YENİ ANTİKOAGÜLANLAR
VE
ENDİKASYONLARI
Dr. Şebnem İZMİR GÜNER
İstanbul Kemerburgaz Üniversitesi
Medical Park Bahçelievler Hastanesi
İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı
YENİ ANTİKOAGÜLANLAR
VE
ENDİKASYONLARI
Venöz ve arteriyel trombozlar çok önemli
morbidite ve mortalite nedenleridir.
Günümüzde bu hastalıkların proflaksisi ya da
tedavisinde kullanılmak üzere ruhsatlanmış
olan oral ve parenteral antikoagülan ilaçlar
mevcuttur.
Tromboprofilaksi
Kısa Dönem
7-14 gün
Uzun Dönem
28-35 gün
Cerrahi işlem öncesi
Cerrahi işlem sonrası
Hastaneden
taburcu olunca
Heparin
DMAH *
Oral AK
* Altın standart
Oral AK
DMAH*
Çok Uzun Dönem
(Tanımlanmamış)
Yaşam Boyu
Oral AK *
DMAH
Oral Antikoagülan ilaçlar:
• Varfarin
• Diğer vitamin K
antagonistleri
(fenoprokumon,
asenokumarol)
Parenteral Antikoagülan
İlaçlar:
• Heparin,
• Düşük molekül ağırlıklı
heparinler,
• Fondaparinux,
• Hirudin,
• Bivalirudin,
• Lepirudin,
• Argatroban
Venöz Tromboembolizm
Proflaksisinde
• Düşük molekül
heparinler ,
• Fondaparinux
ağırlıklı
Tedavisinde
• Düşük molekül ağırlıklı
heparinler,
• Standart heparin,
• Varfarin,
• Fondaparinux
•
•
•
•
•
•
•
•
İdeal bir antikoagülan ilacın;
Hızlı etkili,
Potent,
Güvenilir,
Kolay uygulanabilir,
Besin-ilaç etkileşimsiz,
Uygun maliyetli,
Tahmin edilebilir doz-yanıt ilişkisi nedeniyle laboratuvar
izlemi gerektirmemesi,
• Olası bir kanama sorununda bir antidotunun bulunması
arzu edilir.
Günümüzde böyle bir ilaç mevcut
değildir.
PIHTILAŞMA KASKADI
Intrensek yol
Ekstrensek yol
Doku faktörü
Y.Ö. 24 saat
Y.Ö. 4-6 saat
Y.Ö. 48 saat
ORTAK
Y.Ö. 60 saat
YOL
Eski Dost Varfarin
• 1920, nemli ortamda depolanmış tatlı
yonca yaprağı ile beslenen sığırlarda iç
organ kanamaları
(sığırların tatlı yonca yaprağı hastalığı)
• 1941, Dicoumarol sonra Warfarin
– Wisconsin Alumni Research Foundation with
coumarin (Warf-arin)
Last JA. The story of Karl Paul Link Toxicol Sci 2002
Varfarinin Kullanımında
Zorluklar
• Yavaş ve gecikmiş etki
• Eliminasyon geçyarılanma ömrü uzun
• Terapötik aralık dar
• Çoklu ilaç ve diyet
etkileşimi
• Değişken metabolizma
(CYTP 450)
• Sık izlem-standart
olmayan doz ayarlaması
• Perioperatuvar hazırlık
gerekliliği
• Yaşam kalitesinde
bozulma
• Deri nekrozu-venöz
gangren
• Teratojenite
• Nötralizasyonu sorunlubaşka ilaçlar-kan ürününe
ihtiyaç var
• Kanama korkusu ile
gerçekten kullanması
gerekenlerin
kullanamaması
Atriyal fibrilasyon ve AntiTrombotik Tedavide Varfarin
Kullanımı
• AF’da
tromboembolizmi
önlemek
için
oral
antikoagülasyon yakın zamana kadar tek seçenek olan
vitamin K antagonistleriyle (varfarin) sağlanmaktaydı.
• Varfarin AF hastalarında inmede tedavi almayan
hastalara kıyasla yıllık olarak primer profilakside %2,7,
sekonder profilakside %8,4 risk azalması sağlar.
• Kanıtlanmış etkinliğine rağmen pek çok faktörden ötürü
varfarinin AF’u olan ve kontraendikasyonu olmayan
hastalarda kullanımı suboptimaldir.
