T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Doç. Dr. Cavidan ARAR
ALT EKSTREMİTE OPERASYONLARINDA
LEVOBUPİVAKAİN VE BUPİVAKAİNİN İLE
UYGULANAN SÜREKLİ SPİNAL ANESTEZİNİN
İNTRAOPERATİF VE POSTOPERATİF ETKİLERİNİN
KARŞILAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Ali SÖKER
EDİRNE-2009
TEŞEKKÜR
Mesleki görgü, bilgi ve becerilerimi
kazanmamda büyük katkıları olan sayın hocalarım
Prof. Dr. Zafer Pamukçu, Prof. Dr. Işıl Günday,
Prof. Dr. Beyhan Karamanlıoğlu, Prof. Dr. Dilek
Memiş, Doç. Dr. Cavidan Arar, Doç. Dr. Ayşin
Alagöl, Yrd Doç. Dr. Gaye Kaya, Yrd. Doç. Dr.
Alkin Çolak, Yrd. Doç. Dr. Sevtap Hekimoğlu
Şahin, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Turan İnal, başta
olmak üzere bütün çalışma arkadaşlarıma teşekkür
ederim.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ………………………………………………………………………………………………………………….1
GENEL BİLGİLER ……………………………………………………………………………………………………………...3
REJYONEL ANESTEZİ ..................................................................................................................................................3
SPİNAL ANESTEZİ
………………………………………………………………………………………………………
7
LOKAL ANESTEZİKLER …………………………………………………………………………………………17
BUPİVAKAİN ………………………………………………………………………………………………………………18
LEVOBUPİVAKAİN …………………………………………………………………………………………………...20
GEREÇ VE YÖNTEMLER .............................................................................................................................................25
BULGULAR ……………………………………………………………………………………………………………….................27
TARTIŞMA ……………………………………………………………………………………………………………………….......41
SONUÇLAR ………………………………………………………………………………………………………………………….48
ÖZET ……………………………………………………………………………………………………………………………………….50
SUMMARY …………………………………………………………………………………………………………………………...52
KAYNAKLAR ……………………………………………………………………………………………………………………...54
EKLER
KISALTMALAR
ASA
: American Society of Anesthesiologist
BOS
: Beyin omurilik sıvısı
DAB
: Diastolik arter basıncı
DSS
: Dakika solunum sayısı
KTA
: Kalp tepe atımı
SAB
: Sistolik arter basıncı
SpO2
: Periferik oksijen satürasyonu
GİRİŞ VE AMAÇ
Rejyonel anestezi uygulamaları, 19. yüzyılın sonunda kokainin lokal anestezik olarak
kullanıma girmesiyle başlamıştır. Düşük toksisite ve uzun etki sürelerine sahip yeni lokal
anesteziklerin keşfi, yeni rejyonel anestezi yöntemlerinin kullanıma sunulması rejyonel
anesteziye güncellik kazandırmıştır.
Rejyonel anestezi tekniklerinin kullanımı; ameliyat süresince hastanın uyanık kalması,
spontan solunumunun devam etmesi, koruyucu reflekslerin kaybolmaması, ameliyat sonrası
dönemde erken mobilizasyon ve hastanede kalış süresini kısaltması gibi pek çok avantajı da
beraberinde getirmektedir (1,2).
Kalça ve alt ekstremite cerrahisinde spinal, epidural, kombine spinal epidural ve
sürekli spinal anestezi sık kullanılan yöntemlerdir. Kalça ve alt ekstremite cerrahisi uygulanan
hastaların büyük bir çoğunluğu ileri yaş grubundadır. Yaşlı hastalarda kardiyak, endokrin,
renal, serebral ve respiratuvar hastalıkların varlığı, perioperatif ve postoperatif morbidite ve
mortalite riskini artırmaktadır.
Spinal anestezi tekniğinin uygulaması kolaydır. Düşük doz lokal anestezik verilerek
yeterli analjezi ve kas gevşemesi sağlanabilir. Ancak yetersiz bloğun düzeltilememesi, uzayan
cerrahilerde anestezi süresinin uzatılamaması, postoperatif dönemde ağrının giderilmesi için
başka yöntemlere gereksinim duyulması gibi dezavantajları vardır (3-5).
Epidural anestezi tekniğinde etki başlama süresi uzundur. Yüksek doz lokal anestezik
ilaç kullanımı gerektiğinden toksik reaksiyon olasılığı daha yüksektir. Spinal ve epidural
anestezinin tek başına kullanımı ile ortaya çıkan bu dezavantajları ortadan kaldırmak için
sürekli spinal anestezi ve kombine spinal-epidural anestezi teknikleri geliştirilmiştir.
1
Spinal anestezi uygulamaları için, intratekal bupivakain sıklıkla kullanılmaktadır.
Levobupivakain nispeten kullanıma yeni sunulan amid grubu bir lokal anestezik olup,
bupivakainin levo-izomeridir. Yapılan klinik çalışmalar bupivakain ve levobupivakainin,
lokal infiltrasyon anestezisinde, epidural ve periferik sinir bloklarında etkili ve güvenle
kullanıldığını göstermiştir.
Bu çalışmada,
alt ekstremite operasyonu olacak olan ve ‘’American Society of
Anesthesiologist’’ (ASA) skoru I-II grubuna giren 20 ile 80 yaş arasındaki olgularda;
levobupivakain ve bupivakain ile yapılan sürekli spinal anestezi uygulamasının, duyusal blok
düzeyleri, motor blok derecesi, anestezi kalitesi ve komplikasyonları, hemodinamik stabilite
açısından karşılaştırılması amaçlanmıştır.
2
GENEL BİLGİLER
REJYONEL ANESTEZİ
Rejyonel anestezi bilinç kaybına yol açmadan vücudun belirli bölgelerindeki sinir
iletisinin ve ağrı duyusunun geçici olarak ortadan kaldırılmasıdır. Anesteziyoloji’nin 150
yıllık gelişim süreci içerisinde genel anesteziye göre gelişimini çok daha önce tamamlamış,
ancak ikinci Dünya Savaşı’ndan sonra genel anesteziklerin gelişimi ile rejyonel anestezi
yöntemleri geri planda kalmıştır (3).
Rejyonel anestezinin daha az tercih edilmesinin nedenleri şu şekilde sıralanabilir:
a- Sterilizasyon tekniklerinin yetersiz olması,
b- Lokal anesteziklerin yetersiz olması ve sterilize edilememeleri,
c- Genel anesteziye göre daha fazla zaman alması,
d- Teknik beceri gerektirmesi.
Sterilizasyon teknikleri özellikle son yıllarda oldukça gelişmiştir. Başlangıçta yalnız
ester grubu lokal anestezik ajanlar kullanılırken amid grubu lokal anesteziklerin kullanıma
girmesi rejyonel anestezinin gelişmesine önemli katkıda bulunmuştur. Her yöntem teknik
beceri gerektirir ve bu beceri ancak uygulayarak kazanılır. Bu nedenle anesteziyologların
rejyonel anesteziyi akılda tutmaları ve sıklıkla uygulamaları onlara bu beceriyi
kazandıracaktır (3).
Rejyonel anestezinin birçok avantajı vardır. Dezavantajları ise daha az olup, titiz bir
hazırlıkla, uygun teknik seçimi ve hastanın yakın takibi ile kolaylıkla ortadan kaldırılabilir.
Rejyonel anestezinin avantajları;
1-) Uygulama kolaylığı,
3
2-) Anestezik gaz kirliliğinin olmaması,
3-) Derin ven trombozu ve pulmoner emboli gibi komplikasyonların daha az
görülmesi,
4-) Tekrarlanan uygulamalarda karaciğer fonksiyonlarını bozmaması,
5-) Hastanın bilincinin yerinde olması,
6-) Hava yolunun açık olması,
7-) Postoperatif arteriyel oksijenizasyonda, özellikle yaşlı hastalarda olumlu etkilerinin
olması,
8-) Öksürük refleksi kaybolmadığı için mide içeriğinin aspirasyonu riskinin olmaması,
9-) Cerrahi ve travmaya bağlı stres cevabın azalması,
10-) Postoperatif analjezi sağlayabilmesi,
11-) Hastanın daha kısa sürede mobilize olabilmesi,
12-) Anestezi maliyetinin genel anesteziye göre çok daha düşük olmasıdır.
Rejyonel anestezinin dezavantajları;
1-) Uygulama için deneyim ve zaman gerektirmesi,
2-) Uygulama hatalarına bağlı girişim sonrası nörolojik sekel riskinin olması,
3-) Lokal anestezik toksisitesi,
4-) Tekniklere ait komplikasyonların olması,
5-) Hasta ve cerrahın rejyonel anestezi hakkında yeterli bilgi sahibi olmamasıdır(3).
Rejyonel Anestezinin Tarihçesi
Genel anestezi uygulaması, rejyonel anesteziden yaklaşık yarım yüzyıl önce
başlamasına rağmen rejyonel anestezinin temel ilkeleri genel anesteziye göre daha kısa sürede
belirlenmiştir. Beyin omurilik sıvısı (BOS) ilk kez 1764 yılında Cotugno tarafından
bulunmuş, BOS dolaşımı ise 1825 yılında Magendi tarafından tanımlanmıştır. Lomber
ponksiyonun klinik olarak standardizasyonu, 1891’de Alman Quincke ve İngiliz Wynter
tarafından yapılmıştır. 1860 yılında Nieman ve Lossen tarafından, eritroksilon kokadan
sentezlenen kokain, ilk lokal anesteziktir ve Koller tarafından 1884’de oftalmolojide lokal
anestezi amacıyla kullanılmıştır (2). İlk kez 1885 yılında Corning, Halsteadt’in
çalışmalarından yola çıkarak kokainin anestezide yaygın olarak kullanılabileceğini
göstermiştir.
4
1891 yılında Heinrich Quincke Almanya’da tanısal bir yöntem olarak spinal
ponksiyondan bahsetmiş ve kendi adıyla hala kullanılan Quincke iğnesini geliştirmiştir.
Corning ve Quincke’nin çalışmalarının sonunda 1898 yılında August Bier insanda spinal
anesteziyi gerçekleştirmiştir (5).
1901’de Cathelin ve Sicard tarafından ilk epidural blok, 1908’de Bier tarafından
rejyonel intravenöz anestezi (RIVA), 1912’de Kappis tarafından paravertebral blok, 1914’de
yine Kappis tarafından çölyak blok gerçekleştirilmiştir. 1904-1905’te prokainin sentezi ve
klinikte kullanımı ile rejyonel anestezide önemli gelişmeler kaydedilmiştir.
Dean 1907 yılında spinal iğneyi operasyon süresince subaraknoid aralıkta bırakarak ilk
sürekli spinal anesteziyi tanımlamıştır (6).
Subaraknoid aralığa kateter koyarak, sürekli spinal anestezi uygulamasını ilk kez 1944
yılında Tuohy gerçekleştirmiştir. Tuohy 15 Gauge bir spinal iğne ile lumbal ponksiyon
yaptıktan sonra iğnenin içinden 4 numara üretral kateter geçirmiş, daha sonra kateteri
subaraknoid aralıkta bırakıp, iğneyi çekmiştir (6).
1950’lerde Dripps sürekli spinal anestezide parestezi sıklığının artması ve başarı
insidansının düşüklüğüne dikkat çekmiş, sonraki yıllarda bu yöntemin kullanımı giderek
azalmıştır. 1980’lerin sonlarına doğru mikrokateter tekniğinin geliştirilmesiyle sürekli spinal
anestezide başağrısı sıklığı azalmış, ancak bu kez de nörolojik komplikasyonlar görülmüştür.
1987’de Hurley 26 Gauge iğneyle 32 Gauge spinal mikrokateteri sürekli spinal anestezi için
ilk defa kullanmıştır (7).
Nörolojik komplikasyonların görülme sıklığının artması nedeniyle, 1992’de FDA
(Food and Drug Administration) komitesi, 24 Gauge’dan daha ince mikrokateterlerin
kullanımını yasaklamıştır (8). Sürekli spinal anestezi tekniği o yıllarda tehlikeli bir teknik
olarak akıllarda kalmıştır. Ancak son yıllarda kateterdeki yeniliklerle sürekli spinal anestezi
uygulamaları tekrar gündeme gelmiştir.
Kombine spinal-epidural anestezi tekniği ilk kez 1937 yılında bir cerrah olan, Soresi
tarafından uygulanmıştır. Ceralaru, Romanya’da 1979’da ilk kez iki lumbal mesafeyi
kullanmış ve aynı yıl Brownridge tarafından bu teknik obstetrik anestezi için önerilmiştir.
İğne içinden iğne tekniği 1982 yılında Coates ve Mumtaz tarafından yayınlanmış ve ilk kez
Carrie bu tekniği obstetride uygulamıştır. 1880’lerde başlayan ve 1920’lere kadar süren
dönem rejyonel anestezinin “altın çağı” olarak kabul edilmektedir. Günümüzde kullanılan
yöntemlerin çoğu bu dönemde bulunmuş ve klinikte uygulanmaya başlanmıştır.
5
1923’te Amerikan Rejyonel Anestezi Derneği kurulmuştur. Daha sonra rejyonel
anestezide önemli bir duraklama devri başlamıştır. Bu duraklamada sterilizasyon
yöntemlerinin yetersiz olması, eldeki lokal anesteziklerin yan etkilerinin fazla oluşu ve
yetersizliği, genel anestezinin uygulanmasının daha kolay oluşu gibi nedenler rol oynamıştır.
1960’lı yıllardan sonra rejyonel anestezide yeniden bir canlanma görülmeye başlanmış
ve 1970’lerde rejyonel anestezi anesteziyoloji içinde yeniden hakettiği yere yerleşmiştir.
Bugün başta obstetrik girişimler olmak üzere birçok ameliyat rejyonel anestezi altında
gerçekleştirilmektedir (3).
Anatomi
Kemik yapı ve spinal kanal: Vertebral kolon; 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5
sakral ve 4 koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluşmaktadır. Teknik olarak en kolay,
güvenilir ve sık kullanılan aralıklar L2-3 ve L3-4 aralıklarıdır (4).
Ligamentler: a-Anterior longitudinal ligament: Vertebra cisimlerini önden birleştirir.
b-Posterior longitudinal ligament: Vertebra cisimlerini arkadan birleştirir.
c-Ligamentum flavum: Vertebra arkuslarını birleştiren, sağlam, kalın, sarı fibroz
bantlardan oluşur; servikal bölgede en ince, lumbal bölgede en kalındır. İğneye gösterdiği
direnç ve geçilmesi ile hissedilen direnç kaybı, lokalizasyon bakımından önemlidir.
d-İnterspinoz ligament: Spinoz çıkıntılar arasında yer alır. İğneye, enjekte edilen hava
veya solüsyona belirli bir direnç oluşturması ile lokalizasyonda önemli rol oynar.
e-Supraspinoz ligament: C7-sakrum arasında spinoz çıkıntıların uçlarını birleştiren
kuvvetli bir fibröz kordondur. Lumbal bölgede en geniş olup, yaşlılarda kalsifiye olup orta
hattan girişi zorlaştırabilir.
Spinal kordun zarları: Spinal kord, beyni saran katların devamı olan dura, araknoid
ve piamater olmak üzere üç zarla çevrilidir.
a) Spinal dura (teka): Biri vertebral kanalı döşeyen periostal tabaka, diğeri de spinal
kordu saran tabaka olmak üzere iki katlıdır. Bu iki tabaka foramen magnum hizasında birleşir
ve kemiğe sıkıca yapışır. Alt sınır S2 vertebra hizasındadır.
b) Araknoid: Durayla sıkıca temasta olup, aralarında ince bir lenf tabakası içeren
potansiyel bir subdural aralık mevcuttur.
6
c) Pia mater: En içteki ince ve vasküler yapıdır. Araknoid ile pia arasındaki
subarakniod aralıkta trabeküller, spinal sinirler ve BOS bulunur. Spinal subaraknoid araklık,
yukarıda kranial ve ventriküler kavitelerle devam eder, aşağıda S2 vertebrada sonlanır (4).
Spinal kord ve sinirler: Spinal kord foramen magnum hizasından başlar ve konus
medullaris halinde; yenidoğanda L3 vertebranın alt kenarı, erişkinde ise L1-2 hizasında
sonlanır.
