Histerektomi’de
Ooferektomi Yapalım mı?
Op.Dr. H.Gürsoy PALA
Dr.E.Hayri Üstündağ Kadın Hastalıkları ve Doğum
Hastanesi
İzmir - 2011
Histerektomi

ABD’de en sık jinekolojik operasyon

600.000 histerektomi / yıl

Yaklaşık 300.000 profilaktik ooforektomi /
yıl


40-44 yaş: % 50
45-78 yaş: % 78

Ooforektomi ;
komplikasyon ve op.
süresini arttırmaz
Agency for Healthcare Research and Quality. Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP),2009
Over – Hormon Salınımı

Reproduktif dönem → overlerden östradiol,
testosteron, androstenedion

Postmenopoz (80 yaşa kadar) → overlerden
androstenedion ve testosteron

Bu androjenler postmenopozal dönemde →
yağ, kas ve cilt → östron

Ooforektomi ‘lilerde doğal menopoza oranla
bu hormonların seviyeleri daha düşük
Fogle R, Stanczyk F, Zhang X, Paulson R. Ovarian androgen production in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2007
Ooferektomi Endikasyonlar


Over neoplazmları
Histerektomi sırasında risk azaltmak
ya da elektif
Nekrozla sonuçlanmış adneksial torsiyon
 Antibiyotiklere yanıtsız tuboovaryan
abse
 GIS ya da diğer metastatik kanserler
 Endometrioma
 Erkek pseudohermafroditler
y kromozomu! (gonadektomi)

Elektif Ooferektomi

Kadınlarda ortalama yaşam
beklentisi 78 yaş

Elektif ooforektomi uzun dönem risk
ve faydaları tartışmalı

Çoğu elektif ooforektomi over
kanseri riskini azaltmak amaçlı
Ooforektominin Faydaları
Over Kanseri
Meme Kanseri
Pelvik Ağrı
Semptomatik Endometriozis
Benign Over Kistlerinin Tedavisi
Residü Over Sendromu
Over Ca Korunma
ABD’de yaşam boyu over ca riski %1.4
 Sadece histerektomi ile %50 risk ↓
- Genital yoldan karsinojenlerin
geçişinin engellenmesi
- Hormon seviye değişiklikleri
- Koruyucu anti-MUC1 Ab ↑
 Over ca → %4-14 ‘ünde önceden
histerektomi (+)

Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009
Cramer D, et al. Conditions associated with antibodies against the tumor-associated antigen MUC1 and their relationship to risk
for ovarian cancer. Cancer Epidemiol BiomarkersPrev 2005
Over Ca Korunma



Şu an kullanılan tümör marker ya da
USG yeterince sensitif ya da spesifik Ø
Genellikle evre III ve IV
Ooferektomi peritoneal karsinom
riskini ortadan kaldırmıyor.( % 4,3; çoğu
BRCA mutasyon taşıyıcıları,özellikle
papiller seröz ca)
Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009
Finch A, Beiner M, Lubinski J, et al. Salpingo-oophorectomy and the risk of ovarian, fallopian tube, and peritoneal
cancers in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation. Jama 2006
Yaş Gruplarına Göre
Over Ca İnsidansı
40
 50
 60
 70
 80

yaş
yaş
yaş
yaş
yaş
→
→
→
→
→
1/2500
1/1500
1/600
1/400
1/400
Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009
Her yıl
 14,000 Over Ca
 40,000 Meme Ca
 490,000 Kardiovasküler Hastalık
 48,000 Kalça Kırığı sonrası
ÖLÜM
Over Ca Risk Faktörleri
Tahmini Risk
Tahmini RR
Yaşam Boyu Risk
1,4 - 1,8
1
Aile Öyküsü
9,4
5-7
BRCA-1 Mut.
30 - 40
18 - 29
BRCA-2 Mut.
27
16 - 19
HNPCC
10
6-7
İnfertilite
2-5
Nulliparite
2-3
Geç Menopoz
1,5 - 2
Erken Menarş
1 - 1,5
Multiparite
0,4 - 0,6
OK Kullanımı
X 4 yıl
0,6
X 8 yıl
0,5
X 12 yıl
0,4
Histerektomi / BTL
0,4 - 0,6
Holschneider CH, Berek JS. Ovarian Cancer:Epidemiology, Biology and Prognostic Factors. Seminars in Surgical Oncology 2000