Klinik Çalışmalar Işığında Yeni Antikoagülanlar, Doç. Dr Fahri Şahin
Dabigatran eteksilat (Pradaxa,
Boehringer Ingelheim)
• Serbest ve bağlı trombini direkt olarak inhibe eder,
• Dabigatran etexilate bir prodrog,
• Oral alım sonrası hızla karaciğerde dabigatrana çevrilir,
• Bu dönüşümde sitokrom P450 rol oynamaz,
• Plazma pik konsantrasyonu 1,5 saat ,
• Yarılanma ömrü 14-17 saat,
• Quinine/quinidine ve verapamil ile ilaç etkileşimi var,
• Hepatik dönüşüm sonrası atılımın yaklaşık 80%’ i böbreklerden.
RE-LY (Randomized Evaluation of LongTerm Anticoagulation Therapy)
• AF hastalarda inme ve sistemik emboli açısından dabigatran
ve varfarinin etkinlik ve güvenliliklerinin kıyaslandığı
prospektif ve randomize bir çalışmadır.
• Dabigatran günde 2 kez 110mg veya 150mg verilmiş,
varfarin dozu ise INR 2-3 arası tutulacak şekilde
ayarlanmıştır.
• Çalışmada CHADS2 skoru ortalama 2,1 olan 18,113 hasta
dahil edilerek 2 yıl boyunca takip edilmiştir.
• Primer sonlanımlarda inme ve sistemik emboli açısından
dabigatran 110mg dozunun (%1,54/yıl) varfarinden
(%1,71/yıl) non-inferior olduğu, dabigatran 150 mg
dozunun (%1,11/yıl) ise varfarinden daha üstün olduğu
bulunmuştur.
CHA2DS2- VASc
• Major ve ölümcül 39 kanamalar açısından düşük doz
dabigatran varfarine göre daha az riskli iken yüksek
doz dabigatran varfarinle benzer riskli saptanmıştır.
• İntrakraniyal kanamalar ise her iki dozda da
varfarinden daha düşük oranda gözlenmiştir.
• Dabigatran düşük dozda gözlenmeyen ancak yüksek
dozda gözlenen bir yan etki ise varfarine kıyasla
artmış gastrointestinal kanamalardır.
• Dabigatran yüksek doz (150mg) FDA tarafından AF
hastalarında inme profilaksisinde onaylanmıştır.
• Aynı zamanda kreatinin klerensi 15-30mL/dk olan
hastalarda 2x75mg kullanımı onaylanmıştır.
• ESC kılavuzlarında kanama riski düşük olan hastalarda
(HAS-BLED skoru 0-2) 2x150mg/gün, kanama riski
yüksek hastalarda (HAS-BLED skoru 3) 2x110mg
önerilmektedir.
HEMORR2HAGES, HAS-BLED ve ATRIA
risk skorlarına göre kanama yüzdesi
Apixaban (Eliquis, Bristol Myers
Squibb)
•
•
•
•
•
•
Apixaban oral yolla alınan,
Hızlı emilimli,
Yarı ömrü 12 saat olan,
Dörtte biri böbreklerden atılan,
Yiyeceklerden etkilenmeyen,
Direkt ve kompetetif faktör Xa inhibitörüdür.
AVERROES (Apixaban Versus Acetylsalicylic
Acid [ASA] to Prevent Stroke in Atrial
Fibrillation Patients Who Have Failed or Are
Unsuitable for Vitamin K Antagonist
Treatment)
• Aspirin ve apixabanın kıyaslandığı bu çalışmada vitamin K
antagonisti kullanmaya uygun olmayan 5.599 AF hastası
dahil edilmiştir.
• Çalışma çift-kör, randomize şekilde yapılmış, iki farklı
gruba yeni antikoagülanlar perspektifinde AF ve inme
apixaban 2x5mg veya aspirin 81-324mg/gün verilmiş.
• Hastalar ortalama 1,1 yıl izlenmiştir.
• Ara analizde primer sonlanımlar açısından apixabanın
üstünlüğü görülerek çalışma erken sonlandırılmıştır.
• İnme ve sistemik emboli apixaban grubunda %1,6/yıl, aspirin
grubunda %3,7/yıl görülmüştür (HR 0,45; %95 CI 0,32-0,62;
p<0,001).
• Bu üstünlük daha önce geçirilmiş inme veya transient iskemik
atak açısından altgrup analizi yapıldığında da değişmemiştir .
