4. Obaveze nastale korištenjem Pika kartice plaćaću: 8.
Ispunjava izdavalac Pika kartice:
Datum primanja molbe: odobreno dana: da Iznos mjesečnog limita: KM.
Preduzeće, poduzetnik:
Adresa (ulica i mjesto):
Radno mjesto: službeni tel.:*
Ukupan radni staž (god):
Potvrđujemo da je podnosilac molbe: u radnom odnosu za neodređeno
KM
nom izjavom pod tačkom 6.
/ određeno
od toga ima kredit (mjesečnih rata)
9 1 8
spol: ž
Ulica: m
kućni br.:
.
žig poslodavca:
A zaposlena osoba (priložite tri (3) zadnje platne liste, fotokopiju lične karte, CIPS-ovu prijavu ( mjesto prebivališta), rješenje o administrativnoj zabrani na zaradi potpisanoj od strane podnosioca zahtjeva i poslodavca.
B Samostalni poduzetnik (priložite ovjerenu potvrdu Porezne uprave o visini dohodka ostvarenog u protekloj
godini i uredno podmirenom porezu).
Poštanski broj: Grad:
C Vlasnik ili suvlasnik preduzeća (priložite ovjerenu potvrdu Porezne uprave o visini dohodka ostvarenog u protekloj godini i uredno podmirenom porezu).
Adresa za slanje obavještenja:
Broj telefona:* broj mobilnog telefona:*
D
Penzioner (priložite zadnji ček od penzije, fotokopiju lične karte, CIPS-ovu prijavu ( mjesto prebivališta), rješenje o administrativnoj zabrani na penziju, potpisnoj od strane podnosioca zahtjeva i potpis nadležnog organa PIO.
E-mail:*
Datum rođenja:*
Broj L.K.: E Drugi prihodi: KM iz naslova br. članova u domaćinstvu:
6. Izjava podnosioca zahtjeva:
2. Dodatna kartica za opunomoćenu osobu
Ime i prezime: spol: ž
Ulica: m
kućni br.:
Poštanski broj: Grad:
Broj mobilnog telefona:*
E-mail:*
Broj L.K.: DA
i prima platu u neto iznosu
KM, br. neplaćenih rata :
potpis odgovorne osobe: Ime i prezime: Zaposlen: NE
od
novi zahtjev
1. Lični podaci:
drugo
u mjesecu
5. Status i podaci o zaposlenju podnosioca zahtjeva za izdavanje zelene Pika kartice.
1. Molimo Vas, pišite čitko i velikim štampanim slovima.
2. Podatke upisujte u predviđene kvadratiće i pri tome pazite da svi podaci budu
tačni
3. Samo čitko upisani podaci omogućavaju brzo izdavanje kartice. Izbor označite
sa X u kvadratu.
4. Komisija za izdavanje kartice obrađivat će samo potpune zahtjeve sa potpisa-
Državljan: BH
28.
ne
Zahtjev za izdavanje Zelene
Pika kartice.
Broj postojeće Pika kartice: 5
18.
u:
Izjava: Slažem se sa izdavanjem dodatne Pika kartice za opunomoćenu osobu .
Potpis opunomoćne osobe Ovim izjavljujem da preuzimam odgovornost za uredno izmirenje svih obaveza koje nastanu prilikom poslovanja i dodatnim Pika karticama koje mi budu izdate. Obavezujem se da ću Izdavaoca kartice blagovremeno obavjestiti o svim eventualnim promjenama podataka navedenim u zahtjevu, u suprotnom saglasan (a) sam da Izdavalac pribavi podatke na drugi način. Saglasan (a) sam da Mercator BH d.o.o. Ilidža, moje lične podatke navedene u zahtjevu
obrađuje i čuva u svrhu poslovanja Pika karticom, u skladu sa Zakonom o zaštiti ličnih podataka (sl. glasnik BiH 49/06)
,do opoziva ove izjave, odnosno do izmirenja svih obaveza nastalih upotrebom Pika kartice. Poznato mi je da imam
pravo na obavještenje o podacima koji se o meni vode, da imam pravo na iste, kao i na ispravku netačnih podataka.
Saglasan (a) sam da izdavalac kartice može pribaviti od spoljnog saradnika izvještaj sa podacima o mojim obavezama i
dosadašnjem načinu izmirenja tih obaveza, u svrhu donošenja odluke o izdavanju zelene Pika kartice. Saglasan (a) sam
da se podaci o eventualnom ne pridržavanju ugovorenih odredbi o korištenju i poslovanju Pika karticom mogu smjestiti i čuvati kod spoljnjeg saradnika. Saglasan (a) sam da izdavalac Pika kartice provjeri sve podatke navedene u zahtjevu za izdavanje zelene Pika kartice.
Saglasan (a) sam, da Mercator BH, d.o.o. upotrebljava moje lične podatke u zahtjevu za namjenu poslovanja
sa Pika karticom i obavještenja o novostima poslovanja i ponude Mercatora te partnera u sistemu Pika kartice.
potpis nosioca osnovne kartice: 3. Dodatna kartica - porodična:
Izjava: P
ored svoje kartice želim dodatnu porodičnu Pika karticu.
Mjesto i datum: potpis: Potpis nosioca osnovne kartice: (Na osnovu potpisane izjave idaćemo Vam porodičnu Pika karticu koja glasi na nosioca osnovne kartice Primjer: porodica A. Anić)
obr. MPM 0213
Ispunjen i potpisan zahtjev možete predati u najbližim trgovinama Mercator i DP marketa ili na adresu:
Mercator BH d.o.o. Klub Mercator, Blažuj bb, 71210 Ilidža. Izrađenu karticu poslaćemo na Vašu adresu.
Download

Zahtjev za izdavanje Zelene Pika kartice.