Spinal kordun arterleri: Anterior spinal arter, yukarıda vertebral arterlerden
kaynaklanır ve kordun 2/3 ön kısmı ile merkezini kanlandırır. Tek arter olduğu ve T8-L3
arasında bir intervertebral foramenden giren tek damarla (Adamkiewicz arteri %78 olguda
solda) beslendiği için, kanlandırdığı bölge iskemiye çok hassastır. Anterior arterin hasarı
sonucu ortaya çıkan lezyon motor tiptedir. Posterior spinal arter, posterior inferior serebellar
arterlerden kaynaklanır ve kordun arka 1/3 ak maddesi ile gri maddenin bir kısmını
kanlandırır.
Spinal kordun venleri: Vertebral kanalın içinde ve dışında olmak üzere, bütün
medulla spinalis boyunca uzanan pleksuslar oluşturur ve intervertebral venlere drene olurlar
(4).
Dermatomlar:
C8
dermatomu
El, 5. parmak
T4
dermatomu
Meme başları hizası
T6-7
dermatomu
Ksifoid hizası
T10
dermatomu
Göbek hizası
L1
dermatomu
İnguinal bölge
S1-4
dermatomu
Perine
SPİNAL ANESTEZİ
Spinal anestezi subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile elde edilir. BOS
içine enjekte edilen lokal anestezik ilaç sinir dokusuna alınarak ve damar içine absorbe olarak
ortamdan uzaklaştırılır. Sinir dokusu tarafından alınma, ilacın BOS içindeki yoğunluğu, sinir
dokusunun lokal anestezikle temas eden yüzeyinin genişliği, yağ içeriği ve kanlanması gibi
7
etkenlere bağlıdır. Subaraknoid aralıktaki lokal anesteziğin asıl etkisi spinal kordu terk eden
sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları üzerinedir. Preganglionik sempatik liflerin sensoriyel
ve motor liflerden daha az yoğunlukta ilaçtan etkilendikleri, bu nedenle sempatik bloğun
sensoriyel bloktan 2 segment daha yüksekte olduğu; motor lifler anesteziklerden daha geç
etkilendiği için sensoriyel bloktan 2 segment daha aşağıda olduğu kabul edilir. Ancak spinal
kordun içinde de sempatik yolların varlığı ve preganglioner sempatik β-liflerin lokal
anesteziklere dirençli olmaları nedeniyle, son yıllarda sempatik bloğun sensorial bloktan daha
aşağıda olabileceği ve daha uzun sürebileceği düşünülmektedir (4).
Spinal anestezinin temel amacı sensorial ve motor blok olup, sempatik denervasyon,
genellikle sistemik değişikliklere neden olan bir yan etki olarak görülür (4).
Motor bloğun derecesini belirlemede Bromage skalası kullanılır (9). Buna göre:
0= Hiç paralizi yok, hasta ayağını ve dizini tam fleksiyona getirebilir,
1= Sadece dizini ve ayaklarını hareket ettirebilir, bacağını düz olarak kaldıramaz,
2= Dizini bükemez, sadece ayağını oynatabilir,
3= Ayak eklemi ve başparmağını oynatamaz, tam paralizi vardır.
Etki Başlama Hızı ve Süresi
Kullanılan lokal anesteziğin özelliği de dikkate alınarak, etki 3-5 dk içinde başlar, tam
blok 15-20 dk içinde gerçekleşir. Etki süresi olarak, analjezinin tamamen kalkmasına, en
yüksek düzeyden iki segment aşağı inmesine veya belirli düzeyin (T10-T12) altına inmesine
kadar geçen süre alınabilir.
Spinal blok süresi, tetrakain ile 1,5-2 saat, lidokain ve prilokain ile 1-1,5 saat,
ametokain ile 3 saat ve bupivakain ile 3-4 saattir. Glukoz içeren solusyonların etkisi daha kısa
sürer. Lokal anesteziklerin kendileri vazodilatasyon (ametokain) veya vazokonstriksiyon
(bupivakain) yaparak spinal kord kan akımını etkilemeleri, etki süresini sırasıyla kısaltır veya
uzatır (4).
Spinal Anestezinin Seviyesini Etkileyen Faktörler
Lokal anesteziğin volümü ve dozu: Uygulanan volüm ve doz arttıkça analjezi
seviyesi yükselir.
Solüsyonun yoğunluğu: Spinal sıvının özgül ağırlığı 1,003–1,009 arasındadır.
Yoğunluk 1,003’ten daha az ise (hipobarik), spinal kanal içinde en yüksek noktaya doğru;
8
yoğunluk 1,009’dan daha yüksek ise (hiperbarik), spinal kanal içinde en alttaki noktaya doğru
yayılma eğilimi gösterir. Eğer solüsyonun yoğunluğu 1,003–1,009 arasında ise (izobarik)
yayılımı önceden bilmek mümkün değildir (4).
Enjeksiyon: Hızlı enjeksiyon, seviyenin yükselmesine neden olur. Enjeksiyon 1
mL/sn olacak şekilde yapılmalıdır. Enjeksiyonda barbotaj yapılması (BOS ve lokal
anesteziğin tekrar tekrar aspire edilerek enjeksiyonu) bloğun yükselmesini sağlar (4).
Lomber ponksiyonun yeri: Sırtüstü yatan bir hastada omurganın lomber kaviste en
yüksek noktasını L4 oluşturur. Bu nedenle eğer solüsyon hiperbarik ise dördüncü
intervertebral aralıktan (L4-5 aralığı) uygulanan solüsyon kaudale doğru yayılma eğilimi
gösterirken, iki (L2-3) veya üçüncü (L3-4) aralıktan uygulanan solüsyon başa doğru yayılma
eğilimi gösterir. Enjeksiyon noktası yükseldikçe anestezi seviyesi yükselir (4).
Hastaya ilişkin özellikler: Hastanın boyu ne kadar uzunsa, aynı volümle sağlanan
blok o kadar düşüktür. Yaş, şişmanlık, karın içi basıncın artması, blok düzeyini yükseltebilir.
Kifoz ve lordoz gibi anatomik deformiteler ilacın yayılımını etkileyebilir (4).
Hastanın pozisyonu: Pozisyonun etkili olabilmesi için hastanın enjeksiyondan sonra
en az 5 dk aynı pozisyonda tutulması gerekir. Anestezik solüsyon, özgül ağırlığı ve hastaya
verilen pozisyona göre yukarı veya aşağıya doğru yayılır. Tetrakain, bupivakain, ropivakain
veya prokain kullanılan spinal anestezide, seviye 15–20. dk’dan sonra değişmez. Lidokain
veya mepivakain kullanılan spinal blokta ise anestezi bu sürede fikse olmaz. Spinal blok etkisi
altındaki bir hastada bir pozisyondan başka bir pozisyona dönüş son derece dikkatli, yavaş ve
kademe kademe olmalıdır. Aksi halde kanın hızlı şantı tolere edilemez ve ölüme neden
olunabilir (4).
Spinal Anestezi Tekniği
1- Enjeksiyon yerinin lokalizasyonu: İliak kristaları birleştiren çizgi L4 spinoz
çıkıntısı veya L4-5 aralığından geçer. Spinal veya epidural anestezinin L2 vertebra altından
yapılması daha güvenilir ve kolaydır. Hastaya, yapılacak işlem hakkında bilgi verilip
kendisinden istenilenler anlatıldıktan sonra, kan basıncı ve nabız belirlenip, 15 mL/kg/saat i.v.
sıvı başlanır (4).
9
2- Hasta pozisyonu: a) Lateral dekubitus (yan) pozisyon: En fazla tercih edilen
pozisyondur, genellikle bir yardımcı gerektirmez, hasta rahattır ve çok az efor harcar. Bu
pozisyonda hasta dizlerini karnına çekmiş, baş fleksiyona getirilmiş, üstteki kolu göğüs
üzerinde alttaki kolu başının altında ya da elleri ile bacaklarını veya boynunu kavramış olarak
sağ veya sol yanı üzerine yatırılır, başının altına bir yastık konur. Bu durumda kolumna
vertebralis masa zeminine paraleldir. Bu, girişim sırasında iğnenin pozisyonunun
saptanmasında önemlidir. Yan pozisyonda uygulanan spinal girişimde iğne, masa ve yere
paralel olmalıdır.
Kadın ve erkeklerde kalça yapısındaki farklılıklar nedeniyle kolumna vertebralisin
pozisyonu değişebilir. Bu durum girişim sırasında iğnenin yönlendirilmesi, blok düzeyini
etkiler. Şişman hastalarda, enjeksiyon yeri olarak işaretlenen cilt noktası cilt altı yağ
dokusunun ağırlığı ile orta hattın 2–4 cm altına çekilebilir. Spinal sıvı basıncı düşükse
subaraknoid aralığın tanımlanması zor olabilir; sıvının gözlenmesi için aspirasyon gerekebilir.
b) Oturur pozisyon: Hasta masanın kenarında bacakları aşağıya sarkık, ayaklarının
altına bir tabure konmuş, çenesi sternuma değecek şekilde baş fleksiyona getirilmiş ve kollar
karın üzerinde birbirine sarılmış olarak oturtulur. Bir yardımcı hastanın masadan düşmesini
önlemek ve pozisyonunun korunmasını sağlamak üzere hastanın yanında durmalıdır. Oturur
pozisyon; BOS basıncı düşük olan, Saddle blok (alçak spinal blok) yapılmak istenen ve
şişman hastalarda tercih edilir.
c) Yüzüstü (prone) pozisyon: Hasta iliak kemiklerin ortası masanın fleksiyon
noktasının üstüne gelecek şekilde yüz üstü yatırılır. Masaya fleksiyon verilerek bacaklar ve
baş düşürülür, böylece lomber vertebraların spinaları arasındaki mesafe açılır. Bu pozisyonda
spinal sıvının saptanması için sıklıkla aspirasyon gerekir (4).
3- Enjeksiyonun yapılacağı aralığın belirlenmesi: Spinal veya epidural anestezinin
L2 vertebra altından yapılması daha güvenilir ve kolaydır. İliak kristaları birleştiren çizgi L4
spinoz çıkıntısı veya L4-L5 aralığından geçer. Bu aralığın saptanmasından sonra yukarıya ve
aşağıya doğru üçüncü (L3-L4) ve beşinci (L5-S1) intervertebral aralıklar kolaylıkla bulunur.
Spinal blokta tercih edilmesi gereken girişim noktası en geniş aralık olan L4-L5 aralığı
olmalıdır.
10
Enjeksiyon yerinin arıtım ve örtümünden sonra cilt ve cilt altına ince bir iğne ile lokal
anestezik infiltrasyonu yapılır. Lumbal ponksiyon genellikle orta hattan interspinoz aralığın
kaudal kenarından, 22-25 no’lu 8-10 cm boyunda iğnelerle yapılır.
Orta hattan yaklaşım; lumbal aralıklarda iğnenin yönü dikey iken, yukarıya kaydıkça
başa doğru hafif eğimli olmalıdır. Ligamentlerin iğneye karşı oluşturduğu direnç hissedilir ve
bu direnç lig. flavumun geçilmesiyle kaybolur. Bundan sonra dura delinir ve bu, iğnenin
ucundan BOS gelmesiyle doğrulanır.
Paramedian yaklaşım; omuz ve kollar düz olarak tutulur. Enjeksiyon orta hattın bir
parmak dışından ve intervertebral aralığın kaudal kenarından yapılır. İğneye hafifçe başa
doğru (ciltle 80o) ve ucu 4 cm derinlikte orta hatta olacak şekilde orta hatta doğru eğim verilir.
Spinal sıvının serbestçe damladığının gözlenmesinden sonra lokal anestezik, saniyede
1 mL hızla enjekte edilir. Spinal sıvının kanlı gelmesi lokal anestezik enjeksiyonu için bir
kontrendikasyondur. Sıklıkla ponksiyonu takiben ilk bir kaç damla kan içerebilir, beş altı
damladan sonra spinal sıvı berraklaşır.
Enjeksiyondan sonra hasta sırt üstü yatar duruma getirilir. Gerekirse masaya baş aşağı
veya baş yukarı pozisyon verilebilir. Bundan sonra kan basıncı ve anestezi seviyesi hemen ve
kısa aralıklarla kontrol edilmelidir. Kan basıncının, lokal anesteziğin yayılım yönü ve
seviyesinin bir göstergesi olduğu unutulmamalıdır. Analjezi seviyesi hasta ile kooperasyon
kurularak cildin bir klemple tutulması veya iğne testi ile kolaylıkla belirlenebilir.
Subaraknoid aralığa verilen lokal anestezik ön ve arka kök liflerini bloke eder. İlk
olarak duyu lifleri; sırası ile ağrı, ısı, propriyoseptif duyu, iskelet kas tonusu, en son olarak
motor lifler bloke olur. En dirençli duyu pozisyon duyusudur. Düşük konsantrasyon ve dozda
lokal anestezik ile motor blok oluşmaksızın yalnız duyu bloku elde edilebilir. Bu tip blokaja
differansiyel veya selektif blok adı verilir ve özellikle kronik, tedaviye dirençli ağrıların
tedavisinde uygulanır (4).
Spinal Anestezi Endikasyonları
Alt ekstremite, perine ve alt karın cerrahisi, vajinal doğum ve sezaryende kullanılır.
Abdominal cerrahi için, orta torasik segmentler düzeyinde yüksek spinal; perinede yapılacak
girişimler için Saddle blok; alt ekstremitede ve litotomi pozisyonunda perinede yapılacak
girişimlerde T10-12’yi geçmeyecek düzeyde bir blok uygundur.
11
Spinal blok alt ekstremitelerin vazospastik patolojilerinde (emboli, donmalar vb.)
lomber sempatik ganglion blokajı veya epidural blok yapılamaması halinde tedavi amacıyla
uygulanabilir (4,10).
Spinal Anestezi Kontrendikasyonları
Sistemik veya lokal enfeksiyon, kanama diyatezi veya antikoagülan tedavi alan
hastalar ile yöntemi istemeyen hastalar mutlak kontrendikasyonları oluşturur. Koroner arter
hastalığı, aritmiler, dekompanse kalp yetmezliği gibi kardiyovasküler sorunlar; sinir
yaralanmaları sonucu oluşan paralizi, polio, multiple skleroz, amyotrofik lateral skleroz gibi
spinal kordun progresif hastalıkları; laminektomi skarı, artrit veya spondilit, ağır anemi,
psikoz ve allerji, spinal anestezinin rölatif kontrendikasyonlarını oluşturur (4,10).
Spinal Anestezinin Sistemik Etkileri ve Komplikasyonları
A-
Kardiyovasküler
etkileri:
1-
Sempatik
denervasyon
ve
hipotansiyon:
Pregangliyoner sempatik lifler T1-L2 segmentlerinden kaynaklandığından L2 altındaki bir
bloğun kardiyovasküler etkisi minimaldir; blok yükseldikçe artar; blok T1-3’e ulaştığında tam
sempatik denervasyon gelişir. Sempatik denervasyon bölgesinde arter ve arterioller dilate
olmakta, total periferik direnç ve arteriyel basınç düşmektedir. Serebral damarlar etkilenmez.
Total spinal blokta bile, normal kişilerde, arter ve arteriyollerin otonom tonusu nedeniyle total
periferik dirençte azalma %12-14 oranındadır. Ancak denerve olmuş venler tonuslarını
koruyamadıklarından, maksimum derecede dilate olurlar ve kanın burada sekestre olması,
venöz dönüşü azaltarak kardiyak output ve kan basıncında belirgin düşmeye yol açar. Kan
basıncının kontrol değerinin %25’i kadar düşmesi halinde hipotansiyonun tedavisi gerekir.
Bunun için hastanın bacakları yükseltilir, oksijen ve iv dengeli sıvılar verilir. Fenilefrin direkt
alfa etkili bir ilaç olduğu için postspinal hipotansiyon tedavisinde en uygun ilaçtır.
2- Bradikardi: Pregangliyoner kardioakselatör (T1-4) liflerin blokajı ve sağ kalpteki
gerilme reseptörleri aracılığıyla gelişir. Venöz dönüşteki azalma sağ kalpteki basıncın
düşmesine, bu da bradikardiye yol açmaktadır.
3- Kardiyak arrest: Nadir görülen bir komplikasyondur. Nedeni tam olarak
bilinmemekle birlikte sempatik blokajla artan vagal aktivite nedeniyle oluşabilir. Bu durum T5
veya daha üst seviyeye çıkan spinal blokta ortaya çıkabilir. Duyusal analjezi yalnızca T5
seviyesinde kalsa bile bu seviyenin üzerindeki küçük sempatik lifler duyusal blok
oluşturmaya yeterli olmayacak kadar küçük miktardaki lokal anesteziğin daha yükseğe
12
migrasyonu sonucu bloke edilebilir. Spinal anestezinin neden olduğu stagnant tipteki hipoksi
de provoke edici bir rol oynayabilir.