• Apixaban ve aspirin grupları arasında majör kanama sıklığı
açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır (HR 1,13; %95 CI
0,74-1,75; p=0,57); tedaviyi bırakan hastaların aspirin
grubunda daha fazla olmasına dayanarak apixabanın daha iyi
tolere edildiği gösterilmiştir .
Apixabanın AF hastalarında varfarin ile
kıyaslandığı ARISTOTLE (Apixaban for
Reduction in Stroke and Other
Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation)
• Bu çalışma; 18.201 hastanın dahil edildiği, ortalama
CHADS2 skorları 2,1 olan hastaların ortalama 1,8 yıl
boyunca takip edildiği randomize, çift-kör bir
çalışmadır.
• İki gruba ayrılan hastalara apixaban 2x5mg veya INR
2-3 arası tutulacak şekilde doz ayarlı varfarin tedavisi
verilmiştir.
• İnme ve sistemik emboliyi içeren primer sonlanımlarda
apixabanın (%1,27/yıl) varfarinden (%1,60/yıl) üstün olduğu
ortaya çıkmıştır.
• Majör kanama varfarin grubunda (%3,09/yıl), apixaban
grubuna (%2,13/yıl) kıyasla daha sık gelişmiştir.
• Ayrıca apixaban daha az intrakraniyal kanamaya ve
mortaliteye neden olmuştur.
• Apixabanın primer sonlanımdaki üstünlüğü alt grup analizinde
de geçerlidir.
• Apixaban 2012 yılında FDA tarafından AF tedavisinde
kullanılmak üzere onay almıştır.
Rivaroxaban (Xarelto, Bayer HealthCare)
•
•
•
•
•
•
Oral alınım sonrası pik plazma konsantrasyonu yaklaşık 3 saat,
Yarılanma ömrü 4-9 saat,
İlaç-ilaç etkileşimi çok az; Yiyecek etkileşimi çok az,
Oral biyoyararlanımı > 80%,
2/3 karaciğer ve 1/3 değişmeden,
Doz azaltma algoritması mevcut değildir.
ROCKET-AF çalışması (Rivaroxaban Once daily
oral direct factor Xa inhibition Compared with
vitamin K antagonism for prevention of stroke
and Embolism Trial in Atrial Fibrillation)
• Non-valvüler AF hastalarda Varfarin ile Rivaroxaban
kıyaslaması yapılan çift kör, randomize çok merkezli bir
çalışmadır.
• Çalışmaya CHADS2 skor ortalamaları 3,5 olan 14.264 hasta
dahil edilmiş,
• Hastalar ortalama 590 gün boyunca izlenmiştir;
• Rivaroxaban grubunda hastalara günde tek doz 20mg veya
15mg (kreatin klerensi 30-49mL/dak olan hastalara)
rivaroxaban,
• Varfarin grubuna INR 2-3 arası tutulacak şekilde varfarin
verilmiştir;
• Her iki gruba da körlüğü korumak amacıyla bir plasebo
tablet de verilmiştir.
• Majör kanamalar açısından rivaroxaban ve varfarin
grupları arasında belirgin fark gözlenmemiş (sırasıyla
%3,6 ve %3,4; p=0,58), ancak gastrointestinal sistem
majör kanamaları rivaroxaban grubunda (%3,2)
varfarin grubuna (%2,2) kıyasla daha sık gelişmiştir
(p<0,001).
• İntrakraniyal ve ölümcül kanamalar ise rivaroxaban
ile anlamlı şekilde daha az sıklıkta ortaya çıkmıştır.
• Rivaroxaban 2011’de FDA tarafından onaylanmıştır.
• Dabigatran ve rivaroksabanın varfarinden farklı
olarak hızlı başlangıçlı ve kısa yarılanma ömrüne
sahip, öngörülebilir ve istikrarlı antikoagülan
etkileri olduğundan, bu ilaçların etkilerini
değerlendirme amacıyla rutin laboratuvar
incelemesine gereksinim duyulmamaktadır.
• Bu ilaçların farmakolojik özellikleri, perioperatif
dönemde oral antikoagülanın antitrombotik etkisi
olmadan geçen zamanı en aza indirebilme
olanağını sağlamaktadır.
Varfarin ve yeni oral
antikoagülanların farmakolojik
özellikleri
Yeni Antikoagülan Tedavisinde
Görülen Kanamalarda yapılacaklar
• İlk olarak hemodinamik durumu kontrol et,
• Böbrek fonksiyon testleleri,
• Bazal koagülasyon testlerini iste.