Over Ca Riskinin Arttığı
Durumlar
Herediter meme and over kanseri
sendromu (BRCA1, BRCA2)
Herediter over kanseri sendromu
(Site-specific cancer syndrome)
(BRCA1, BRCA2 ??)
HNPCC sendrom
(Lynch syndrome)
(MLH1, MSH2)
BRCA
BRCA Mutasyonu
Haber D. Prophylactic oophorectomy to reduce the risk of ovarian and breast cancer in carriers of BRCA mutations.N Engl J Med.2002
BRCA Mutasyonu

Herediter over ca % 90, tüm over ca
% 10 BRCA1 ve BRCA2 mutasyonları (+)

Taşıyıcılara fertilitesi tamamlanınca →
profilaktik ooforektomi

Operasyonda %4 occult ca oranı

Dikkatli peritoneal kavite gözlem, pelvik
yıkama, salpenjektomi ve ovarian
damarlar pelvik girim hizasında
bağlanmalı
Haber D. Prophylactic oophorectomy to reduce the risk of ovarian and breast cancer in carriers of BRCA mutations.N Engl J Med.2002
Genetik Değerlendirme
Önerilen Olgular
(risk%25)
Öyküsünde meme ve over ca birlikte olanlar
 Over kanseri olan, yakın akrabasında <50yaş
meme kanseri veya yakın akrabasında herhangi
bir yaşta over kanseri
 Yahudi kökenli olup herhangi bir yaşta over
kanseri olanlar
 <50 yaş meme kanseri olan ve yakın akrabada
over ya da erkek meme kanseri olanlar
 Yahudi kökenli olup <40 yaş meme kanseri
olanlar
 Birinci ya da ikinci derece akrabasında bilinen
BRCA1 veya BRCA2 mutasyonu olanlar

Lancaster, JM, Bethan Powell, C, Kauff, ND, Class, I, et al. Society of gynecologic oncologists education committee statement on
risk assessment for inherited gynecologic cancer predispositions. Gynecol Oncol 2007
Herediter Non-Polipozis Colon
Ca Sendrom (Lynch Sendrom)

Endometrial Ca riski %40-60

Over Ca riski % 10-12

Profilaktik cerrahi (histerektomi ± BSO)
→ endometrium ve over ca dramatik
şekilde ↓
Schmeler KM, Lynch HT, Chen LM, et al. Prophylactic surgery to reduce the risk of gynecologic cancers in the Lynch syndrome. N Engl J
Med 2006
Meme Ca Korunma
Profilaktik ooforektomi
premenopozal meme ca riski
%50-80 ↓
 Meme kanseri riski fazla olan
50 yaş altındaki
premenopozal kadınlarda
koruyuculuk en fazla
 50 yaşından sonra riskte
azalma yok
 BRCA1 ve BRCA2
mutasyonlarında

Olson JE, Sellers TA, Iturria SJ, Hartmann LC. Bilateral oophorectomy and breast cancer risk reduction among women with a
family history.Cancer Detect Prev 2004
Eisen A, Lubinski J, Klijn J, et al. Breast cancer risk following bilateral oophorectomy in BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: an
international case-control study. J Clin Oncol 2005
Ooforektomi’nin Diğer
Avantajları



Rezidüel Over Sendromu
↓ [Paraovarian Adezyonlar
- Kistik Ovarian
Değişiklikler] (%7-20)
Reoperasyon ↓ (Kr. Pelvik
Ağrı, Disparoni, Adneksiel
kitle) (%0,3-8.9)
Ovarian Siklus Sendromu
↓ (Depresyon, irritabilite,
mastalji, PMS, siklik
migren)
Dekel A, Ewfrat Z et al. The residual ovary syndrome: a 20-year experience. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996
Development of ovarian pathology after hysterectomy without oophorectomy. Plockinger B; Kolbl H SO J Am Coll Surg 1994
Ooforektomi’nin
Dezavantajları
Kardiyovasküler hastalıklar
 Osteoporoz ve kalça kırığı
 Demans
 Depresyon
 Seksüel disfonksiyon
 Lens opasiteleri ve maküler
dejenerasyon
 Cilt ve vücut değişiklikleri
 Menopozal semptomlar ve
ürogenital atrofi

