.
Ovu vrstu direktoskopije, kod koje je cijeli instrument automatski fiksiran, a obje ruke
lijecˇnika slobodne, zovemo direktoskopija s protutlakom (vidi odnosnu sliku).
Kroz direktoskopski tubus možemo gledati pomoc´u obicˇnog cˇeonog reflektora ili
pomoc´u specijalnih reflektora opskrbljenih malim žaruljama. No Brünings je svoj direktoskop
usavršio još i time što je na držak direktoskopa montirao specijalni izvor svjetla (elektroskop),
koji pomoc´u malog zrcala baca paralelne zrake svjetla u dno tubusa, tako da je larinks
intenzivno osvijetljen. Suvremeni elektroskopi su mnogo savršeniji.
Treba imati na umu da su takozvane mignon žaruljice s ugljenom niti došle u Evropu
istom osamdesetih godina prošlog stoljec´a, a o konstrukciji takvih žaruljica ovisio je
cjelokupni razvitak endoskopskih metoda.
Tako je dakle Brünings za svaki problem direktoskopije našao po jedno rješenje, pa
se s pravom može rec´i da je on tu metodu od pocˇetka do kraja izgradio. Ali njegova rješenja
pojedinih direktoskopskih problema nisu jedina moguc´a rješenja. Kako c´emo odmah vidjeti,
neki drugi autori rješili su iste probleme i na drugi, prakticˇniji nacˇin.
Ponajprije, što se ticˇe sjedec´eg položaja, smatramo da taj položaj nije prakticˇan ni
ugodan ni za bolesnika ni za lijecˇnika.
U ležec´em položaju osjec´a se bolesnik sigurnijim i glava mu pocˇiva solidno na jastuku
ili u odgovarajuc´oj podlozi za glavu, a lijecˇnik može mirno i udobno sjediti kod bolesnikove
glave, što je za precizan rad od neprocjenjive vrijednosti. Ali za pretragu u ležec´em položaju
je Brüningsov direktoskop vrlo neprakticˇan i zahtijeva golem fizicˇki napor, jer se u tom
položaju rucˇka instrumenta ne vucˇe naprijed, nego prema gore, što je vrlo nespretno i teško.
Za takav nacˇin direktoskopiranja mnogo bolje odgovara Kahler-Leiterov elektroskop
koji ima ravnu i dugacˇku rucˇicu. Imamo li pred ocˇima da cˇitav direktoskop predstavlja
dvokraku polugu, onda je razumljivo da c´e upotreba sile biti to manja što je dulji krak poluge.
U ležec´em položaju uvodi se direktoskop na isti nacˇi kao u sjedec´em položaju. I tu
razlikujemo tri bitna akta, samo s tom razlikom što sada moramo vršak tubusa podizati prema
gore. To postižemo tako da rucˇku instrumenta potiskujemo prema naprijed. Dugacˇkim drškom
Kahlerova elektroskopa lako se svladava otpor jezika, ali to je još lakše na Haslingerovom
elektroskopu, na kojemu rucˇka nije pricˇvršc´ena pod pravim nego pod tupim kutom. Slika o
konstrukciji drška raznih endoskopa tumacˇi prednosti Kahlerova i Haslingerova drška kod
direktoskopiranja u ležec´em položaju. Uvodjenje tubusa u ležec´em položaju pomoc´u
Brüningsova drška nije samo nespretno nego i vrlo naporno. I Kahlerov i Haslingerov držak
62
mnogo su spretniji i prirodniji, ali rad s Haslingerovim drškom zahtijeva najmanju upotrebu
sile.
Osim toga Kahlerov elektroskop daje mnogo bolj svjetlo nego Brüningsov i pruža
mnogo vec´i slobodu kretanja, iako ni on ne zadovoljava potpuno prakticˇne potrebe, jer se
zrcalo koje reflektira svjetlo nalazi nasuprot otvoru cijevi pa se brzo zamagli, što smanjuje
intenzitet osvjetljenja. Zato se zrcalo na Kahlerovu elektroskopu mora za vrijeme rada više
puta grijati. Najprakticˇniji je elektroskop na Haslingerovu dršku. Tu izvor svjetla i zrcalo leže
koso i izvan osi tubusa, tako da ekspiratorni zrak ne udara u zrcalo, a osim toga je ulaz u
tubus potpuno slobodan za sve manipulacije. Prema tome Haslingerov elektroskop i držak
najbolje odgovaraju svim potrebama elektroskopije i nijedna druga konstrukcija ni evropske
ni americˇke provenijencije nije ga dostigla u pogledu prakticˇnosti.
Nastojec´i da se direktoskopske metode što više usavrše, pokušavali su razni autori da
uklone ili bar umanje još dva nedostatka dosadašnjih metoda. To je u prvom redu jak pritisak
tubusa na gornje incizive. Gornji incizivi služe tubusu kao uporište s kojega se pomoc´u
poluge prenosi pritisak na bazu jezika. Taj pritisak je za bolesnike mnogo neugodniji nego
samo uvodjenje tubusa u larinks, a kako je pritisak vrlo jak, može se dogoditi da se gornji
incizivi slome ili luksiraju. Zato je potrebno da kod direktoskopije glava bolesnika stoji tako
da su incizivi položeni okomito, jer je pritisak tubusa u smjeru osi zuba manje opasan i manje
bolan nego ako incizivi stoje koso.
Da bi se izbjegao taj pritisak, kontruirao je Killian svoju metodu direktoskopije s
visec´om glavom (vidi slike takve laringoskopije). Na stolu na kojemu leži bolesnik pricˇvršc´en
je okomiti stup s jednom kukom koja se prema potrebi može dizati i spuštati. Direktoskop se
uvede u larinks na uobicˇajeni nacˇin, samo s tom razlikom što mu držak nije okrenut prema
dolje, nego prema gore. Kad je tubus namješten na pravom mjestu, tada se držak objesi o
kuku iznad bolesnikove glave, tako da bolesnikova glava zapravi visi zakvacˇena za sam
larinks. U tom slucˇaju nema gotovo nikakva pritiska na gornje zube, jer je mehanicˇka
konstrukcija tubusa, drška i vješalice takva da se sila prenosi samo na bazu jezika i
izjednacˇuje težinom glave. Ta metoda rješava istodobno i drugi problem direktoskopije, tj.
problem automatske fiksacije instrumenta, kojom se lijecˇniku oslobadjaju ruke (visi slike
Killianove laringoskopije). Vidjeli smo da je Brünings u svojoj metodi direktoskopije s
protutlakom takodjer fiksirao svoj instrument tako da automatski stoji, ali je fiksacija na
samom larinksu ne samo vrlo neugodna i smeta operateru, koji mora za vrijeme operacije
gdjekad pritiskom prstiju lijeve ruke, da tako kažemo, "podmetnuti" desnu ili lijevu stranu
larinksa pod vršak tubusa.
Prema tome mogli bismo Killianovu visec´u direktoskopiju smatrati idealnim rješenjem
s obzirom na to što tubus ne pritiskuje na zube i što se uporište instrumenta nalazi izvan
bolesnikova tijela. No uprkos tome metoda se nije mogla udomac´iti i danas spada vec´ u
historiju direktoskopskih metoda. Razlog tome leži u grubosti i neestetskom izgledu metode.
Vrijedi spomenuti da su Albrecht i Steurer prenijeli uporište direktoskopa izvan
bolesnikova tijela, na jednu metalnu šipku pricˇvršc´enu na operacionom stolu i savijenu iznad
bolesnikova vrata. Takav nacˇin fiksacije instrumenta ne smeta bolesniku, ali smeta operateru.
63
Stoga je Seiffert na vrlo duhovit nacˇin prenio uporište instrumenta izvan podrucˇja
vrana, na sternum bolesnika (vidi Seiffertov direktoskop s protutlakom na sternumu).
Seiffertov direktoskop ima vrlo dugu rucˇicu "na preklop", tj. kad je tubus umetnut na
odgovarajuc´e mjesto u larinks, preklopi se rucˇka tako da dodiruje sternum. Rucˇica je udešena
da se može prema potrbi produljiti i skratiti. Kad je pelota rucˇice dosegla sternum, pritište se
posebnim velikim vijkom toliko na sternum dok vršak tubusa ne stoji u prednjoj komisuri. Na
tak nacˇin je instrument automatski fiksiran i lijecˇnik ima obje ruke slobodne, ali pritisak na
gornje zube je kod te vrste direktoskopije vrlo jak. Osim toga se i sternum jako optereti, pto
se okom vidi, jer sternum popušta pod pritiskom i vidljivo se spusti. Za bolesnika je ta vrsta
direktoskopije isto tako neugodna kao i direktoskopija s visec´om glavom. Da se izbjegne taj
vrlo neugodan pritisak drška na sternum bolesnika, stavljao je kasnije Seiffert iznad prsnoga
koša bolesnika, koji leži na stolu, nisku policu, pa je držak pritiskivao na policu, a ne na
sternum.
Po prilici u isto vrijeme kada je Seiffert primijenio svoj direktoskop "na preklop",
izradio je i Haslinger novi model direktoskopa koji se principijelno razlikuje od svih dotad
opisanih. Dok su dotadašnji autori tražili uporište svojih instrumenata ili izvan bolesnikova
tijela ili na njegovoj vanjskoj površini, prebacio je Haslinger uporište svoga direktoskopa na
stražnji zid farinksa. To je posve novo rješenje, koje ima veliku prednost jer Haslingerov
instrument uopc´e ne pritiskuje na zube. Njegov se instrument sastoji zapravo od jednih kliješta
koja se u zatvorenom stanju umetnu u usta i u larinks, tako da jedan krak kliješta sjedi u
larinksu, a drugi se opire o stražnji zid farinksa. Posebnim vijkom kliješta se sve više otvaraju
dok larinks ne bude potpuno pregledan. Kod toga se sav pritisak prenosi na stražnji zid
farinksa te može doc´i i do ozljeda sluznice; u svakom slucˇaju pritisak je tako jak da ga
bolesnici neugodno osec´aju. Instrument se uvodi u sjedec´em i u ležec´em položaju (vidi slike
A, B, C Haslingerove direktoskopije s uporištem na stražnjem zidu hipofarinksa), a može se
osvijetliti Haslingerovim elektroskopom, obicˇnim cˇeonim reflektorom ili specijalnim cˇeonim
svjetiljkama. Premda Haslingerov direktoskop spada medju najbolje instrumente te vrste, ipak
se sve manje upotrebljava, jer je i njegova aplikacija dosta gruba, a nas vodi misao da svoju
svrhu, tj. direktno gledanje u larinks postignemo sa što manje sile i što manje neugodnosti za
bolesnika.
Zanimljivo je da je u isto vrijeme kad je Haslinger izradio svoj direktoskop, i Seiffert
konstruirao još jedan drugi, gotovo identicˇan instrument, kojemu takodjer kao uporište služi
stražnji zid farinksa, samo što je Seiffertov direktoskop nešto gracilniji od Haslingerova. Oba
autora prikazali su svoje instrumente na istom kongresu, a da prije toga nisu znali jedan za
nastojanje drugoga. To nam pokazuje kako su dva autora, koja su se intenzivno bavila
problemima direktoskopije, u isto vrijeme i nezavisno jedan od drugoga uocˇili prirodnu
moguc´nost da stražnji zid farinksa posluži kao uporište direktoskopa.
Paralelno s nastojanjem njemacˇkih autora razvijala se i u Francuskoj tehnika
direktoskopije pa su se na tom podrucˇju istakli autori kao Escat, Guisez, Leroux i osobito
Claoué. Za sve francuske direktoskope karakteristicˇno je da se upotrebljavaju bez elektroskopa
i da se osvjetljuju specijalnim cˇeonim svjetiljkama, najcˇešc´e Clarovim reflektorom. Claouéov
direktoskop, koji je najpoznatiji, ne razlikuje se u principu od njemacˇkih direktoskopa.
Odlikuje se dugom rucˇicom, što zahtijeva manju upotrebu sile; kao oslon mu služe gornji
zubi, a uvodi se obicˇno u sjedec´em položaju s glavom nagnutom naprijed. Ipak je i Claoué
64
u tehniku direktoskopije uveo jednu novost. Pronašao je da umjesto gornjih zuba kao oslon
tubusa može poslužiti posebni metalni jaram s plosnatim nožicama, koje se prislone na predjel
fose kanine s obje strane nosa, pa se tako pritisak sa zuba prenosi na cˇeljust.
I u drugim evropskim zemljama radilo se na usavršavanju direktoskopskog
instrumentarija. Izmedju mnogih modifikacija manjeg znacˇenja treba spomenuti direktoskop
holandskog autora Struyckena kojemu kao uporište služi tvrdo nepce. Konstruktivna zamisao
njegova instrumenta vrlo je bliza temeljnoj zamisli Haslingerova ili Seiffertova direktoskopa
i znacˇi daljnje usavršenje prema prije opisanim instrumentima. Pritisak na tvrdo nepce, naime,
mnogo je manje neugodan nego pritisak na stražnji zid farinksa, ali i Struyckenov direktoskop
predstavlja cˇitav mali stroj, pa je psihicˇki inzult za bolesnike kod upotrebe takva ili slicˇnih
aprata vec´i nego mehanicˇki inzult. To je razlog da se ni taj instrument u praksi mnogo ne
upotrebljava.
Osobita pažnja posvec´uje se direktoskopiji u Americi, gdje je ta metoda dosegla
savršenstvo konstrukcijom Jacksonovih instrumenata.
Konstrukcija americˇkih instrumenata za direktoskopiju bitno se razlikuje od evropskih
samo u jednom elementu - u osvjetljenju. Evropski instrumenti osvjetljuju se odozgo i to
pomoc´u specijalnih elektroskopa ili pomoc´u obicˇnih cˇeonih reflektora ili svjetiljki.
Osvjetljenje dobiveno na taj nacˇin zovemo proksimalnim osvjetljenjem. Buduc´i da
elektroskop mora stajati nasuprot otvoru cijevi koja se ima osvijetliti, razumljivo je da takav
uredjaj smeta kod uvodjenja instrumenta u tubus i kod operacija. To je najjacˇe i najnezgodnije
izraženo na originalnom Brüningsovu elektroskopu, koji usred zrcala što reflektira zrake u
tubus ima jedan rasporak kroz koji se gleda i kroz koji se uvode instrumenti. To je svakako
vrlo velik nedostatak Brüningsova elektroskopa.
Taj nedostatak uklonili su americˇki autori radikalno time što su bitno izmijenili nacˇin
osvjetljavanja. Umjesto dosta kompliciranog elektroskopa koji stoji proksimalno, upotrebljava
se u Americi vrlo mala žarulja koja je montirana na samom kraju tubusa i osvjetljuje direktno,
bez ikakva zrcala, svoju okolinu. Osvjetljenje dobiveno na taj nacˇin zovemo distalnim
osvjetljenjem. Ono, dakako, ima svoje dobre, ali i svoje loše strane. Kod distalnog osvjetljenja
ulaz je u tubus posve slobodan i za oko i za manipulacije, što predstavlja pravu blagodatali
kad se žaruljica uprlja krvlju ili sluzi, što se vrlo lako i vrlo cˇesto dogadja, tada se u dnu
tubusa vidi vrlo malo ili se ne vidi ništa.
Stoga se u Evropi posvetila posebna briga prakticˇnoj konstrukciji elektroskopa. Vec´
na Kahler-Leiterovu instrumentu smetnja od strane elektroskopa znatno je smanjena, jer je
žaruljica pomaknuta prema dolje a zrcalo prema natrag, tako da je ulaz u tubus slobodan. I
na Haslingerovu elektroskopu smetnje su potpuno uklonjene, te njegov direktoskop sjedinjuje
u sebi obje prednosti tj. dobro osvjetljenje i slobodu kretanja.
Narocˇito sretno rješenje osvjetljenja predstavlja najnoviji model direktoskopa engleskog
autora Negusa s konicˇnom cijevi i s dvostrukim elektroskopom, kao što ga vidimo na
odnosnoj slici.