REL-Y, ROCKET-AF, ARISTOTLE çalışmalarına
göre yeni oral antikoagülanların varfarinle
karşılaştırmalı majör, kafa içi ve
gastrointestinal kanama oranları
• Minör kanama
• Orta – ciddi kanama
• Çok ciddi kanama
Bir sonraki dozu atla ya da
tedaviye ara ver.
Destekleyici/semptomatik tedavi
başla, mekanik kompresyon
uygula, sıvı replasmanı ve kan
transfüzyonu sağla, eğer
dabigatran dozu yeni alınmış ise
aktif kömür kullanımı açısından
değerlendir.
Aktive rekombinan FVII veya
protrombin konsantresi başla.
Dabigatran kullanan hastalarda
aktif kömür ve hemodiyaliz
uygula.
• Kanama tedavisi genellikle YOAK’ın göreceli
kısa yarı ömürleri göz önüne alınarak (5-17
saat) destek tedavisine dayanır.
• Yeni oral antikoagülan alan bir hastada
kanama
anında
koagülasyon
durumu
değerlendirilirken hastanın ne zaman ilaç içtiği
ve kan örneğinin ne zaman alındığı önemlidir.
• Apixaban ve rivaroxabanın etkileri uzamış protrombin zamanında (PT)
uzamayla ve dabigatranın etkisi aktive parsiyel tromboplasti zamanında
(aPTT) uzamayla gösterilebilse de bu veriler büyük oranda değişkenlik
gösterirler.
• Kanama durumunda plazma tedavisi, ortamda faktör eksikliği olmaması ve
hasta kanında trombin veya faktör Xa inhibitörü varlığı nedeniyle etkisiz
kalmaktadır.
• Dabigatran kanamalarında kryopresipitat, apixaban ve rivaroxaban
kanamalarında ise protrombin konsantrelerinin faydalı olabileceği
düşünülmektedir.
• Ancak şimdiye kadar faydalı olabileceği gösterilmiş tek acil yaklaşım
dabigatran kanamalarında aktif kömür kullanımı ve takiben hemodiyaliz ile
dabigatranın vücuttan uzaklaştırılmasıdır.
Yeni oral antikoagülan alan ve
kanama ile başvuran hasta
• Yeni oral antikoagulanların spesifik antidotları yoktur.
• Prokoagülan ilaçlardan;
• Aktive olmayan 4-faktör protrombin kompleks konsantresi (PCC)
(Kanokad®, LFB; Octaplex®, Octapharma; Confidex®, CSL Behring),
• Aktif 4-faktör protrombin kompleks konsantresi PCC (FEIBA®,
Baxter) ,
• Rekombinan insan faktör VIIa (Novoseven®, NovoNordisk)’nın
YOAK’ların etkiliğini kontrol etmede kullanımı endikasyon dışıdır.
• Protrombin kompleks konsantreleri faktör II, IX, X ve VII içerir.
• Aktive 4-faktör protrombin kompleks konsantresi PCC’nin 50-100
IU/kg dozunda verilmesi kanama zamanında azalma ile
sonuçlanmıştır.
• Post-operatif
dönemde
kanama
kontrolü
sağlandıktan sonra en erken dönemde YOAK ilaç
tedavisinin yeniden başlanması önerilmektedir.
• Etkilerinin hızlı sonlanması ve yeniden başlandığında
2 saat içinde terapötik etkinlik göstermesinden dolayı
perioperatif dönemde intravenöz heparin ya da
subkutan
DMAH
ile
köprüleme
tedavisi
gerekmemektedir.
YOAK ilaç kullanan hastalarda pre-operatif
yaklaşım
Dabigatran
Standart kanama riski
Yüksek kanama riski
• KrKl ≥50 ml/dk
• KrKl <50 ml/dk
1-2 gün önce kes
3-5 gün önce kes
2-4 gün önce kes
>5 gün önce kes
Rivaroksaban
• KrKl >30 ml/dk
• KrKl <30 ml/dk
24 saat önce kes
48 saat önce kes
48 saat önce kes
72 saat önce kes
Apiksaban
• Serum Kr < 1.5 mg/dl 24 saat önce kes
• Serum Kr > 1.5 mg/dl 48 saat önce kes
48 saat önce kes
72 saat önce kes
Yeni oral antikoagülanlar ve ilaçilaç etkileşimi
Sağlık uygulama tebliğine göre
ödeme
Pradaxa (Dabigatran, 75mg
kapsül)
Elektif kalça ve diz total eklem replasmanlarında derin ven trombozunun profilaksisinde,
bu durum belirtildiği ortopedi uzman hekimlerince düzenlenen rapora dayanılarak; diz
için en fazla 10, kalça için en fazla 35 günlük kullanım bedeli ödenir.