4- Koroner kan akımındaki azalma: Ortalama aort basıncındaki düşmeye paralel olarak
koroner kan akımı azalır. Ancak, periferik direncin azalmasıyla miyokardın oksijen tüketimi
de azaldığından normal kişide miyokardın oksijenlenmesinde yetersizlik olmamaktadır.
5- Serebral dolaşım: Ortalama aort basıncı 55-60 mmHg’nın altına düşmedikçe,
serebral dolaşım serebrovasküler otoregülasyon mekanizması ile normal sınırlarda tutulur.
6- Renal dolaşım: Renovasküler otoregülasyon geniş bir sınır içinde renal dolaşımın
korunmasını ve ortalama arter basıncındaki düşmeden daha az etkilenmesini sağlar.
7- Hepatik dolaşım: Ortalama arter basıncındaki düşmeden daha fazla azalma olur (4).
B- Solunumsal etkileri: Sırtüstü yatmakta ve istirahat halindeki kişide bütün
interkostal sinirlerin paralizisi, hatta alt servikal dermatomlara kadar yükselen sensoriyel blok
bile, pulmoner ventilasyonu önemli derecede etkilememektedir. Bu durum, frenik sinirin
differansiyel blok nedeniyle etkilenmeyip diyaframın interkostal kaslardaki paraliziyi
kompanse etmesiyle sağlanmaktadır. Bu kompansasyon, akciğer hastalık, şişmanlık, gebelik,
assit, intraabdominal basıncın yükselmesi ve aşırı baş aşağı pozisyonlarda mümkün
olmamaktadır.
Solunum arresti; frenik ve interkostal sinirlerin paralizisi ile birlikte yüksek spinal
blok, hipotansiyonun neden olduğu serebral hipoksi nedeniyle gelişen santral depresyon ve
total spinal blok nedeniyle ortaya çıkabilen bir durumdur. Tedavide; eğer neden yüksek spinal
blok ise anestezinin etkisi kaybolana kadar yapay ventilasyon uygulanmalı; eğer neden santral
depresyon ise ek olarak intravenöz vazokonstriktör ajanlar verilmelidir.
Yüksek spinal anestezide hastalar karın ve göğüs duvarı kaslarının paralizisi nedeniyle
öksüremez. Kapanma volümü azalmıştır, atelektazi gelişebilir. Fonksiyonel rezidüel
kapasitede önemli derecede düşme fonasyon güçlüğü yaratabilir (4).
C- Baş ağrısı: Görülme sıklığı %2-9 oranındadır. Baş ağrısının, BOS basıncının
düşmesi sonucunda, beynin sıvı yastığından yoksun kalması ve ağrıya duyarlı yapıların
gerilmesi sonucunda ortaya çıktığı kabul edilmektedir. Sıklıkla frontal bölgede, daha az olarak
oksipitalde veya yaygın; ayağa kalkmakla artan bir ağrıdır. Hastaların çoğunda spinal anestezi
izleyen 3 gün içinde ortaya çıkar. İğnenin kalınlığı, hastanın cinsiyeti (kadın), yaşı (genç) ve
13
erken mobilize edilmesi, etkili faktörlerdir. Duradaki delikten BOS kaçağı miktarı 20 mL’yi
geçtiğinde baş ağrısı gelişmektedir.
Dura lifleri longitudinal uzanır ve omuriliğe paralel seyreder. Eğer iğne, ucundaki
açıklığı (şivi) dura liflerine paralel olacak şekilde ilerletilirse bir kesiye neden olmaksızın
lifleri aralayarak geçer. İğnenin geri çekilmesi ile oluşan delik lifler tarafından tekrar kapatılır
ve spinal sıvının bu delikten sızması engellenebilir. Spinal baş ağrısı görülme sıklığı 22-26
numara iğnelerin kullanılması ile azaltılabilir.
Dural ponksiyon sonrası baş ağrısının tedavisi, yatak istirahati ve abdominal bandaj ile
vena kava üzerine uygulanan basınçla epidural venöz pleksusların boşalmasını yavaşlatmak
ve BOS basıncını artırmaktır. Konstipasyonun önlenmesi gereklidir. Analjezik olarak kodein
(30 mg) ve asetil salisilik asit (aspirin, 600 mg) verilebilir. Oral sıvı alınımı 4 gün süreyle
günde en az 3000 mL'ye çıkarılmalı veya intravenöz %5 dekstroz solüsyonu verilmelidir.
Pozitif su balansı BOS yapımını stimüle eder. Nikotinamid veya antidiüretik hormon
intramusküler olarak uygulanabilir. Tedavide epidural kan yaması yararlı olabilir. Hastadan
alınan 10 mL kan, bekletilmeden duradaki delik hizasından epidural aralığa verilir. Gelişen
pıhtı duradaki deliği kapatmaktadır. Eğer bu tedaviden sonra yine de ciddi bir baş ağrısı
devam ediyorsa 30-40 mL serum fizyolojikle lomber epidural blok veya kaudal enjeksiyon
uygulanır. Bu genellikle kesin bir tedavi sağlar. Epidural aralığa verilen yüksek volüm spinal
sıvı basıncını artırır (4).
D- Nörolojik komplikasyonlar: Komplikasyonların en önemlisi kronik adeziv
araknoidittir. Ençok lumbosakral bölge etkilenmekte, perianal duyuda azalma, alt ekstremite
motor fonksiyonu ile barsak ve mesane fonksiyonunda bozuklukla kendini belli etmektedir.
Ciddi ve kalıcı nörolojik hasar son derece nadir olup, iskemi, direkt travma veya kimyasal
maddelerden kaynaklanır.
Nörolojik komplikasyonlardan Menenjit veya Menenjismus tablosu; hafif ense sertliği
ve baş ağrısından tipik menenjit tablosuna kadar giden bir klinik gösterir. Palsi ve paraliziler
postoperatif dönemde oluşur ve genellikle periferik tiptedir. Geçici kranial sinir paralizisi
olabilir. Ençok nervus abdusens etkilenmekte, diplopi, fotofobi ve bulanık görme ile ortaya
çıkmaktadır. Geç de olsa kendiliğinden düzelir; psikoterapi ve fizik tedavi uygulanabilir (4).
E- Diğer yan etkiler: 1- Bulantı ve kusma: Hipotansiyon (bulbus hipoksisi nedeniyle)
oluştuğunda, ciltte ve dudaklarda solukluğu takiben kusma ortaya çıkar. Bu tip reaksiyon
14
anestezi ve cerrahi girişim sırasında herhangi bir zamanda oluşabilir, ancak en sık lokal
anestezik ajanın subaraknoid aralık içine enjeksiyonundan hemen sonra ortaya çıkar.
Hipertansiyon nedeniyle oluşan bulantı ve kusmada ise yüzde kızarıklık görülür. Bu tip
reaksiyon anestezi ve cerrahi girişim sırasında herhangi bir zamanda ortaya çıkabilirse de, en
sık vazokonstriktör bir ajanın intramusküler veya intravenöz enjeksiyonunu takiben oluşur.
Peritonun gerilme ve çekilmesi gibi visseral reflekslerin stimülasyonu ile genellikle göğüs
ağrısı ve bulantıyı takiben kusma oluşur. Kalp hızı ve solunumda bir değişme gözlenmez. Kan
basıncı düşebilir veya değişmeyebilir. Bu tip bir reaksiyon cerrahi girişim sırasında ortaya
çıkar. Tedaviden önce kan basıncı kontrol edilmeli, eğer neden hipotansiyon veya
hipertansiyon ise maske ile %100 oksijen verilmeli ve kan basıncı regüle edilmelidir. Eğer
neden çekilmeye bağlı visseral reflekslerin stimülasyonu ise yüzeyel bir inhalasyon anestezisi
veya intravenöz anestezi uygulanması gerekir.
2- Sırt ve bel ağrısı
3- İdrar retansiyonu: S2-4 segmentlerinin blokajı ile mesane fonksiyonu tamamen
ortadan kalkar ve bu sürede mesane distansiyonu ile şiddetli ağrı oluşur.
4- Gastrointestinal etkiler: T5-L1 düzeyindeki splanknik sempatik blokaj sonucu, ince
barsaklarda kontraksiyon ve sfinkterlerde gevşeme olur.
5- Nöroendokrin blok: T5 düzeyindeki blok, cerrahiye nöroendokrin yanıtı baskılar (4).
Sürekli Spinal Anestezi
Sürekli spinal anestezi; subaraknoid aralığa yerleştirilen kateterden düşük dozda lokal
anesteziğin aralıklı enjeksiyonlarıyla spinal anestezi ve analjezinin devamlılığını sağlayan bir
santral rejyonal anestezi tekniğidir (11).
1907’de İngiliz cerrah Dean (12) sürekli spinal anesteziye ilk kez dikkat çekmiş,
1940’da Lemmon (13) subaraknoid aralığa yerleştirilen bir iğnenin ardından kauçuk bir tüple
lokal anestezik vermeyi tanımlamıştır. 1944’de Tuohy (14) sürekli spinal anestezide kateter
tekniğinin güvenli olduğunu göstermiştir.
1950’lerde Dripps (15), sürekli spinal anestezide parestezi görülme sıklığının
artmasına ve başarı insidansının düşüklüğüne dikkati çekmiş ve sonraki yıllarda yöntemin
kullanımı giderek azalmıştır (16).
1980’lerin sonuna doğru mikrokateter teknikleri gelişmeye başlamış ve 1987’de
Denny ve ark. (17), 1990’da Hurley ve Lambert (18) mikrokateter tekniği ile dura delinmesi
sonrası baş ağrısı riskinin özellikle gençlerde azaldığını göstermişlerdir.
15
Sürekli spinal anestezi teknikleri: 2 grup altında incelenebilir;
I- İğne içinden kateter tekniği: a) Makrokateterler: İlk uygulamalar makrokateterler ile
gerçekleştirilmiştir. Bu, özellikle yaşlılarda güvenli ve kolay bir tekniktir. Major bir nörolojik
komplikasyon saptanmamıştır (11).
b) Mikrokateterler: Mikrokateter kullanılarak uygulanan sürekli spinal anestezi,
özellikle gençlerde ve obstetrik olgularda baş ağrısı riskini artırmaktadır (11). 1992’de Food
Drug Administration (FDA) komitesi, Amerika Birleşik Devletleri’nde kauda ekina
sendromuna yol açması nedeniyle 24 Gauge’den daha ince mikrokateter kullanımını
yasaklamıştır. Benzer şekilde hiperbarik lokal anesteziklerin göllenmesi nörotoksik
konsantrasyonlara ulaşmada potansiyel etken olabileceği, dolayısıyla kauda ekina sendromu
oluşma riskinin yüksek olabileceği düşünülmüştür (8).
II-Kateter içinden iğne tekniği: İğne içinden kateter tekniğinde spinal iğneyi
çıkarttıktan sonra subaraknoid aralıkta sadece kateter kaldığında, spinal iğnenin yol açtığı
dura defektinden BOS kaçağı olabilir. Kateter içinden iğne tekniğinde; epidural aralıktaki
iğneden, içinde spinal iğne bulunan bir kateterle subaraknoid aralığa girilir. Spinal iğne,
sonundaki tel ile dışarı alınırken kateter subaraknoid aralıkta 2 cm ilerletilir ve sonra epidural
iğne dışarı çekilir (11).
Sürekli spinal anestezinin avantajları: Sürekli spinal anestezinin epidural anestezi
ve tek doz spinal anesteziye üstünlükleri arasında yaşlı, kritik ve riskli hastalar için uygun
olması, postoperatif analjezi ve kronik ağrı tedavisinde kullanılabilir olması sayılabilir
(8,19,20).
Sürekli spinal anestezinin dezavantajları: Mikrokateter tekniğinde baş ağrısı, lokal
anesteziklerin toksik etkileriyle kauda ekina sendromu görülebilir. Mikrokateterden lokal
anesteziğin zor ve yavaş enjeksiyonu ile ilacın kateter ucunda lokalize kalması, türbülan akım
yapamaması ve BOS’a homojen dağılamaması; yavaş enjeksiyon sonucu etkinin geç
başlamasının daha fazla ilaç yapılmasına neden olması veya infüzyonla sinir köklerinin lokal
anesteziğe maruz kalma süresinin uzamasına bağlı gelişebilir. Bunun yanında lokal
anesteziğin hiperbarik ve yüksek konsantrasyon formu kullanılırsa nörotoksisite riski daha da
artar. İlk bulgular bel ağrısı, genital bölgede duyu bozukluğu ve sfinkter disfonksiyonu,
16
bacaklarda güçsüzlük, barsak ve mesane disfonksiyonudur. Tedavide nonsteroidal
antienflamatuar verilir.
Kateterin zor ilerletilmesi, kateterin kopması, kıvrılması, deforme olması, bükülmesi,
migrasyonu, filtreden ayrılması gibi teknik sorunlar da, tekniğin dezavantajları arasında
sayılabilir (11).
LOKAL ANESTEZİKLER
Lokal anestezikler; uygun konsantrasyonda verildiklerinde uygulama yerinden
başlayarak sinir iletimini geçici bloke eden ajanlardır.
Etki Mekanizması
Lokal anestezikler sinir membranını stabilize ederek, depolarizasyona engel olurlar.
Her tip sinir lifi lokal anesteziklerden etkilenir, ancak bu etki ince liflerde kalın liflere;
miyelinsiz liflerde miyelinli liflere oranla daha çabuk ve daha düşük konsantrasyonlarda
görülür. Lokal anestezikler düşük yoğunlukta kullanıldığında C lifleri ile ince ve orta
kalınlıktaki A-δ lifleri bloke olduğundan ağrı ve ısı duyusu kaybolmakta; dokunma,
proprioseptif ve motor fonksiyon etkilenmemektedir (4,10).
Lokal Anesteziklerin Yapısı
Halen kullanılmakta olan lokal anesteziklerin hepsi yağda eriyen alkoloidlerin, suda
eriyen tuzlarıdır. Lokal anestezik ilaçların moleküllerinde hidrofilik grup, ara zincir ve
aromatik lipofilik gruplar mevcuttur. Lokal anestezik ilaçlar, ara zincirin ester veya amid bağı
oluşturmasına göre ester yapılı ve amid yapılı olarak iki grupta incelenir. İki grup arasındaki
temel farklılıklar; kimyasal stabilite, metabolizma ve allerjik potansiyellerindeki farklılıklardır
(4,10).
Farmakokinetik Özellikler
Absorbsiyon: Lokal anestezikler sağlam ciltten absorbe olmazlar ancak mukozalardan
hızla absorbe olurlar. Lokal anesteziklerin enjekte edildikleri yerden absorbsiyonunu
etkileyen faktörler; enjeksiyonun yeri, total doz, konsantrasyon, solüsyonun pH’sı, yağda
eriyebilirliği, dokunun kanlanması ve vazokonstriktör eklenmesidir (4,10).
17
Distrübisyon: İntravasküler alana absorbsiyon sonrasında lokal anesteziklerin büyük
bir kısmı plazma proteinlerine, bir kısmı da eritrositlere bağlanarak dokulara dağılır ve
dokular tarafından tutulur. Lokal anestezikler kan-beyin bariyeri ve plasentayı kolaylıkla
geçerler (4).
Metabolizma: Ester yapılı lokal anestezikler plazma ve eritrosit içindeki
kolinesterazlar tarafından hidroliz edilirler. Amid yapılı lokal anestezikler karaciğerde
aromatik hidroksilasyon, dealkilasyon ve amid hidroliz yoluyla yıkılırlar, yıkım ürünleri
böbreklerle atılır (4,10).
Yan Etkiler
Yüksek dozaj: Yüksek plazma düzeyleri, hızlı absorbsiyon veya hatalı intravasküler
enjeksiyon ile gelişebilmektedir (4).
Lokal anestezik ilaçların korteks üzerindeki inhibitör etkinliği kaldırmaları sonucunda
kortikal eksitabilite artar ve eksitasyon bulguları olan huzursuzluk, tremor, baş dönmesi,
kulak çınlaması, görme bozukluğu, bulantı, kusma ve eğer eksitasyon dönemi şiddetli ise
tonik klonik kasılmalar görülebilir. Lokal anestezikler direkt etkileri ile miyokardda
kontraktilite, eksitabilite ve iletim hızında azalma oluşturabilirler. İndirekt etki ile bulbusta
vazomotor merkezi deprese edebilirler. Kokain dışındaki lokal anestezikler, direkt etki ile
vazodilatasyon yaparlar (4,10).