65
Uzmemo li u obzir da se kod distalnog osvjetljenja u slucˇaju onecˇišc´enja ili u slucˇaju
da za vrijeme rada pregori žaruljica, mora žaruljica na posebnom vodu izvaditi iz tubusa i
opet umetnuti u tubus, a da se kod proksimalnog osvjetljenja žaruljica u slucˇaju potrebe vrlo
jednostavno izvadi i umetne nova, tada smo skloni dati prednost konstrukciji direktoskopa s
proksimalnim osvjetljenjem, tj. evropskoj konstrukciji, ali dakako u savršenom obliku
Haslingerova ili Negusova elektroskopa.
Kao narocˇita prednost distalnog osvjetljenja navodi se koso osvjetljenje koje je npr.
od osobite vrijednosti u okulistici kada se traži neko sitno strano tijelo na korneji. No ta
prednost ne dolazi do izražaja ni kod direktoskopije ni kod traheobronhoskopije ni kod
ezofagoskopije, jer tu ne gledamo toliko plohe koliko lumen.
Americˇki instrumenti ne razlikuju se od primarnog Brüningsova instrumentarija ni u
cˇemu osim u principu osvjetljenja. Štaviše ocˇuvan je nespretni Brüningsov držak u obliku
slova "U" ili potkove. S druge strane, americˇki instrumenti odlikuju se osobitom gracilnošc´u
i tankoc´om zidova, zahvaljujuc´i narocˇitoj kvaliteti materijala. Iako su zidovi tubusa vrlo tanki,
ipak kroz njih prolaze i vodovi za elektricˇnu žaruljicu i još jedna posebna šuplja cjevcˇica za
aspiraciju sluzi i krvi.
I Chevalier Jackson uvodi svoj tubus na isti nacˇin kao što ga je uvodio i Brünings, i
to lijevom rukom i u ležec´em položaju bolesnika, bez moguc´nosti automatske fiksacije.
Ako još jednom usporedimo dobre i loše strane distalnog, americˇkog, i proksimalnog,
evropskog sistema osvjetljenja kod endoskopije, mogli bismo rec´i slijedec´e:
Loše strane distalnog sistema osvjetljenja jesu ove: 1. potreban je vrlo precizan sistem
izolacije elektricˇne aparature u samom tubusu, jer inacˇe vrlo lako nastaje kratki spoj; 2.
žaruljice na kraju cijevi lako se i brzo prljaju; 3. žaruljice na kraju cijevi brzo se ugriju i
draže sluznicu; 4. žaruljice se teško mijenjaju.
Kod proksimalnog osvjetljenja otpadaju sve navedene teškoc´e, ali je osvjetljenje,
narocˇito u vec´im dubinama, preslabo.
Talijanski autor Trimarchi nastojao je postic´i kombinaciju dobrih svojstava jednog i
drugog sistema na taj nacˇin da proksimalno osvjetljenje prenosi kroz fleksibilni tanki kristalni
cilindar sve do blizu dna cijevi. Ta kristalna šipka završava 3 cm daleko od dna cijevi, dok
cijev za aspiraciju završava na samom kraju cijevi. Na taj nacˇin sekret, gnoj ili krv ne dolaze
nikada do samog vrška kristalne šipke koja obasjava lumen. Ova je metoda znatno usavršena
posljednjih godina i upotrebljava se širom Evrope jer se pokazala kao vrlo prakticˇna.
Priložene slike prikazuju njemacˇki model ovakva ezofagoskopa koji je u uporabi na
Otorinolaringološkoj klinici "Opc´e bolnice dr Mladena Stojanovic´a" u Zagrebu.
25. Metoda izbora kod direktoskopije
Nakon pregleda idejne evolucije direktoskopskih metoda opravdano je pitanje koji se
nacˇin direktoskopije može preporucˇiti kao najbolji. Na temelju dugogodišnjeg iskustva, a i
aktivne suradnje u rješavanju problema direktoskopije, možemo rec´i ovo: Direktoskopija nije
operacija koja se tek izuzetno izvodi - to je svakodnevna metoda pretraživanja. Od takve se
66
metode traži da bude jednostavna, brza i bezopasna. Komplicirani aparati koji se brzo kvare,
koji previše opterec´uju bolesnika ili koji ga mogu povrijediti nisu preporucˇljivi.
Najjednostavniji instrument je i najbolji, pod pretpostavkom da zadovoljava nacˇelima moderne
direktoskopije.
U tom pogeldu smatramo kao najbolji Haslingerov držak i elektroskop. Na taj držak
treba pricˇvrstiti kratku direktoskopsku cijev, i to dulju i širu za odrasle, a krac´u i užu za
djecu. Ta cijev može biti po cˇitavoj dužini zatvorena, a može da bude i napola otvorena, ali
u svakom slucˇaju bolje je da je to zaobljena cijev nego trouglasti žlijeb, koji se doduše lakše
zasijecˇe u bazu jezika ali više smeta bolesnika. Pritisak okrugle glatke cijevi bolesnik najlakše
podnosi. Direktoskopiju provodimo principijelno kod bolesnika koji leži nauznak tako da mu
gornji incizivi stoje otprilike okomito.
Razumije se samo po sebi da Haslingerov držak fiskiran onako kako to prikazuje slika
Haslingerova drška vrijedi samo za direktoskopiju u ležec´em položaju. Samo kod
direktoskopiranja u ležec´em položaju predstavlja Haslingerov instrument idealnu dvokraku
polugu, pomoc´u koje se s minimalnom snagom svladava otpor baze jezika. Ako s bilo kojih
razloga želimo ditektoskopirati u sjedec´em položaju, tada, naravno, da bismo bazu jezika
potezali prema naprijed, moramo premjestiti držak instrumenta tako da nalicˇi na slovo "U"
ili na potkovu. To je ujedno još jedna prednost Haslingerova instrumenta: on se može
prilagoditi radu u ležec´em i u sjedec´em položaju. Jacksonova rucˇica za direktoskopiju u
obliku potkove zgodna je samo za sjedec´i položaj bolesnika, i za taj položaj je konstruirana,
dok je za ležec´i položaj sasvim neprakticˇna. U ležec´em položaju mora se Jacksonova rucˇica
lijevom rukom dizati prema gore i naprijed, što je neprirodno fizicˇki i umara.
O anesteziji koja je potrebna za tu vrstu pretrage bit c´e kasnije govora. U male djece
provodi se direktoskopija bez anestezije.
Jezik bolesnika drži se u sredini, ali se ne izvlacˇi, i drži se samo dotle dok tubus ne
udje u larinks. Glava bolesnika ili leži u posebnoj šalici ili je drži pomoc´na osoba objema
rukama, i to tako da se svojim laktima oslanja o bolesnikova ramena. Tubus se uvodi tacˇno
kroz sredinu usta oslonjen na gornje zube, i uvijek se moraju proc´i tri klasicˇna Brüningsova
akta.
Što su vec´i zubi ili što je krac´i vrat, to je vec´i otpor, pa smo gdjekad prisiljeni da
kliznemo s prednjih zuba na jednu ili na drugu stranu, i tako pritisak odmah popusti.
Najugodnije je direktoskopirati kod ljudi koji uopc´e nemaju gornjih zuba, no u tom slucˇaju
mora se anestezirati i gingiva na koju tubus pritiskuje. Pri uvodjenju tubusa drži se držak
desnom rukom, a lijeva ruka drži tubus u sredini gornjeg zubala, koje je, dakako, zaštic´eno
komadom gaze. Cˇim je tubus namješten u larinksu, preuzme rucˇica lijeva ruka, a desnom se
može operirati. Obicˇno je dovoljno da bude slobodna samo desna ruka. Ako je potrebo da se
pojedini dijelovi larinksa direktno namjeste ili, kako kažemo, da se "podmetnu" pod vršak
tubusa, onda se rucˇica drži desno rukom, a prstima lijeve ruke pritiskuju se pojedini dijelovi
larinksa (vidi odnosnu sliku) tako da se može pregledati lumen.
Problem fiksacije tubusa riješili smo na taj nacˇin da smo na dnu Haslingerova drška
pricˇvrstili metalnu vrpcu koju zakvacˇimo za jednu kukicu na šalici u kojoj je smještena
bolesnikova glava. Tako je direktoskop automatski fiksiran, te lijecˇnik ima obje ruke
67
slobodne. Desnom rukom možemo operirati, a lijevom po volji namještati ili prednju
komisuru ili desnu ili lijevu polovinu larinksa.
Najbolje je ako se direktoskopija provodi ujutro na prazan želudac, jer inacˇe vrlo lako
dodje do povrac´anja.
Direktoskopija nadalje zahtijeva potpunu relaksaciju svih mišic´a a osobito vratne
muskulature. Potpuna relaksacija postiže se samo u dubokoj narkozi, ali ta se kod
direktoskopije rijetko upotrebljava. Kod direktoskopije u lokalnoj anesteziji preporucˇuje stoga
Jackson da se glava ne nagne previše natrag, jer je tada vratna muskulatura napeta, nego glava
mora biti malo nagnuta prema naprijed. Za što bolju relaksaciju prvi je uvjet da se bolesnik
ne boji zahvata i da ima potpuno povjerenje u lijecˇnika. Stoga se za direktoskopiju nikako ne
mogu preporucˇiti glomazni aparati koji u bolesniku pobudjuju otpor i strah cˇim vidi kakva
mu se "mašina" mora utisnuti u usta i u vrat.
Za uspjeh direktoskopije od osobite je važnosti da cijela "ekipa" lijecˇnika i pomoc´nog
osoblja koja sudjeluje kod direktoskopije, bude "uigrana", tj. da svaki cˇlan ekipe tacˇno zna
što mora ucˇiniti u odredjenom cˇasu i da svoju funkciju vrši u pravo vrijeme i bez posebnih
naloga. Na rukama i kretnjama operatera njegovi suradnici treba da ocˇitavaju što je potrebno
i što želi, jer se cijeli akt direktoskopije mora izvesti brzo i tiho, tako rec´i da bolesnik i ne
primijeti.
I direktoskopija ima svoje kontraindikacije. To su u prvom redu oboljenja srca, kod
kojih možemo doživjeti velike neugodnosti zbog naprezanja bolesnika ili zbog upotrebe
kokaina i adrenalina. Zatim kod teške dispneje uslijed jakih stenoza larinksa, kad se naglo
može da pojavi opasnost ugušenja. U takvim slucˇajevima bolje je najprije izvesti traheotomiju.
Kod ukocˇenosti šije ili kod bolesti kralježnice može direktoskopija biti uopc´e neizvediva.
S posebnim teškoc´ama susrec´emo se kod direktoskopije dojencˇadi i djece do pete
godine života. U takve je djece larinks vrlo osjetljiv pa uslijed pritiska direktoskopa može
naknadno nastati edem larinksa. Medjutim, upravo je kod male djece direktoskopija cˇesto
indicirana. Obicˇnom indirektnom laringoskopijom naime ne vidimo dobro u larinks, a
pogotovu ne možemo u larinksu operirati. Ako se upotrijebi posve uski tubus, opasnost
ozljede larinksa je doduše manja, ali je i preglednost vrlo slaba. Osim toga je u uskim
tubusima sloboda kretanja instrumentima za operaciju minimalna. Stoga je za malu djecu
potreban instrument kojim se može doc´i do samog larinksa, ali kojim se ne ulazi u sam lumen
larinksa. To može biti i dosta široka cijev, jer su usta i farinks djeteta dovoljno široki, samo
je larinks uzak. Problem direktoskopije najmanje djece riješili smo tako (u zajednici s drom
V. Krstic´em) da smo upotrijebili obicˇnu poluotvorenu cijev Kahlerova instrumentarija za
odrasle. Na gornjoj plohi te cijevi pricˇvrstili smo uski žlijeb u kojemu se pomoc´u vijka
pomicˇu ravna lopatica širine 7 mm. Kad se takvom širokom cijevi namjesti ulaz u larinks,
onda se vijkom polagano potiskuje lopatica, i samo ona ulazi u larinks ispod epiglotide, a
prema potrebi i kroz glotidu u traheju. Prema tome, široki dio tubusa ostaje izvan larinksa i
dopušta veliku preglednost ne samo malog larinksa nego i njegove okoline, a uska lopatica
drži fiksiran larinks. Taj instrument, dakle, sjedinjuje u sebi prednosti uskog i širokog tubusa,
što je baš kod najmanje djece od osobite prakticˇne važnosti. Slika Šercer-Krstic´eva tubusa za
endoskopiju male djece pokazuje taj tubus montiran na Kahlerov držak.
68
Kod direktoskopije jednako kao i kod traheobronhoskopije i kod ezofagoskopije mora
se u blizini operatera nadohvat njegove desne ruke nalaziti i sisaljka za krv i slinu, koja mora
besprekidno i bezvucˇno funkcionirati. Svi instrumenti za eventualni operativni zahvat kao i
sestra instrumentarka moraju se nalaziti s desne strane lijecˇnika operatera, dok s lijeve strane
stoji pomoc´nik koji drži glavu i asistent.
Razumije se samo po sebi da svi instrumenti koje uvodimo bolesnicima u larinks ili
još dublje, moraju biti sterilni, jer se inacˇe može dogoditi da se prenese lues, tuberkuloza ili
kakva piogena infekcija s jednog bolesnika na drugog.
26. Traheobronhoskopija
Princip direktnoga gledanja u larinks proširen je i na direktno gledanje u traheju, u
bronhe i u ezofagus, pa se u toku vremena razvio niz vrlo korisnih metoda pretrage gornjega
dijela respiratornoga i digestivnog trakta, koje je Soulas okrstio podesnim nazivom
"aerodigestivna endoskopija".
Traheobronhoskopija je samo nastavak direktoskopije larinksa, i prirodno je da je
Kirstein, koji je 1895. uveo u praksu direktoskopiju larinksa, još iste godine pokušao proc´i
kroz larinks u traheju, što mu je više puta pošlo za rukom. No brzo je odustao od daljnjih
pokušaja, jer je držao da je uvodjenje krutih metalnih cijevi u traheju opasno po bolesnika.
Dvije godine kasnije izvadio je Kirsteinov ucˇenik Killian prvo strano tijelo iz jednog bronha
pomoc´u ravne metalne cijevi koju je uveo u traheju kroz usta i larinks. Od te godine, tj. od
1897, zapocˇeo je vrlo intenzivan rad na izgradnji podesnog instrumentarija i na usavršavanju
tehnike uvodjenja traheobronhoskopskih tubusa.
Bronhoskopija je, dakle, nastala pred više od 60 godina kao metoda za vadjenje stranih
predmeta iz traheobronhalnog debla, a do danas se razvila u gotovo samostalnu medicinsku
granu. Svrha bronhoskopije danas je mnogostruka: pretraga patoloških promjena u bronhima,
vadjenje stranih predmeta, odstranjivanje i lijecˇenje benignih i malignih tumora, lijecˇenje
stenoza bronha i pluc´nih apscesa, pomaganje kod torakalne hirurgije, aplikacija
kemoterapijskih sredstava u tacˇno lokalizirana mjesta u pluc´ima i slicˇno.
Paralelno s razvitkom bronhoskopije razvijala se i ezofagoskopija i nauka o bolestima
ezofagusa. U nekim zemljama nastala je i posebna medicinska grana - bronhoezofagologija,
kojoj služe posebne klinike.
Brünings, ucˇenik i mladji suradnik Killianov, konstruirao je (1908) prvi prakticˇki
uporabljivi instrumentarij za traheobronhoskopiju, a Zagreb spada medju prve gradove u
Evropi gdje je ta nova metoda našla plodno tlo, jer je vec´ 30. listopada 1911. prof. Mašek
ekstrahirao u Zagrebu pomoc´u Brüningsova instrumentarija prvo strano tijelo iz bronha.