Xarelto (Rivaroksaban, 10mg
tablet)
Elektif kalça ve diz total eklem replasmanlarında derin ven trombozunun profilaksisinde,
bu durum belirtildiği ortopedi uzman hekimlerince düzenlenen rapora dayanılarak; diz
için en fazla 1 kutu, kalça için en fazla 3kutu kullanım bedeli ödenir.
Eliquis (Apiksaban, 2.5 mg
tablet)
• Prospektüsünde belirtilen risk faktörlerinden bir ya da
daha fazlasına sahip, non-valvuler atrial fibrilasyonlu
hastalarda (ekokardiyografi ile romatizmal kapak
hastalığı veya ciddi mitral kapak hastalığı olmadığı
gösterilen veya protez kapak hastalığı olmayan);
• A. En az iki ay süre ile varfarin kullanılmasından sonra
en az birer hafta ara ile yapılan son beş ölçümün en az
içinde varfarin ile hedeflenen INR değerinin 2-3
arasında tutulamadığı durumlarda varfarin kesilerek
apiksaban tedavisine geçilebilir.
• B. Varfarin tedavisi altında iken serebrovaskuler olay
geçirenlerde doğrudan apiksaban tedavisine geçilebilir.
Sağlık Bakanlığından Hekime Yönelik
Tavsiyeler
• Yeni oral antikoagülanların (Eliquis, Pradaxa, Xarelto)
kullanılması sırasında kanama risk faktörlerine dikkat
edilmeli ve kanama riskini azaltmak için pozoloji,
kontrendikasyonlar ile uyarı/önlemler bölümünde yer alan
bilgiler dikkate alınmalıdır.
• Majör kanama için önemli risk faktörleri,
• Mevcut ya da yakın zamanda geçirilmiş gastrointestinal
ülserasyon,
• Yüksek kanama riski içeren malign neoplazmların varlığı,
• Yakın zamanda geçirilen beyin ya da göz ameliyatı,
• Yakın zamanda geçirilen intrakranyal kanama,
• bilinen ya da majör intraspinal veya intraserebral vasküler
anomaliler.
Sağlık Bakanlığından Hekime Yönelik
Tavsiyeler
• Başka bir antikoagülan ilaçla tedavi,
• Başka ilaçlardan bu ilaçlara (antikoagülanlara) ya da bu ilaçlardan
başka ilaçlara geçiş yapılan durumlar,
• Fraksiyone olmamış heparinin (UFH’nin ) santral venöz ya da
arteriyel kateterin açık tutulması için gereken dozlarda verildiği
durumlar haricinde, UFH, düşük molekül ağırlıklı heparin (örn.
Enoksaparin, dalteparin), heparin türevleri (örn. Fundaparinuks),
• Oral antikoagülanların ( varfarin, diğer) kullanımı.
• Böbrek fonksiyonlarına da dikkat edilmelidir. Böbrek
yetmezliğinin başlı başına bir kontrendikasyon olabilir ya da ilacın
kullanılmaması ya da dozunun azaltılması için bir neden teşkil
edebilir.
Sağlık Bakanlığından Hekime Yönelik
Tavsiyeler
• Tüm yeni nesil oral antikoagülanlar hemorajik inme ve
intrakraniyel kanama riskinde anlamlı bir azalmaya yol
açmış,
• Major kanama riskinde varfarine kıyasla belirgin artışa
yol açmamışlardır,
• Metaanaliz sonuçları ana çalışmaları destekler şekilde
bu tedavilerin varfarine kıyasla inme veya sistemik
emboli, hemorajik inme açısından belirgin anlamda
düşüş sağladığını ortaya koymaktadır.
• Apixaban’ın varfarin için uygun olmayan hastalarda da
aspirine göre daha etkili olduğu ve daha iyi tolere
edildiği kanıtlanmıştır.