Lokal anestezikler, yüksek kan konsantransyonunda direkt etki ile medullar solunum
merkezinin depresyonuna ve yüksek spinal anestezide frenik ve interkostal sinir paralizisine
bağlı olarak apne oluşturabilirler. Lokal anesteziklerin yaptığı allerjik reaksiyonlar daha çok
para-aminobenzoik asit türevi olan, ester tipi lokal anesteziklere karşı gelişir. Amid grubu
lokal anesteziklere karşı allerjik reaksiyon nadirdir. Prilokain yüksek konsantrasyonlarda
dolaşıma geçtiğinde methemoglobinemi yapabilir (4,10).
BUPİVAKAİN
Amid yapıda lokal anestezik ajandır. Latent zamanı kısa, etkisi uzun bir ajandır.
Piperidin halkası üzerine butil grubu eklenmiştir. Kimyasal yapısı; L-n Butyl-Piperidin 2
carboxyl acid-2-6 dimethyllanilid-Hydrochroli’dir (Şekil 1).
18
Şekil 1. Bupivakainin kimyasal yapısı (21)
Etkisi en uzun lokal anesteziklerden biridir (3-5 saat). Lidokainden 3-4 kat daha etkili
fakat toksisitesi 4 kat daha fazladır. Kısa etki süreli lokal anestezik ajanlara oranla daha
lipofiliktir (17). Plazma klirensi 0,58lt/dk, eliminasyon yarılanma süresi 2,7 saat ve hepatik
ekskresyon oranı 0,40’tır. Başta α1-asit glikoprotein olmak üzere plazma proteinlerine %96
oranında bağlanır. Plesantayı kolaylıkla geçer. Plazma proteinlerine bağlanma oranı anneye
göre fetüste daha düşüktür. Piyasada HCI tuzu olarak bulunur. Spinal anestezide %0,5-0,75
konsantrasyonda ve 0,2-0,3 mg/kg kullanılır. Spinal anestezi amacıyla kullanımda ise
anestezik etkinlik 3-4 dk içinde başlamakta ve 3,5-4 saat devam etmektedir (5,22,23).
Bupivakain uzun etkisine karşın, motor blok yapıcı ekisinden daha fazla olarak duysal blok
meydana getirmektedir. Bu özelliğinden dolayı doğum analjesi ve postoperatif analjezide
populer bir ajan haline gelmiştir. Bupivakain, intravenöz rejyonel anestezi (RİVA), presakral
ve paraservikal bloklar için uygun değildir (4,22).
Solüsyon pH’ı 4,5–6,5 olup, pKa’sı
7,7’dir. Fizyolojik pH’da %33 oranında iyonize olmayan baz şeklindedir. Karaciğerde
glukuronid konjugasyonu ile metabolize olur. Yarı ömrü erişkinde 9 saat, fetüste ise 8 saattir
(24). Bupivakainin toksik doz konsantrasyonu 4-5 µg/mL dir. Total dozu 2-2,5 mg/kg ı
geçmemelidir. Maksimum önerilen doz erişkin hasta için 200 mg’dır, eğer adrenalin eklenirse
250 mg geçmemelidir. Tekrarlanan dozlar ilk dozun yarısı veya ¼ ü kadar tekrarlanabilir,
fakat 24 saatte maksimum 400 mg’ı geçmemelidir (7,22,24). Sistemik toksik etkisi,
kardiyovasküler sistem ve santral sisnir sistemi üzerine olmaktadır (5).
Santral Sinir Sistemine Etkileri
Bupivakain ile oluşan santral sisnir sistemi toksisitesinde başlangıçta serebral
korteksteki inhibitör yollar ve sonra tüm sistemler deprese olduğundan belirtiler önce
stimülasyon daha sonra depresyonla karekterizedir. Kortikal uyarılma ile heyacan,
huzursuzluk, baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda uğultu, nistagmus, ağız çeresinde ve dilde
19
uyuşma, titreme ve kas seyirmeleri daha sonrada konvulziyon gelişir. Medullar merkezlerin
uyarılmasıyla arter kan basıncı ve kalp atım hızında artma, solunum sayısında artma ve
ritminde değişiklik, bulantı, kusma görülür. Depresyon belirtileri olarak da oryantasyon
bozukluğu, sedasyon, bilinç kaybı, arteryel kan basıncında düşme, kalp atım hızında azalma
veya durma ve apne gelişir (4,5,23).
Kardiyovasküler Sisteme Etkileri
Kardiyotoksisitesi muhtemelen hem direkt, hem de indirekt kardiyak etkiler
sonucudur. Direkt etkileriyle kardiyak debide azalma, hipotansiyon, kardiyak arreste yol
açabilecek ventriküler taşikardi,
bradikardi ve kalp
bloğu
göstergesi
olan
EKG
değişikliklerini de içeren kardiyotoksisite oluşturur. İndirekt etkili sempatik kardiyak
innervasyonun blokajını ve diğer santral sinir sistemi ile ilgili mekanizmaları içerebilir.
Miyokardial Na+ kanallarının blokajı da kardiotoksisiteye neden olabilir. Yüksek dozda hızla
verildiğinde veya ven içine yanlışlıkla enjeksiyon yapıldığında; önce A-V ileti yavaşlar. EKG
ve QRS kompleksinde genişleme, hipotansiyon, bradikardi gelişebilir ve oldukça sık olarak
ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon sonrası asistoli görülebilir.
Bupivakain toksisitesinin tedavisi oldukça zordur, toksisite özellikle asidoz ve hipoksi
ile agreve olur. Toksisite nedeniyle meydana gelen kardiyovasküler arrest resüsitasyona çok
dirençlidir (4,5,23).
Resüsitasyondaki bu zorluk ve mortalitenin yüksek olması bupivakainin proteinlere
yüksek oranda bağlanmasına ve yüksek lipid çözünürlüğü nedeni ile ajanın kalpteki iletim
sisteminde birikerek refrakter re-entry aritmilere neden olmasına bağlanmıştır (25).
Bupivakainin R ve S olmak üzere iki izomeri bulunur. R izomeri, S izomerine oranla A-V
iletim zamanını belirgin şekilde uzatır. Bupivakainin kardiyak etkilerinin, kalsiyum kanalları
ve intrasellüler kalsiyum akımı ile negatif etkileşmesine ve mitokondrilerde ATP sentezi
üzerine olan olumsuz etkilerine bağlı olduğu bulunmuştur. Ayrıca bupivakainin miyokard
kontraksiyon gücünü azaltması, depolarizasyon hızını ve aksiyon potansiyel amplitüdünü
düşürmesi de kardiyak depresan etkiye katkıda bulunur (22, 26,27).
LEVOBUPİVAKAİN
Levobupivakain aminoasit sınıfı lokal anesteziklerin bir üyesidir. Bupivakainin Sizomeridir (28,29). Levobupivakain ile ilgili ilk çalışmalar, rasemik bupivakainin klinik
potensi ile uyumlu olduğunu göstermiştir. Anestezide ve postoperatif analjezide klinik
20
uygulamaları giderek gelişmektedir (21). Kimyasal yapısı; S-l butil, 2-piperidil, farmo 2’.6’xy
lipid hidroklorid’dir (Şekil 2).
Şekil 2. Levobupivakainin kimyasal yapısı (30)
Lokal anestezikler, sinirlerde elektriksel eksitasyon eşiğini yükselterek, sinir
impulslarını yavaşlatarak ve aksiyon potansiyelinin yükselme hızını düşürerek sinir
impuslarının üretimini ve iletimini bloke ederler. Genel olarak, anestezinin ilerlemesi,
etkilenen sinir liflerinin çapı, miyelinizasyonu ve ileti hızı ile ilişkilidir.
Farmakodinami
Levobupivakainin diğer lokal anesteziklerin farmakodinamik özellikleri paylaşması
beklenebilir. Lokal anesteziklerin sistemik emilimi merkezi sinir sistemi ve kardiyovasküler
sistem üzerinde etkilere neden olabilir. Terapötik dozlarla erişilen kan konsantrasyonlarında
kalpte ileti, eksitabilite, refrakterlik, kontraktilite ve periferik vasküler dirençte değişimler
olduğu bildirilmiştir. Toksik kan konsantrasyonları kalp iletisi ve eksitabilitesinde baskılanma
sonucunda atriyoventriküler blok, ventriküler aritmiler ve bazen ölümle sonuçlanan kalp
durmasına yol açabilmektedir. Buna ek olarak, miyokard kontraktilitesinin baskılanması ve
periferik vazodilatasyon oluşması sonucunda kalp atım hacminde ve arteriyel kan basıncında
düşme meydana gelmektedir (31).Tüm bu genel bilgilere rağmen levobupivakainin hayvan
çalışmalarında daha az kardiyotoksik olduğu sonucuna varılmıştır (32,33).
Farmakokinetik
Levobupivakain ve bupivakainin eşdeğer dozlarının i.v. infüzyonundan sonra
levobupivakainin ortalama klirens, dağılım hacmi ve terminal yarı ömür değerleri birbirine
benzerdir (21). Terapötik uygulamayı takiben levobupivakainin plazma konsantrasyonu, doza
21
ve uygulama yoluna bağlıdır, çünkü uygulama yerindeki emilim, dokunun vaskülaritesinden
etkilenir. Kandaki zirve düzeylerine, epidural uygulamadan sonra ortalama olarak 30 dk’da
ulaşılır. Yaygın olarak metabolize edilmekte olup, idrar ve dışkıda değişmemiş
levobupivakain saptanmamıştır.
Farmakokinetiğinde cinsiyet farkları değerlendirilememiştir. Pediatrik popülasyonda
farmakokinetik verileri mevcut değildir (34). Levobupivakainin veya metabolitlerinin insan
sütüyle atılması konusunda ve böbrek yetersizliği olan hastalarda özel çalışmalar
yapılmamıştır. Karaciğer yetersizliği olan hastalarda da yapılmış spesifik çalışmalar yoktur.
Ciddi hepatik hastalığı olan kişilerde dikkatli kullanılmalıdır ve gecikmiş eliminasyonu
nedeniyle yinelenen dozlarının azaltılması gerekebilir (35).
Endikasyonları
Cerrahi anestezide; major endikasyon olarak epidural (sezaryen dahil, intratekal,
periferik sinir bloğu) ve minör endikasyon olarak lokal infiltrasyon şeklinde oral ve oftalmik
cerrahide, peribulber blok’da uygulanabilir.
Ağrı tedaviside; sürekli epidural infüzyon şeklinde postoperatif analjezide, doğum
analjezisinde veya kronik ağrı için tek veya multiple bolus şeklinde uygulanabilir. Sürekli
epidural analjezi için levobupivakain epidural fentanil, morfin veya klonidin ile kombine
olarak uygulanabilir.
Kontrendikasyonları
Amid tipindeki lokal anestezik ajanlara karşı aşırı duyarlılığı olan hastalarda
kontrendikedir. Ayrıca intravenöz bölgesel anestezide (Bier blok) kontrendikedir.
Klinik Kullanımı
Amid tipindeki diğer bütün lokal anesteziklerde olduğu gibi, levobupivakain bölünmüş
dozlarda uygulanmaktadır. Obstetrik paraservikal blok anestezisinde kullanılmamalıdır.
Çünkü bu kullanımı destekleyen veriler yoktur ve ilave bir fetal bradikardi ve ölüm riski
mevcuttur. Büyük miktarda lokal anestezik gerektiren bir periferik sinir bloğu yapılacağı
zaman, yüksek konsantrasyonlarda levobupivakain kullanıldığında dikkatli olunmalıdır (36).
Acil durumlar için oksijen ve resusitasyon ilaçları hazır bulundurulmalıdır. Etkin bir anestezi
için gerekli olan en düşük dozaj kullanılmalıdır. Enjeksiyonlar, yavaş ve bölünmüş olarak,
intravasküler enjeksiyondan kaçınmak için her enjeksiyondan önce ve sonra şırınga
22
aspirasyonu yapılarak uygulanmalıdır. Kan için yapılan aspirasyonlar negatif olsa bile
intravasküler enjeksiyon olasılığı vardır. Kardiyovasküler ve respiratuar vital belirtilerin ve
hastanın bilinç durumunun her lokal anestezik enjeksiyonundan sonra dikkatli ve sürekli
olarak izlenmesi gerekmektedir.
Levobupivakain gibi amid tipi lokal anestezikler karaciğerde metabolize edilir. Bu
nedenle söz konusu ilaçlar özellikle yinelenen dozlarda verildiğinde hepatik hastalığı olan
kişilerde dikkatle kullanılmalıdır.
Çocuklarda kullanımına dair yeterli bilgi olmadığından, kullanılması emniyetli
değildir (37). Yaşlı hastalarda genç hastalara göre güvenilirlik ve etkinlik yönünden genel
farklar gözlenmemiştir. Bununla birlikte, bazı yaşlı kişilerin daha duyarlı olabileceği
unutulmamalıdır.
Yan Etkiler
Levobupivakain ile reaksiyonlar, diğer amid tipi anesteziklerde gözlenen özelliklere
sahiptir. Bu ilaç grubunda yan etkilerin başlıca nedenlerinden biri, aşırı plazma üzerinde veya
yüksek dermatom düzeyleriyle bağlantılıdır. Bu durumlar aşırı doz, yanlışlıkla intravasküler
enjeksiyon veya yavaş metabolik degradasyon ile ilgili olabilir. Faz II-III çalışmalarda
Levobupivakain uygulanan bütün hastaların %5’inden fazlasında meydana gelen yan etkiler;
hipotansiyon, bulantı, postoperatif ağrı, ateş, kusma, anemi, kaşıntı, ağrı, baş ağrısı,
konstipasyon, baş dönmesi, fetal distres şeklinde özetlenebilir (38). Etkilenebilen sistemler;
merkezi sinir sistemi, kardiyovasküler sistem ve solunum sistemidir. Alerjik tipte reaksiyonlar
seyrektir ve lokal anestezik maddeye karşı duyarlılığın bir sonucu olarak meydana gelirler.
Levobupivakain, pH değeri 8,5’ten büyük olan alkali çözeltilerle geçimli olmayabilir.
Çalışmalar levobupivakainin %0,9 sodyum klorürün enjeksiyonluk çözeltisi ve morfin,
fentanil ve klonidin içeren tuzlu su çözeltileriyle geçimli olduğunu göstermiştir.
İntratekal Kullanım
Sadece %0,5 levobupivakainin (3 mL'de 15 mg) intratekal kullanımına ilişkin
karşılaştırmalı olmayan bir çalışmada bloğun başlaması çok hızlıdır ve duysal ve motor blok
süreleri sırasıyla 6,5 ve 4,4 saat olmuştur (39,40). Sefale yayılımın derecesi hastalar arasında
çok değişken olup, maksimum yükseklik L3'ten T4'e kadardır; bu muhtemelen, kullanılan
ilacın dekstroz veya glukoz bulunmayan solüsyonunun hafif hipobarik olması ve 37° C'de
dansitesinin yaklaşık 1006 g/mL olması gibi fiziksel özellikleriyle ilgilidir.
23
Maksimum
yayılma ortalama 25 dk sonra meydana gelmiştir. Tam motor blok hastaların %95'inde
görülmüştür.
En sık görülen yan etkiler (uygulama yolu belirtilmemiştir); hipotansiyon (%31),
bulantı (%21), postoperatif ağrı (%18), ateş (%17), kusma (%14), anemi (%12), pruritus
(%9), ağrı (%8), baş ağısı (%7), konstipasyon (%7), başdönmesi (%6) ve fetal distrestir (%5)
(41).
24
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı (Ek-1) ve olguların
izinleri (Ek-2) alındıktan sonra Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yapıldı.
Alt ekstremite operasyonu geçirecek, ASA (American Society of Anesthesiologist) skoru I-II
grubundan seçilen yaşları 20 ile 80 arasında değişen 50 olgu çalışma kapsamına alındı. Akut
veya kronik opioid kullanım öyküsü, koagülasyon testlerinde bozukluk, warfarin kullanımı,
lumbal vertebra anomalisi, 18 yaşından küçük, nörolojik hastalığı ya da lokal veya sistemik
enfeksiyonu olanlar çalışma dışı bırakıldı.