Kardiovasküler Hastalıklar
 Pre-postmenopozal
ooferektomi sonrası
↑ kardiyovasküler risk
 50
yaş ↑ ooferektomi MI riski %40 ↑
(relatif risk: 1,4 CI:1.0-2.0)
 WHI:
ooferektomi MI ya da KAH
öngörüsünde bağımsız faktör
Allison MA, Manson JE, Langer RD, Carr JJ, Rossouw JE, Pettinger MB, Phillips L, Cochrane BB, Eaton CB, Greenland P et al.
Oophorectomy, hormone therapy, and subclinical coronary artery disease in women with hysterectomy: the Women’s Health
Initiative coronary artery calcium study. Menopause 2008
Kardiovasküler Hastalıklar
 NHS:
Ooferektomize estrojen
tedavisi almayan grupla doğal menopoza
giren grup karşılaştırıldığında KVH’da
2.2 kat artış
 Erken
doğal ya da cerrahi menopoz
grubunda aynı yaş grubuna oranla daha
fazla subklinik ateroskleroz (+)
Parker WH, Broder MS, et al. Ovarian conservation at the time of hysterectomy and long-term health outcomes in the Nurses’
Health Study. Obstetrics & Gynecology 2009
Doğal menopoz relatif risk: 1.14 (0.86-1.51)
BSO relatif risk: 2.62 (2.05-3.35)
Postmenopausal status and early menopause as independent risk factors for cardiovascular disease: a meta-analysis. Menopause 2006
50 YAŞ ↓
Doğal menopoz relatif risk: 1.27 (1.14-1.43)
BSO relatif risk: 4.55 (2.56-8.01)
Postmenopausal status and early menopause as independent risk factors for cardiovascular disease: a meta-analysis. Menopause 2006
Osteoporoz – Kalça Kırığı
 Östrojen
ve androjenler kemik yıkımını ↓;
androjenler yapımı ↑
 45 yaş ↓ BSO; osteoporoz riskini ↑
 Ooferektomize postmenopozal
kadınlarda 16 yıllık takip sonrasında %54
oranında ↑ osteoporotik kırık (+)
 60 yaş ↑ ooferektomize hastalarda kalça
kırığına bağlı mortalitede 2 kat ↑
(OR=2.18; %95 CI, 2.03-2.32)
Melton J Fracture risk after bilateral oophorectomy in elderly women. J Bone MinerRes. 2003
Nörolojik Fonksiyonlar



Ooforektomize hastalarda demans,
kognitif fonksiyonlarda bozulma, nörolojik
bozukluklar (ör:parkinson gibi) riski ↑
Çoğu çalışmada ooferektomi sonrası
haftalar ya da yıllar içinde kognitif
fonksiyonlar ↓
Endojen ovarian hormonların normal beyin
fonksiyonlarıyla bağlantılı olduğu
gösterilmiş
Rocca, W. The Mayo Clinic Cohort Study of Oophorectomy and Aging: results for dementia and cognitive impairment.
Presented at the American Academy of Neurology 58th annual meeting, San Diego, CA, 2006
Diğer Dezavantajlar


1151 kişi premenopozal profilaktik BSO
ile depresif semptomlarda artış yok
Histerektomi sırasında ooferektomi
yapılanlar; yapılmayanlara göre ↑ seksüel
disfonksiyon (Androjenlerin etkisi
önemli!)
-Rohl, J, Kjerulff, K, Langenberg, P, Steege, J. Bilateral oophorectomy and depressive symptoms 12 months after
hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 2008
-Shifren JL. Androgen deficiency in the oophorectomized woman. Fertil Steril 2002
Diğer Dezavantajlar


Cerrahi menopoza girenlerde
Framingham Eye study sonuçlarına
göre posterior subkapsüler
opasitede ↑
(OR=2.2; %95 CI, 1.1-4.3)
Erken menopoz → maküler
dejenerasyon ↑
-Worzala K, Hiller R, Sperduto RD, et al. Postmenopausal estrogen use, type of
menopause, and lens opacities: the Framingham Studies. Arch Intern Med 2001
Ooforektomize olan ve olmayan kadınlar
5 hastalıkla ilişkili mortalite
1.
2.
3.
4.
5.
KVH
Over Ca
Meme Ca
İnme
Kalça Kırığı
açısından değerlendirilmiş
Meme Ca
 50 yaş ↓bilateral ooferektomi → 10
yıl takipte meme kanseri riski %50 ↓
MI
 55 yaş ↓ ooferektomi → MI riski 2
kat ↑
 55-65 yaş arası ooferektomide her
bir yıl gecikme için MI riski %6 ↓
Osteoporoz
 49 yaş ↑ ooferektomize hastalarda
%50 ↑ kalça kırığı riski (+)
 60-64 yaş arası hastalarda kalça
kırığı sonrası ortalama yaşam
süresinde 11 yıl ↓
 70-74 yaş arası 4.4 yıl ↓