Yeni antikoagülanların venöz
tromboembolizimdeki Tedavi şeması
Yeni Antikoagülanların Venöz
Tromboembolizimdeki Tedavi Şeması
• Bu farklı çalışmaların heterojen olması ve şimdiye kadar
yeni oral antikoagülanları birbirleriyle kıyaslayan bir klinik
çalışmanın yapılmış olmaması bunlardan hangisinin en iyi
olduğunu söylemeyi engeller.
• Bu durumda eldeki veriler ışığında yeni nesil oral
antikoagülan seçiminde hasta ilişkili belirli faktörler ilaç
seçiminde yol gösterici olabilir; komplians problemi olan
hastalarda günlük tek doz kullanımı nedeniyle rivaroxaban
tercih edilebilirken, myokard enfarktüsü ve koroner arter
hastalığı hikayesi olan hastalarda dabigatran tedavisinden
uzak durmak düşünülebilir.
• Gastrointestinal kanama bakımından risk altındaki
hastalarda ise apixaban daha güvenli bir seçenek olarak ön
plana çıkmaktadır.
• Yeni ilaçların etkinliklerinin hızlı başlaması, yemeklerle belirgin
bir etkileşime girmemeleri,
• Monitörizasyon gerektirmemeleri nedeniyle birçok hastanın
ve doktorun bu tedavilerden birine geçmek istemesine neden
olabilir.
• Varfarin tedavisinden yeni oral antikoagülanlardan birine
geçerken INR 2’ye düşene kadar beklenmeli, tersi durumda ise
INR etkin düzeye çıkana kadar ikili tedavi devam etmelidir.
• Benzer şekilde düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisinden
yeni nesil oral antikoagülanlara geçiş esnasında bir sonraki
heparin dozundan 2 saat önce yeni nesil oral antikoagülan
başlanmalı ve heparin tedavisi hemen sonlandırılmalıdır.
• Tersi durumda ise, yeni nesil oral antikoagülan alımını
takiben 12 veya 24 saat sonra ilk heparin enjeksiyonu
yapılmalı ve oral antikoagülan alımı sonlandırılmaldır.
• Yeni oral antikoagülanların kullanımları sırasında bir
koagülasyon parametresi monitörizasyonu ve buna göre bir
doz ayarlanması gerektirmemesi büyük avantaj olmakla
birlikte bu ilaçların özgün antidotunun olmaması nedeniyle
kanama gelişmesi durumunda büyük oranda sadece destek
tedavisi uygulanabilir.
• Tüm bu bulgular yeni çalışmalar yapılana kadar hangi
hastalarda varfarin, hangi hastalarda yeni nesil oral
antikoagülanlar
tercih
edilmeli
sorusuna
yanıt
oluşturacaktır.
Yeni Nesli Oral Antikoagülanlar
AHA kılavuzlar
•
•
•
•
Varfarin (kanıt seviyesi I-A),
Dabigatran (kanıt seviyesi I-B),
Rivaroxaban (kanıt seviyesi IIa-B),
Apixaban (kanıt seviyesi I-A) tedavilerine atriyal
fibrilasyon tromboemboli riskini önlenmesinde tercih
edilebilecek ajanlar olarak belirtmektedir.
• Buna karşın Avrupa kılavuzları yeni nesil oral
antikoagülanları varfarine üstün kabül etmektedir
(kanıt seviyesi II-A).
Yeni Oral Antikoagülanların
Avantajları ve Dezavantajları
Avantajları
• Hızlı etki başlangıçları
• Parenteral forma ihtiyaç
yok ,
• Yarılanma ömrü kısa,
• Monitorizasyon
ihtiyaçlarının olmaması,
• Düşük ilaç ve gıda
etkileşimleri,
• Vitamin K alınımında bir
sınırlama yok.
Dezavantajları
• Kısa yarılanma ömrü, bir iki
doz atlanmasında etki kaybı
,
• Antidot yok. Ciddi kanama
ve acil durumda algoritma
yok,
• Geçerliliği ispatlanmış izlem
metodu yok,
• Özel durumlarda (obezite,
yaşlılık, renal yetersizlik) doz
ayarlaması ve yönetim
algoritması yok,
• Pahalı ilaçlar.
Karar Verirken
•
•
•
•
•
Güçlü antitrombotik etki,
Geniş terapötik indeks, daha az kanama riski,
Maliyet-Yarar,
Risk-yarar ,
Hasta uyumu-tatmini.
TEŞEKKÜRLER
Download

Slayt 1 - EHOK 2015