Gastrik Bypass cerrahi
sonrası endokrin
değişiklikler
Dr. Dilek Gogas Yavuz
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma BD
Obezitenin olumsuz etkileri
the SOS Study: Bariatrik cerrahi
obezlerde mortaliteyi azaltır
30% lower risk
Of dying
Sjostrom L NEJM 2007: 357-741-752
Bağırsak – beyin hattı
Iştah düzenlemesinde ana yolak bağırsak- beyin aksıdır
Besin alımını kontrol eden hormonlar :

anoroxojenik ( iştah baskılayıcı)
(GLP-1,Peptid YY,Leptin,CCK)

oroksijenik (iştah arttırıcı)
(ghrelin, Agrp,NYP)
Bağırsak – beyin
•
Glukagon like peptid-1 :
duodenum L hücreleri
•
PeptidYY: ileum ve kolon
nöroendokrin hücreler
•
Kolesistokinin :
L hücreleri
•
Ghrelin : mide fundus
•
Leptin: beyaz yağ dokusu
Bariatrik cerrahi uygulamaları tokluk durumundaki
hormon tablosunu oluşturur
düşük
etkinlik
Risk
yüksek
Kilo kaybına hormonal uyum
Kısa dönemde




Leptin 3,6 ve 12. haftalarda azalır
Ghretlin 6 ayda %17 kilo kaybını takiben %25 artar
CCK %10 kilo kaybını takiben 10.haftada azalır
Artmış ghrelin ,azalmış leptin düzeyi açlık hissinin artışı ile ilişkilidir
Uzun dönem >1 yıl
 Iştah hormonlarının uyumsuzluğu 1 yıla kadar uzayabilir
 1 yıla kadar Leptin PYY,GLP-1 düşük , ghrelin yüksek kalabilir
 Şiddetli açlık ve yeme isteği 1 yıla kadar uzayabilir
Bariatrik cerrahi yöntemleri- ghrelin
düzeyi
Proksimal bağırsak
ekslüzyonu
Artmış besin
geçişi
Ghrelin
sekresyonu
Kilokaybına
bağlı olmayan
metabolik etki
LAGB
Hayır
Hayır
↑
hayır
Sleeve G.
Hayır
Evet
↓↓
?
RYGB
Evet
Evet++
↓↓
Evet
BPD-DS
Evet
Evet++
↔
Evet
Buchwald: Meta-Analysis (2009)
Bariatrik cerrahi sonrası tip 2 diyabet remisyon/ kontrol %87
99%
87%
81%
8,50%
87%
85%
7,50%
4,20%
3,90%
23,90%
95,10%
79,70%
80,30%
GASTROPLASTY
GASTRİC BYPASS
78,10%
56,70%
TOTAL
GASTRİC BANDİNG
Resolved
BPD/DS
Resolved or Improved
• Meta analize 621 çalışmadan 135,246 hasta dahil edilmiş
• Diyabet remisyon oranı %78
Buchwald H, Estok R, Farbach K, et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Metaanalysis. Am J Med. 2009;122(3):248-256. Figure adapted from source data. Data included includes 621 studies with 888
treatment arms & 135,246 patients; 103 treatment arms with 3188 patients reported on resolution of diabetes.
Tip 2 diyabetik hastalarda Bariatrik / Metabolik
cerrahi çalışmaları
Investigator
Study Type
# Diabetic Patients
Primary Endpoint
Study Duration
Carlsson
Non-randomized, prospective,
controlled
3429 pts, 2 arms
(1658 surgery)
Rate of incident type 2
diabetes mellitus
15 years
STAMPEDE
(Schauer)*
RCT, single center
150 pts, 3 arms
HbA1c < 6 with or w/o meds
Year 1 of
5-year study
Mingrone
RCT, single center
60 pts, 3 arms
HbA1c < 6.5 without meds
2 years
Buchwald*
Systematic Review &
Meta-Analysis
Klein*
Matched Cohort, Claims data
1600 pts, 2 arms
Economic impact & clinical
benefits of bariatric surgery
3 years
AHRQ (Segal)*
Matched Cohort, Claims data
8400 pts, 2 arms
(2100 surgery)
Impact of surgery to reduce
utilization of CV meds
Year 1 of
3-year study
Bolen*
Matched Cohort, Claims data
14,000 pts, 2 arms
(6300 surgery)
% Obesity-related comorbidities between groups
5 years
Cohen
Non-randomized, prospective
66 pts, 1 arm
Safety and % of patients
experiencing diabetes
remission
5 years
(median)
135,000 pts, 621 studies, Effect of bariatric surgery on
888 arms
Type 2 diabetes
N/A
Stampede çalışması: Tip 2 DM bariatrik
cerrahinin kazanımları
 150 hasta intensif medikal tedavi, gastrik baypas
veya sleve gastrektomi tedavilerine randomize
edildi.
 Tedavi öncesi ortalama HBA1c 9.2%
(diyabet tedavi hedefi <7%)
 5 yıl takip edilecek. 3 yıllık sonuçlar açıklandı
N Engl J Med 2012;366:1567-76
Stampede çalışması: Tip 2 DM bariatrik
cerrahinin kazanımları
Medikal
tedavi(n=41)
Bypass
(n=50)
Sleeve
(n=49)
P
HbA1c<%6
12%
42%
37%
0.008
HbA1C<6 diyabet