Metoda se proširila po cijelom svijetu, dakako mnogo puta modificirana, i postala je svojim
svih otorinolaringoloških strucˇnjaka. Killianu pak pripada neprolazna zasluga što je dokazao
da je peroralno uvodjenje krutih cijevi u traheju i u bronhe kod svakog inacˇe zdravog cˇovjeka
ne samo moguc´e nego i posve bezopasno.
69
Peroralno uvodjenje tubusa u traheju zovemo gornjom traheoskopijom (tracheoscopia
superior ili per vias naturales), za razliku od donje traheoskopije (tracheoscopia inferior ili
indirecta), kada tubus uvodimo kroz otvor od traheotomije, tj. kroz traheostomu. Taj nacˇin
traheoskopije provodio je vec´ 1875. Voltolini, a zatim Pieniažek i Schrötter, kojih su imena
vezana uz donju traheoskopiju. Oni su promatrali traheju kroz kratku cijev nalik na lijevak,
koju su uveli u traheju kroz otvor na vratu. I njima je gdjekad uspjelo vidjeti u bronhe, ali
samo toliko koliko se može vidjeti iz traheje. Oni nisu nikad uvodili svoje cijevi u sam lumen
bronha. Taj je korak prvi ucˇinio Killian.
Traheobronhoskopija se mnogo izvodi u dijagnosticˇke svrhe, ali najcˇešc´e radi vadjenja
stranih predmeta iz traheje i bronha. Naziv gornja ili donja traheoskopija nema nikakve veze
s time je li strano tijelo slobodno pomicˇno u traheji ili je fiksirano više gore u traheji ili
dublje dolje ili cˇak u bronhu. Isto tako nema taj naziv veze ni s gornjom ili donjom
traheotomijom.
Za traheoskopiju je posve svejedno nalazi li se strano tijelo više gore ili niže dolje, a
svejedno je i na kojemu je mjestu traheja otvorena. Otvoriti je treba ondje gdje je i kako je
operateru u žurbi najlakše, no svakako treba imati na umu da je kod gornje traheotomije
manipulacija traheobronhoskopskim tubusom lakša nego kod donje traheotomije. Bitno je da
se u jednom slucˇaju ulazi u traheju bez krvavog zahvata, per vias naturales, dakle kroz usta,
peroralno, tj. odozgo, a u drugom slucˇaju kroz ranu na vratu ispod larinksa, dakle odozdo.
Donja ili indirektna traheoskopija provodi se principijelno kod male djece do cˇetvrte
godine, a neki autori pomicˇu tu granicu i do šeste godine (Denker, Brünings). U djece je
naime larinks tako osjetljiv na pritisak metalnog tubusa da se uslijed pritiska može naknadno,
nekoliko sati iza dovršene traheoskopije ili cˇak za jedan ili dva dana ponoviti edem larinksa,
pa se tada hitno mora izvršiti traheotomija u najnezgodnije vrijeme.
i kod male djece može se uc´i u traheju kroz usta i kroz larinks, dakle direktnim putem,
jer u tu svrhu postoje adekvatni tubusi od 5 ili 7 mm promjera, ali nakon izvršenog pregleda
ne smije se dijete kroz prva dva dana pustiti iz oka, jer u svako doba dana i noc´i može nastati
edem, koji zahtijeva traheotomiju i uvodjenje trahealne kanile. Kanila mora ostati u traheji
bar nekoliko dana, tj. dotle dok traje edem i eventualne druge komplikacije. Stoga se gornja
traheoskopija kod male djece može provoditi samo onda ako zavod gdje se to radi raspolaže
s dovoljnim brojem pouzdanog bolnicˇarskog osoblja.
Još jedan razlog govori za indirektnu traheoskopiju kod male djece, a taj je da se
nakon obavljena posla rana na vratu može primarno zatvoriti, te uopc´e ne treba stavljati
trahealnu kanilu. Naprotiv, ako je dijete traheoskopirano odozgo, pa se naknadno mora hitno
traheotomirati, onda trahealna kanila obicˇno mora dulje ostati in situ.
Donja traheoskopija indicirana je, nadalje, kod svih ljudi koji su vec´ traheotomirani
iz bilo kojeg razloga, zatim kod osobito opasnih i velikih stranih predmeta koji su nabubrili,
ili kod bronhalnih stenoza. Isto tako c´emo provesti donju traheoskopiju kod ljudi s kratkim
vratom, u kojih je izvanredno teško uc´i u traheju kroz usta, ili kod ljudi u kojih je vec´ na
drugom mjestu provedena gornja traheoskopija bez uspjeha, pa vec´ postoji opasnost edema
larinksa.
70
Trajanje vadjenja stranog tijela iz traheje ili iz bronha vrlo je razlicˇito. Gdjekad
uspijemo zgodnom hvataljkom odmah uhvatiti strano tijelo dok se micˇe u traheji i odstraniti
ga za nekoliko sekunda, a gdjekad traje ekstrakcija i pola sata pa i više. To je vrlo težak
inzult za srce i pluc´a bolesnikova, osobito ako se radi o malom djetetu, pa stoga vrijedi kao
pravilo da se traheobronhoskopija nikada ne produži više od pola sata, a ako za to vrijeme
nije pošlo za rukom ucˇiniti ono što je bilo u programu, onda je bolje obnoviti akt iduc´ega
dana s bolje organiziranim planom rada i sa svim potrebnim instrumentarijem, koji se gdjekad
mora prilagoditi specijalnim prilikama.
Sama tehnika traheobronhoskopije u ruci vještog i iskusnog operatera bezopasan je
zahvat; u ruci pocˇetnika bez iskustva i bez nadzora može znacˇiti životnu opasnost za
bolesnika.
Metoda izbora je gornja traheoskopija u svim slucˇajevima gdje je to ikako moguc´e
provesti. Ali, premda je ta metoda mnogo elegantnija, mora se priznati da je i mnogo teža od
donje traheoskopije. Donja je traheoskopija vrlo jednostavna, pa se stoga preporucˇuje svakom
pocˇetniku da se na traheotomiranim bolesnicima vježba u traheobronhoskopiranju. Dovoljna
vještina u donjoj traheoskopiji i potpuno svladavanje topografskih odnosa u bronhima
preduvjet je za vršenje gornje traheobronhoskopije.
27. Tehnika traheobronhoskopije
Traheoskopiju provodimo u principu jednako kao i direktoskopiju larinksa u ležec´em
položaju, i to kod djece u narkozi, a kod odraslih u lokalnoj anesteziji i samo izuzetno u
narkozi. Kod posve male djece ne upotrebljava se uopc´e nikakva anestezija. Na žalost,
bolesnici cˇesto dolaze u asfikticˇnom stanju, i tada uopc´e nema vremena za anesteziju, bez
obzira na dob bolesnika. Zato na svakom specijalisticˇkom odjelu mora uvijek biti sve
pripravno za endoskopiju i za traheotomiju.
I za ovu vrstu pretrage upotrebljava se Haslingerov držak, njegovi direktoskop i tubusi,
koji se ni u cˇemu ne razlikuju od originalnih Brüningsovih tubusa osim u tome što im je rub
kljuna toliko zaobljen da je opasnost ozljede sluznie mnogo manja nego kod Brüningsovih
tubusa.
Od bitne je važnosti da se raspolaže dovoljnim brojem tubusa razlicˇitog kalibra za
bolesnike razlicˇitih dobi.
Opc´enito se može rec´i da se kod djece do cˇetvrte godine života preporucˇa širina tubusa
od 7 mm. Kod starije djece do osme godine života može se upotrijebiti tubus od8.5 mm, kod
djece do 12 godine tubus od 10 mm, a kod odraslih tubus od 12 mm. Kako vidimo, dobro je
imati cˇetiri vrste tubura, ali koji c´e se kalibar primijeniti to ne ovisi samo o dobi, nego i o
spolu i o razvijenosti bolesnika kojega treba traheoskopirati. Kalibar tubusa treba da bude
primjeren širini lumena larinksa i traheje, pa je razborito upotrijebiti najširi tubus koji može
proc´i bez otpora kroz larinks; jer što je širi tubus, to je bolje osvjetljenje, to bolja je
preglednost i to vec´a je sloboda kretanja instrumentima kroz tubus.
Kod izbora traheoskopske cijevi mjerodavna je, dakako, širina glotide, jer tubus mora
najprije kroz nju proc´i, pa stoga vrijedi znati, da širina glotide iznosi kod mušakaraca 12 do
71
15 mm, kod žene 10 do 13 mm, kod djeteta (do desete godine) 7 do 9 mm, a kod dojencˇeta
5 do 6 mm. Širina traheje iznosi kod muškarca 15 do 22 mm, kod žene 13 do 18 mm, kod
djeteta 8 do 11 mm, a kod dojencˇeta 6 do 7 mm. Vidimo dakle da je traheja znatno šira nego
glotis, ali kod gornje traheoskopije ne odlucˇuje o širini tubusa širina traheje nego širina
glotide. Kod donje traheoskopije možemo opc´enito upotrijebiti nešto šire tubuse.
Osim standardiziranih tubusa izgradio je Jackson i specijalne bronhoskopske tubuse
za specijalne svrhe, npr. specijalni uski tubus od 12 mm promjera, kojim se može uc´i do u
sinus costophrenicus, kamo gdjekad zapadnu posve sitna strana tijela (npr. igle). Takav tubus
vodi se u sitne bronhe pod kontrolom skijaskopije. Nadalje postoje i specijalni bronhoskopski
tubusi za elektrokoagulaciju kod tumora i tuberkuloze.
Razumije se samo po sebi da tubusi koje uvodimo moraju biti sterilni i osim toga
dobro namazani uljem da se lakše skližu.
Uvodjenje tubusa odgovara u pocˇetku uvodjenju direktoskopskog tubusa u larinks,
samo što sada ne gledamo kroz kratku i široku cijev, nego kroz dugacˇku i usku, zbog cˇega
je i orijentacija znatno otešcˇana. Da bi se olakšalo uvodjenje tubusa u traheju, upotrebljavaju
neki autori (npr. Jackson) posebne kratke i široke, sa strane otvorene cijevi s kojima se
najprije namjesti ulaz u larinks; zatim se kroz široku cijev umetne u traheju tanka cijev, a
široka se odstrani. No mi to ne smatramo potrebnim, osim za pocˇetnike.
Dok kod obicˇne direktoskopije razlikujemo tri tipicˇna akta, moramo kod traheoskopije
izvesti još i cˇetvrti akt. U prvom aktu vidimo gornju, lingvalnu plohu epiglotide; kad
preskocˇimo epiglotis, vidimo stražnju komisuru larinksa; ako potisnemo bazu jezika jacˇe
prema naprijed, onda vidimo i cijelu glotis, a ako potisnemo tubus prema unutra, tj. izmedju
glasiljki, što predstavlja cˇetvrti akt, onda vidimo traheju do bifurkacije.
Poteškoc´e kod uvodjenja uskih tubusa gdjekad su vrlo velike pa tubus može uc´i u
ezofagus umjesto u traheju. Gdjekad kod jake upale sluznice traheje manjka crtež trahealnih
prstenova, pa se operater može s tubusom nalaziti u traheji, a da toga nije svjestan sve dok
tubus n dodje do blizine bifurkacije, koja je redovno vrlo osjetljiva.
Buduc´i da udaljenost bifurkacije od gornjeg red zuba iznosi kod muškaraca 26 cm, kod
žene 23 cm, kod djece (do desete godine) 17 cm, a kod dojencˇadi 12 cm, dok je duljina
normalnih traheoskopskih tubusa 25 cm, razumljivo je da traheoskopskim tubusom možemo
uc´i samo u pocˇetak glavnoga desnog i lijevog bronha. No za prvu orijentaciju nije ni potrebno
da traheoskopskim tubusom ulazimo baš u sam bronh; dosta je da kljunom tubusa potisnemo
lateralni zid traheje u lateralnom smjeru tako da vidimo u bronh. Gdjekad je vec´ to potpuno
dovoljno za dijagnozu, pa i za terapiju. Medjutim, ako želimo uc´i u sam bronh, onda moramo
kroz traheoskopsku cijev uvuc´i takozvanu bronhoskopsku cijev, koja je na kraju ravno
odrezana. Bronhoskopska cijev se drži za posebno pero (vidi sliku klasicˇnih Brüningsovih
tubusa), i to posve "nakratko" jer se inacˇe pero može svinuti ili puknuti, pa se milimetar to
milimetar, neprestano pod kontrolom oka, utiskuje prema dolje. Želimo li tubus uvesti u desni
bronh, moramo gornji dio tubusa s rucˇicom pomaknuti u lijevi kut usta, a bolesnik mora još
i glavu malo nagnuti u lijevu stranu tako da tubus ulazi u bronh po moguc´nosti bez osobitog
potiskivanja pluc´nog parenhima. Uvodimo li tubus u lijevi bronh, procedura je dakako
obrnuta. U desni bronh je mnogo lakše uc´i, jer se on odvaja od traheje pod tupim kutom, pa
72
izgleda kao produženje traheje, dok se lijevi bronh odvaja pod oštrijim kutom, pa je potrebno
mnogo jacˇe potiskivanje pluc´nog parenhima u lateralnom smjeru. Opc´enito govorec´i, oba su
glavna bronha vrlo pomicˇna i elasticˇna ali su i vrlo osjetljiva na pritisak; zato nije dobro
nasilno uvlacˇiti tubuse u bronhe, jer to zahtijeva mnogo jacˇu anesteziju. Probitacˇnije je, kako
se strucˇno kaže, "modelirati" glavu i vrat i gornji dio toraksa prema osi bronha u koji želimo
gledati; to je i za bolesnika mnogo ugodnije, a i manje je potrebno kokaina.
Radi orijentacije navodimo da duljina desnoga glavnog bronha iznosi: u muškaraca 2.5
cm, u žene 2 cm, u djece do deset godina 1 cm, a u dojencˇeta 0.5 cm. Lijevi glavni bronh je
mnogo dulji: u muškarca dug je 5 cm, u žene 4.5 cm, u djeteta do deset godina 3 cm, a u
dojencˇeta 1.5 cm.
Dobro je ako se znaju te mjere, jer se u traheju i bronhe gleda monokularno pa je
teško prosuditi dubinu. Treba znati kako duboko se smije utiskivati bronhoskopski tubus u
desno bronhus, a kako duboko u lijevi.
Kad smo došli do dna glavnoga bronha, vidimo bronhe drugog reda. Na desnoj strani
možemo razabrati tri bronha drugog reda, za gornji, srednji i donji lobus, a na lijevoj strani
vidimo samo dva bronha drugog reda, i to za gornji i donji lobus; to su takozvani lobarni
bronhi. Dvije donje obojene slive (v. prilog) pokazuju traheoskopsku i bronhoskopsku sliku
kod cˇovjeka kojemu gledamo u traheju dok leži na ledjima. Na toj slici vidimo ponajprije u
sredini dno traheje, na kojoj se karakteristicˇno isticˇe carina bifurcationis, gdjekad kao oblo
sedlo a gdjekad kao oštri srp koji ne leži tacˇno u sredini nego je položen u sagitalnoj liniji
nešto više nalijevo.
Gdjekad je carina toliko potisnuta ulijevo da se ulaz u lijevi bronh uopc´e ne vidi sve
ˇ im udjemo udesni ili u lijevi bronh, vidimo
dok se lijevi zid traheje ne potisne ulijevo. C
manje bifurkacije koje nam pokazuju daljnje dijeljenje bronha u manje ogranke. Te vec´e i
manje bifurkacije idu u raznim smjerovima u sagitalnoj, frontalnoj i dijagonalnoj ravnini, što
nas u pocˇetku zbunjuje.
