j i(
ffi nnNcn TNTESA
\
pilog br. 2
PODACI O STVARNIM VLASNICIMA KLIJENTA
Podaci o licnosti prikupljeni kroz ovaj Upitnik bice obraalivani za svrhu dubinske analize klijentia u skladu
sa odredbama Zakona o spreaavanju pranja novca i finansiranja terorizma i prateoim propisima.
Naziv klijenta:
PIB:
Matieni broj:
SediSte:
(Mesto i zemlja)
Podatke o stvarnom vlasniku
.
o
-
fizidkom licu niste u obavezi da popunite u slededim sludajevima:
Nijedan osnivae nema udeo od 25% ili
DA
ve6i
NE
Klijent je u vedinskom vlasnistvu drzavnog organa, organa autonomne pokrajine ili.iedinice
lokalne samouprave, .javne agencije, javne sluZbe, javnog fonda, lavnog zavoda ili komore
DA
NE
Ako je odgovor DA, molimo da navedete naziv i sediste organa/institucue:
o
Hartrje od vrednosti veoinskog vlasnika klijenta ukljueene su na renomiranu berzul
DA
NE
Ako je odgovor DA, molimo da navedete naziv vlasnika i naziv berze:
1
Organizovano tr2iste hartija od vrednosti u Republici Srbiji ili driavi u kojoj se primenjuju medunarodni standardi na nivou
standarda Evropske unije iliviSi, a koji se odnose na podnosenje izvestaja idostavljanje podataka nadleinom regulatornom telu.
STVARNI VLASNIK
I (iskljudivo fizi6ko lice)
lme i prezime:
JMBG ili identifikacioni broj
Datum rodenra:
:
Mesto rodenja:
Zemlja rodenja:
Drzavljanstvo:
Pol:
Prebivaliste (iz lienog dokumenta):
.
.
.
Ulica i broj:
Mesto:
Postanski broJ:
.
Zemlja:
.
Zemlla.
Boravi5te (ako se razlikuje od prebivalista):
.
.
o
Ulica i broj:
Mesto:
Poitanski broj:
Sifra:818.1060.P.006-OBR.02
veEjia:11112.08.2013
Strana 1 / 4
Prilog br. 2
hfr MNCA INTESA
Lidni document:
.
.
Vrsta:
.
lzdavalac.
Broj:
.
Datum izdavan)a.
Dodatni podaci za stvarnog vlasnika { :
Da li je vlasnik ili njegov/njen bliski srodnik u toku poslednjih 12 meseci obavljao/la javnu funkclju
bio/bila bliski saradnik lica koje je obavljalo takvu funkcqu:
.
.
DA
DA
U Srbiji:
U stranoj drzavi ili u medunarodnoj organizaciji:
ilije
NE
NE
Zemlja u kojoj obavljate pretezni deo poslovanja:
Procenat
vlasnistva.
Lice je direktni vlasnik
o/o
DA
khJenta:
NE
Ako je odgovor NE, molimo da navedete naziv isediSte pravnog lica koje je direktni vlasnik:
STVARNI VLASNIK 2 (iskljuEivo fizi6ko lice)
lme i prezime:
JMBG ili identifikacioni broj:
Datum roalen.ia:
Mesto rodenja:
Zemlja rodenja:
Drzavl.ianstvo:
Pol:
Prebivalrste (iz lienog dokumenta):
.
.
.
Ulica i bro.i:
Mesto:
Postanski brg:
.
Zemlla:
.
Zemlja:
Boraviste (ako se razlikuje od prebivaliSta):
.
.
.
Ulica i broj:
Mesto:
Po5tanski bO:
Lieni document:
.
.
.
.
Vrsta:
Broj:
lzdavalac:
Datum izdavanla:
Dodatni podaci za stvarnog vlasnika 2:
Da li je vlasnik ili njegov/njen bliski srodnik u toku poslednjih 12 meseci obavljao/la .iavnu funkciju ili je
bio/bila bliski saradnik lica koje je obavljalo takvu funkciju:
.
DA
U Srbiji:
Sifra:818.1060.P.006-OBR.02
Yezija11112.08.201|3
NE
Stana 2 I 4
[tr BANCA
.
