Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı
Ulusal Viroloji Referans Merkez Laboratuvarı
HBV PCR ve ANTİVİRAL DİRENÇ TESTİ
İSTEM FORMU
Sayfa No:1/2
HASTA KİMLİK BİLGİSİ
Adı - Soyadı
TC Kimlik No
Baba Adı
Yaş / Cinsiyet
Adres / Telefon
Meslek
İSTEM
NO
THSK/SUT
KODU
TESTİN ADI
[ ] HBV PCR TESTİ
[ ] HBV ANTİVİRAL DİRENÇ TESTİ
KLİNİK BİLGİ
1. Kantitatif HBV PCR sonucu (IU/ml) (son 6 ay içinde):
2. HBV PCR örnek alma tarihi:
3. HBsAg sonucu (son 6 ay içinde): [ ]Pozitif
[ ]Negatif
4. HBsAg örnek alma tarihi:
5. HBeAg sonucu (son 3 ay içinde): [ ]Pozitif
[ ]Negatif
6. HBeAg örnek alma tarihi:
7. Anti-HBe sonucu (son 3 ay içinde): [ ]Pozitif
[ ]Negatif
8. Anti-HBe örnek alma tarihi:
9. HCV RNA sonucu (son 6 ay içinde): [ ]Pozitif
[ ]Negatif
10. HCV RNA örnek alma tarihi:
11. Anti-HCV sonucu (herhangi bir zamanda): [ ]Pozitif
[ ]Negatif
12. Anti-HDV sonucu (herhangi bir zamanda): [ ]Pozitif
[ ]Negatif
13. Anti-HIV sonucu (herhangi bir zamanda): [ ]Pozitif
[ ]Negatif
14. Serum ALT (U/L) (son 3 ay içinde):
15. Kullanılan antiviral ilaçlar:
- HIV pozitifliği durumunda, HIV enfeksiyonu için kullanılan ve HBV içinde aktif ilaçlar da (lamivudin, tenofovir,
emtrisitabin) belirtilmelidir),
- Truvada(R) kullanıldığı durumda tenofovir ve emtrisitabin ayrı ayrı işaretlenmelidir.
İlaç
Lamivudin (3TC)
Adefovir
Entekavir
Tenofovir
Emtrisitabin
Telbivudin
Diğer:
Daha önce İnterferon
kullanımı
F09/MRLDB.02/00
Kullanım süresi
[ ]Geçmişte kullanıldı
[ ]Geçmişte kullanıldı
[ ]Geçmişte kullanıldı
[ ]Geçmişte kullanıldı
[ ]Geçmişte kullanıldı
[ ]Geçmişte kullanıldı
[ ]Geçmişte kullanıldı
[ ] Evet [ ]Hayır
[
[
[
[
[
[
[
]Halen kullanılmakta
]Halen kullanılmakta
]Halen kullanılmakta
]Halen kullanılmakta
]Halen kullanılmakta
]Halen kullanılmakta
]Halen kullanılmakta
[
[
[
[
[
[
[
]Hiç kullanılmadı
]Hiç kullanılmadı
]Hiç kullanılmadı
]Hiç kullanılmadı
]Hiç kullanılmadı
]Hiç kullanılmadı
]Hiç kullanılmadı
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı
Ulusal Viroloji Referans Merkez Laboratuvarı
HBV PCR ve ANTİVİRAL DİRENÇ TESTİ
İSTEM FORMU
Sayfa No:2/2
HEKİM BİLGİSİ
Hastane / Sağlık Merkezi Adı
İmza/ Kaşe
Doktor Adı-Soyadı
Telefon / Faks
NUMUNE BİLGİSİ
Numune Türü
Numune Alma Tarihi / Saati: ……………………… /………………..
Sonuç Raporunun Teslim Edileceği Kişi/ Yer:
NOT: Bu form http://thsk.saglik.gov.tr/ adresinde bulunan Numune Alma El Kitabı ve Test Rehberinden belirtilen testlerden seçilerek
SUT/THSK koduyla birlikte satırlara yazılarak doldurulacaktır.
Adres: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Refik Saydam Yerleşkesi,Sağlık Mahallesi Adnan Saygun Caddesi No: 55 06100 Sıhhiye/ANKARA
TEL: 0312 565 5551 Faks: 0312 565 54 55
F09/MRLDB.02/00
Download

HBV PCR v Antiviral Direnç Testi İstem Formu