Gdjekad smo iz dijagnosticˇkih ili iz terapijskih razloga prisiljeni uc´i tubusom i u
lobarne bronhe, pa tada na dnu lobarnih bronha vidimo sitne bifurkacije koje oznacˇuju
dijeljenje lobarnih bronha u segmentalne bronhe. O sistematizaciji bronha bilo je vec´ govora
u poglavlju o anatomiji traheje i bronha, a ovdje samo upozoravamo na shematski prikaz
razdiobe bronhalnog debla i na prilog VII koji prikazuje razdiobu bronhalnog debla desne i
lijeve strane kao i bronhoskopske slike segmentalnih bronha. Nomenklatura koju smo ovdje
upotrijebili odgovara prakticˇnim svrhama, a prihvac´ena je od americˇkog bronhoezofagološkog
društva i od americˇkog društva za torakalnu hirurgiju (u martu 1949), kao i od francuskog
društva za respiratornu patologiju, uz neke modifikacije koje su 1950. god. uveli Ch. Jackson
i J. F. Huber.
Nakon medjunarodnog otorinolaringološkog kongresa (1949. u Londonu) sastala se pod
predsjedanjem V. E. Negusa komisija, koja se sastojala od najpoznatijih strucˇnjaka na
podrucˇju traheobronhologije (Clerf, Holinger, Jackson, Tucher, Appleton, Brock, Lemoine,
Soulas, Eeman, Huizinga, Leegard), sa svrhom da sastavi jednu internacionalnu nomenklaturu
za bronhe i da ucˇini kraj zbrci koja vlada na podrucˇju terminologije bronha.
73
Smjernice kojih se komisija imala držati bile su ove:
Nazivi treba da odgovaraju potrebama bronhologije, pluc´ne patologije i pluc´ne
kirurgije i moraju se oslanjati na utvrdjene anatomske cˇinjenice (ne na razne varijante) i na
dosad uobicˇajene anatomske nazive za orijentaciju u prostoru. Nazivi treba da su jednostavni,
lako razumljivi i zgodni za prevodjenje na razne jezike.
Zakljucˇci komisije nisu, dakako, ni za koga obavezni, nego samo prijedlog, koji
komisija preporucˇuje svim strucˇnjacima, u interesu nauke.
Prijedlog naziva odnosi se samo na segmentalne bronhe, dok u pogledu manjih
ogranaka ne vlada još jednodušnost. Za potrebe strucˇne literature umjesto naziva vanjski i
unutarnji (externus i internus) preporucˇuje se naziv lateralni i medijalni, a umjesto prednji i
stražnji (anterior i posterior) naziv pektoralni i dorzalni. Jednako se preporucˇuje umjesto
naziva gornji i donji (superior i inferior) naziv apikalni ili subapikalni i bazalni. Zadržava se
i skupno ime bazalni bronhi kao i naziv kardijalni, npr. lobus cardiacus.
Svaki segmentalni bronh oznacˇen je još i fiksnim brojem, i to od 1 do 10.
Definitivni prijedlog nomenklature bronha desne strane je ovaj:
Bronchus lobaris superior dijeli se u: 1. apikalni, 2. stražnji (dorzalni) i 3. prednji
(pektoralni) bronh. Bronchus lobaris medius dijeli se u 4. posterolateralni (dorzolateralni) i
5. anteromedijalni bronh. Bronchus lobaris inferior dijeli se u: 6. apikalni, 7. bazalnomedijalni,
8. bazalnoanteriorni, 9. bazalnolateralni i 10. bazalnoposteriorni bronh.
Treba upozoriti da na desnoj strani postoje dva apikalna segmentalne bronha, jedan
u gornjem lobusu, a drugi u donjem; oni se razlikuju samo po broju.
Bronhi lijeve strane pluc´a dijele se ovako:
Bronchus lobaris superior dijeli se u: 1. apikalni, 2. stražnji (dorzalni), 3. prednji
(pektoralni), 4. gornji (aksilarni), 5. donji bronh. Bronchus lobaris inferior dijeli se u: 6.
apikalni, 7. -, 8. bazalnoanteriorni (pektoralni), 9. bazalnolateralni, 10. bazalnoposteriorni
(dorzalni) bronh.
Treba upozoriti da i na lijevoj strani postoje dva apikalna segmentalna bronha (1 i 6),
ali da manjka bazalnomedijalni ili kardijalni bronh, dakle da je ovdje broj 7 preskocˇen ili ima
zajednicˇko ušc´e s osmim bronhom, a prvi i drugi ogranak gornjeg bronha može se obuhvatiti
zajednicˇkim imenom dorzoapikalnog bronha.
Orijentacija u bronhima trec´eg reda ili u segmentalnim bronhima vrlo je teška ako
bronhoskopiramo prostim okom. Neki segmentalni bronhi, koji su oznacˇeni na slikama, ne
mogu se uopc´e direktno vidjeti kroz bronhoskop, nego su u tu svrhu potrebna specijalna
pomagala, takozvani retrogradni teleskopi.
Americˇki autor E. Broyles konstruirao je tri vrste teleskopa koji se umetnu u
bronhoskopske tubuse i pomoc´u kojih se gleda pod jakim osvjetljenjem i pod povec´anjem od
74
2 do 30 puta, i to u smjeru osi cijevi, za 90 stupnjeva u lateralnom smjeru i štaviše u smjeru
prema natrag (vidi princip osvjetljenja pomoc´u teleskopa i Broylesovo proksimalno povec´alo).
Broyles je konstruirao i vrlo prakticˇno proksimalno povec´alo koje se utakne na vrh tubusa pa
se kroz tubus gleda kao kroz dalekozor. Soulas je konstruirao specijalni aparat za fotografiju
i za kinematografiju bronha. Taj aparat usavršili su Bonbacher i Holnger u Chicagu, a
najnoviji je model od 1965.
Za vrije traheoskopiranja i bronhoskopiranja možemo lijepo opažati fiziološke
respiratorne i pulsatorne kretnje traheje i bronha. Samo kod male djece može se vidjeti
suženje i proširenje traheje kod ekspiracije i kod inspiracije, dok se kod odraslih takve kretnje
ne primec´uju. Tek kod kašljanja, kad ekspiratorni tlak jako poraste, može se i kod odraslog
opaziti suženje traheje, tako da lumen može nacˇas i posve nestati.
Pulsatorne kretnje prenose se na traheju i na bronhe od aorte i od lijevog srcˇanog
atrija; kod toga se traheja i bronhi pomicˇu u smjeru naprijed i desno.
Boja i crtež traheje i bronha su karakteristicˇni. Boja je žuc´kasto ružicˇasta, a trahealni
prstenovi, koji se poput obrucˇa na bacˇvi izbocˇuju u lumen traheje, još su bljedji, gotovo su
bijeli poput slonove kosti. Uopc´e, normalna traheja tako je blijeda da izgleda kao da nije od
živog tkiva nego od voska. Ali kod upale postaje sluznica deblja i crvenija, slicˇna baršunu,
pa se crtež trahealnih prstenova potpuno gubi. U tom slucˇaju je boja bronha još znatno
tamnija od boje traheje.
Kod bronhoskopije u dijagnosticˇke svrhe i kod traženja kakva maloga stranog
predmeta treba biti vrlo strpljiv; traheju i oba glavna bronha treba sistematski pregledati
milimetar po milimetar, a zatim redom sve ogranke bronha.
Gleda se uvijek jednim okom, pa ako je lijecˇnik desnoruk, treba da gleda desnim okom
i da operira desnom rukom, a ako je ljevoruk, onda gleda lijevim okom i operira lijevom
rukom. Nipošto ne valja unakrstan rad, tj. gledati lijevim okom a raditi desnom rukom ili
obrnuto.
Lijecˇnik koji je emetropan, dakle koji ne nosi naocˇale, treba da zaštiti svoje ocˇi
velikim staklenim naocˇalima. Takvih naocˇala mora biti više na izbor, da se mogu smjesta
izmijeniti cˇim je jedno staklo uslijed kašljanja bolesnika uprljano. Da se staklo ne orosi, mora
ga sestra prije upotrebe malo ugrijati ili namazati specijalnim voskom. Pri bronhoskopiji treba
da je lice lijecˇnika zaštic´eno maskom, što se zapravo i samo po sebi razumije.
Mnogo prakticˇnije zaštitno sredstvo za ocˇi konstruirao je Negus. To je okrugla lagana
plocˇa od narocˇitog "žilavog" stakla koje ne puca, a pricˇvršc´ena je na cˇelu lijecˇnika kao
reflektor (vidi Negusovo zaštitno staklo). Kad je staklena plocˇa na mjestu ispred lijecˇnikova
oka uprljana kapljicama (sluz, gnoj, krv) što ih je bolesnik iskašljao, lijecˇnik ne mora skidati
i cˇistiti zaštitno staklo, nego ga samo okrene za nekoliko stupnjeva nalijevo ili nadesno, gdje
je staklo cˇisto, i može dalje nastaviti rad.
Zbog osobito fine konstrukcije, koja se dosta cˇesto kvari, mora sav bronhoskopski
instrumentarij biti spreman u dvostrukom broju. Poslije svake upotrebe mora se svaki dio
savjesno pregledati i svako oštec´enje odmah dati na popravak. Oštec´eni instrument mora se
75
zamijeniti duplikatom. Pomanjkanje odgovarajuc´eg instrumenta može u slucˇaju potrebe imati
tragicˇnih posljedica.
Kao plod razvitka suvremene bronhoskopije nastala je i bronhospirometrija, pomoc´u
koje se može pretražiti funkcija svakog pluc´a napose ili pojedinih lobusa i segmenata napose,
što je vec´ do sada dalo pozitivnih rezultata, koliko za cˇisto teoretsku spoznaju o fiziologiji
disanja, toliko i za prakticˇne potrebe torakalne ili pulmonalne kirurgije.
28. Donja traheobronhoskopija
Donja traheobronhoskopija provodi se tako da se tubus uvede u traheju kroz ranu na
vratu. Kod toga je kljun tubusa okrenut prema gore jednako kao i kod gornje traheoskopije,
pa se kljunom tubusa podiže prednji zid traheje prema gore. Taj nacˇin uvodjenja tubusa
mnogo je lakši od uvodjenja kroz usta. Jedino kod svježih slucˇajeva traheotomije može se
pocˇetniku dogoditi da ne prepozna traheju i ne pronadje zarez u njoj, nego utiskuje kljun
tubusa ispred ili sa strane traheje u smjeru prema dolje.
Kod uvodjenja tubusa u desni bronh bolesnik treba da okrene glavu na desnu stranu,
da ne smeta manipulacijama operatera, a kod uvodjenja tubusa u lijevi bronh okrec´e glavu na
lijevu stranu. Ovdje iz posve tehnicˇkih razloga vrijedi obrnuto pravilo nego kog gornje
traheoskopije.
Postoji moguc´nost i retrogradnog gledanja u larinks, tj. ako kroz ranu na vratu, dakle
kroz traheostomu, umetnemo tubus u smjeru prema gore i pregledamo predjel traheje iznad
otvora u traheji do glotide. Takva pretraga može dakako samo kratko trajati, jer je za vrijeme
pretrage bolesniku onemoguc´eno disanje.
Granica bronhoskopskih moguc´nosti ne leži na granici tubusa, jer se pomicanjem
pluc´noga tkiva i "modeliranjem" gornjega dijela tijela mogu postaviti u smjeru vidne osi i
segmentalni bronhi u kojima se mogu pronac´i razni patološki nalazi.
Moramo naglasiti da traheobronhoskopija nije operativni zahvat, nego samo metoda
pretraživanja, ali ta metoda stavlja na srce i otpornost bolesnika još vec´e zahtjeve nego
direktoskopija. Zato prije svake traheobronhoskopije treba bolesnika opc´enito pregledati i
ozbiljno prosuditi je li sposoban da bez štete izdrži takvu vrstu pretrage ili nije.
Kontraindikacije za traheobronhoskopiju dosta su brojne; ovamo spadaju teška
kaheksija, tuberkuloza pluc´a u poodmaklom stadiju, morbus Basedow težeg stupnja,
nekompenzirane greške srca i, narocˇito, aneurizma aorte. Kod svake od navedenih bolesti
može vec´ za vrijeme same anestezije doc´i do teških komplikacija, a kod traheobronhoskopije
i do naglog letalnog svršetka, npr. uslijed rupture aorte.
29. Ezofagoskopija
Ova metoda zapravo ne bi spadala u otorinolaringologiju, ali metodološki i klinicˇki
odnosi izmedju traheobronhoskopije i ezofagoskopije tako su bliski i medjusobno ovisni da
je postalo posve prirodno što su te sve metode ujedinjene u ruci otorinolaringologa. Ideja
76
ezofagoskopije nikla je doduše u krilu hirurgije, no njezin sadašnji stupanj razvitka plod je
rada brojnih otorinolaringologa.
Kussmaul, njemacˇki kirurg u Freiburgu i. Br. bio je prvi koji je smatrao da bi trebalo
direktno pregledati ezofagus da se sa sigurnošc´u postavi dijagnoza neke bolesti tog organa.
Znajuc´i da je u Parizu Desormeaux konstruirao cijevi i posebnu svjetiljku s kojom je mogao
posvijetliti u uterus i u rectum, poslao je u Pariz svog asistenta da mu donese te cijevi. I,
1868, prvi put, uveo je Kussmaul jednom bolesniku u ezofagus okruglu rigidnu metalnu cijev,
dugu 24 cm, i kroz nju je u ezofagusu vidio karcinom. Tako je Kussmaul za pretragu ulaza
u digestivni trakt upotrijebio cijev koja je bila odredjena za pretragu izlaza iz digestivnog
trakta. Zbog slabog osvjetljenja nije pretraga bila osobito uspješna, pa je Kussmaul odustao
od daljnjih pokušaja. Istom kad je 1881. g. Mikulicz konstruirato dovoljno jak elektricˇni
reflektor, postala je Kussmaulova metoda prakticˇki upotrebljiva.
Kod izgradjivanja ezofagoskopije nesvjesno su ucˇinili velike usluge znanosti tzv.
gutacˇi macˇeva, artisti koji se na sajmovima ili u zabavištima produciraju time da gutaju
macˇeve. Gutacˇi macˇeva spominju se vec´ prije 2000 godina u nekim grcˇkim klasicima
(Apuleus), jer su se vec´ tada pokazivali po sajmovima bogatih grcˇkih gradova. No domovina
te "umjetnosti" cˇini se da je Kina, sudec´i prema nekim kineskim i japanskim djelima. Gutacˇi
macˇeva nisu madjionicˇari, opsjenjivacˇi, oni zaista gutaju macˇeve. Macˇevi su sasvim ravni, do
3 cm široki, 3 mm debeli i s obje strane zaobljeni, tako da na presjeku imaju ovalan oblik.
Šiljak im je takodjer tup, a dugi su oko pola metra. Kad "umjetnik" proguta takav macˇ, šiljak
mu strši u želudac, a držak mu viri iz usta.
U vrijeme kada je Kussmaul pocˇeo izradjivati svoju metodu, producirao se u nekoj
kavani u Freiburgu takav putujuc´i gutacˇ macˇeva, koji je Kussmaulu poslužio za proucˇavanje.
Kussmaul je dao napraviti metalnu okruglu cijev 1.5 cm široku, zacˇepio je na jednom kraju
zaobljenim drvenim mandrenom i da je svome "umjetniku" da je proguta. To je ovaj ucˇinio
s velikom vještinom i u raznim položajima, a Kussmaul je studirajuc´i ga došao da zakljucˇka
da je ezofagoskopija moguc´a, ako se još pronadje podesan izvor osvjetljenja. Cijevi s drvenim
mandrenom koje je gutao Kussmaulov gutacˇ macˇeva cˇuvaju se i danas u muzeju
otorinolaringološke klinike u Freiburgu. Dakako da se tehnika uvodjenja ezofagoskopa do
danas bitno usavšila i donekle promijenila.
Svakom je endoskopicˇaru poznato da se najopasnije mjesto kod ezofagoskopije nalazi
baš na ulazu u ezofagus, pa treba mnogo vježbe dok naucˇi tubusom proc´i kroz to mjesto bez
povrede sluznice. Ali, kao što se i spomenutim artistima dogadja da ipak od vremena do
vremena povrijede ezofagus, premda su tisuc´e puta uveli macˇ u jednjak, i da napokon takvim
ozljedama podlegnu, tako se i najvještijem endoskopicˇaru može dogoditi da povrijedi sluznicu
ezofagusa na tom opasnom mjestu i da dovedu u opasnost život bolesnika.