Olgulara premedikasyon amacıyla girişimden 45 dk önce i.m. 0,015 mg/kg
atropin+0,07 mg/kg midazolam uygulandı. Her olguya damar yolu açılarak 10 mL/kg %0,9
NaCl infüzyonu başlatıldı ve aynı damar yolundan antibiyotik profilaksisi uygulandı.
Anestezi işlemi ve operasyon sırasında tüm hastalara elektrokardiyogram, puls
oksimetre ve non-invaziv kan basıncı ile standart monitorizasyon uygulandı. Sürekli spinal
anestezi uygulamaları lateral dekübitus pozisyonunda; L3-4 veya L4-5 aralığından median
yaklaşımla cilt-ciltaltına 22 Gauge iğne ile 2 mL %2 lidokain enjekte edildikten sonra 18
Gauge Crawford iğnesi kullanılarak, serum fizyolojiğe direnç kaybı yöntemi ile epidural
aralığa girildi ve kateter içinden iğne yöntemi ile dura delinerek kateter (Spinocath, B Braun
Melsungen AG, D-34209 Melsungen, Germany) intratekal aralığa yerleştirildi. Kateterden
serbest BOS akışı gözlendikten sonra olgular rastgele iki gruba ayrıldı. Grup I (n=25)’e 3 mL
%0,5 levobupivakain; Grup II (n=25)’ye 3 mL %0,5 bupivakain enjekte edildi.
Motor blok Bromage skoru ile duyu muayenesi pinprick testi ile değerlendirildi. Motor
blok ve duysal blok başlangıç zamanları, T10 duysal bloğa ulaşma süresi, maksimum Bromage
25
skoru ve oluşma süresi, maksimum duysal blok seviyesi ve oluşma süresi kaydedildi.
Anestezinin ilk 30 dk’sında her 5 dk’da bir; 30-120. dk’larda her 15 dk’da bir ve 30 dk sonra
150. dk’da bir kalp tepe atımı (KTA), sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı
(DAB), dakika solunum sayısı (DSS), periferik oksijen satürasyonu (SpO2) ve sedasyon skoru
kaydedildi. Olguların sistolik arter basıncı ölçümlerinde başlangıç değerine göre %30 düşme
olduğunda, 10 mg efedrin intravenöz olarak uygulandı. İntraoperatif kullanılan sıvı miktarı,
efedrin uygulama sayısı, operasyon süresi ve yan etkiler kaydedildi. Postoperatif baş ağrısı,
bulantı-kusma, ateş, titreme ve pikür yerinde ağrı gibi yan etkiler kaydedildi.
İstatistiksel değerlendirme, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA
7.1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma
uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ve Shapiro Wilk testi ile bakıldıktan sonra
normal dağılım gösterenler için gruplar arası kıyaslamalarda Bağımsız gruplarda t testi ve
normal dağılmayanlar için Mann Whitney U testi, grup içi kıyaslamalarda Bağımlı gruplarda t
testi ve Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi kullanıldı. Niteliksel verilerde Pearson χ2 testi
ve Kolmogorov iki örnek testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak Median (Min-Max)
değerleri ve aritmetik ortalama±standart sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınır
p<0.05 olarak seçildi.
26
BULGULAR
Alt ekstremite operasyonlarında sürekli spinal anestezi için levobupivakain uygulanan
(Grup I) ve bupivakain uygulanan (Grup II) toplam 50 olgunun yaş, ağırlık ve boy
ortalamaları, erkek/kadın oranı (E/K) ve operasyon süreleri karşılaştırıldığında gruplar
arasında istatistiksel olarak fark saptanmamıştır (p>0,05) (Tablo 1).
Tablo 1. Olguların demografik özellikleri ve operasyon süreleri (Ort. ± SD)
Grup I
Grup II
(n=25)
(n=25)
Yaş (yıl)
50,20±18,49
49,48±14,55
0,946*
Ağırlık (kg)
77,36±15,06
75,52±12,49
0,683*
Boy (cm)
166,80±9,59
166,68±10,84
0,961*
Cinsiyet (E/K)
14/11
13/12
0,611***
14 (56,0)
14 (56,0)
I
P
1,000 ***
ASA skoru
II
Operasyon süresi (dk)
11 (44,0)
11 (44,0)
150,40±8,16
150,00±8,78
ASA: American Society of Anesthesiologist
*: Mann-Whitney U testi, **:Bağımsız gruplarda t testi,***: χ2 testi.
27
0,868**
İNTRAOPERATİF VERİLER
Anestezi Kalitesi
Grupların motor blok ve duyusal blok başlangıç süreleri, T10 duysal blok düzeyine
ulaşma süresi, maksimum duyusal blok seviyesi ve duyusal bloğa ulaşma süreleri Tablo 2,
Tablo 3 ve Tablo 4’te gösterilmiştir.
Duyusal blok başlangıç süreleri Grup I ve Grup II’de; sırasıyla 4,35±2,27 dk ve
2,30±1,80 dk olarak bulunmuş ve iki grup ortalamaları arasında anlamlı fark saptanmıştır
(p<0,05) (Tablo 2).
Motor blok başlangıç süreleri Grup I ve Grup II’de; sırasıyla 5,02±2,38 dk ve
3,41±1,79 dk olarak bulunmuş ve iki grup ortalamaları arasında anlamlı fark saptanmıştır
(p<0,05) (Tablo 2).
Tablo 2. Olguların motor ve duyusal blok başlangıç süreleri (Ort±SD)
Grup I
Grup II
(n=25)
(n=25)
Duyusal blok başlama süresi (dk)
4,35±2,27
2,30±1,80
0,000*
Motor blok başlama süresi (dk)
5,02±2,38
3,41±1,79
0,000*
p
*: Mann-Whitney U.
Olguların maksimum duyusal blok seviyeleri Tablo 3’de gösterilmiş olup; Gruplarda
maksimum duyusal blok seviyesinin T4 dermatomu olduğu saptanmıştır. Grup I’de 8 (%32),
Grup II’de 12 (%48) olguda duyusal blok T4’ya ulaşmış, olgu sayıları karşılaştırıldığında
gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).
Tablo 3. Olguların maksimum duyusal blok seviyeleri (Ort. ± SD)
Maksimum duyusal blok seviyeleri
Grup I
(n=25)
Grup II
(n=25)
4. dermatom
10. dermatom
12. dermatom
8 (32,0%)
16 (64,0%)
1 (4,0%)
p
0,348*
12 (48,0%)
13 (52,0%)
*: χ2 testi.
28
0 (0%)
Olguların T10 duyusal blok düzeyine ulaşma süresi ve maksimum duyusal bloğa
ulaşma süreleri Tablo 4’de gösterilmiş olup; Gruplarda T10 dermatomuna ulaşma süreleri
karşılaştırılmış ve sırasıyla 7,04±7,41 dk ve 7,64±6,17 dk olarak bulunmuş ve iki grup
ortalamaları arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05).
Gruplarda maksimum duyusal blok oluşma süreleri sırasıyla 9,20±7,46 dk ve
9,40±5,83 dk olarak bulunmuş ve iki grup ortalamaları arasında anlamlı fark saptanmamıştır
(p>0,05).
Tablo 4. Olguların T10’a ulaşma süresi, maksimum duyusal bloğa ulaşma süreleri
(Ort. ± SD)
T10’a ulaşma süresi (dk.)
Max. duyusal
süreleri (dk.)
bloğa
Grup I
(n=25)
Grup II
(n=25)
p
7,04±7,41
7,64±6,17
0,297*
9,20±7,46
9,40±5,83
0,355*
ulaşma
*: Mann-Whitney U.
Hemodinamik Veriler
Hemodinamik veriler başlangıç, enjeksiyon sonrası, 5. dk, 10.dk, 15. dk, 20. dk, 25.
dk, 30.dk, 45. dk, 60. dk, 90. dk, 120. dk ve 150. dk KTA, SAB, DAB değerleri olarak
ölçülmüştür.
İntraoperatif dönemde ölçülen KTA değerleri Tablo 5’de gösterilmiş olup anestezinin
ilk 30 dk’sında 5 dk aralıklarla; 30-120. dk’larda 15 dk aralıklarla ve 150. dk’da ölçülerek
kaydedilen KTA değerleri açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır (p>0,05).
Tekrarlayan dönem ölçümlerinde; KTA değerleri, Grup I’ de başlangıç değerlerine
göre diğer tüm ölçümlerde istatistiksel olarak anlamlı düşük bulunurken; Grup II’de ise 5.,
45. dk ve sonraki ölçümlerde başlangıç değerine göre istatistiksel olarak anlamlı düşüklük
saptanmıştır (p<0,05).
29
Tablo 5. Olguların intraoperatif kalp tepe atımı (atım/dk) değerleri (Ort ± SD)
Grup I
Grup II
(n=25)
(n=25)
Başlangıç
84,52±9,98
86,80±19,70
0,907*
Enjeksiyon sonrası
79,88±11,68
87,00±13,44
0,051**
5. dk
75,20±13,87
71,56±15,25
0,382**
10. dk
72,36±15,44
76,80±18,73
0,365**
15. dk
75,48±15,58
78,04±19,64
0,595**
20. dk
76,20±11,80
78,28±13,76
0,528*
25. dk
73,84±9,37
76,60±14,59
0,439**
30. dk
73,52±9,05
74,00±13,54
0,884**
45. dk
73,12±8,00
74,92±9,80
0,481**
60. dk
73,16±7,55
74,60±10,77
0,587**
90. dk
73,64±7,93
73,76±10,09
0,963**
120. dk
74,56±7,22
73,68±9,27
0,710**
150. dk
74,04±7,20
73,40±9,99
0,796**
Zaman
p
* : Mann-Whitney U, **: Bağımsız gruplarda t testi.
İntraoperatif dönemde ölçülen SAB değerleri Tablo 6’da gösterilmiş olup, her iki grup
karşılaştırıldığında başlangıç değerleri dışında diğer tüm ölçümlerde istatistiksel anlamlı fark
saptanmıştır (p<0,05). Grup II’de Grup I’e göre SAB değerlerinde 5., 15., 20., 25., 30., 45.,
60., 90., 120. ve 150. dk’larda istatistiksel anlamlı düşüklük saptanmıştır (p<0,05).
Tekrarlayan dönem ölçümlerinde; Grup I’de SAB değerlerinde, başlangıç değerine
göre 10. dk’da anlamlı düşme saptanırken; Grup II’de SAB değerlerinde, başlangıç değerine
göre tüm ölçümlerde anlamlı düşme saptanmıştır (p<0,05).
30
Tablo 6. Olguların intraoperatif sistolik arter basıncı (mmHg) değerleri (Ort. ± SD)
Grup I
Grup II
(n=25)
(n=25)
Başlangıç
142,56±20,90
140,72±23,77
0,770**
Enjeksiyon sonrası
138,00±16,09
134,92±23,30
0,264*
5. dk
130,32±18,66
114,56±22,87
0,006*
10. dk
124,64±23,29
112,28±18,98
0,045**
15. dk
134,36±15,55
116,92±18,74
0,001**
20. dk
134,96±15,96
117,44±13,90
0,000*
25. dk
133,40±15,19
118,68±13,48
0,001*
30. dk
133,80±14,74
117,64±13,67
0,000**
45. dk
134,28±14,02
120,52±14,39
0,001*
60. dk
133,72±14,87
120,04±14,83
0,001*
90. dk
134,68±13,95
118,96±13,07
0,000**
120. dk
134,60±13,81
117,04±14,11
0,001*
150. dk
135,16±16,29
116,84±14,25
0,001*
Zaman
p
* : Mann-Whitney U, **: Bağımsız gruplarda t testi.
İntraoperatif dönemde ölçülen DAB değerleri Tablo 7’de gösterilmiş olup, her iki
grubun DAB değerleri karşılaştırıldığında 60., 90., 120. ve 150. dk’larda Grup II’de Grup I’e
göre istatistiksel anlamlı düşüklük saptanmıştır (p<0,05).
31
Tekrarlayan dönem ölçümlerinde; Grup I’de başlangıç değerine göre 10. dk dışındaki
tüm ölçümlerde anlamlı düşme saptanırken; Grup II’de ise, başlangıç değerine göre tüm
ölçümlerde anlamlı düşme saptanmıştır (p<0,05).
Tablo 7. Olguların intraoperatif diyastolik arter basıncı (mmHg) değerleri (Ort. ± SD)
Grup I
Grup II
(n=25)
(n=25)
Başlangıç
77,16±9,73
78,32±11,64
0,946*
Enjeksiyon sonrası
76,92±9,64
73,84±11,73
0,096*
5. dk
70,96±14,52
64,40±18,01
0,033*
10. dk
67,20±12,82
59,60±15,31
0,010*
15. dk
70,16±9,04
64,16±14,62
0,049*
20. dk
69,60±7,89
65,08±8,04
0,101*
25. dk
68,44±8,28
65,00±7,71
0,135**
30. dk
69,00±8,47
62,20±9,08
0,009**
45. dk
69,28±8,15
63,16±9,53
0,018**
60. dk
70,20±8,61
63,08±9,38
0,007**
90. dk
69,92±8,04
61,52±7,92
0,001*
120. dk
70,04±8,02
62,36±7,66
0,001*
150. dk
69,88±7,91
61,16±6,89
0,000**
Zaman
* : Mann-Whitney U, **: Bağımsız gruplarda t testi.
32
p
Efedrin Gereksinimi
İntraoperatif dönemde efedrin uygulanan olgu sayıları Tablo 8’de gösterilmiştir. İki
gruptaki intravenöz efedrin (10 mg) uygulanan olgu sayıları arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark saptanmıştır (p<0,05). Grup I de 1 olguya 1 kez, 1 olguya 3 kez efedrin
uygulanmış; Grup II’de 8 olguya 1 kez, 3 olguya 2 kez, 3 olguya 3 kez ve 1 olguya 4 kez
efedrin uygulanmıştır.
Tablo 8. İntraoperatif dönemde efedrin uygulanan olgu sayısı ve uygulanan efedrin
dozu[medyan (min-maks)]
Efedrin Uygulanan Olgu
Sayısı
Uygulanan efedrin dozu
(mg)
Grup I
Grup II
(n=25)
(n=25)
2/25
15/25
0,002*
4,00 (0-30)
11,60 (0-40)
0,010**
p
*: Shapiro-Wilk, **: Mann-Whitney U.
Solunumsal Veriler
İntraoperatif dönemde kaydedilen DSS değerleri Tablo 9’da gösterilmiş olup,
anestezinin ilk 30 dk’sında her 5 dk’da bir; 30-120. dk’larda her 15 dk’da bir ve 30 dk sonra
150. dk’da ölçülerek kaydedilen DSS değerleri açısından gruplar arasında anlamlı fark
saptanmamıştır ( p>0,05).
Tekrarlayan dönem ölçümlerinde; DSS, Grup I’de ve Grup II’de anlamlı değişiklik
göstermemiştir (p>0,05).
İntraoperatif dönemde kaydedilen SpO2 değerleri Tablo 10’da gösterilmiş olup,
anestezinin ilk 30 dk’sında her 5 dk’da bir; 30-120. dk’larda her 15 dk’da bir ve 30 dk sonra
150. dk’da ölçülerek kaydedilen DSS değerleri açısından gruplar arasında anlamlı fark
saptanmamıştır ( p>0,05).
Tekrarlayan dönem ölçümlerinde; SpO2, Grup I ve Grup II ölçümlerinde farksız
bulunmuştur (p>0,05).
33
Tablo 9. Olguların intraoperatif dakika solunum sayısı (solunum/dk) değerleri
[medyan (min-maks)]
Grup I
Grup II
(n=25)
(n=25)
12 (12-14)
12 (12-14)
0,760*
12 (12-14)
12 (12-14)
0,585*
5. dk
12 (12-18)
12 (11-14)
0,618*
10. dk
12 (12-20)
12 (12-14)
0,697*
15. dk
12 (12-22)
12 (12-14)
0,639*
20. dk
12 (12-22)
12 (12-14)
0,486*
25. dk
12 (12-20)
12 (12-14)
0,869*
30. dk
12 (12-20)
12 (12-14)
0,819*
45. dk
12 (11-20)
12 (12-14)
0,751*
60. dk
12 (12-20)
12 (12-14)
0,869*
90. dk
12 (12-20)
12 (12-14)
0,693*
120. dk
12 (12-14)
12 (12-14)
0,809*
150. dk
13 (12-16)
13 (11-16)
0,869*
Zaman
Başlangıç
Enjeksiyon
sonrası
* Mann-Whitney U.
