AMBLESİ
U.R 2420. BÖLGE
ASAMBLESİ
4-5 NİSAN 2015
ORGANİZASYON
ÇORLU ROTARY KULÜBÜ
www.ASamble2015.org
www.rotary2420.org
www.corlurotary.org
U.R 2420.BÖLGE 2015-2016 DÖNEMİ ASAMBLESİ KAYIT FORMU
KATILIMCI ROTARYENİN
Üyesi Olduğu Kulüp
Soyadı
Adı
Kan Grubu
Paul Harris Dostu (PHD)
Benefaktör
Major Donör
Rh
Bequest Society
Gün
Daimi Telefonu
Ay
Yıl
Doğum Tarihi
Faks Numarası
2015 - 2016 Dönemi için Belirlenmiş Rotary Görevi
Cep Tel. Numarası
E - mail Adresi
@
KATILIMCI ROTARYEN EŞİ
Rotaryen midir .
Evet
Hayır
Üyesi Olduğu Külüp
Soyadı
Adı
Kan Grubu
Paul Harris Dostu (PHD)
Benefaktör
Major Donör
Daimi Telefonu
Rh
Bequest Society
Gün
Ay
Yıl
Doğum Tarihi
Faks Numarası
2015 - 2016 Dönemi için Belirlenmiş Rotary Görevi
Cep Tel. Numarası
E - mail Adresi
@
ASAMBLE sağlık nedeniyle özel istekleriniz
ASAMBLENİN DÜZENLENECEĞİ YER
Adres :
: WOW İSTANBUL Hotels&convention Center
Tel.
Yeşilköy Mah.Atatürk cad.No; 15-17-19 34149 Bakırköy İstanbul/Türkiye
:
0212 468 50 00
KATILIM VE ÖDEME İLE İLGİLİ TERCİHLERİNİZ
Kayıt olacağınız tarihe dikkat ederek formu doldurunuz.Organizasyon konaklamasız olup sınırlı sayıda oda
rezerve edilmiştir. Konaklamalı katılım isteklerinizi organizasyon sekreteryası ile görüşünüz. 20 Mart-2015
tarihinden sonra ki kayıtlarda konaklama isteği karşılanamayabilir.
KİŞİ BAŞI
KATILIM BEDELİ
4-5 Nisan 2015 günlerinde ASAMBLEYE
kişi olarak katılmak istiyorum
X
225 TL
4 Nisan 2015 günü GALA GECESİNE
kişi olarak katılmak istiyorum
X
175 TL
KONAKLAMA
Toplam
=
=
=
A
04-05 Nisan 2015 tarihinde yapılacak UR 2420. Bölge, Asamblesi için Toplam hanesinde yazan katılım bedelini, ÇORLU ROTARY KULUBÜ'nün, Denizbank Şube; 9380
Hesap NO; 9672444-352 IBAN; TR68 0013 4000 0096 7244 4000 03 hesabına havale yaptım. Faksladım.
B
Kredi Kartı ile ödeme yapacağım.
Lütfen formu tam olarak doldurup, imzalayarak 0282 652 4727 Numaraya faxlayınız. Güvenlik için fax numarasına özellikle dikkat ediniz. Bu form herhangi bir sekreteryadan geçmeden, görevli
olan,sadece bir Rotaryenin görebileceği sisteme ulaşacaktır.Tahsilat için POS işlemi bittikten sonra Kredi Kartı Bilgileri Güvenlik kodu hanesi silinerek, belge dosyalanacaktır.Dörtlü Özdenetim
çerçevesinde,size kolaylık sağlamak amacıyla, fax ile gönderi yolu önerilmiştir.Belgenin ıslak imzalı orjinalini saklayınız. Yasal bir işlem gerektiğinde sizden istenecektir.Fatura talepleri asamble tarihinden
önce organizasyon sekreteryasına bildirilmelidir, fatura seminer günü diğer evraklarınız ile birlikte kayıt masalarında tarafınıza teslim edilecektir. Kayıt işleminde aksaklık olmaması için size organizasyon
sekreteryası işlemin tamamlandığına dair bir mail gönderecektir. İyi bir seminer geçirmeniz dileği ile yakın ilginiz için teşekkür ederiz.
Kartın arka yüzü
Güvenlik No:
Kart Numarası
Veren Banka
Visa
Master
Diğer
Son Kul. Tarihi
/
Kart Sahibi
TC Kimlik No
04-05 Nisan 2015 tarihinde yapılacak UR 2420. Bölge Asamblesi için Toplam hanesinde yazan katılım bedelinin, yukarıda
belirttiğim kredi kartından tahsil edilmesi için, ÇORLU ROTARY KULÜBÜ DERNEĞİ'ne yetki veriyorum.
Tarih
201
İMZA
Download

Kayıt Formu - Rotary 2420. Bölge