Stoga je kod konstrukcije ezofagoskopskih tubusa i kod izgradjivanja tehnike uvodjenja
tubusa posvec´ena osobita pažnja baš tom opasnom mjestu, tj. istmusu ezofagusa. U pocˇetku
su ezofagoskopski tubusi bili opskrbljeni mandrenom koji je olakšavao ulaz tubusa kroz
istmus. No tubusi s mandrenom mogu se uvoditi samo pod kontrolom opipa (palpatorno
uvodjenje). Kad se napipa strano tijelo ili kakav drugi patološki proces, onda se mandren
izvadi, pa se gleda u ezofagoskop. Palpatorno slijepo uvodjenje tubusa dopustivo je samo vrlo
77
vještom endoskopicˇaru, dok u ruci manje vještog lijecˇnika predstavlja vrlo opasnu metodu.
Ne samo da se može površno ozlijediti sluznica na mjestu gdje je jednjak od prirode zatvoren,
tj. na istmusu, nego se na tom mjestu može ezofagus formalno probušiti, a tubus se zabode
pokraj ezofagusa u medijastinum. Takve ozljede svršavaju gotovo uvijek letalno (fausse
route).
Zato vrijedi kao vrhovni princip svake ezofagoskopije da se svaki pa i najmanji pokret
provodi pod kontrolom oka (okularno uvodjenje).
Tubusi s mandrenom potjecˇu iz doba kad se ezofagoskopija istom pocˇela razvijati i
kad tehnicˇka konstrukcija žariljica za svrhe ezofagoskopije, nije bila na visini na kojoj je
danas. Danas tubusi s mandrenom spadaju u historiju i ne bi se smjeli više upotrebljavati.
Kako je poznato, u jednjaku se nalaze tri fiziološka suženja. Prvo se nalazi na ulazu
u jednjak, tj. na mjestu koje odgovara visini prstenaste hrskavice grkljana. Drugo se nalazi
u visini bifurkacije traheje, a trec´e na prolazu jednjaka kroz dijafragmu. Izmedju triju suženja
jednjak je proširen, tako da na njemu razlikujemo tri suženja i dva proširenja. Medjutim, s
funkcionalnog gledišta ta tri suženja nisu identicˇna. Samo srednje suženje (angustia) zaslužuje
to ime, jer na tom mjestu nije ezofagus nikada zatvoren, nego mu je lumen zaista samo sužen,
dok se na ulazu u ezofagus i na izlazu iz njega ne radi o suženjima nego o pravim ušc´ima,
koja su vec´inom zatvorena, tako da lumen uopc´e ne postoji. Samo kod gutanja otvaraju se ta
ulazna i izlazna vrata ezofagusa da propuste hranu. Ulazna vrata u jednjak, tzv. isthmus
oesophagi, nastaje tako da musculus laryngopharyngicus privlacˇi larinks prema natrag i
prstenasta je hrskavica posve pritisnuta uz kralježnicu. To znacˇi da je prednji zid jednjaka
pritisnut uza stražnji zid, pa tako nastaje uska pukotina u bitemporalnom smjeru. Izlazna vrata
iz ezofagusa nalaze se na prolazu ezofagusa kroz dijafragmu. Tu prolazi cijev ezofagusa kroz
rasporak dijafragmaticˇne muskulature, koja steže ezofagus s obje strane, tj. s dense i s lijeve
strane, kao što bi cˇovjek s dva prsta stisnuo gumenu cijev. Poznavanje tih cˇinjenica vrlo je
važno zbog tehnike ezofagoskopije.
Jednako je važno i poznavanje dubina pojedinih dijelova ezofagusa. Kod toga se
služimo kao polaznom tacˇkom gornjim redom zuba. Kako na prednjoj slici vidimo, kod
odraslih je uvula 7 cm daleko, a ulaz u ezofagus se nalazi 15 cm daleko. Bifurkacija se nalazi
na dubini od 25 ili 26 cm, a kardija u dubini od 41 cm. Kod žena su te mjere opc´enito nešto
manje. Tako npr. daljina do ulaza u ezofagus iznosi 14 cm, do bifurkacije 24 cm, a do kardije
38 do 39 cm.
Ali to su sve prosjecˇne mjere. Ima ljudi s mnogo duljim i s mnogo krac´im
ezofagusom. U malih muškaraca može se kardija nalaziti vec´ u dubini od 36 cm, a u vrlo
visokih je 50 cm daleko. U djece su duljine vrlo razlicˇite prema dobi djeteta. Tako kod 10godišnjeg djeteta iznose prije spomenute tri tipicˇne duljine 10, 18 i 28 cm, a kod 15-godišnjeg
djeteta 14, 23 i 33 cm.
U cervikalnom dijelu ezofagus je zatvoren, dok je u torakalnom dijelu otvoren i
ispunjen zrakom, kako je to vec´ 1881. utvrdio Mikulicz.
Razlog je tome negativni torakalni tlak koji drži ezofagus otvorenim jednako kao i
pluc´a, ali samo tako dugo dok se u ezofagusu nalazi tubus kroz koji ulazi zrak. Na lešini je
78
ezofagus po cijeloj duljini kolabiran. Kako je Brünnigs dokazao, negativan torakalni tlak nije
tako jak da bi mogao aspirirati zrak kroz zatvoreno ušc´e ezofagusa.
Ezofagoskopiju ne treba smatrati operativnim zahvatom. Suvišno je i rec´i da svi tubusi
koje uvodimo u gornji dio digestivnog i respiratornog trakta treba da budu sterilni; medjutim,
priprema bolesnika i lijecˇnika ne mora biti "asepticˇna" kao kod kirurških zahvata.
30. Tehnika ezofagoskopije
Kod odraslih izvodimo sve ezofagoskopske zahvate u lokalnoj anesteziji, samo
izuzetno u narkozi, a kod male djece izvodimo u narkozi ili bez ikakve anestezije. Ljude koje
moramo cˇesto ezofagoskopirati, npr. radi uvodjenja dilatirajuc´ih bužija ili sonda, možemo vec´
nakon nekoliko ezofagoskopija ezofagoskopirati bez anestezije. Preparati morfija kao priprava
za anesteziju obicˇno služe kod odraslih, jer smijuju bolesnika i dovode to relaksacije svih
mišic´a, što je kod uvodjenja cijevi vrlo važno. Preparati atropina utjecˇu vrlo povoljno u
svakom slucˇaju, tj. i kod odraslih i kod djece, jer smanjuju sekreciju sluzi i sline.
Ezofagoskopija se provodi po moguc´nosti prije podne i natašte, a ljudima s jakom
dilatacijom ezofagusa treba ezofagus najprije isprazniti i eventualno isprati.
Najprakticˇniji držak i elektroskop za ezofagoskopiju je Haslingerov, a isto tako i
njegovi tubusi najbolje odgovaraju toj svrsi. Haslingerovi tubusi sastoje se kao i Brüningsovi
od dva dijela, tj. iz jedne vanjske i jedne unutarnje produžne cijevi, ali je bitna razlika u tome
što su Haslingerove cijevi na dnu koso odrezane, poput klina prolaze kroz zatvoreno ušc´e
ezofagusa. Osim toga su ti tubusi na kraju tako zaobljeni da je gotovo nemoguc´e ozlijediti
sluznicu. Završetak svih ostalih vrsta tubusa mnogo je oštriji, tako da predstavlja veliku
opasnost za sluznicu ezofagusa. Jedini je prigovor Haslingerovim cijevima da su prekratke,
pa se u dubljim dijelovima moraju upotrijebiti produžne cijevi, što znatno smanjuje
preglednost i oslabljuje osvjetljenje.
Ezofagoskopiju izvodimo uvijek kod bolesnika koji leži nauznak, jer je to i za
bolesnika i za lijecˇnika najzgodniji položaj.
Stol na kojemu leži bolesnik mora ispunjavati tri uvjeta. Prvo, mora se dati u cijelosti
dignuti i spustiti. drugo, cijela plocˇa na kojoj leži bolesnik mora se dati nagnuti prema gore
i prema dolje. Kad smo npr. ušli s tubusom u ezofagus i tamo naišli na velike kolicˇine
tekuc´ine i hrane, ili kad je bolesnik u pijanom stanju pa mu se iz želuca neprestano vrac´aju
velike kolicˇine tekuc´ina, onda je najbolje nagnuti stol tako da tijelo bolesnika leži koso, tj.
da mu je glava niža nego noge, jer c´e tada sav sadržaj iz ezofagusa naprosto iscuriti kroz
tubus u kabao koji je podmetnut ispod bolesnikove glave. U takvu slucˇaju treba stol istodobno
toliko dignuti prema gore da lijecˇnik može ostati mirno sjediti na svom stolcu nasuprog glavi
bolesnika, a da ne mora cˇucˇati ispod stola ili klecˇati na podu ili zauzimati bilo kakve
neprirodne položaje, kao što to vidimo na nekim slikama u raznim prirucˇnicima. Trec´e, stol
se mora dati preklopiti u sredini, tako da je trbuh bolesnika više izbocˇen, a da mu noge i
glava nešto vise ispod razine trbuha. Taj položaj je potreban kad želimo izvršiti retrogradnu
ezofagoskopiju.
79
Najteži akt kod uvodjenja tubusa jest prolaz kroz istmus ezofagusa, jer je to uska
pukotina koja se vidi samo kao frontalno položena crta ispred stražnjeg zida hipofarinksa a
iza stražnjeg zida larinksa. U tom prvom aktu ezofagoskopije ne smije glava bolesnika ležati
na stolu, vec´ mora biti izdignuta bar 15 cm iznad plocˇe stola i malo nagnuta prema naprijed,
jer se samo u tom položaju vratna kralješnica tako ispravi da se klinasti tubus može skliznuti
kroz zatvoreni istmus u otvoreni torakalni dio jednjaka.
Ako je glava u prvom aktu ezofagoskopije nagnuta prema natrag, nastaje na vratu
prava kifoza koja strši prema gore i potpuno onemoguc´uje uvodjenje tubusa. U prvom aktu
ezofagoskopije tubus smjera koso odozgo prema naprijed i dolje, pa zato lijecˇnik mora u
prvom aktu stajati pokraj glave bolesnikove. Tubus se mora uvoditi tacˇno u medijanoj liniji,
i vrlo je ugodno ako bolesnik nema gornjih zuba jer to znatno smanjuje otpor. Ako su zubi
veliki i vrat kratak, onda je prvi akt ezofagoskopije vrlo težak, pa se u takvim slucˇajevima
preporucˇa uvodjenje tubusa sa strane, tj. iz desnog ili lijevog usnog kuta. Time se otpor
doduše smanjuje, ali orijentacija u hipofarinksu je znatno teža. Da bi tubus ipak ostao u
medijalnoj liniji, potrebno je kod uvodjenja tubusa kroz desni usni kut nagnuti glavu na lijevu
stranu, i obrnuto.
ˇ im smo prošli prvo suženje i ušli u torakalni dio jednjaka, potrebno je spustiti glavu
C
bolesnikovu, i to spuštati je postepeno sve niže što dublje ulazimo u ezofagus, tako da
konacˇno lijecˇnik gleda sjedec´i. Kod promatranja u najdublji dio ezofagusa potrebno je, štaviše,
da glava bude spuštena izpod razine stola, jer da vidimo kardiju, treba da tubus smjera nešto
prema gore i lijevo. Zato kod ezofagoskopije nije dobro da glava bude poduprta bilo kakvim
mehanicˇkim sredstvima koja se teško pomicˇu; bolje je da bolesnikovu glavu drži medju
dlanovima asistent ili bolnicˇarka, podupiruc´i se laktovima na ramena bolesnika; oni glavu
mirno pomicˇu prema potrebi i zahtjevu operatera prema gore ili prema dolje.
Dakle, u prvom aktu ezofagoskopije ide tubus odozgo prema dolje a lijecˇnik stoji; u
drugom aktu ide tubus horizontalno a lijecˇnik sjedi, kako to lijepo vidimo na priloženim
slikama.
Zbog kurioziteta navodimo da se u nekim klinikama izvode ezofagoskopija i
traheobronhoskopija ne samo u sjedec´em položaju bolesnika nego i u ležec´em položaju
potrbuške, zatim u ležec´em položaju na lijevom boku, pa i u položaju cˇetvoronoške, ali nama
se cˇini da je jedini prirodni i za bolesnika i za lijecˇnika najugodniji položaj decubitus dorsalis.
Normalna sluznica jednjaka posve je glatka, blijedoružicˇaste boje, kod anemicˇnih ljudi
je gotovo žuta, a kod pletoricˇnih crvena kao da je upaljena. Nikada se u normalnoj sluznici
ezofagusa ne vide pojedinacˇne žilice. Ezofagoskopske slike u raznim dubinama jednjaka vrlo
su karakteristicˇne, pa se vec´ po njima može prosuditi u kojoj smo dubini (vidi objene slike).
Isto tako, po boji sluznice želuca možemo zakljucˇiti da smo prošli kroz kardiju u želudac, jer
je boja želuca bitno razlicˇita od boje jednjaka, tj. ona je zagasito crvena ili cˇak i modro
crvena.
Za vrijeme ezofagoskopije mogu se dogoditi razne poteškoc´e osobito kod djece. Ako
je tubus koji smo upotrijebili preširok, onda je pritisak na nježnu i mekanu traheju tako jak
da se dijete pocˇinje gušiti. No tome može biti uzrok ne samo preširok tubus nego i nespretan
80
položaj glave, previsok ili prenizak; u rijetkim slucˇajevima može uzrok dispneje biti i
povec´ani timus.
Za ezofagoskopiju ne može postojati apsolutna kontraindikacija. Ako je neki bolesnik
progutao kost, koja mu je zapela u jednjaku, onda se mora provesti ezofagoskopija bez obzira
na njegovo zdravstveno stanje, jer je ekstrakcija pod kontrolom oka kroz ezofagoskop još
uvijek manje opasna nego, recimo, ezofagotomija ili gastrostomija. Ako se ne radi o stranom
tijelu u ezofagusu nego o stenozi ezofagusa, npr. uslijed kompresije aneurizme aorte, onda je
dakako ezofagoskopija kontraindicirana.
Za manipulacije u larinksu, traheji, bronhima i u ezofagusu konstruirani su
mnogobrojni i vrlo ingeniozni instrumenti, no buduc´i da ti instrumenti spadaju više u podrucˇje
terapije nego u podrucˇje dijagnostike, bit c´e o njima govora u drugom dijelu ovog prirucˇnika.
Ezofagoskopija u ruci vješta i iskusnog operatera opskrbljenog svim suvremenim
tehnicˇkim sredstvima predstavlja elegantnu i potpuno bezopasnu metodu pretraživanja. Ali kod
pomanjkanja potrebnih tehnicˇkih instalacija i prikladnih instrumenata i najvještiji operater
morat c´e se poslužiti zastarjelim metodama, tj. umjesto ezofagoskopije morat c´e izvesti
ezofagotomiju, umjesto gornje traheoskopije morat c´e izvesti traheotomiju itd.
Stoga treba nastojati da se prostorije u kojima se izvode endoskopije, urede po
moguc´nosti tako kako to najbolje odgovara suvremenim zahtjevima znanosti i tehnike.
Endoskopska prostorija mora se dati potamniti i mora biti polutamna, a ne potpuno
tamna, tako da se slobodnim okom mogu još raspoznati detalji predmeta i instrumenata.