ilacı almadan
0%
42%
27%
0.003
% trigliserid
-14%
-44%
-42%
0.08
% HDL
11%
28%
28%
0.001
N Engl J Med 2012;366:1567-76
Stampede çalışması: Tip 2 DM bariatrik
cerrahinin kazanımları 3 yıllık takip
Medikal
tedavi
(n=41)
Bypass
(n=50)
Sleeve
(n=49)
P
HbA1c ≤ 6%
5%
37.5%
24.5%
<0.001
HbA1c ≤ 6%
(Dm ilacı almadan)
0%
35.4%
20.4%
<0.001
64.6%
-85.5
65.3%
-46
0.02
AKŞ değişimi (mg/dL)
40%
-6
0.001
Glisemik kontrol relaps
80%
23.8%
50%
0.03
% HDL
+34.7
-45.9
+35.0
-31.5
<0.001
% TG
+4.6
-21.5
% CIMT
0.048
0.013
0.017
0.36
HbA1c ≤ 7%
0.01
Stampede çalışması: Tip 2 DM bariatrik
cerrahinin kazanımları
Stampede çalışması: Tip 2 DM bariatrik
cerrahinin kazanımları
HBA1c değişimi
0.0
Medical
Sleeve
Gastric Bypass
-0.5
-1.0
-1.5
P<0.001
-2.0
-2.5
-3.0
-3.5
0
3
6
12
24
36
Insülin tedavisi
60
50
40
% hasta 30
Medical
Sleeve
Gastric Bypass
20
10
0
Baseline
Baseline Month
Month 33 Month
Month 66 Month
Month 12
12 Month
Month 24
24 Month
Month 36
36
Migrone çalışması
72 tip 2 diyabetik obez
randomizasyon
•
•
•
Medikal tedavi
Gastrik baypass (RGYB)
Biliopankreatik diversiyon
Significantly lower
incidence of Type 2
Diabetes in
Bariatric /
Metabolic Surgery
group
Klein: 3-Yıl
Cohort Analizi (2011)
bariatrik cerrahi sonrası 46% daha az tip 2 DM gelişimi
• 6. ayda cerrahi hastalarının 28% inde kontrollerin 74% de diyabet gelişimi (p<0.001)
• 3 yıl sonunda diyabet gelişim hızı stabil hale gelmiş
Source: Klein S, Ghosh A, Cremieux PY, Eapen S, McGavock TJ. Economic impact of the clinical benefits of
bariatric surgery in diabetes patients with BMI ≥35 kg/m2. Obesity. 2011;19:581-587.
Bolen: 5-Yıl Kohort Analizi(2012)
•22,693 obez
•Bariatrik cerrahi sonrası 5. yılda diyabet gelişim oranı %15 cerrahi olmayanlarda %33
•5 yılda bariatric cerrahi vakalarının diyabet gelişim riski 31% daha düşüktür
Source: Bolen, Shari and others. Clinical Outcomes after Bariatric Surgery: A Five-Year Matched Cohort
Analysis in Seven US States. Obesity Surgery (2012) 22: 749-763, Figure adapted from source data. Nonconcurrent, matched cohort study following 22,693 persons who underwent bariatric surgery using logistic
regression between groups for up to 5 years.
Cohen: diyabetik hastaların 5 yıllık izlemi
morbid obez olmayan diyabetik hastların 88% inde diyabet remisyonu
•
•
•
•
•
66 tip 2 DM , BMI 30-35 RYGB cerrahi
5 yılda kalıcı diyabet remisyonu 88% ,diyabet etkili kontrolü 11%.
6 yıl içinde diyabet rekürrensi saptanmamış
Hipertansiyon, dislipidemi control altına alınmış ,
10 yıllık öngörülebilir kardiyovasküler riskte 50-84% azalma
Source: Cohen RV, Pinheiro JC, Schiavon CA et al. Effects of gastric bypass surgery in patients with type 2
diabetes and only mild obesity. Diabetes Care 2012; 35:1420-1428.
Segal:
AHRQ 1 yıl kohort izlemi
post op 1 yılda diyabetik ilaç kullanımında %76 azalma
■ cerrahi yapılmayan
◊ cerrahi uygulanan
(p≤0.0001)
• 3-yıl kohort 6,235 hasta (34% T2DM)
• 3 ay içinde diyabet ilaçlarında 55% azalma
• cerrahi yapılmayanlarda diyabet ilaç sayısında artış
Segal JB, Clark JM, Shore AD, et al. Prompt reduction in use of medications for comorbid conditions after
bariatric surgery. Effective Healthcare Research Report No. 28. Rockville, MD: Agency for Healthcare
Research and Quality; 2010.
RYGB :Tip 2 diyabet kontrolü
Gastrik bypass cerrahisinin:
kilo kaybı ve diyabet kontrol mekanizmaları
GLP-1 ↑
Ghrelin ↓
Adipokin ↓
Bariatrik cerrahi sonrası kilo kaybı ve olası
diyabet remisyon mekanizmaları
Gastrik Bypass Cerrahide Glisemi Kontrolü :
Hipotezler
1-alt bağırsağa
besinlerin hızlı geçişi
•
Bypass nedeni ile
besinlerin alt bağırsağa
hızlı geçişi (distal ileum
ve kolonda L hücrelerini
uyarırarak İnkretin
hormon sentezini arttırır.
(LRYGB & BPD/DS.)
Gastrik Bypass Cerrahide Glisemi Kontrolü :
Hipotezler
2- ön bağırsak hipotezi