34
p
Tablo 10. Olguların intraoperatif periferik oksijen satürasyonu değerleri (Ort. ± SD)
Grup I
Grup II
(n=25)
(n=25)
97,44±1,87
97,04±1,74
0,369*
98,00±1,78
98,12±1,64
0,928*
5. dk
98,20±2,12
98,80±1,50
0,288*
10. dk
98,88±1,36
99,20±0,87
0,609*
15. dk
98,88±1,36
99,24±0,78
0,580*
20. dk
99,00±1,32
99,32±1,69
0,737*
25. dk
99,04±1,33
99,32±1,75
0,891*
30. dk
99,00±1,32
99,28±1,74
0,858*
45. dk
99,00±1,32
99,28±0,74
0,858*
60. dk
99,04±1,34
99,28±1,89
0,916*
90. dk
99,04±1,40
99,40±1,58
0,898*
120. dk
99,04±1,40
99,36±0,64
0,966*
150. dk
99,04±1,40
99,28±1,06
0,865*
Zaman
Başlangıç
Enjeksiyon
sonrası
p
* Mann-Whitney U.
Sedasyon
İntraoperatif dönemde kaydedilen sedasyon skorları Tablo 11’da gösterilmiştir.
Anestezinin ilk 30 dk’sında 5 dk aralıklarla; 30-120. dk’larda 15 dk aralıklarla ve 150.
dk ölçümlerinde kaydedilen sedasyon skoru değerlerinde gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).
35
Tablo 11. Olguların intraoperatif sedasyon skoru değerleri [medyan (min-maks)]
Grup I
Grup II
(n=25)
(n=25)
1 (1-1)
1 (1-1)
1,000*
1 (1-2)
1 (1-1)
0,153*
5. dk
1 (1-2)
1 (1-2)
0,760*
10. dk
1 (1-2)
1 (1-3)
0,875*
15. dk
1 (1-2)
2 (1-3)
0,125*
20. dk
1 (1-2)
2 (1-3)
0,068*
25. dk
2 (1-2)
2 (1-3)
0,047*
30. dk
2 (1-2)
2 (1-3)
0,107*
45. dk
2 (1-3)
2 (1-3)
0,311*
60. dk
2 (1-3)
2 (1-3)
0,147*
90. dk
1 (1-3)
2 (1-3)
0,099*
120. dk
1 (1-3)
2 (1-3)
0,047*
150. dk
1 (1-3)
2 (1-3)
0,018*
Zaman
Başlangıç
Enjeksiyon
sonrası
p
* Mann-Whitney U.
İntravenöz Sıvı Miktarı
İntraoperatif dönemde kullanılan intravenöz sıvı miktarı Tablo 12’de gösterilmiştir.
İntraoperatif dönemde verilen intravenöz sıvı miktarları karşılaştırıldığında, gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).
36
Tablo 12. Olguların intraoperatif dönemde aldığı sıvı miktarları (Ort. ± SD)
Sıvı miktarı (mL)
Grup I
Grup II
(n=25)
(n=25)
2100,00±790,57
2152,00±591,69
p
0,324*
* Mann-Whitney U.
Yan etkiler
Operasyon sırasında ve sonrasında olgularda görülen yan etkiler Tablo 13 ve Tablo
14’de gösterilmiştir.
Gruplar intraoperatif yan etkiler açısından karşılaştırıldığında; Grup I’de 6 olguda,
Grup II’de 15 olguda hipotansiyon saptanmış ve intraoperatif hipotansiyon açısından gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Grup I’de 6 olguda, Grup
II’de 14 olguda bradikardi saptanmış ve intraoperatif bradikardi açısından gruplar arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Grup I’de 2 olguda, Grup II’de 9
olguda bulantı saptanmış ve intraoperatif bulantı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Gruplardaki hiçbir olguda intraoperatif dönemde kusma
görülmemiştir.
Tablo 13. Olgularda intraoperatif görülen yan etkiler
Grup I
Grup II
(n=25)
(n=25)
Hipotansiyon
6/25
15/25
0,010*
Bradikardi
6/25
14/25
0,021*
Bulantı
2/25
9/25
0,019*
Kusma
0
0
-
p
* : χ2 testi
Postoperatif yan etkiler gruplar arasında karşılaştırıldığında; Grup I ve Grup II’de 3’er
olguda başağrısı saptanmış ve istatistiksel olarak farksız bulunmuştur (p>0,05). Grup I’de 2
olguda pikür yerinde ağrı saptanmış, Grup II’de hiçbir olguda pikür yerinde ağrı saptanmamış
ve farksız olarak değerlendirilmiştir (p>0,05). Çalışmadaki tüm olgularda postoperatif bulantı,
kusma, ateş ve titreme gibi yan etkiler görülmemiştir.
37
Tablo 14. Olgularda postoperatif görülen yan etkiler
Grup I
Grup II
(n=25)
(n=25)
3/25
3/25
0,666*
Bulantı
0
0
-
Kusma
0
0
-
Ateş titreme
0
0
-
2/25
0
0,245*
Başağrısı
Pikür yerinde ağrı
p
2
* : χ testi
DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER
İki grubun olgu no, protokol no ve demografik verileri Tablo 15 ve Tablo 16’da
gösterilmiştir.
38
Tablo 15. Grup I demografik özellikleri
Olgu
No
Ad Soyad Protokol No Yaş (yıl) Cinsiyet Ağırlık (kg) Boy (cm) ASA skoru
1
P.Ö.
123870
63
K
78
155
II
2
H.A.
309990
22
E
62
170
I
3
K.T.
286149
39
K
76
155
I
4
B.Y.
286579
45
K
103
163
I
5
İ.K.
112649
37
E
80
180
I
6
Ş.S.
311235
65
E
107
178
I
7
M.B.
310115
22
E
73
174
I
8
Z.B.
339996
61
K
61
155
II
9
M.G.
317196
43
E
100
180
I
10
N.A.
315847
62
K
104
160
II
11
A.S.
307716
60
K
80
160
II
12
Z.A.
217434
63
K
87
160
II
13
E.G.
308570
27
E
69
173
I
14
R.T.
353687
62
E
70
175
I
15
Ö.D.
348381
28
E
97
178
I
16
A.Ö.
297131
65
K
83
155
II
17
H.İ.P.
268058
80
E
65
175
II
18
H.K.
220234
78
E
80
166
II
19
M.İ.G.
355512
79
E
78
166
II
20
N.A.
357305
46
K
65
165
I
21
H.B.
7685
45
K
66
158
II
22
Z.E.
356636
63
K
66
150
II
23
M.C.
357868
20
E
55
180
I
24
N.Z.
356928
48
E
65
170
I
25
İ.A.
265126
32
E
70
166
I
E: Erkek, K: Kadın, ASA: American Society of Anesthesiologist
39
Tablo 16. Grup II demografik özellikleri
Olgu
No
Ad Soyad Protokol No Yaş (yıl) Cinsiyet Ağırlık (kg) Boy (cm) ASA skoru
1
İ.K.
312482
38
E
79
170
I
2
S.E.
258248
20
E
69
175
I
3
N.R.
316680
50
E
67
181
I
4
S.A.
316282
36
E
70
170
I
5
K.K.
307558
24
E
94
183
I
6
M.A.
336177
65
K
65
155
II
7
H.Ş.
302973
65
K
80
155
II
8
S.Ş.
116439
65
K
60
150
II
9
N.C.
111690
61
K
60
150
II
10
F.A.
338996
62
K
55
155
I
11
H.A.K.
340607
52
E
110
175
II
12
A.Ç.
143993
50
K
60
160
II
13
H.A.
336386
36
K
60
160
I
14
M.C.
268611
56
E
80
178
I
15
N.A.
316073
45
E
80
180
I
16
H.E.
96663
65
K
70
160
II
17
M.O.K.
281654
19
E
74
170
I
18
Ş.Ö.
325377
46
E
100
180
I
19
İ.D.
83321
65
E
80
170
II
20
M.G.
318601
57
K
60
156
I
21
S.A.
348205
36
E
76
180
I
22
A.A.
215915
61
K
90
163
II
23
N.A.
320466
52
K
80
154
II
24
F.E.
344534
63
K
75
161
II
25
Z.Ç.
396730
48
E
63
176
I
E: Erkek, K: Kadın, ASA: American Society of Anesthesiologist
40
TARTIŞMA
Çalışmamızda major alt ekstremite cerrahisi geçirecek olgularda intratekal kateter
yerleştirilerek levobupivakain ve bupivakain ile anestezi sağlanmış, hemodinamik ve yan etki
paremetreleri karşılaştırılmıştır.
Major alt ekstremite cerrahisinde rejyonel anestezi, postoperatif komplikasyonlar
açısından genel anesteziye göre daha güvenli olduğu ve etkin bir ağrı tedavisine olanak
sağladığı için tercih edilen bir anestezi yöntemidir. Spinal anestezi ortopedik girişimlerde hızlı
etki başlangıcı, postoperatif erken dönemde derin ven trombozu ve mortalite riskinin daha az
olması nedeniyle genel anestezi uygulamasına göre daha yaygın kullanılan bir anestezi
yöntemidir (19,42).
Spinal anestezi uygulamaları oldukça güvenli bir anestezi yöntemi olup özellikle alt
batın ve alt ekstremite cerrahisinde sık kullanılmaktadır. Spinal anestezide blok oluşturmak
için kullanılan lokal anestezikler uygun ve dikkatli kullanıldıkça oldukça az yan etki profiline
sahiptirler (5,22,23,30,43,44).
Sürekli spinal anestezi, tek doz spinal anesteziyle karşılaştırıldığında anestezi süresinin
ve düzeyinin ayarlanabilmesi, hemodinamik stabilite ve postoperatif analjezi için
kullanılabilmesi gibi üstünlükleri olan, daha yeni fakat iyi tanımlanmış bir tekniktir (45).
Favarel-Garrigues ve ark. (19) ortopedik cerrahi uygulanacak yaşlı hastalarda tek doz
spinal anestezi ve sürekli spinal anesteziyi karşılaştırmışlar, sürekli spinal anestezi grubunda
bloğun segmental ve yavaş oluşması sonucunda kardiyovasküler sistem adaptasyonunun daha
kolay olduğunu, böylece hemodinamik değişikliklerin azaltılabildiğini göstermişlerdir.
Çalışmacılar, sonuç olarak hemodinamik stabilitenin önemli olduğu yaşlı hastalarda, alt
41
ekstremite cerrahisinde sürekli spinal anestezinin tercih edilecek yöntem olduğunu
savunmuşlardır.
Denny ve Selander (46) sürekli spinal anestezi yönteminin primer endikasyonunu alt
ekstremite cerrahisinin yanısıra, abdominal cerrahi ve benzer şekilde yaşlı ve yüksek riskli
olgular olarak tanımlamışlardır. Araştırmacılar sürekli spinal anestezinin bu olgularda,
epidural anestezi ve tek doz spinal anesteziye göre kardiyovasküler ve solunumsal etkileri
açısından net bir üstünlüğü olduğunu bildirmişlerdir (46).
Biz çalışmamızda, ortopedik cerrahi anestezisi için güvenilir ve etkili bir anestezi
yöntemi olan sürekli spinal anestezi yöntemi ile levobupivakain ve bupivakaini
karşılaştırmayı tercih ettik.
Bupivakain aminoasit yapılı uzun etkili bir lokal anestezik maddedir. Bupivakainin
kardiyak sodyum kanallarından yavaş ayrılması kardiyak iletide gecikmeye ve ventrikül
kontraktilitesinde azalmaya neden olur. Sonuçta depolarizasyonun uzamasına, aberan
ventriküler iletilere ve ektopik atımların oluşumunun kolaylaşmasına neden olur. Ayrıca
bupivakain yüksek lipofilik özelliği ile miyelinli motor liflere büyük oranda penetre olarak
daha yoğun motor blok oluşuma neden olur (47-49).
Levobupivakain yeni kullanım pratiğine girmiş, bupivakainin S(-) enantiomeridir.
Levobupivakain rasemik bupivakaine göre benzer farmakokinetik özellikler göstermekte olup
yapılan çalışmalarda levobupivakainin kardiyovasküler ve merkezi sinir sistemi yan
etkilerinin bupivakaine göre daha az olduğu, etki başlangıç süresinin ve etki süresinin, spinal
anestezi sonrası hemodinamik değişikliklerin bupivakainle aynı olduğu belirtilmiştir (47-49).
Deney hayvanlarında santral sinir sistemi ve kalp üzerine olan toksisitesinin daha düşük
olduğu gözlenmiştir (31).
Alley
ve
ark.
(50)
gönüllülerde
yaptıkları
çalışmalarında,
bupivakain
ve
levobupivakainin klinik etkinliklerini araştırmışlar ve yaklaşık olarak 1:1 olduğunu
bildirmişlerdir.
Levobupivakain klinik uygulamaya girmesinden bu yana rasemik bupivakaine göre
toksisitesinin az olduğu işaret edilmiştir. Birçok araştırmacı hayvan deneylerinde ve insanlar
üzerinde yaptıkları çalışmalarda levobupivakainin bupivakaine göre konvülzyon eşiğini
yükselttiğini, strok index ve ejeksiyon fraksiyonuna etkisinin daha az olduğu saptamışlardır
(31,32,51).
Gristwood (51) levobupivakain ile bupivakainin kardiyak ve sinir sistemi üzerine olan
toksisitelerini karşılaştırmış ve levobupivakainin daha az toksik olduğu sonucuna varmışdır.
42
Lee ve ark. (52) prostatik cerrahi için spinal anestezi uygulamalarında 2,6 mL %0,5
levobupivakainin 2,6 mL %0,5 rasemik bupivakain kadar etkili olduğunu bildirmişlerdir.
Glaser ve ark. (47) elektif kalça protezi operasyonu için spinal anestezi
uygulamalarında 3,5 mL %0,5 levobupivakain ve %0,5 bupivakaini karşılaştırdıkları
çalışmalarında, her iki ilacın motor ve duyusal blok gibi klinik etkilerinin benzer olduğunu
bulmuşlardır.
Fattorini ve ark. (48) kalça cerrahisi anestezisi için 3 mL %0,5 spinal bupivakain ve
levobupivakaini karşılaştırdıkları çalışmalarında, spinal anestezinin blok karakteristikleri
açısından iki ilaç arasında fark olmadığını bulmuşlardır.
Spinal anestezide levobupivakain ilk olarak Burke ve ark. (38) tarafından
uygulanmıştır. Alt ekstremite cerrahisi planlanan 20 hastaya intratekal 3 mL %0,5
levobupivakain uyguladıkları bu çalışmada, 2 hastada başarısız, 18 hastada başarılı cerrahi
anestezi sağlayabilmişler, motor ve duyusal blok başlama zamanını 5 dk (2-10 dk) ve 2 dk (210 dk), motor ve duyusal blok süresini 388 dk (295-478 dk) ve 266 dk (170-415 dk) olarak
saptamışlardır. Karşılaştırma grubu içermeyen bu çalışmada, levobupivakainin bu dozu ile
çoğu hastada başarılı anestezi sağlanabilse de bloğun maksimum yayılımının (L3-T4
dermatomu) güvenilir olmadığı özellikle vurgulanmıştır (38).
Çuvaş ve ark. (53) transüretral prostat rezeksiyonu operasyonu için spinal anestezide
2,5 mL %0,5 bupivakain ve levobupivakaini intratekal olarak uyguladıkları çalışmalarında,
duyusal blok (9 ve 7,9 dk) ve motor blok başlama zamanını (22 ve 17 dk), iki segment
gerileme zamanını (100 ve 94 dk), motor blok suresini (280 ve 257 dk) iki grupta benzer
olarak bulmuşlardır. Ancak iki grup arasında ortalama maksimum duyusal blok düzeyini
bupivakain grubunda (T7) levobupivakaine (T9) göre daha yüksek bulmuşlar ve bunu
bupivakainin dansitesinin levobupivakainden daha hipobarik olmasına bağlamışlardır (53).
Glaser ve ark. (47) elektif kalça ameliyat geçirecek 80 hasta üzerinde yaptıkları
çalışmada, bir gruba 3,5 mL (17,5 mg) %0,5 levobupivakain diğer gruba da 3,5 mL (17,5 mg)
%0,5 izobarik bupivakain intratekal uygulamışlardır. Levobupivakain grubunda sensoriyal
blokajın başlangıç zamanı 11±6 (9,5-13,4) dk olarak bulunurken motor blok başlangıç zamanı
10±7 (4-8) dk, bupivakain grubunda ise sensoriyal bloğun başlangıç zamanı 13±8(10.4-15.7)
dk, motor blok başlangıç zamanı 9±7(3-5) dk olarak bulmuşlar, motor ve sensoriyal blokajın
başlangıç zamanı açısından levobupivakain ve bupivakain arasında anlamlı bir fark
olmadığını belirtmişlerdir (47).