Prostorija neka je obojena modrozeleno, jer ta boja, po opticˇkim zakonima, najbolje odgovara
svrsi. Ružicˇasta boja sluznia isticˇe se u takvu ambijentu kao kontrastna boja, pa se stoga
preporucˇuje da i komprese kojima je pokriven bolesnik i na kojima su položeni instrumenti
budu takodjer modrozelene boje. Osim operacionog stola, koji smo prije opisali, mora u
prostoriji biti više prikljucˇaka za elektriku s moguc´nosti reduciranja voltaže. Nadalje treba da
se u prostoriji nalaze savršeni aspiratori i to po moguc´nosti na elektriku, na vodu i na ruku,
a svi instrumenti moraju biti u duplikatu.
31. Direktna hipofaringoskopija
Vidjeli smo prije da je laringealni dio hipofarinksa zatvoren i da možemo u njega
vidjeti pomoc´u zrcala samo ako larinks odmaknemo od stražnjega zida. Kod svake
ezofagoskopije moramo proc´i tubusom kroz hipofarinks, pa stoga hipofaringoskopija
predstavlja zapravo prvi i uvodni akt ezofagoskopije.
Buduc´i da su Haslingerovi tubusi koso odrezani, to moramo kraj tubusa okretati u
raznim smjerovima da uzmognemo vidjeti i prednji zid i lateralne zidove hipofarinksa.
No ima slucˇajeva kad nije potrebno gledati u ezofagus, nego nam je samo do toga da
vidimo direktno u hipofarinks, pa je tada suvišno upotrijebiti duge ezofagoskopske cijevi, jer
je manipulacija s instrumentima kroz duge cijevi bez sumnje mnogo teža nego kroz kratke
cijevi. Zato u takvim slucˇajevima za direktnu hipofaringoskopiju upotrebljavamo tubuse koji
se inacˇe upotrebljavaju za direktnu laringoskopiju. Položaj bolesnika, anestezija, držak i
81
elektroskop su isti kao kod direktne laringoskopije. I tehnika uvodjenja tubusa potpuno je ista,
samo što se u takvim slucˇajevima tubus zavede znanto dublje, tj. iza stražnjeg zida larinksa.
Ako larinks prihvatimo Brüggemannovim kliještima, kao što smo to pisali kod indirektne
hipofaringoskopije, pa ga povucˇemo prema naprijed, onda možemo kroz tubus vidjeti potpuno
otvoreni hipofarinks u obliku širokog lijevka na dnu kojega se vidi ulaz u ezofagus.
Indikacija za takvu vrstu pretrage postoji u slucˇajevima u kojima pretpostavljamo da
je neko strano tijelo zapelo u hipofarinksu. Samo ako se strano tijelo nalazi iznad ušc´a
ezofagusa, možemo se zadovoljiti s hipofaringoskopijom, ali cˇim se strano tijelo spustilo ispod
ušc´a, moramo upotrijebiti ezofagoskopiju.
Takozvani divertikuli ezofagusa zapravo su divertikuli hipofarinksa, pa im pomoc´u
direktne hipofaringoskopije možemo cˇesto vidjeti ušc´e. Naponon, možemo pomoc´u te metode
otvoriti apscese u hipofarinksu koji nastaju npr. kod upale perihondrija prstenaste hrskavice.
32. Specijalne ezofagoskopske metode
Najširi ezofagoskopski tubusi za dnevnu upotrebu imaju unutarnji lumen od
maksimalno 14 milimetara. U dosta velikom broju slucˇajeva nije ta širina dovoljna, npr. kod
velikih komada kosti ili kod velikih zubnih proteza koje zapnu u ezofagusu. Za takve
slucˇajeve su tubusi od 14 mm promjera preuski, jer se kroz njih ne mogu provesti sve
manipulacije pod kontrolom oka, pa se mogu dogoditi teške ozljede sluznice ezofagusa. U
literaturi su opisani slucˇajevi gdje je oštra kost, koja je zapela u ezofagusu, probušila
prigodom pokušaja ekstrakcije ne samo zid ezofagusa nego i aortu, izazvavši trenutacˇnu smrt
zbog iskrvarenja. Za takve i slicˇne slucˇajeve pokušali su neki autori konstruirati posebnu vrstu
tubusa koji se daju dilatirati. Uglavnom su poznata dva tipa takvih ezofagoskospskih tubusa,
Killianov i Dufourmentelov, no ni jedan ni drugi model ne zadovoljava, jer ih je teško
uvoditi, a kod otvaranja i zatvaranja može se uštinuti i teško ozlijediti sluznia (vidi prednju
sliku).
Zato smo još 1934. za takve svrhe konstruirali posebne široke cijevi od 18 mm
unutarnjeg promjera i triju dužina, od 27, 37 i 52 centimetra, Najkrac´a cijev upotrebljava se
za vadjenje stranih predmeta iz prvog suženja, dulja je cijev za iste svrhe ali iz sredine
ezofagusa, a najdulja cijev je za operacije u dnu ezofagusa, tj. u predjelu kardije.
Sa svakim milimetrom proširenja tubusa dobiva se vrlo mnogo na intenzitetu
osvjetljenja i na slobodi kretanja. Ali širini tubusa postavljena je granica u toliko što je prolaz
kroz ušc´e ezofagusa vrlo težak. Vec´ tubus od 14 milimetara promjera vrlo teško prolazi kroz
istmus, a tubus od 18 milimetara promjera ne može uopc´e proc´i bez posebnih pomagala.
Ako Brüggemannovim kliještima prihvatimo larinks za lig conicum pa ga povucˇemo
prema naprijed, kao što je to opisano kod indirektne hipofaringoskopije, tada i tubus od 18
mm promjera s lakoc´om prolazi kroz istmus, a cˇim je tubus prošao kroz prvo suženje, nema
za dublje uvodjenje nikakvih zapreka. Tubusi su izradjeni u tri duljine, jer se pretpostavlja da
se lijecˇnik najprije uskim tubusom orijentira o položaju stranog tijela, a zatim upotrijebi onu
široku cijev koja najbolje odgovara dubini. Dublji predjeli ezofagusa mogli be se pregledati
i kroz produžnu cijev, koja bi se umetnula u vanjsku krac´u cijev, ali u tom slucˇaju se lumen
suzi za najmanje 1 mm. Stoga upotrebljavamo cijevi razlicˇite duljine ali svuda jednake širine.
82
Široka ezofagoskopska cijev mogla bi se doduše uvesti u ezofagus i kada bi se
opskrbila podesnim mandrenom, kao što su to radili Hacker, Guisez, Escat itd, ali se taj
instrument iz principa ne smije upotrebljavati, jer može prouzrokovati teške ozljede. Zato u
slucˇaju potrebe preporucˇujemo uvodjenje širokih cijevi bez mandrena, ali pomoc´u
Brüggemannovih kliješta.
Za lakšu i bolju orijentaciju u dubokim dijelovima ezofagusa konstruirao je vec´
Brünings mali dalekozor koji se montira na držak pa se kroz njega vide mnoge pojedinosti
u jasnijem svijetlu i u povec´anom obliku. Taj instrument ne služi za operiranje, nego samo
za gledanje u ezofagus. Brüningsov dalekozor bio je pretecˇa svih suvremenih opticˇkih
povec´ala i endoskopskih teleskopa.
33. Retrogradna ezofagoskopija
Gdjekad, npr. kod stranih predmeta koji su se zaglavili duboko u ezofagusu pa ih ne
možemo ekstrahirati putem gornje ezofagoskopije, ili kod stenoza ezofagusa kroz koje ne
možemo proc´i odozgo ni filiformnom bužijom, prisiljeni smo ucˇiniti otvor na želucu i kroz
gastrostomu uvesti ezofagoskopski tubus. Taj nacˇin pretrage ezofagusa spada medju tehnicˇki
najteže metode. Uvijek je vrlo teško, a u vec´ini slucˇajeva nemoguc´e je kroz želudac nac´i ušc´e
ezofagusa. Premda smo kod lijecˇenja stenoza ezofagusa cˇesto u položaju da moramo tražiti
prolaz kroz ezofagus odozdo, ipak je tehnika retrogradne ezofagoskopije do danas potpuno
neizradjena.
Glücksmannu je prvom uspjelo (1901), kroz gastrostomu uvesti tubus u ezofagus, ali
vec´ina drugih autora koji su to isto pokušavali, doživjeli su potpun neuspjeh. Prvi razlog za
neuspjeh leži u tome što je položaj gastrostome vrlo nezgodan za uvodjenje tubusa u
ezofagus, jer se gastrostoma nalazi na prednjem zidu trbuha, a ulaz u ezofagus je blizu
stražnjeg zida. Drugi je razlog taj što je u kolabiranom praznom želucu u kojemu se vidi
labirint nabora sluznice, koji se micˇu u svim smjerovima, izvanredno teško nac´i malu "rozetu"
koja odgovara ulazu ezofagusa u želudac. I napokon, ako je ulaz u ezofagus i pronadjen,
veoma je teško uvesti u njega bužiju ili tubus, jer os ezofagusa ide okomito, a mi obicˇno
gledamo na njega pod kosim ili pod pravim kutom.
U novije su vrijeme retrogradnoj ezofagoskopiji posvetili više pažnje autori Guisez i
Jackson, ali nipošto ne možemo rec´i da je metodika retrogradne ezofagoskopije sada sigurnija.
Naprotiv, svako pa i najmanje usavršavanje metodike znacˇilo bi veliku korist za dijagnostiku
i terapiju bolesti ezofagusa.
Retrogradna ezofagoskopija provodi se, naravno, na prazan želudac, a po moguc´nosti
i s praznim crijevima. Akt je znatno lakše izvediv kod mršava cˇovjeka nego kod debeloga.
Za vrijeme pretrage želudac stalno producira velike kolicˇine sluzi i soka koje treba neprestano
sisaljkom odstranjivati. Poželjno je da bolesnik leži na stolu tako svinut da su mu i glava i
noge niže nego trbuh. Kao pomoc´no sredstvo preporucˇuje se punjenje želuca zrakom uz
pomoc´ takozvanog pneumatskog ezofagoskopa koji je na gornjem kraju zatvoren kosom
plocˇicom od stakla, tako da zrak ne može izlaziti kroz tubus, a ipak se kroz tubus vidi. Time
je traženje ušc´a ezofagusa znatno olakšano, mada ni to ne rješava problem retrogradne
ezofagoskopije.
83
Pneumatski ezofagoskop je isti kao i svaki drugi ezofagoskop, samo što je izmedju
elektroskopa i tubusa umetnut Siegleov cilindar s kosim staklom i prikljucˇkom za upuhivanje
zraka. Ta vrsta ezofagoskopa upotrebljava se i kod gornje ezofagoskopije, kad se želi napuniti
ezofagus zrakom, ali se može upotrijebiti samo za gledanje, a ne za operiranje. Kad se naime
želi kroz ezofagoskopski tubus umetnuti kakav instrument, mora se Siegleov cilindar
preklopiti na stranu, a kod toga izadje zrak iz ezofagusa. Vrijednost pneumatskog
ezofagoskopa i za dijagnostiku je vrlo ogranilena, jer katkada zrak pod pritiskom bježi u
želudac.
34. Problem direktnog osvjetljenja dubokih šupljina
Vidjeli smo da duboke i uske šupljine možemo osvijetliti indirektnim nacˇinom, tj. ako
pomoc´u zrcala reflektiramo zrake svjetla u dubinu i gledamo kroz rupicu u sredinu zrcala. To
je princip koji je uveo u praksu Helmholtz i koji se sada opc´enito upotrebljava u oftalmologiji
i u otorinolaringologiji. No kad se služi indirektnom metodom, lijecˇnik je kod pokreta svoje
glave ovisan o izvoru svjetla, koji je izvan njega i koji je nepomicˇan; cˇim makne glavu, na
kojoj je pricˇvršc´en reflektor, udalji se svjetlo s objekta koji promatra. Zato se vec´ odavna
željelo i nastojalo da se kod raznih metoda pretrage, a pogotovu kod operativnih zahvata,
lijecˇnik osamostali u odnosu na izvor svjetla i da bude potpuno slobodan u kretanju vlastite
glave. Problem se obicˇno mogao riješiti samo tako da operater nosi izvor svjetla na
svojoj glavi i da se svjetlo pomicˇe zajedno s glavom.
Tako je Kirstein konstruirao cˇeonu svjetiljku koja se u principu sastojala od uskog
cilindra, koji je bio pricˇvršc´en na cˇelu, a u kojemu se nalazila mala žaruljica od 4 do 6 volti.
Ispred žaruljice, a u samom cilindru, bila je još jedna plankonveksna lupa koja je sabirala
difuzne zrake žaruljice i bacala ih na malo ravno zrcalo, koje se nalazilo koso ispred oka
operatera i reflektiralo svjetlo u obliku paralelnih zraka na objekt koji je operater promatrao
kroz rupicu na zrcalu. Pupila lijecˇnika nalazi se dakle iza otvora u zrcalu i lijecˇnik može
uvijek gledati objekt osvijetljen svjetlom žaruljice, ma u kojem položaju bila njegova glava.
Tu Kirsteinovu cˇeonu svjetiljku, koja predstavlja temelj direktnog osvjetljenja,
modificirao je i usavršio Nicolai. On je u tubus umetnuo sistem lec´a koji pojacˇava intenzitet
svjetla, a umjesto zrcala upotrebio je prizmu koja reflektira zrake i kroz koju lijecˇnik gleda,
dok se ispred prizme nalazi još jedna sabirna lec´a koja još jacˇe koncentrira zrake svjetla.
Prednost je toga talijanskog modela cˇeone svjetiljke u tom što daje znatno jacˇe svjetlo nego
Kirsteinova svjetiljka, pa se može upotrijebiti i za direktoskopiju larinksa, štaviše i za
traheoskopiju i za ezofagoskopiju. Glavna je karakteristika tih i slicˇnih modela cˇeonih
svjetiljki da bacaju u dubinu snop paralelnih zraka svjetla; stoga je pocˇetni dio šupljine
najbolje osvijetljen, a dublji dijelovi su to slabije osvijetljeni što se više udaljuju od izvora.
Posve drugi princip primijenio je u praksi francuski autor Clar. Pred velikim
paraboloidnim zrcalom, koje je pricˇvršc´eno na cˇelu lijecˇnika, nalazi se na tankoj poluzi
montirana žaruljica koja se može primaknuti i odmaknuti od njega. Difuzne zrake iz žaruljice,
koje padaju na reflektor, koncentriraju se u odredjenoj daljini ispred reflektora, pa je mjesto
na kojemu se zrake sastaju izvrsno osvijetljeno. Ako žaruljicu primaknemo ili je pak
odmaknemo od reflektora, svjetlo se koncentrira na manjoj ili vec´oj udaljenosti, pa cˇak i u
daljini od 40 i više centimetara. No ako smo udesili položaj žaruljice tako da daje najbolje
svjetlo u udaljenosti npr. od 30 cm, onda vidimo vrlo dobro u toj daljini, ali ono što je bliže
84
ili dalje od 30 cm, to je slabije osvijetljeno. Na reflektoru su dvije rupice, pa možemo gledati
i binokularno, ukoliko dubina nije prevelika. Clarov reflektor, mnogo puta modificiran, ide
medju najbolja rješenja direktnog osvjetljenja, jer omoguc´uje vrlo dobro osvjetljenje u dubini
u kojoj želimo, pa se zato vrlo mnogo upotrebljava u praksi. U Francuskoj se upotrebljava
ta vrsta cˇeone svjetiljke i za osvjetljenje pri ezofagoskopiji i traheobronhoskopiji.
Kirsteinov i Clarov princip rješavaju problem direktnog osvjetljenja pomoc´u ravnog
ili konkavnog zrcala koje stoji pred okom ili pred ocˇima lijecˇnika. To je ujedno i njihova
najvec´a mana, jer treba dosta vježbe da se dobro vidi kroz sitne rupice u reflektoru; ako je
reflektor velik, kao npr. Clarov, onda znatno smeta, pogotovu kod operativnih zahvata u
dubini, kada se lijecˇnik mora okom posve približiti tubusu.