50-54 yaş arası ooferektomi
yapılmayanlarda 80 yaşına kadar
yaşama oranı %62, yapılanlarda %54
%8 sağkalım avantajı
Eğer ooferektomi 55-59 arasında
yapılmazsa
%4 sağkalım avantajı
64 yaş ↑ sağkalımda avantaj yok
 Bu fark kardiyovasküler hastalık
veya kalça kırığı nedeniyle ölümde
azalmaya bağlanıyor

 65
yaş öncesinde over
kanseri riski düşük olan
olgularda overler korunmalı
Buna göre
10000 kadını içeren bir grupta
histerektomi sırasında ooforektomiyi
tercih eden olgularda (50-54 yaş arası)
 47 kadın over kanserinden korunacak




838 kadın KVH nedeniyle
158 kadın kalça kırığı nedeniyle
858 kadında mortalite
29,380 hasta
 % 55,6 histerektomi + BSO
(n=16,345)
 % 44,4 histerektomi + overlerin
korunması (n= 13,035)
 Histerektomi yaşı;
- 45 yaş ↓
- 45-54 yaş
- 55 yaş ↑

Ooforektomi, herhangi bir nedenden
ölüm riski ↑ (HR:1,12 ; CI 1,03-1,21)
 BSO olan 24 kadından en az 1’i BSO
nedenli erken ölmekte
 KVH, akc. ca, ve tüm ca → ölüm riskini ↑
 Over ca → ölüm riskini ↓
 BSO olan 130 kadından 1’i BSO nedenli
KVH’dan ölmekte
 Hiçbir yaşta ooforektominin sağkalım
avantajı yok


Level A
ACOG 2008
- 50-79 yaş arası histerektomi
olmuşlarda 7,2 yıla kadar ERT
kullanımı KVH ve meme ca riskini
arttırmaz

Level B
-BRCA1 ve 2 mut. taşıyıcılarına
fertilitesini tamamladıktan sonra
BSO önerilmeli
ACOG 2008

Level C
- BRCA açısından anlamlı aile öyküsü
olanlardan BRCA testi ve genetik
konsültasyonu
- Dikkatli peritoneal kavite
inspeksiyonu, pelvik yıkama,
salpenjektomi, over damarlarının
pelvik girim hizasında bağlanmalı
ACOG 2008
Level C
-Over ca için ↑ riskli olmayan
hastalarda menopoz öncesi normal
görünümlü overler korunmalı
-Menopoz sonrası olan hastalarda
BSO önerilebilir
-Endometriosis, PID ve KPA
reoperasyon riski ↑ ; kar-zarar
hesabı yapılmalı
Over Ca için Yüksek Riskli
Hastalarda Profilaktik
Ooforektomi
Profilaktik BSO; BRCA-bağımlı
jinekolojik ca %96 ↓
 Tubal ca ↑ → Mutlaka overler ve
tubalar birlikte alınmalı
 BSO sonrası peritoneal ca riski
%0,8-1
 BSO → Meme Ca riskini %50-80 ↓

Over Ca için Ortalama Riski
olan Hastalarda Profilaktik
Ooforektomi
Menopoz öncesi elektif
ooforektominin avantajı Ø
 İleri endometriosis, pelvik enfeksiyon,
ve kr. pelvik ağrı → Re-operasyon sık
 Menopoz sonrası uzun dönem etki için
yeterli çalışma Ø

Histerektomi sırasında dikkate
alınacak durumlar
 YAŞ?
-Fertilitesini tamamlamış mı?
-Menopoza uzak, perimenopoz,
postmenopoz
-Premenopozal dönemde ise HRT
hakkında ne düşünüyor?
Histerektomi sırasında dikkate
alınacak durumlar
 Over
kanseri riski?
 Tekrar
operasyon riski?
Endometriozis, PID, kronik
pelvik ağrı gibi gelecekte tekrar
operasyona alınma riskini
arttıracak bir durum var mı?
Histerektomi sırasında dikkate
alınacak durumlar
 Cerrahi

zorluk?
Önceki abdominal operasyonlar ya da
hastalıklara bağlı operatif
komplikasyonlarda artış var mı?
(barsak, üreter yaralanması gibi)
Histerektomi sırasında dikkate
alınacak durumlar
 Ailesel
ya da kişisel
medikal hikayesi?
(ailede osteoporoz, meme ya da over
kanseri?)
 Kardiyovasküler
riski?
 Kişisel
görüş?
hastalık
SONUÇ
Ooforektomi
Overlerin
korunması
Download

Op.Dr. H.GürsoyPALA(25 Mart 2011_ Menopoz