Prilog br. 2
TNTESA
U stranoj drZavi ili u medunarodnoj organizaciji:
DA
NE
DA
NE
Zemlja u kojoj obavljate pretezni deo poslovanja:
Procenat vlasnistva:
_o/o
Lice je direktni vlasnik klijenta:
Ako je odgovor NE, molimo da navedete naziv isediste pravnog lica koje je direktni vlasnik:
STVARNI VLASNIK 3 (iskljudivo fiziEko lice)
lme i prezime:
JMBG ili identiflkacioni broj:
Datum rodenja:
Mesto rodenja:
Zemlja rodenja:
Drzavljanstvo:
Pol:
Prebivaliste (iz
.
.
.
lie
nog dokumenta):
Ulica i broj:
Mesto:
Postanski broj:
.
Zemlja.
.
Zemlja:
Boraviste (ako se razlikuje od prebivalista):
.
.
.
Ulica i broj:
Mesto:
PoStanski broJ:
Liani document:
.
.
.
.
Vrsta:
Broj:
lzdavalac:
Datum izdavanja:
Dodatni podaci za stvarnog vlasnika 3:
Da li je vlasnik ili njegov/njen bliski srodnik u toku poslednjih 12 meseci obavljao/la javnu funkctlu ili je
bio/bila bliski saradnik lica koie je obavljalo takvu funkcrju:
o
U Srbiji:
.
U stranoj
dZavi ili u medunarodnoj organizaciji:
DA
DA
NE
NE
Zeml.ia u kojoj obavljate preteZni deo poslovanja:
vlasnistva: on
Lice je direktni vlasnik klijenta:
Procenat
DA
NE
Ako je odgovor NE, molimo da navedete naziv i sediste pravnog lica koje je direktni vlasnik:
Sifra:818.1060.P.006-OBR.02
Vetzija:11112.08.2013
Strana 3 / 4
lil neNcn TNTESA
Pnbg br. 2
STVARNI VLASNIK 4 (isklju6ivo fiziGko lice)
lme i prezime:
JMBG ili identifikacioni broj:
Datum roalenja:
Mesto rodenja:
Zemlja rotlenja:
Drzavljanstvo:
Pol:
Prebivaliste (iz lionog dokumenta):
.
.
.
Ulica i brot:
Mesto:
PoStanski broj:
.
Zemlja:
.
Zemlja:
BoraviSte (ako se razlikuje od prebivaliSta):
o
.
.
Ulica ibroJ:
Mesto:
Postanski brol:
Lidni document:
.
Vrsta:
.
Bro.i:
.
.
lzdavalac:
Datum izdavanja:
Dodatni podaci za stvarnog vlasnika 4:
Da li je vlasnik ili njegov/njen bliski srodnik u toku posledn.iih 12 meseci obavljao/la .iavnu funkcuu ili je
bio/bila bliski saradnik lica koje je obavl.ialo takvu funkciju:
.
.
DA
DA
U Srbiji:
U stranoj drZavi ili u medunarodnoj organizaciji:
NE
NE
Zemlja u kojoj obavljate prete2ni deo poslovanja:
Procenat
vlasniStva.
Lice je direktni vlasnik
o/o
DA
klijenta:
NE
Ako je odgovor NE, molimo da navedete naziv isediste pravnog lica koje je direktni vlasnik:
Potpisom ovog upitnika potvrdujem da su navedeni podaci taeni iovlasoujem Banku da proveri njihovu
istinitost. Takode se obavezujem da bez odlaganJa obavestim Banku o svakoj promeni datih podataka.
Potpisom ovog upitnika dajem pristanak za obradu svih podataka o licnosti navedenih u ovom
upitniku, ukljueujuei i narocito osetljive podatke. Ovaj pristanak vazi do opoziva. Takode potvrdujem da
me.ie Banka upoznala sa moguonoscu da detalje navedene obrade proverim u Centralnom registru
zbirki podataka o licnosti Poverenika za informacije od javnog znadala i zastitu podataka o lienosti, na
internet adresi: http://reqistar. poverenik.rs.
Potpis zastupnika klijenta
Mesto i datum
Sifra:
818.1060.P.006-OBR.02
Vetzla:11112.08.2013
Strana 4 / 4
Download

Podaci o stvarnim vlasnicima klijenta