Da ukloni te nedostatke, uveo je francuski autor Hélot još osamdesetih godina prošlog
stoljec´a posve drugacˇiji princip osvjetljenja koji operateru nimalo ne smeta. U malom cilindru,
koji je pricˇvršc´en na cˇelu lijecˇnika, nalazi se žaruljica koja baca zrake na lec´u na kraju tubusa.
Lec´a sabire zrake i direktno ih baca na objekt, bez posredovanja zrcala. Kako se tubus može
produžiti i skratiti, može se svjetlo koncentrirati u raznim dubinama, pa se tako dobije
relativno dobro osvjetljenje.
Buduc´i da kod te vrste cˇeonih svjetiljki nema zrcala koje bi reflektiralo zrake, ne
zovemo je reflektorom nego fotoforom. Ta se svjetiljka stavlja u sredinu cˇela izmedju oba
oka, stoga vidna os i glavna os zraka ne leže u istom smjeru, nego svjetiljka osvjetljuje objekt
koso odozgo. To je njezin nedostatak, ali se mnogobrojne modifikacije tog modela mogu vrlo
korisno upotrijebiti za osvjetljenje šupljina koje nisu duboke i koje nemaju uzak otvor, npr.
usta, farinks ili trepanaciona šupljina. Kod uskih šupljina, kao što je npr. nos ili traheja, ta
vrsta cˇeone svjetiljke daleko zaostaje po efektu za prije opisanim modelima. Ako se, naime,
postavimo tako da zrake svijetla direktno ulaze u cavum nasi, onda naše oko mora gledati u
nos koso sa strane; naprotiv, ako stojimo direktno ispred ulaza u nos, onda svjetlo pada u nos
sa strane, pa se i opet slabo vidi.
Da bi izbjegao te neugodnosti, kontruirao je Guisez takvu cˇeonu svjetiljku na kojoj se
nalaze tri fotofora.
Ta je svjetiljka gradjena ovako: na ravnoj metalnoj plocˇici, koja je u sredini probušena
i kroz koju lijecˇnik gleda, montirana su tri fotofora, lagano nagnuta jedan prema drugome,
tako da na sjecištu zraka dobivamo vrlo intenzivno osvjetljenje. Buduc´i da se duljina cilindara
na fotoforu može mijenjati, možemo koncentrirati svjetlo u raznim dubinama. Guisezov
fotofor daje vrlo dobro svjetlo u velikim dubinama kod traheobronhoskopije i kod
ezofagoskopije, pa se u Francuskoj upotrebljava za pretragu traheje i ezofagusa.
Za pretragu u velikim dubinama taj je model bez sumnje koristan; medjutim, taj je
fotofor neprakticˇan, jer je težak i daleko strši ispred oka.
Kako vidimo, svi dosadašnji pokušaji rješenja direktnog osvjetljenja dubokih šupljina
morali su razrješiti nekoliko problema: npr. problem intenziteta svjetla i moguc´nost dobrog
osvjetljenja u razlicˇitim dubinama, zatim problem osvjetljenja paralelnim ili koncentriranim
zrakama, pa problem ukrštavanja vidne osi s osi svjetlosnih zraka. Sve te probleme najbolje
i najprakticˇnije rješava Clarov reflektor. On daje najintenzivnije svjetlo, jer je paraboloidna
85
ploha zrcala vrlo velika; njegovo se svjetlo može koncentrirati na mjestu na kojemu želimo
i, najzad, kroz taj reflektor možemo gledati i binokularno. Njegova je jedina loša strana što
je dosta velik i što može pred ocˇima smetati neiskusnom operateru.
Zato su sve novije modifikacije toga reflektora išle za tim da sacˇuvaju sve njegove
prednosti, ali da mu smanje opseg i težinu. Može se rec´i da nijedna modifikacija nije bolje
zadovoljila sve uvjete direktnog osvjetljenja od originalnog Clarova reflektora, koji se još
uvijek može smatrati najboljim reflektorom za direktno osvjetljenje dubokih šupljina. Velika
prednost originalnog Clarova reflektora sastoji se i u tome što se on dade pricˇvrstiti u raznim
položajima na glavi operatera kako najbolje odgovara potrebama osvjetljenja i gledanja (vidi
slike koje prikazuju kako se drži Clarov reflektor).
35. Anestezija sluznice gornjega dijela respiratornog i digestivnog trakta
u svhu direktnih metoda pretrage
Vidjeli smo da je u toku pretrage gornjega dijela respiratornog trakta cˇesto potrebno
anestezirati sluznicu, jer kod dodira sluznice raznim instrumentima nastaju refleksnim putem
kašalj, davljenje, povrac´anje a cˇesto i bol, tako da je uslijed toga pretraga otešcˇana, a gdjekad
i onemoguc´ena.
Anesteziju sluznice gornjega dijela respiratornog trakta možemo provesti tako da
sluznicu poprskamo sitnim kapljicama anesteticˇkih sredstava ili da je pomažemo kistom ili
vatom nakvašenom anesteticˇkim sredstvom.
Za prskanje medikamenata u nos, farinks ili larinks služe posebni, u tu svrhu
konstruirani aparati, takozvani raspršivacˇi (spray-aparati), kojih ima mnogo razlicˇitih modela.
Svi su ti aparati dobri, pod uvjetom da raspršuju medikament u finim kapljicama poput magle,
ali se smiju upotrebljavati samo za raspršivanje medikamenata u terapijske svrhe; nikako ih
ne preporucˇujemo kod anestezije. Spray-aparati vrlo se brzo kvare jer im se zacˇepi
kapilarna cjevcˇica koja srcˇe ili siše medikament te je treba mandrenom ocˇistiti. Kod toga se
cjevcˇica toliko proširi da iz aparata štrcaju prostim okom vidljive kapi, pa se tako kolicˇina
upotrijebljenog sredstva ne može pravo dozirati. To ne mora biti štetno ako se upotrebljava
medikament u terapijske svrhe, ali ako se štrca vrlo toksicˇni anestetik onda to može imati
neugodnih posljedica. Osobito je loše ako se anestetik štrca u farinks, jer tom prilikom
bolesnik proguta prevelike kolicˇine toga sredstva, koje u ezofagusu i želucu nema nikakve
svrhe, a uslijed resorpcije može doc´i do jake i sasvim bespotrebne intoksikacije. Stoga se
spray-aparati ne bi smjeli upotrebljavati u anesteticˇke nego samo u terapijske svrhe.
Pokušaji anestezije pomoc´u aerosol-aparata dali su nepovoljne rezultata. Upotrijebe li
se slabe otopine, anestezija je nedovoljna, a s jakima postoji opasnost intoksikacije uslijed
resorpcije kroz pluc´ne alveole. Stoga ni taj nacˇin anestezije ne dolazi u obzir (Soulas).
Isto tako smatramo neprakticˇnom i neestetskom upotrebu raznovrsnih kistova koji se
umocˇe u anestetik i kojima se maže površina farinksa ili larinksa. Jednom upotrijebljen kist
ne smije se ponovo umocˇiti u posudu s anesteticˇkim sredstvom, jer se tada ostatak
medikamenta u posudici ne može upotrijebiti za drugog bolesnika, nego se mora baciti, a
medikamenti za anesteziju sluznice su vrlo skupi. Treba, dakle, imati na raspolaganju mnogo
istovrsnih kistova, koji svi moraju biti sterilni (kistovi se kod sterilizacije brzo oštec´uju). Pa
86
ipak, i kod savršene sterilizacije ostaje vrlo neugodan osjec´aj da istim kistom kojim smo
mazali larinks tuberkuloznog ili lueticˇnog bolesnika, mažemo grlo cˇovjeka s obicˇnim katarom
ili polipom u grlu. Zato smatramo da i kistove treba potpuno iskljucˇiti iz tehnike
anestezije.
Kao jedino prakticˇki uporabljivo sredstvo, koje odgovara svim zahtjevima sepse i
estestkog osjec´aja, preostaju sonde omotane vatom (vidi sliku sonda). Sonde mogu biti ravne
i kratke za anesteziju nosa, ili dulje i svinute, za anesteziju farinksa i larinksa, ili vrlo duge
i ravne, za anesteziju bronha ili kardije. Sonde su od bakra ili srebra, pa se mogu svijati i
prilagoditi šupljini koju želimo anestezirati, a dadu se pricˇvrstiti na obicˇne drške
laringoskopskih zrcala.
U svim šupljinama gornjeg dijela respiratornog trakta osim u epifarinksu provodi se
anestezija pod kontrolom oka, tj. lijecˇnik treba da vidi predjel koji želi anestezirati. Vata
kojom je omotana sonda i koja je nakvašena anesteticˇkim sredstom, vec´ nakon kratkotrajnog
mazanja obloži se tankim slojem sluzi, tako da velik deo anesteticˇkog sredstva ostaje u vati.
Tome se može izbjec´i tako da se nakon prvih nekoliko nježnih dodira sluznice sonda sve više
potiskuje uz sluznicu: sluznica se najpre namaže medikamentom, a zatim se medikament
zapravo utare u sluznicu. Naravno da se to mora oprezno sprovoditi.
Kao najbolje sredstvo za brzu i dovoljno jaku anesteziju sluznice respiratornog trakta
preporucˇujemo kokain s pridodatkom adrenalina. Nakon mnogogodišnjeg iskustva možemo
rec´i da nijedan nadomjestak nije ravan kokainu i adrenalinu. Buduc´i da i jedno i drugo
stredstvo ima toksicˇno djelovanje, trudila se farmaceutska da pronadje sredstvo s jednakim
anestezirajuc´im djelovanjem ali s manjom toksicˇnošc´u, no to do danas nije uspjelo. Stoga
prije nego prijedjemo na samu tehniku anestezije, treba da upoznamo farmakološka svojstva
anesteticˇkih sredstava koja dnevno više puta upotrebljavamo.
Kako smo vec´ rekli, nenadmašivo sredstvo za anesteziju sluznica predstavlja kokain,
koji je Woehler 1860. izolirao u cˇistom obliku iz listova biljke koka. Godine 1898. razjasnio
je Willstaedter kemijsku konstituciju kokaina. Danas se može kokain vec´ sintetski proizvoditi,
ali je ta vrsta proizvodnje skupa, te se kokain uglavnom proizvodi ekstrakcijom iz lišc´a biljke
koka. Kokain dolazi u promet kao cocainum muriaticum, u obliku prozirnih, gorkih kristala
bez mirisa koji su vrlo lako topljivi u vodi. Kokain ima vrlo intenzivno lokalno anestezirajuc´e
i anemizirajuc´e svojstvo. Mazanje sluznice kokainom izaziva potpunu klijenut osjetnih
završetaka živaca, tako da se sasvim gubi osjec´aj boli, mirisa i okusa.
Djelovanje kokain je kratko, individualno je doduše razlicˇito, ali traje otprilike pola
sata.
Kokain se vrlo brzo resorbira i ulazi u krv, no brzo napušta krv i taloži se u organima.
Najvec´i dio kokaina biva u organima, narocˇito u jetri, brzo razgradjen, a samo 1 posto se
eliminira u cˇistom stanju kroz bubrege. Kokain je vrlo toksicˇan, a neki su ljudi preosjetljivi
i na minimalne doze.
Zbog toksicˇnih svojstava upotrebljava se obicˇno u otopini od 5 do 10 posto; samo
izuzetno u koncentraciji of 20 posto. Kod vrlo jakih upala farinksa i larinksa dopustiva je cˇak
87
i koncentracija od 30 posto, ali u vrlo maloj kolicˇini. Otopina kokaina može se sterilizirati
kuhanjem na temperaturi do 120°C.
Prvi i glavni simptom intoksikacije kokainom jest podražaj sive kore mozga koji se
u blagim slucˇajevima ocˇituje u obliku euforije i velike razgovorljivosti. Vec´e doze kokaina
prouzrokuju nekoordinirane kretnje i grcˇeve uz znojenje, jaku bljedoc´u i tjeskobu. Nakon toga
slijedi centralna klijenut, a smrt nastupa u roku od 2 do 3 sata uslijed klijenuti centra za
disanje. Po prilici 1 g kokaina, injiciran supkutano, predstavlja letalnu dozu.
Lako otrovanje ocˇituje se kao psihicˇka ekscitacija s veselim raspoloženjem i s jakim
podražajem simpatikusa: bljedoc´om, ubrzanim pulsom, povišenim tlakom, palpitacijama srca,
eventualno mucˇninom i motornim nemirom.
Kod jakog otrovanja nastaje dispneja, jaki motorni nemir sve do klonicˇkih grcˇeva,
jaka glavobolja, proširenje pupila, povišenje temperature, sniženje krvnog pritiska uslijed
klijenuti centara i insuficiencija optoka krvi.
Sve se te neugodnosti mogu izbjec´i ako se kokain ne daje djeci ispod 12 godina i
ljudima sa srcˇanim manama i s oštec´enjem bubrega.
Intoksikacija se sprecˇava na taj nacˇin da se nastoji usporiti resorpcija kokaina, a to se
postiže usporenjem cirkulacije krvi u podrucˇju u kojem je kokain apliciran. Kokain doduše
sam po sebi vrlo anemizira, ali to se svojstvo može još pojacˇati ako se kokainu pridoda nešto
adrenalina, kako je to 1905. predložio Braun. Dodatkom adrenalina kokainu postižu se tri
efekta: prvo, anestezija traje dulje vremena, drugo, toksicˇnost je smanjena, i trec´e operiranje
je znatno olakšano zbog anemije.
No kako je i adrenalin vrlo toksicˇan, potreban je oprez pri dodavanju adrenalina
kokainu ili drugim anestezirajuc´im sredstvima, npr. novokainu ili prokainu. Zato treba da
vrijedi kao pravilo koje se ne bi smejlo prekršiti: kod infiltracione anestezije npr. kod
tonzilektomije smije se pridodati samo 2 kapi 0.1% adrenalina na svakih 5 cm3 novokaina ili
prokaina.
Kod epimukozne anestezije gornjega dijela respiratornog trakta smije se pridodati samo
1 kap 0.1% adrenalina na svaki kubicˇni centimetar otopine kokaina.
Kod toga treba imati pred ocˇima da 20 kapi 10-postotne otopine kokaina teži 1 g i
predstavlja otprilike 1 cm3. Prema tome bi se na svakih 20 kapi kokaina smjela dodati samo
jedna kap adrenalina.
Protiv ovog pravila mnogo se griješi, jer se jacˇim dodatkom adrenalina postiže jacˇa
anemizacija operativnog podrucˇja, ali se time izvrgava bolesnik vec´im opasnostima
intoksikacije.
Nadalje treba da vrijedi opc´enito pravilo da se kod anestezije kokainom sve operacije
izvode u ležec´em položaju bolesnika, jer je u sjedec´em položaju opasnost sinkope mnogo
vec´a. Nakon operacije ili pregleda bolesnici treba da ostanu još dulje vremena ležati, inacˇe
se i precˇesto pojavljuju znakovi anemije mozga.
88
Kod prvih znakova intoksikacije bolesniku treba dati injekciju kofeina, koji djeluje
antagonisticˇki prema kokainu, a u slucˇaju potrebe mora se dati bolesniku da udahne nekoliko
kapi amilnitrita ili da proguta jednu bobicu nitroglicerina, o cˇemu c´e još biti govora.
Farmaceutska industrija izradila je cˇitav niz nadomjestaka, od kojih spominjemo
anestezin, novokain, stovain, prokain, pantokain, tutokain, panthesin, larokain i perkain. Neka
od tih sredstava znatno su manje toksicˇna od kokaina, imaju mnogo dulje djelovanje i
potrebne su mnogo manje koncentracije, ali nijedno od spomenutih sredstava ne može
potpuno zamijeniti kokain kod epimukozne anestezije. Tako su npr. novokain, prokain ili
stovain izvrsna sredstva za infiltracionu anesteziju u vrlo niskim koncentracijama (0.5%), ali
za epimukoznu anesteziju ne vrijede.