Proksimal ince bağırsak
akım dışında bırakılmıştır
(BPD bacağı) Anti-inkretin
faktörlerin
(diabetojenik
hormonlar) salgısı azalmıştır
(besin uyarısı olmadığından)

Glukagon salgısı azalmıştır
Gastrik Bypass Cerrahide Glisemi Kontrolü :
Hipotezler
Anti-inkretin / Inkretin Hipotezi
Bariatrik cerrahi sonrası antiinkretinler ve inkretinler
arasında fizyolojik balans sağlanır
Beta hücre fonksiyonu düzelir
Kan şekeri normale iner
Tip 2 diyabetiklerde bariatrik
cerrahi
 Glisemik kontrol günler- aylar içinde major kilo kaybı olmadan önce sağlanabilir
 RYGB sonrası insulin direnci %67 azalır
 Biliopankreatik diversiyon sonrası
hastaların hepsinde insulin sensitivitesi normale dönmüştür
insulin sekresyonu insulin duyarlılığını kompanse ederek azalmıştır
50
44
100
45
40
32
80
30
60
20
40
10
20
0
0
RYGB
Metaanaliz 2009
57
diyabet remisyon oranı
kilo kaybı
BPD
95
78
GB
BPD
RYGB
GB
Metaanaliz 2009
Swedish obese subjects tiral (SOS )
Diyabet remisyon/relaps oranları
Diyabet insidansı
Swedish obese subjects tiral (SOS )
Diabetes remisyonu: AKŞ <110 mg/dl, ve diyabet tedavisi kullanmaması
JAMA. 2014;311(22):2297-2304
Uzun süreli sonuçlar?
Diversiyon op uzun dönemli sonuçları?
Etki mekanizmaları ?
Teşekkür ederim
Download

bariatrik cerrahi sonrası