T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU
HANTAVİRÜS RENAL SENDROM İLE SEYREDEN HEMORAJIK ATEŞ
VAKA BİLDİRİM ÇİZELGESİ
Mersin İl Sağlık Müdürlüğü
Epi Numarası :....../201......./…….. - …………..
HASTA BİLGİLERİ
T.C.Kimlik No
Cinsiyeti
Adı ve Soyadı
Yaşı
Baba Adı
İli
İlçesi
Adresi
Mesleği
( )E
Telefon
Çiftçilik ( )
Madencilik ( )
Ormancılık ( )
Liman işçisi ( )
Hayvancılık ( )
Avcılık ( )
Asker
Lab.çalışanı ( )
Ev Hanımı ( )
( )
Ev Hanımı ise çiftçilik/hayvancılıkla uğraşıyor mu? (
Çocuk ( )
Öğrenci ( )
Şikayet Başlama Tarihi
)E
(
) H
Diğer (Belirtiniz):
…/…./2…..
Hastaneye Başvuru Tarihi
…/…./2…..
Numune Alma Tarihi
…/…./2…..
HASTANIN ŞİKAYETLERİ
Ateş
Baş ağrısı
Bel / Sırt ağrısı
Yaygın vücut ağrısı
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
Bulantı
Kusma
Karın Ağrısı
İştahsızlık
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
Bulanık görme
Gözlerde kızarıklık
Döküntü
Diğer (Belirtiniz):
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
(
)E
(
)H
EPİDEMİYOLOJİK HİKAYE
Evin Türü
Müstakil
(
)
Evin etrafında yeşillenmiş veya
(
)E
Apartman
(
)
yeşillendirilmiş alan
(
)H
Evde tavan arası boşluğu, bodrum, ahır veya
odunluk gibi ilave yapılar var mı?
(
)E
(
)H
Bu ilave yapıların temizliğinin kim tarafından yapıldığını
belirtiniz..................................
Ev çevresinde fare
Evin herhangi bir yerinde fare veya çıkartısı
Son iki ay içinde il dışı seyahat öyküsü
Seyahat öyküsü varsa hangi illere seyahat edilmiştir?
(Belirtiniz) ……………………………..
(
)E
Hasta çevresinde benzer şikâyetleri olan başka vakaların
(
)H
varlığı
(
)E
Çevresinde benzer şikayetleri olan başka vaka var ise adı
(
)H
soyadı ve adresi:.................
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
TÜRKİYE HALK SAĞLIĞI KURUMU
HANTAVİRÜS RENAL SENDROM İLE SEYREDEN HEMORAJİK ATEŞ
FİZİK MUAYENE
Ateş (> 38 °C)
(
)E
(
)H
Bilinç bozukluğu
(
(
)E
)H
(
)E
(
(
(
)H
)E
)H
Batında hassasiyet
Hipotansiyon
Taşikardi
Epistaksis
Peteşiyal
raş
Ekimoz
(
)E
(
)H
(
(
)E
)H
(
)E
(
(
(
)H
)E
)H
Konjiktival kızarıklık
(
)E
(
)H
( )E
Kalp yetmezliği
( )H
Periorbital ödem
(
(
)E
)H
( )E
Pulmoner ödem
( )H
(
)E
(
(
(
)H
( )H
)E
Diğer (belirtiniz)………………
)H
Hepato-splenomegali
Oligüri / Anüri
Şok
(
)E
LABORATUVAR BULGULARI
Trombosit değeri:
Lökosit değeri:
( )E
İdrarda protein
( )H
Üre değeri:
Kreatinin değeri:
Albumin değeri:
VERİLEN TEDAVİ
Trombosit süspansiyonu
(
)E
(
)H
Taze Donmuş Plazma
(
)E
(
)E
(
)H
(
)H
Diğer (Belirtiniz):…………………………………………………………..
SONUÇ
Sevk
( )
Salah
( )
Şifa
( )
Eks (
)
Eks Olmuşsa Tarihi
........./......./201...
VAKANIN TAKİP EDİLDİĞİ SAĞLIK KURULUŞU BİLGİLERİ
Sağlık Kuruluşunun Adı:
Muayene Eden
Hekimin
Adı Soyadı
Telefonu
İmzası
VAKA BİLDİRİM ÇİZELGESİ DOLDURMA TALİMATI
* Çizelge, hastanın takip ve tedavisinin yapıldığı sağlık kuruluşundaki ilgili hekim tarafından doldurulacaktır.
* Şüpheli ve olası vaka tanımlarına uyan hastalardan yatışta ve çıkışta numune alınacak ve alınan numuneler, Çizelge ile birlikte İl
Sağlık
gönderilecektir.
İl Sağlık
Müdürlüğü
tarafından
da söz
konusu Çizelgeye her hasta için bir epi numarası (Epi
* İl HalkMüdürlüğüne
Sağlığı Müdürlüğü
kesin vakaların
aylık
icmalini yaparak
THSK
bildirecek
* Hasta eks olmuşsa durum vakit kaybedilmeden il Halk Sağlığı Müdürlüğüne bildirilecek.
* Verilen tedavi ve sonuç bölümleri hastanın çıkışında düzenlenecek Çizelgede doldurulacaktır. Vaka Bildirim Çizelgesinin diğer
kısımları ise hasta yatışında ve çıkışında düzenlenecek Çizelgede eksiksiz bir şekilde doldurulacaktır. Eksik bilgiler İl Sağlık
Müdürlüğü tarafından kontrol edilrek mutlaka tamamlanması sağlanacaktır.
Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şube Müdürlüğü Tel: 0324 232 64 64 Faks: 0 324 27 09 79
Download

hantavirüs renal sendrom ile seyreden hemorajık ateş vaka bildirim