43
Lee ve ark. (52) ürogenital cerrahi geçireçek 50 hasta üzerinde yaptıkları prospektif,
randominize, çift kör çalışmada spinal anestezi için 24 olguya levobupivakain, 24 olguya
bupivakain 2,6 mL (13 mg) uygulayarak duysal ve motor bloğun nitelikleri ve hemodinamik
değişimleri araştırmışlardır. Sonuç olarak her iki grupta duysal ve motor bloğun niteliğinde ve
hemodinamik değişimde herhangi bir farklılık olmadığını saptamışlardır (52).
Üstüner ve ark. (54) ortopedik cerrahi hastalarında 3 mL %0,5 levobupivakain ve 3
mL %0,5 bupivakaini karşılaştırdıkları çalışmalarında levobupivakain ile duyusal ve motor
blok başlangıç sürelerini bupivakainden daha uzun, ancak iki segment gerileme zamanını
daha kısa bulmuşlardır.
Ulukaya ve ark. (55) inguinal herni onarımı için spinal anestezide 3 mL %0,5
levobupivakain ve 3 mL %0,5 bupivakain kullandıkları çalışmalarında duyusal ve motor blok
başlama sürelerinin benzer ancak motor blok süresinin bupivakainde daha uzun olduğunu
bildirmişlerdir.
Vercauteren
ve
ark.
(56)
doğum
için
kombine
spinal
epidural
anestezi
uygulamalarında 2 mL %0,125 levobupivakain ve rasemik bupivakaini karşılaştırdıkları
çalışmalarında, levobupivakain grubunda daha az motor blok oluşması dışında diğer klinik
etkilerin her iki ilaçtada benzer olduğunu saptamışlardır.
Van de Velde ve ark. (57) doğum analjezisi için spinal anestezi uygulamalarında
bupivakain, levobupivakin ve ropivakaini doz yanıt açısından karşılaştırmışlardır.
Bupivakainin S-enantiyomerleri olan levobupivakain ve ropivakainin ED 50 ve ED 95
değerlerinin daha düşük olduğunu ve bupivakaine göre %40-50 daha az etkili olduğunu
bulmuşlardır.
Mantouvalou ve ark. (58) alt batın cerrahisinde 3’er mL bupivakain, ropivakain ve
levobupivakainin etkinliği ve güvenliğini karşılaştırdıkları çalışmalarında, bupivakain
uygulananlarda ropivakain ve levobupivakaine göre motor bloğun daha hızlı başladığını ve
efedrin gibi vazoaktif ilaç kullanımının daha fazla olduğunu bildirmişlerdir.
Camorcia ve ark. (59) ropivakain, levobupivakain ve bupivakainin motor blok için ED
50 değerlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında levobupivakainin bupivakainden %29 oranında
daha az motor blok oluşturduğunu bulmuşlardır.
Gautier ve ark. (60) Sezaryen operasyonu için kombine spinal epidural anestezide 8
mg bupivakain, 8 mg levobupivakain ve 12 mg ropivakaini karşılaştırdıkları çalışmalarında
kullanılan dozlarda motor blok ve analjezi süresinin bupivakainde levobupivakaine göre uzun
olduğunu saptamışlardır.
44
Burke ve ark. (38) elektif alt ekstremite cerrahisi planlanan 18 hastaya 3 mL (15 mg)
%0,5 levobupivakain intratekal uygulamışlar, sensoriyal blok başlangıç zamanını ortalama 3
dk (2-10 dk), motor blok başlangıç zamanını ortalama 5 dk (2-10 dk) olarak bulmuşlardır.
Yapılan çalışmalarda bupivakain ve levobupivakainin anestezik etkinliği açısından iki
farklı sonuç bildirilmektedir. Bazı çalışmaların sonuçlarına göre anestezi etkinlik açısından
levobupivakainin bupivakainle eşdeğer olduğu (47,48,50), bazı çalışmalara göre ise duysal ve
motor bloğun geç oluştuğu ve daha kısa sürdüğü bildirilmektedir (54-60).
Bizim çalışmamızda ise 3 mL %0,5 levobupivakain ve 3 mL %0,5 bupivakain
kullanarak yaptığımız sürekli spinal anestezi uygulamasında; duysal ve motor bloğun başlama
süresinin levobupivakain kullanılan grupta, bupivakain kullanılan gruba göre uzadığını
bulunmuştur.
Kalça kırığı operasyonlarında tek doz spinal anestezi ile sürekli spinal anesteziyi
karşılaştıran Favarel-Garrigues ve ark. (19) tek doz spinal anestezi grubundaki olguların
tümünde, sürekli spinal anestezi grubundaki olguların ise %37’sinde efedrin gerektiren
hipotansiyon saptamışlardır.
Joachim ve ark. (61) yaptıkları çalışmada ortopedik ve genel cerrahi operasyonu olan
ve intratekal olarak %0,5 rasemik izobarik bupivakain 3 mL (15 mg) uygulanan 1066 hastayı
çalışmaya dahil etmişler ve hipotansiyon görülme sıklığını %23 olarak bildirmişlerdir.
Fattorini ve ark. (48) yaptıkları çalışmada ortopedik major cerrahi alan 60 hastada
intratekal olarak bir gruba %0,5 levobupivakain diğer gruba %0,5 rasemik bupivakain 3 mL
(15 mg) uygulamışlar, her iki grupta da anestezik etki ve postoperatif ağrı açısından anlamlı
bir farklılık yok iken, hem kalp atım hızı hem de ortalama arteriyal basıncın her iki gupta da
yavaş bir şekilde düştüğü gözlemişlerdir. Racemik bupivakain yapılan grupta 2 hastada spinal
iğne deliğiyle ilişkili olarak şiddetli hipotansiyon ve bradikardi görmüşlerdir. Her iki grupta
da hemodinamik tablo sekelsiz olarak başarılı şekilde tedavi edilmiştir (48).
Glaser ve ark. (47) yaptıkları çalışmada kalça protezi operasyonu olan 80 hastada
intratekal olarak bir gruba %0,5 levobupivakain 3 mL (15 mg) ve diğer gruba %0,5 rasemik
bupivakain 3 mL (15 mg) uygulamışlar. Kalp atım hızı ve ortalama arteriyal basınç her iki
gupta da anestezinin ilk 30. dk’sında yavaş bir düşme gözlemişlerdir. Levobupivakain
grubunda 1 hastada spinal anestezi sonrası 8. dk’da görülen bradikardi, hipotansiyon ile
beraber bulantı hissi olmuş ve efedrin ile sekelsiz olarak başarılı şekilde tedavi edilmiştir (47).
Burke ve ark. (38) elektif alt ekstremite cerrahisi planlanan 18 hastaya 3 mL (15 mg)
%0,5 levobupivakain intratekal uygulamışlardır. Kalp hızında ve ortalama arteriyal basınç da
45
hafif düşüşler görmelerine rağmen hemodinamik değişiklikler açısından herhangi bir farklılık
saptamamışlardır.
Bizim çalışmamızda, levobupivakain ve bupivakain gruplarında kalp tepe atımlarında
başlangıç değerlerine göre hafif düşme görülmüş, bupivakain grubunda bloğun hızlı başlaması
nedeniyle hipotansiyon (%60) sıklığının arttığı ve buna paralel olarak efedrin kullanılan olgu
sayısının da levobupivakain grubundan fazla olduğu saptanmıştır.
Rodgers ve ark. (62) epidural ve spinal anesteziyi karşılaştıran 158 makaleyi
değerlendiren araştırmalarında, mortalite ve morbidite açısından 7 makalede toplam 13 ölüm
bildirildiği; bunların 4’ünün spinal anestezi grubunda olduğu saptanmış ancak, spinal ya da
epidural anestezi ile ölüm arasında net bir ilişki kurulamamıştır.
Rejyonal anestezinin komplikasyonu olarak perioperatif dönemde görülen nörolojik
komplikasyonlar spinal anestezi sırasında sinire direk travma, iskemi, enfeksiyon ve
nörotoksisite ile ilişkilidir. İğne veya kateterin yaptığı travma nadiren kalıcı nörolojik hasarla
sonuçlanabilir (45). Bizim çalışmamızda hiçbir olguda sinir hasarı veya nörotoksisite ile ilgili
semptom görülmedi.
Genel anestezi altında rejyonal blok uygulaması tartışmalıdır, çünkü iğne-kateter
yerleştirilmesi veya lokal anestezik enjeksiyonu ile oluşan sinir hasarını tanımlama olasılığı
yoktur (63). Horlocker ve ark. (64) genel anestezi altında lomber epidural kateter yerleştirilen
4298 olguda kateter yerleştirilmesine veya epidural infüzyona bağlı nörolojik komplikasyon
görülmediğini bildirmişlerdir. Çalışmamızda olgulara intratekal kateter genel anestezi altında
uygulanmamıştır. Hiçbir olgumuzda geçici veya kalıcı nörolojik komplikasyon görülmemiştir.
Sürekli spinal anestezide daha kalın kateter kullanıldığında kauda equina sendromu
görülme riskinin daha az olduğu bildirilmiştir. Sendromun, yüksek doz ve konsantrasyonda
lokal anestezik kullanılması ve bupivakainden daha toksik olan lidokain kullanılmasıyla
ilişkili olduğu da bildirilmiştir (65). Çalışmamızda kullandığımız 22 Gauge katetere ve
uyguladığmız lokal anestezik ilaca bağlı kauda equina sendromu görülmemiştir.
Horlocker
ve
ark.
(45)
4767
spinal
anestezi
olgusunun
retrospektif
değerlendirilmesinde; 1 (%0,02) hastada paraspinal abse, 1 (%0,02) hastada disk aralığında
enfeksiyon, 6 (%0,13) hastada persistan parestezi, 1 (%0,02) hastada kulak çınlaması, 93
(%1,95) hastada yetersiz anestezi, 3 (%0,06) hastada sadece kaudal anestezi, 63 (%1,32) dura
delinmesi sonrası baş ağrısı görüldüğü bildirilmiştir. Michaloudis ve ark. (20) 48 olgudan
2’sinde SSA sonrasında dural delinme sonrası başağrısı bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda
46
50 olgudan 6’sında hafif başağrısı saptanmış, intravenöz sıvının artırılması ve kafein içeren
tabletlerin kullanılmasıyla düzelmiştir.
Çalışmamızın sonucunda, major alt ekstremite kırığı operasyonlarında levobupivakain
kullanılarak yapılan sürekli spinal anestezi ile oluşturulan bloğun, bupivakain ile oluşturulan
bloğa göre daha yavaş ve ılımlı başladığı; böylece sempatik bloğun etkisinin zamana
yayılarak stabil bir hemodinami oluşturduğu, daha az efedrin kullanıldığı ve daha az
intraoperatif yan etki görüldüğü saptanmıştır.
47
SONUÇLAR
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda
yaptığımız çalışmamızda major alt ekstremite operasyonlarında levobupivakain ve bupivakain
ile yapılan sürekli spinal anestezi uygulamasının anestezi ve analjezi kalitesi, intraoperatif
hemodinami, solunumsal parametreler ile intraoperatif ve postoperatif yan etkiler yönünden
karşılaştırmasını amaçladık ve aşağıdaki sonuçları elde ettik;
1- Gruplar arasında demografik veriler ile anestezi ve operasyon süreleri arasında fark
saptanmamıştır.
2-Sürekli spinal anestezi için levobupivakain uygulanan grupta duyusal ve motor
bloğun daha geç başladığı saptanmıştır.
3-Kalp tepe atımı değerleri, levobupivakain grubunda başlangıç değerlerine göre diğer
tüm ölçümlerde düşük; bupivakain grubunda ise 5., 45. dk ve sonraki ölçümlerde
başlangıç değerine göre düşük olarak saptanmıştır. Klinik olarak müdahaleyi
gerektirmemiştir.
4-Sistolik arter basıncı değerleri ölçümlerinde, bupivakain grubunda levobupivakain
grubuna göre lokal anestezik enjeksiyonu sonrası tüm ölçüm zamanlarında düşük
olarak saptanmıştır. Levobupivakain grubunda sistolik arter basıncı değerlerinde
başlangıç değerine göre sadece 10. dk’da anlamlı düşme saptanırken; bupivakain
grubunda ise başlangıç değerine göre tüm ölçümlerde anlamlı düşme saptanmıştır.
Başlangıç değerine göre %20 azalma hipotansiyon olarak değerlendirilmiş ve her
defasında 10 mg efedrin ile müdahale edilmiştir.
48
5-Diyastolik arter basıncı değerleri karşılaştırıldığında lokal anestezik enjeksiyonu
sonrası 20 ve 25. dk’lardaki ölçümler dışındaki diğer tüm ölçümlerde bupivakain
grubunda anlamlı düşük olduğu saptanmıştır. Levobupivakain grubunda diyastolik
arter basıncı değerlerinde, başlangıç değerine göre 10. dk’dan sonraki ölçümlerde
anlamlı düşme saptanırken; bupivakain grubunda ise başlangıç değerine göre tüm
ölçümlerde anlamlı düşme saptanmıştır. Bu düşüklüğün sistolik ater basıncı değerleri
ile korele olduğu görülmüştür.
6-İki gruptaki intravenöz her defasında 10 mg efedrin uygulanan olgu sayıları
karşılaştırıldığında bupivakain grubunda daha fazla efedrin gereksinimi olmuştur.
Levobupivakain grubunda 1 olguya 1 kez, 1 olguya 3 kez; bupivakain grubunda ise 8
olguya 1 kez, 3 olguya 2 kez, 3 olguya 3 kez ve 1 olguya 4 kez efedrin uygulanmıştır.
7-Gruplar intraoperatif yan etkiler açısından karşılaştırıldığında; bupivakain grubunda
daha fazla hipotansiyon ve bradikardi görülmüş ayrıca daha fazla olguda bulantı
saptanmış ama klinik müdahale gerektirmemiştir. Gruplardaki hiçbir olguda kusma
görülmemiştir.
Çalışmamızda,
major
alt
ekstremite
kırığı
operasyonlarında
levobupivakain
kullanılarak yapılan sürekli spinal anestezi ile oluşturulan bloğun, bupivakain ile oluşturulan
bloğa göre daha yavaş ve ılımlı başladığı; böylece sempatik bloğun etkisinin zamana
yayılarak stabil bir hemodinami oluşturduğu, daha az efedrin kullanıldığı ve daha az
intraoperatif yan etki görüldüğü kanısına vardık.
49
ÖZET
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda
yaptığımız çalışmamızda major alt ekstremite operasyonlarında levobupivakain ve bupivakain
ile yapılan sürekli spinal anestezi uygulamasının anestezi ve analjezi kalitesi, intraoperatif
hemodinami, solunumsal parametreler ile intraoperatif ve postoperatif yan etkileri
araştırılmıştır.
Etik Kurulu onayı ve olguların izinleri alındıktan sonra alt ekstremite operasyonu
geçirecek, “American Society of Anesthesiologist” skoru I-II, yaşları 20 ile 80 arasında
değişen 50 olgu çalışma kapsamına alınmıştır. Grup I’e sürekli spinal anestezi kateteri ile
3mL %0.5 levobupivakain anestezisi; Grup II’ye sürekli spinal anestezi kateteri ile 3 mL
%0.5 bupivakain anestezisi uygulanmıştır. Sürekli spinal anestezi uygulamasının anestezi ve
analjezi kalitesi, intraoperatif hemodinami, solunumsal parametreler ile intraoperatif ve
postoperatif yan etkiler yönünden karşılaştırılmıştır.
Gruplarda duyusal ve motor blok başlangıç süreleri karşılaştırıldığında levobupivakain
grubunda duyusal ve motor bloğun daha geç başladığı saptanmıştır.
Kalp tepe atımı ölçümleri her iki grupta başlangıç değerine göre düştüğü ancak gruplar
arasında fark olmadığı bulunmuştur. Sistolik arter basıncı değerleri tüm ölçüm zamanlarında
bupivakain grubunda anlamlı düşük olduğu saptanmıştır. Diyastolik arter basıncı değerlerinde
ise lokal anestezik enjeksiyonu sonrası 20 ve 25. dk’lardaki ölçümler dışındaki diğer tüm
ölçümlerde bupivakain grubunda levobupivakain grubuna göre anlamlı düşük olduğu
50
bulunmuştur.