Napominjemo da je npr. kokain dva puta toksicˇniji od stovaina i šest puta toksicˇniji
od novokain. S druge strane, pantokain je mnogo toksicˇniji od kokaina, ali je kod pantokaina
potrebna pet puta manja koncentracija i anestezija traje dulje nego kod kokaina. Stoga se
pantokain upotrebljava u otopini od 1 do 2 posto.
Perkain je najtoksicˇniji, ali mu anestezija najdulje traje (6 do 24 sata) i upotrebljava
se u deset puta manjoj koncentraciji nego kokain (1%). Toksicˇnost pantezina pak tri puta je
manja od toksicˇnosti kokaina i za anesteziju je potrebna i znatno manja koncentracija. No sva
ta sredstva ne samo da ne anemiziraju sluznicu nego provociraju gdjekad i jaku hiperemiju,
kao npr. perkain.
Zato još uvijek kao najbolje sredstvo možemo preporucˇiti kokain u koncentraciji od
5%, 10% i 20%. S obzirom na toksicˇnost kokaina treba tekuc´inu kokaina obojiti, da se
razlikuje od ostalih tekuc´ina, najbolje tako da joj se doda jedna kap metilenova modrila.
Dogodilo se vec´ više puta da je zabunom 10-postotna otopina kokaina, koja se smije
upotrijebiti samo za epimukoznu anesteziju, upotrijebljena za infiltracionu anesteziju umjesto
0.5% novokaina, što je izazvalo momentalnu smrt bolesnika (npr. kod tonzilektomije).
Uz kokain kao epimukozni anestetik nerazdruživo je vezan adrenalin, koji se pridodaje
radi jacˇe anemizacije i uspješnijeg usporavanje resorpcije. Buduc´i da je i adrenalin toksicˇan,
to moramo upoznati njegova farmakološka svojstva.
Pocˇetkom 1901. otkrio je Takamine u New Yorku aktivni princip suprarenalne žlijezde.
Laringolozi su prvi primijetili veliku prakticˇnu vrijednost toga preparata za operative zahvate
u gornjem dijelu respiratornog trakta, tako da je Moure vec´ krajem iste godine publicirao
svoja prva iskustva s adrenalinom. Nakon toga se upotreba adrenalina proširila po cijelom
svijetu.
Adrenalin se dobiva iz nadbubrežne žlijezde, no danas se uglavnom proizvodi
sinteticˇkim putem. To su sivi, fini kristali, teško topljivi u vodi i u alkoholu, ali se
adrenalinova sol, hidroklorid, lako topi u vodi. Vodena se otopina na zraku i svjetlu polagano
raspada i poprima ružicˇastu i tamnosmedju boju. Zato treba adrenalin držati u tamnim
bocˇicama. Adrenalin se može sterilizirati kuhanjem a da se ne raspadne. Ima vrlo jako lokalno
(periferno) vazokonstriktorno djelovanje, a osim toga opc´enito povisuje krvni tlak zbog opc´e
vazokonstrikcije i pojacˇanja srcˇano tonusa.
89
Uzet peroralno, adrenalin se gotov sav rastvori, a intravenozno injiciran djeluje samo
nekoliko minuta jer se u organizmu vrlo brzo raspada. Kod supkutane injekcije resorpcija je
vrlo spora zbog jake lokalne anemije, a jednako i kod epimukozne aplikacije. U našoj struci
upotrebljava se zbog svoga intenzivnog anemizirajuc´eg djelovanja, jer omoguc´uje dobru
loaklnu anesteziju i operiranje uz minimalni gubitak krvi.
Lagani slucˇajevi intoksikacije ocˇituju se bljedoc´om, tremorom, palpitacijama srca,
jakim bolima u zatiljku i u glavi, ubrzanim pulsom i strahom. Ljudi s oštec´enom funkcijom
štitne žlijezde osobito su osjetljivi prema adrenalinu. Najmanja letalna doza adrenalina kod
supkutane injekcije iznosi 10 mg.
Nagla intoksikacija adrenalinom ocˇituje se akutnim pluc´nim edemom, a smrt nastupa
uslijed insuficijencije srca, koje ne može svladati otpor perifernog optoka krvi.
Vidimo, dakle, da kokain i adrenalin imaju slicˇna toksicˇna svojstva, stoga moramo biti
vrlo oprezni kod upotrebe tih medikamenata.
Kod posve laganih znakova intoksikacije, tj. kod znakova anemije mozga, bljedoc´e,
znojenja, palpitacije srca obicˇno vrlo dobro djeluje ulje od gorušice. To ulje (oleum sinapis)
dobiva se iz sjemena gorušice (semen sinapis nigrae) i spada medju najjacˇa podražajna
sredstva kože. Prije se mnogo upotrebljavalo u obliku chartae sinapisatae. Ulje ima vrlo oštar
miris, pa vec´ kod jednog udisaja provocira jaku hiperemiju lica, kihanje i suzenje. Drži se u
bocˇicama sa širokim staklenim cˇepom i u slucˇaju potrebe stavlja se otvorena bocˇica bolesniku
pod nos da iz nje duboko udahne. U vec´ini lakših slucˇajeva to je dovoljno. Kod težih
otrovanja treba upotrijebiti amilnitrit, koji i u najtežim slucˇajevima pokazuje povoljan ucˇinak.
Amylium nitrosum ili amilnitrit bistra je žuc´kasta tekuc´ina intenzivnog mirisa i oštrog
ukusa, teško topljiva u vodi, a lako topljiva u alkoholu i u eteru. Dolazi u promet u bocˇicama
ili u malim staklenim ampulama koje sadržavaju tri kapi. Ampule se zdrobe u maramici, ili
se na maramicu ili na komadic´ gaze nakapaju dvije do tri kapi, pa se nekoliko puta udahne
kroz nos. Djelovanje amilnitrita vrlo je kratkotrajno, zato se u slucˇaju potrebe služimo i
nitroglicerinom.
Nitroglicerin je u cˇistom stanju uljevia otopina koja kod udarca eksplodira.
Nitroglycerinum solutum je 1-postotna alkoholna otopina nitroglicerina koja u tom stanju više
nije eksplozivna. 6 kapi otopine sadržava po prilici 1 mg nitroglicerina. U slucˇaju potrebe
odredjuje se progutati na komadic´u šec´era 2 do 6 kapi otopine. Maksimalna doza je 0.1 do
0.4 g. Za upotrebu su najprakticˇnije male bobice nitroglicerina od 0.5 mg ili, još bolje,
plosnate tanke tablete, takozvane lingvalete, koje se rastope ispod jezika, odakle je resorpcija
vrlo brza.
Amilnitrit i nitroglicerin imaju svojstvo da snizuju krvni tlak time što dovode do
periferne vazodilatacije i do tahikardije.
Nakon udisanja nekoliko kapi amilnitrita ili uzimanja polovine ili cˇitave bobice
nitroglicerina opaža se tako rec´i momentano, da se bolesniku zacrveni lice i glava postane
topla i teška. To isto se dogadja i na koronarnim arterijama srca. Nitriti djeluju, dakle,
90
antagonisticˇki kokainu i adrenalinu, stoga se preporucˇuju kod otrovanja kokainom ili
adrenalinom.
Amilnitrit u dozi od nekoliko kapi djeluje vec´ nakon 10 to 15 sekundi, najjacˇe mu je
djelovanje nakon 2 do 3 minute, ali djeluje samo 7 do 8 minuta.
Nitroglicerin u dozi od 0.5 do 1 mg (1 do 2 bobice) djeluje nakon jedne minute,
najjacˇe mu je djelovanje nakon 5 minuta, a djeluje jedan sat.
Ni jedno ni drugo sredstvo nije štetno i može se dulje vremena upotrebljavati, ali kod
bolesnika s trombozom koronarnih arterija mogu vec´ i male doze dovesti do jakog kolapsa.
U teškim slucˇajevima otrovanja kokainom dolaze u obzir osim nitrita opc´i analeptici
kao koramin, lobelin i slicˇno. No opreznom i razboritom upotrebom kokaina i adrenalina
mogu se sve teže komplikacije izbjec´i, a smrtni ishod ide medju najvec´e rijetkosti. Naprotiv,
lakša otrovanja dogadjaju se još uvijek vrlo cˇesto, stoga smatramo potrebnim da svaki lijecˇnik
koji se dnevno služi kokainom i adrenalinom bude upuc´en u njihovo djelovanje i da zna kako
se može boriti protiv neugodnih incidenata koji mu se mogu dogoditi.
Naš cilj mora dakle biti da s minimumom kokaina postignemo maksimum anestezije.
Tako npr. Jackson ne treba za anesteziju larinksa, dovoljnu za laringoskopiju, više od 12 do
14 kapi 10-postotnog kokaina.
Da se potrebna kolicˇina kokaina svede na što manju mjeru preporucˇujemo u svakom
slucˇaju gdje je to moguc´e provesti da se najmanje pola sata prije pocˇetka anestezije dade
bolesniku 2 centigrama pantopona i 1 mg atropina. Pantopon atropin kao podloga anestezije
kokainom ima veliku vrijednost, jer umiruje bolesnika, dovodi do relaksacije mišic´a i do
smanjenja ili do potpunog uklanjanja salivacije.
Soulas polaže veliku važnost na pripremu bolesnika, ako je moguc´e vec´ nekoliko dana
prije traheobronhoskopije. Pomoc´u broma ili slicˇnih preparata on nastoji bolesnike smiriti vec´
3 do 4 dana prije pretrage.
Tajna dobre anestezije s malo kokaina sastoji se u tome da se kokain aplicira na pravo
mjesto i da se aplikacija kokaina frakcionira. To znacˇi da se moraju anestezirati samo oni
dijelovi respiratornog trakta koji su osjetljivi i koji dolaze u kontakt s instrumentima, nikako
ne oni koje kod pretrage nec´emo ni dotaknuti. Nadalje je važno da izmedju aplikacije kokaina
prodju otprilike tri minute, jer se tada djelovanje sumira; ako izmedju jednog i drugog
mazanja prodje previše vremena, efekt je prvog mazanja vec´ popustio.
U praksi se anestezija provodi tako da se kokain s odgovarajuc´im dodatkom adrenalina
drži u malim sterilnim porculanskim posudicama, pa se sonde, mekano ali solidno omotane
vatom, namocˇe u otopinu. Vata mora doduše bit mokra, ali iz nje ne smije kapati.
Kod diretne pretrage epifarinksa zataknu se kroz obje nosne šupljine ravne, vatom
omotane i kokainom nakvašene sonde u epifarinks, te se pomicˇu u razlicˇitim smjerovima.
91
Osim toga se kroz usta udje svinutom sondom u epifarinks i osobito se natrlja stražnja ploha
mekod nepca. Opc´enito su u tu svrhu dovoljne dvije sonde kroz nos i jedna sonda kroz usta.
Za ezofagoskopiju takodjer su dovoljne tri svinute sonde. Prvom se namaže prednja
ploha mekog nepca i baze jezika; drugom hipofarinks, narocˇito njegova stražnja ploha, a
trec´om se ponovi mazanje nepca, jezika i stražnje plohe hipofarinksa i potom sonda zatakne
što je moguc´e dublje, tako da prodje kroz isthmus oesophagi, gdje se pridrži nekoliko
sekunda. Nakon mazanja pricˇeka se još dvije do tri minute pa se tek tada zapocˇne s
ezofagoskopijom.
Za anesteziju larinksa potrebna je najvec´a kolicˇina kokaina; obicˇno se dobra anestezija
postiže sa šest sonda, od toga tri otpadaju na farinks i hipofarinks, a tri na sam larinks i
subgloticˇni prostor. Pri anesteziranju larinksa upotrebljavaju se laringoskopsko zrcalo, jer se
mora vidjeti kamo je sonda ušla. Jednom sondom treba anestezirati unutarnju plohu epiglotide,
drugom glasiljke, a trec´a mora proc´i kroz glotis u subgloticˇni prostor. Kod toga nastane
gdjekad tako jak spazam glotide da bolesnik na kratko vrijeme pomodri, ali ako se bolesniku
mirno savjetuje da pokuša nekoliko puta gutnuti, onda spazam glotide popusti. Treba paziti
da vata bude omotana oko sonde, jer se može dogoditi da vata sklizne sa sonde i da je
bolesnik udahne. Takav incident, makar na izgled vrlo dramaticˇan, nije medjutim opasan.
Ako bolesnik nema gornjih zuba, dobro je jednom sondom koja je vec´ bila
upotrijebljena u farinksu, namazati i gingivu gornjeg alveolarnog nastavka, jer se time pritisak
na gornju cˇeljust ucˇini znatno manje neugodnim.
Anestezija bifurkacije i donjih dijelova bronha provodi se pod kontrolom oka dugim
sondama omotanim vatom. Kod jake upale traheje i bronha i koda jake upalne sekrecije
potrebne su gdjekad i koncentracije od 20 posto kokaina da se postigne dovoljna anestezija
za uvodjenje tubusa u glavne bronhe i za manipulacije u bronhima drugog reda.
Anestezija ulaza u ezofagus traje uvijek dulje nego anestezija larinksa, a dublje
dijelove ezofagusa nije uopc´e potrebno anestezirati, jer dodir tubusa i instrumenta ovde ne
uzrokuje bol.
Znakovi otrovanja najcˇešc´e se pojavljuju kod anestezije nosa, zbog brzine resorpcije
kroz kavernozno tkivo i zbog blizine mozga. Zato se najvec´i oprez traži kod anestezije nosa.
Kod djece do 12 godina ne bi se kokain uopc´e smio upotrebljavati, nego se kad
ustreba takvoj djeci daje opc´a narkoza. Kod novorodjencˇadi i dojencˇadi, koja se mogu lako
svladati i gdje još ne treba racˇunati s posljedicama psihicˇke traume, nije potrebna nikakva
anestezija.
Prije pocˇetka anesteziranja treba upozoriti bolesnika da c´e kroz kratko vrijeme izgubiti
okus i da c´e imati lažni osjec´aj da mu manjka zraka, što je posljedica anestezije sluznice.
Nakon nastupa naestezije bolesnik takodjer teško guta, pa ga treba upozoriti da ispljune u
šalicu sav kokain koji je zaostao u ustima, a ne da ga guta. Treba dobro razlikovati lažne
senzacije u ustima i ždrijelu, koje znaju bolesnika vrlo uznemiriti, od prvih znakova pravog
otrovanja.
92
Vec´ smo prije spomenuli da u ostalim slucˇajevima otešcˇanog disanja treba biti oprezan
i s anestezijom i s direktoskopijom, a u slucˇajevima teške dispneje može i svaki pocˇetak
mazanja farinksa kokainom i svaki pokušaj direktoskopije dovesti do asfiksije. Zato je
razboritije u slucˇajevima teške dispneje najprije traheotomirati a zatim direktoskopirati. No
još prije nego se uzmogne pristupiti traheotomiji, a i za vrijeme rada u bronhima, mogu
ˇ ist
nastupiti takva asfikticˇka stanja da moramo pokušati olakšati stanje inhalacijom kisika. C
kisik ima pet puta više kisika nego ista kolicˇina atmosferskog zraka, te se kod udisanja cˇistog
kisika smanjuje ventilacija pluc´a na polovinu ili na cˇetvrtinu.
U svakoj prostoriji gdje se vrši direktoskopija gornjeg dijela respiratornih i digestivnih
putova, treba da bude u pripravi boca s kisikom opskrbljena specijalnim redukcionim ventilom
i maskom za inhalaciju. No kad su vec´ traheotomirani ili kad im je tubus vec´ uveden u
traheju ili u bronh, bolesnici ne mogu disati kroz masku, nego se mora pustiti da kisik struji
kroz usku cijev i kroz tubus ili kroz trahealnu kanilu. Potrošak kisika treba da je najmanje
10 do 40 litara u minuti. Na uredjaju za inhalaciju kisika mora postojati posebna naprava za
kontrolu i za reguliranje potroška kisika.
93
Download

1 A. Šercer Otorinolaringologija Propedeutika Fizikalne metode