Bupivakain grubunda efedrin kullanan olgu sayısının daha fazla olduğu
görülmüştür.
Gruplar intraoperatif yan etkiler açısından karşılaştırıldığında; bupivakain grubunda
levobupivakain grubuna göre daha fazla hipotansiyon ve bradikardi görülmüştür. Bupivakain
grubunda daha fazla olguda bulantı saptanmış ama antiemetik ile müdahale gerektirmemiştir.
Gruplardaki hiçbir olguda kusma görülmemiştir.
Sonuç olarak, major alt ekstremite operasyonlarında sürekli spinal anestezide
levobupivakain uygulamasının bupivakain uygulamasına göre daha yavaş blok oluşması
sonucu stabil bir hemodinami sağladığı ve daha az intraoperatif yan etkiye neden olduğu
kanısına vardık.
Anahtar kelimeler: Anestezi, İntratekal anestezi, Levobupivakain, Bupivakain
51
THE COMPARİSON OF INTRAOPERATİVE AND POSTOPERATİVE
EFFECTS OF LEVOBUPİVACAİN AND BUPİVACAİN CONTİNUOUS
SPİNAL ANESTHESİA IN LOWER EXTREMİTY OPERATİONS
SUMMARY
In our study which was conducted in Trakya University Medical Faculty Department
of Anesthesiology and Reanimation, we have applied continuous spinal anesthesia and
analgesia with bupivacain and levobupivacain while major operations of lower extremities
and than quality of anesthesia, intraoperative hemodynamics, and respiratory parameters with
intraoperative and postoperative side effects were investigated.
After Ethics Committee approval and obtaining permission of cases, 50 patients
American Society of Anesthesiologist scores I-II, age varies between 20 and 80 years were
included to the study. In Group 1, continuous spinal anesthesia with 3mL %0.5
levobupivacain anesthesia and in Group 2 continuous spinal anesthesia with 3mL %0.5
bupivacain anesthesia was applied by spinal anesthesia catheter. Analgesia and anesthesia
quality of continuous spinal anesthesia application, intraoperative hemodynamics, respiratory
parameters compared with the intraoperative and postoperative side effects were compared.
It is revealed that when we compare the onset of sensory and motor block
levobupivakain group was found to start later.
52
While heart apex beats fall according to the initial values in both groups, no difference
was found between them. Artery systolic pressure values significantly lower at all
measurement times in bupivacain group. In case of diastolic arterial pressure measurements,
except for 20 and 25th minute values of the local anesthetic injection all the measurements
were found significantly lower in buvicain group according to levobupivacain group. It is
seen that in bupivacain group, cases need ephedrine use was more then others.
Groups compared in terms of intraoperative side effects; in bupivacain group more
hypotension and bradycardia was seen than in the group of levobupivacain. More cases of
nausea were appeared in Bupivacain group but no intervention of antiemetic use was required.
There was no vomiting in any of groups.
As a result, in major lower extremity operations with continuous spinal anesthesia
according to bupivacain application, levobupivakain cause more stable hemodynamics and
less intraoperative side effects as a result of slower block effect.
Key words: Anesthesia, Intrathekal anesthesia, Levobupivacain, Bupivacain
53
KAYNAKLAR
1.
Valentin N, Lomholt B, Jensen JS, Hejgaard N, Kreiner S. Spinal or general anaesthesia
for surgery of the fractured hip? A prospective study of mortality in 578 patients. Br J
Anaesth 1986;58(3):284-91.
2.
Atkinson RS, Rushman GB, Lee AJ. Anesthesiology. 11th edition. Oxford: Butterworth
Heinemann, 1993:691-719.
3.
Erdine S. Sinir Blokları. 1. baskı. İstanbul: Emre Matbaacılık, 1993:49-80, 155-210, 22130.
4.
Kayhan Z. Klinik Anestezi. 3. baskı. Ankara: Logos Yayıncılık, 2004:503-21, 552-70,
583-6, 697-8.
5.
Collins VJ. Principles of Anaesthesiology. Volume I-II. 3rd edition. Philadelphia: Lea
and Febiger, 1993:12-63, 708-9, 1232-81, 1259-62, 1445-1571,1498-1512.
6.
Hurley RJ. Continuous spinal anesthesia. Int Anesthesiol Clin 1989;27(1):46-50.
7.
Morgan GE, Maged SM. Clinical Anesthesiology. 4nd edition. Los Angeles: Appleton
Lange, 2008:263-71,289-321.
8.
Benson JS. U.S. Food and Drug Administration safety alert: cauda equina syndrome
associated with use of small-bore catheters in continuous spinal anesthesia. AANA J
1992;60(3):223.
9.
Bromage PR. A comparison of the hydrochloride and carbon dioxide salts of lidocaine
and prilocaine in epidural analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1965;16:55-69.
54
10. Morgan GE, Mikail MS (Çeviri: N. Lüleci). Klinik anesteziyoloji. İstanbul: Nobel Tıp
Kitapevi; 2002:193-9,211-44,274-316.
11. Yılmazlar A. Kontinü spinal anestezi. Anestezi Dergisi 2002;10:12-7.
12. Dean HP. Discussion on the relative value of inhalation and injection methods of
inducing anaesthesia. Br J Med 1907;2:869-77.
13. Lemmon WT. A method for continuous spinal anesthesia: a preliminary report. Ann Surg
1940;111(1):141-4.
14. Tuohy EB. Continuous spinal anaesthesia: Its usefulness and technique involved.
Anesthesiology 1944; 5(2):142-8.
15. Dripps RD. A comparison of the malleable needle and catheter technics for continuous
spinal anesthesia. N Y State J Med 1950;50(13):1595-9.
16. Tobias G, Sands RP Jr, Bacon DR. Continuous spinal anesthesia: a continuous history?
Reg Anesth Pain Med 1999;24(5):453-7.
17. Denny N, Masters R, Pearson D, Read J, Sihota M, Selander D. Postdural puncture
headache after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1987;66(8):791-4.
18. Hurley RJ, Lambert DH. Continuous spinal anesthesia with a microcatheter technique:
preliminary experience. Anesth Analg 1990;70(1):97-102.
19. Favarel-Garrigues JF, Sztark F, Petitjean ME, Thicoïpé M, Lassié P, Dabadie P.
Hemodynamic effects of spinal anesthesia in the elderly: single dose versus titration
through a catheter. Anesth Analg 1996;82(2):312-6.
20. Michaloudis D, Petrou A, Bakos P, Chatzimichali A, Kafkalaki K, Papaioannou A et al.
Continuous spinal anaesthesia/analgesia for the perioperative management of high-risk
patients. Eur J Anaesthesiol 2000;17(4):239-47.
21. Block A, Covino BG. Effect of local anestaesthesic agents on cardiac conduction
contractility. Regional Anaesthesia 1981;6:55-6.
22. De Jong RH. Local anasthetic pharmacology. In: Brown DL (Ed.). Regional Anesthesia
and Analgesia. 1th edition. Philadelphia: WB Saunders; 1996.p.124-42.
23. Tucker GT, Mather LE. Properties, absrbbtion and disposition of local anesthetic agents.
In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (Eds.). Neural Blockade in Clinical Anesthesia and
Management of Pain. 3 th edition. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.p.55-95.
24. Howe JB. Local anesthetics. In: McCaughey W, Clarke RJS, Fee JPH, Wallace WFM
(Eds.). Anesthetic Pyssiology and Pharmacology. New York: Churchill Livingstone;
1997.p.83-100.
25. Göktuna S. Tek taraflı inguinal herni operasyonlarında İntratekal 0.5% Hiperbarik
bupivakain ile 0.5% Hiperbarik Bupivakain-Morfin Kombinasyonu Uygulamalarının
Hemodinamik Stabilite, Duyusal ve Motor Blok ve Postoperatif Analjezisi Açısından
55
Karşılaştırılması (tez). İstanbul: Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi;
2006.
26. Crews JC, Foreman AS, Weller RS. Onset, duration, and dose tolerability of
levobupivacaine 0.5 % for axillary brachial plexus neural blockade. Anesthesiology
1998; 89(3):894-8.
27. Denson DD, Behbehani MM, Gregg RV. Enantiomer-specific effects of an intravenously
administered arrhythmogenic dose of bupivacaine on neurons of the nucleus tractus
solitarius and the cardiovascular system in the anesthetized rat. Reg Anesth
1992;17(6):311-6.
28. Luduena FP, Bogado EF, Tullar BF. Optical isomers of mepivacaine and bupivacaine.
Arch Int Pharmacodyn Ther 1972;200(2):359-69.
29. Cox CR, Faccenda KA, Gilhooly C, Bannister J, Scott NB, Morrison LM. Extradural S(-)
-bupivacaine: comparison with racemic RS-bupivacaine. Br J Anaesth 1998;80(3):28993.
30. Foster RH, Markham A. Levobupivacaine: a review of its pharmacology and use as a
local anaesthetic. Drugs 2000;59(3):551-79.
31. Huang YF, Pryor ME, Mather LE, Veering BT. Cardiovascular and central nervous
system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep. Anesth Analg
1998;86(4):797-804.
32. Bardsley H, Gristwood R, Baker H, Watson N, Nimmo W. A comparison of the
cardiovascular effects of levobupivacaine and rac-bupivacaine following intravenous
administration to healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol 1998;46(3):245-9.
33. Santos AC, Karpel B, Noble G. The placental transfer and fetal effects of
levobupivacaine,
racemic
bupivacaine,
and
ropivacaine.
Anesthesiology
1999;90(6):1698-703.
34. Mazoit JX, Boico O, Samii K. Myocardial uptake of bupivacaine: II. Pharmacokinetics
and pharmacodynamics of bupivacaine enantiomers in the isolated perfused rabbit heart.
Anesth Analg 1993;77(3):477-82.
35. Cox CR, Checketts MR, Mackenzie N, Scott NB, Bannister J. Comparison of S(-)bupivacaine with racemic (RS)-bupivacaine in supraclavicular brachial plexus block. Br J
Anaesth 1998;80(5):594-8.
36. Taylor R, Eyres R, Chalkiadis GA, Austin S. Efficacy and safety of caudal injection of
levobupivacaine, 0.25%, in children under 2 years of age undergoing inguinal hernia
repair, circumcision or orchidopexy. Paediatr Anaesth 2003;13(2):114-21.
37. Mather LE, Huang YF, Veering B, Pryor ME. Systemic and regional pharmacokinetics of
levobupivacaine and bupivacaine enantiomers in sheep. Anesth Analg 1998;86(4):80511.
56
38. Burke D, Kennedy S, Bannister J. Spinal anesthesia with 0.5% S(-)-bupivacaine for
elective lower limb surgery. Reg Anesth Pain Med 1999;24(6):519-23.
39. Erdil F, Bulut S, Demirbilek S, Gedik E, Gulhas N, Ersoy MO. The effects of intrathecal
levobupivacaine and bupivacaine in the elderly. Anaesthesia 2009;64(9):942-6.
40. Luck JF, Fettes PD, Wildsmith JA. Spinal anaesthesia for elective surgery: a comparison
of hyperbaric solutions of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine. Br J
Anaesth 2008;101(5):705-10.
41. Albright GA. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine or bupivacaine.
Anesthesiology 1979;51(4):285-7.
42. Urwin SC, Parker MJ, Griffiths R. General versus regional anaesthesia for hip fracture
surgery: a meta-analysis of randomized trials. Br J Anaesth 2000;85(3):492.
43. Thomas JM, Schug SA. Recent advances in the pharmacokinetics of local anaesthetics.
Long-acting amide enantiomers and continuous infusions. Clin Pharmacokinet
1999;36(1):67-83.
44. Gristwood RW, Greaves JL. Levobupivacaine: a new safer long acting local anaesthetic
agent. Expert Opin Investig Drugs 1999;8(6):861-76.
45. Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige DK, Chantigian RC, Schroeder DR, Besse JA.
Neurologic complications of 603 consecutive continuous spinal anesthetics using
macrocatheter and microcatheter techniques. Perioperative Outcomes Group. Anesth
Analg 1997;84(5):1063-70.
46. Denny NM, Selander DE. Continuous spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1998;81(4):590-7.
47. Glaser C, Marhofer P, Zimpfer G, Heinz MT, Sitzwohl C, Kapral S et al.
Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for spinal anesthesia. Anesth Analg
2002;94(1):194-8.
48. Fattorini F, Ricci Z, Rocco A, Romano R, Pascarella MA, Pinto G. Levobupivacaine
versus racemic bupivacaine for spinal anaesthesia in orthopaedic major surgery. Minerva
Anestesiol 2006;72(7-8):637-44.
49. Kokki H, Ylönen P, Heikkinen M, Reinikainen M. Levobupivacaine for pediatric spinal
anesthesia. Anesth Analg 2004; 98: 64-7.
50. Alley EA, Kopacz DJ, McDonald SB, Liu SS. Hyperbaric spinal levobupivacaine: a
comparison to racemic bupivacaine in volunteers. Anesth Analg 2002;94(1):188-93.
51. Gristwood RW. Cardiac and CNS toxicity of levobupivacaine: strengths of evidence for
advantage over bupivacaine. Drug Saf 2002;25(3):153-63.
52. Lee YY, Muchhal K, Chan CK. Levobupivacaine versus racemic bupivacaine in spinal
anaesthesia for urological surgery. Anaesth Intensive Care 2003;31(6):637-41.
53. Cuvas O, Er AE, Ongen E, Basar H. Spinal anesthesia for transurethral operations:
bupivacaine versus levobupivacaine. Minerva Anestesiol 2008;74:697-701.
57
54. Ustuner A, Eren N, Karabağ G, Başaran H, Topuz C, Ozyuvacı E. Ortopedik cerrahi
anestezisinde intratekal levobupivakain ile izobarik bupivakainin etkilerinin
karşılaştırılması. Türk Anest Rean Der Dergisi 2008;36:346-50.
55. Ulukaya S, Alper I, Bayraktaroğlu E, Balcıoğlu T, Uyar M. İzobarik Formlarda
Levobupivakain ve Bupivakain ile Spinal Anestezi Uygulaması. Türk Anest Rean Der
Dergisi 2009;37(3):152-8.
56. Vercauteren MP, Hans G, Decker KD, Adriaensen HA. Levobupivacaine combined with
sufentanil and epinephrine for intrathecal labor analgesia: a comparison with racemic
bupivacaine. Anesthesia and Analgesia 2001;93:996–1000.
57. Van de Velde M, Dreelinck R, Dubois J, Kumar A, Deprest J, Lewi L et al.
Determination of the full dose-response relation of intrathecal bupivacaine,
levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia.
Anesthesiology 2007;106(1):149-56.
58. Mantouvalou M, Ralli S, Arnaoutoglou H, Tziris G, Papadopoulos G. Spinal anesthesia:
comparison of plain ropivacaine, bupivacaine and levobupivacaine for lower abdominal
surgery. Acta Anaesthesiol Belg 2008;59(2):65-71.
59. Camorcia M, Capogna G, Berritta C, Columb MO. The relative potencies for motor block
after intrathecal ropivacaine, levobupivacaine, and bupivacaine. Anesth Analg
2007;104(4):904-7.
60. Gautier P, De Kock M, Huberty L, Demir T, Izydorczic M, Vanderick B. Comparison of
the effects of intrathecal ropivacaine, levobupivacaine, and bupivacaine for Caesarean
section. Br J Anaesth 2003;91(5):684-9.
61. Joachim OA, Walter B, Joachim K, Bernd M. Incidence and Time Course of
Cardiovascular Side Effects During Spinal Anesthesia After Prophylactic Administration
of Intravenous Fluids or Vasoconstrictors. Regıonal Anesthesıa and Paın Management.
Anesth Analg 1998;87:347-54.
62. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, et al. Reduction of
postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from
overview of randomised trials. BMJ 2000; 321:1493.
63. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related
to regional anesthesia: results of a prospective survey in France. Anesthesiology
1997;87(3):469-72.
64. Horlocker TT, Abel MD, Messick JM Jr, Schroeder DR. Small risk of serious neurologic
complications related to lumbar epidural catheter placement in anesthetized patients.
Anesth Analg 2003;96(6):1545-6.
65. Cheney FW, Domino KB, Caplan RA, Posner KL. Nerve injury associated with
anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology 1999;90(4):1062-9.
58
EKLER
EK I
EK II
Download

alt ekstremite operasyonlarında levobupivakain ve bupivakainin ile